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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 2 (1): e196, Enero-Diciembre, 2023
(Publicado Dic. 06, 2023)
Efecto de la pandemia por COVID-19 en la prestación de servicios de
salud del primer nivel de atención de la CCSS durante el año 2020
COVID-19 pandemic effects on primary health care services
in the CCSS during 2020
Paul Araya-Vega1; https://orcid.org/0009-0004-8233-1176
Alexander Barrantes-Arroyo1; https://orcid.org/0009-0008-9800-3790
Greivin Juárez-Quesada2; https://orcid.org/0009-0008-7882-7581
Miriam León-Solís3; https://orcid.org/0009-0001-4664-8000
Gustavo Madrigal-Loría1; https://orcid.org/0009-0004-4432-9286
Jennifer Mendoza-Vega3; https://orcid.org/0009-0003-4829-233X
Elizabeth Rodríguez-Jiménez4; https://orcid.org/0009-0007-6776-7248
Shirley Soto-Alpízar2; https://orcid.org/0009-0004-5836-2044
Marianella Víquez-Garro1; https://orcid.org/0009-0000-4571-8890
1. Médico evaluador.
2. Ingeniero en sistemas.
3. Estadística.
4. Economista.
Dirección Compra de Servicios de Salud, Gerencia Médica, Caja Costarricense de Seguro Social. Correo electrónico: gm_dcss@ccss.sa.cr
Recibido 20 de abril de 2022. Aceptado 08 de noviembre de 2022.
RESUMEN
Tema y propósito: identicar el efecto que la pandemia por COVID-19 ocasionó en la mayoría de los indicadores de la
Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud (EPSS), realizada anualmente por la Dirección Compra de Servicios de
Salud; además de conocer la relación entre este efecto y el comportamiento de la COVID-19 por área de salud (AS) e iden-
ticar las distintas estrategias desarrolladas para enfrentarla, así como la implementación de modalidades alternativas de
atención.
Métodos: se efectuó un estudio de tipo descriptivo, cuya población de interés fueron los resultados obtenidos por 102
áreas de salud (AS) de las 105 que conformaban el primer nivel de atención en el año 2020. Estos se compararon con los
resultados obtenidos en un período de referencia que cambió según el indicador. Las diferencias encontradas se contras-
taron con los siguientes criterios dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS): afectación severa: decrecimientos
de 50% o más; afectación moderada: decrecimientos entre 5,0% y 49,9%; y sin afectación: cambios positivos o negativos
no mayores al 5,0%. Las diferencias positivas mayores al 5% se consideraron como evidencia de una mejoría en el indi-
cador correspondiente.
Conclusiones: se lograron determinar los indicadores con mayor y menor afectación según los parámetros de la OMS,
resaltando los referentes al tamizaje de cáncer de cuello uterino, pues la mayoría de las AS obtuvo reducciones superiores
al 50%. A nivel de Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud (RIPSS) destacó la Central Norte, que obtuvo re-
ducciones mayores en el año 2020 con respecto al periodo de referencia.
Palabras clave: COVID-19, Atención Primaria de Salud, Evaluación de Resultado en la Atención de Salud, Indicadores de
Salud.
https://doi.org/10.62999/gestion.v2i1.196
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INTRODUCCIÓN
La pandemia por la COVID-19 llegó a Costa Rica en marzo
de 2020, identificándose el primer caso el día seis de ese mes.
A partir de ese momento inició la afectación de los servicios
de salud, tanto de manera directa como indirecta; motivando
la redistribución de los recursos institucionales y la gestión a
nivel local.
En un primer momento, los servicios se abocaron, mayo-
ritariamente, a atender la pandemia, desarrollando acciones
preventivas, de detección y atención de las personas con sín-
tomas relacionados con la COVID-19.
Como parte de las acciones orientadas a reducir el conta-
gio y concentrar los recursos en el abordaje de la pandemia,
se reorganizaron los servicios y se promovieron las atencio-
nes por medios alternativos; para lo cual fue necesario que
los prestadores de servicios de salud realizaran las gestiones
que permitieran la implementación de tales medios.
Con el objetivo de identificar la magnitud del impacto
de la pandemia, cuáles grupos fueron los más afectados, así
como su relación con el comportamiento de la COVID-19,
se efectuó el presente estudio, empleando principalmente
como base los resultados de los indicadores utilizados para la
EPSS 2020, en el primer nivel de atención.
METODOLOGÍA
Se hizo un estudio de tipo descriptivo, a partir de datos
generados por la Dirección Compra de Servicios de Salud en
el proceso de la EPSS del 2020. La población de interés fueron
los resultados obtenidos por 102 de las 105 AS que confor-
maban el primer nivel de atención en el año en estudio. Se
excluyeron las AS Jicaral-Islas, Paquera y Cóbano, por no dis-
poner de datos segregados para los periodos de interés que
permitieran una adecuada comparación.
Específicamente, se analizaron los cambios en la produc-
ción, las coberturas y la calidad de la atención en 21 indicado-
res relacionados con los siguientes grupos poblacionales (1-3):
• Atención de la madre y el niño (materno infantil): total de
consultas, coberturas de atención y captación temprana
de niños menores de un año (menores), mujeres en pe-
ríodo posparto (posparto) y embarazadas, así como la
realización del tamizaje por VIH y tamizaje por VDRL en
las primeras 20 semanas de embarazo.
• Atención de las mujeres de 20 a 64 años: cobertura del
tamizaje de Papanicolau (PAP) para detección del cáncer
de cuello uterino.
• Niños entre seis y menos de 24 meses de edad: consul-
tas, tamizaje de hemoglobina y adecuado abordaje de la
anemia por deficiencia de hierro.
• Personas de 20 años y más con patología cardiovascu-
lar-hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2
(DM): consultas y control óptimo.
Asimismo, para cada indicador se hizo una comparación
porcentual entre el resultado del año 2020 y un referente.
En el caso de los indicadores relacionados con la atención
y prevención de la morbimortalidad materno infantil, los
indicadores de detección y abordaje de la anemia por defi-
ciencia de hierro en niños, así como para el control óptimo
de personas con padecimiento cardiovascular (HTA y DM), se
emplearon como referente los datos de la EPSS del año 2019.
ABSTRACT
Objectives: This study aimed to identify the effect caused by COVID-19 pandemic in most indicators of the Health
Services Provision Evaluation (EPPS), made annually by the Health Services Purchasing Department. In addition, it
searched to establish the relationship between this effect and the behavior of COVID-19 for each Health area (AS), also to
identify different strategies developed in this process, as well as the implementation of health care alternative modalities.
Methods: This was a descriptive study, using the 2020 results obtained from 102 out of 105 primary health areas (AS) as
the population of interest. These results were compared with the ones obtained in a reference period, which was specific
for each indicator. The differences founded were contrasted with the following World Health Organization (WHO) criteria:
severe involvement: 50% or more decreases; moderate involvement: decreases between 5.0% and 49.9%; and without
affectation: positive changes or negative not exceeding 5.0%. Positive differences greater than 5% were considered an
improvement in the indicator.
Conclusions: According to the WHO parameters, it was possible to determine which indicators had the biggest and least
affectation, highlighting cervical cancer screening, were most of health care areas obtained 50% or more reductions.
When analyzing Integrated Health Service Delivery Networks (RIPSS), compared to the reference period, the North Central
Network was the one that had bigger reductions in 2020.
Key words: COVID-19, Primary Health Care, Outcome Assessment, Health Care, Health Status Indicators.
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Para el indicador de PAP el referente fue el promedio de los
años 2018 y 2019; mientras que para las consultas de HTA y
DM, así como las de niños de seis a menos de 24 meses, se
utilizó el promedio de los años 2017, 2018 y 2019, inclusive.
Los promedios de consultas se establecieron según la dispo-
nibilidad de datos y se utilizaron con el objetivo de estabilizar
las fluctuaciones anuales de los resultados de cada indicador.
Cabe destacar que para hacer la comparación del AS
Carmen-Catedral, se recalcularon los indicadores 2019 a
partir de los resultados de Catedral Noreste y Montes de Oca,
pues ambas se fusionaron.
Por otro lado, se analizaron las diferencias porcentuales
de los indicadores a nivel institucional, por RIPSS y por AS,
centrando el estudio en los valores negativos (decrecimien-
tos) clasificados como afectación por la pandemia COVID-19.
La afectación se definió utilizando los siguientes rangos
establecidos por la OMS (4):
• Afectación severa: decrecimientos de 50% o más.
• Afectación moderada: decrecimientos entre 5,0 % y
49,9 %.
• Sin afectación: cambios positivos o negativos no mayo-
res al 5,0%. Diferencias positivas mayores al 5% se con-
sideraron como evidencia de una mejoría en el indicador
correspondiente.
A partir de las diferencias porcentuales de cada indica-
dor, se calculó una medida resumen (MRA) que permitiera la
identificación de la RIPSS más afectada, así como facilitar el
análisis de la relación entre el impacto de la pandemia y el
comportamiento de la COVID-19. Este último punto se deter-
minó tomando en cuenta el número de casos positivos (po-
sitivos), muertes (fallecidos) y el porcentaje de días en alerta
grado naranja (alertas).
Por otra parte, la MRA se construyó para cada AS con base
en la afectación individual de los 21 indicadores analizados,
considerando el número de estos con resultado negativo y la
magnitud de la afectación en cada uno (anexo 1).
El estudio se realizó bajo la hipótesis de que a mayores
reducciones en los indicadores, tanto para las RIPSS como
para las AS, mayor proporción de positivos, fallecidos y días
en alerta naranja.
En lo que respecta a la información de las alertas, cabe
señalar que esta se tomó de la base de datos facilitada por la
Comisión Nacional de Emergencia (CNE), con el detalle de los
días por cantón y distrito, desde el 8 de marzo hasta el 31 de
diciembre del 2020 (299 días). En general, la CNE definió cua-
tro niveles de alerta, a partir del número de casos y una serie
de factores epidemiológicos, por área geográfica. Los niveles
de alerta definidos fueron verde, amarillo, naranja y rojo, se-
gún el grado de afectación de la respectiva área geográfica
(5). Por el peso cuantitativo y la capacidad de afectación, el
presente estudio solo se centró en las alertas naranja.
En cuanto a los datos sobre el número de casos y falle-
cimientos por COVID-19, estos se obtuvieron de las publica-
ciones del Ministerio de Salud (6). Dicha fuente se encuentra
desagregada por cantón y distrito, por lo que fue necesario
hacer la equiparación por AS a partir de la composición geo-
gráfica de estas, ya que hay algunos casos en los que la pobla-
ción de un distrito se distribuye entre dos o más AS (7).
Aunado a lo anterior, se analizó el uso de las modalidades
alternativas para atender a las personas y su contribución a
reducir el efecto de la pandemia sobre los indicadores en es-
tudio, como la atención perinatal y las consultas de personas
con patología cardiovascular (HTA y DM). Además, se anali-
zaron los porcentajes de manejo exclusivo por estos medios.
Para lograr el objetivo mencionado, usando como fuente
de datos los registros del Expediente Digital Único en Salud
(EDUS), se generaron dos listados: uno con el total de con-
sultas brindadas por las AS durante el año 2020 y otro con
el total de atenciones otorgadas por medios alternativos. A
partir de la comparación de ambos listados, se identificó para
cada persona el número de consultas que tuvo en el año y la
modalidad por la que fue atendida.
Para obtener los datos sobre las atenciones exclusivas
por modalidad alternativa en el año, en el caso de la pobla-
ción materno infantil, se calculó el total de consultas por per-
sona y luego se determinó cuántas de esas consultas fueron
brindadas por un medio alternativo; posteriormente, se veri-
ficó que todas las atenciones del año por esta modalidad es-
tuvieran entre los 0 y los 365 días de edad para los menores,
entre los primeros 42 días en el posparto y entre los 0 y los
300 días del embarazo para las embarazadas.
En el caso de la población con patología cardiovascular,
se hizo una comparación de ambos listados, identificando
por persona el total de consultas y la modalidad de atención
de cada una, logrando separar las que no registraron consul-
tas presenciales en todo el año.
Finalmente, para identificar la contribución de las aten-
ciones por medio alternativo a reducir la afectación, se cal-
culó para cada indicador un resultado sin considerar estas
atenciones y se comparó con el referente (año 2019 o prome-
dio de los últimos años, según el caso), logrando así separar la
contribución al resultado que se reportó en el año.
Como complemento, se efectuó un análisis cualitativo,
que sistematizó la información reportada por las 102 AS,
con respecto a la respuesta que tuvieron frente a situaciones
asociadas a la pandemia y a las directrices institucionales o
nacionales relacionadas con esta. Dicha información se reco-
lectó dentro del proceso de la EPSS, específicamente por me-
dio de los Instrumentos de Recolección de Información para
la Evaluación de la Eficiencia de los diferentes grupos profe-
sionales del primer nivel de atención, en donde se incluyó
una sección para recopilar información sobre afectaciones a
la productividad, originadas en la pandemia.
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Por último, se identificaron, agruparon y describieron las
respuestas dadas por las AS a problemáticas generadas por
la pandemia y a situaciones relacionadas con características
sociales, geográficas u otras de la población o de la unidad,
así como iniciativas propias del AS o de sus profesionales.
RESULTADOS
Afectación de los indicadores de la EPSS atribuible a la
pandemia
Siguiendo los criterios de la OMS para catalogar afecta-
ción atribuible a la pandemia (reducciones o decrecimientos
de 5,0% o más), se describen para cada indicador los resul-
tados a nivel país y por RIPSS (anexo 2). Se enumeran las AS
afectadas dentro de cada RIPSS (anexo 3) y para mostrar la
variabilidad registrada se destaca la máxima y la mínima afec-
tación (anexo 4).
Afectación de los indicadores
de atención materno-infantil
Como primer resultado, se encontró un descenso en las
consultas otorgadas a los menores de un año (-12,6%), así
como a las embarazadas (-11,4%) y a las mujeres en período
posparto (-10,8%), situación que parece responder más a la
reducción en la natalidad (que fue del 10%) que al impacto
de la pandemia. La correlación entre ambas variables resul-
tó significativa en las tres poblaciones: menores (Rho=0,709,
p=0,000), posparto (Rho=0,634 p=0,000) y embarazadas
(Rho=0,297 p=0,002). Por lo anterior, para esta población se
hizo el análisis de la afectación sobre las coberturas y no so-
bre las consultas.
Coberturas de atención
En lo que respecta a la cobertura de menores, los resul-
tados no reflejaron afectación a nivel nacional ni por RIPSS;
sin embargo, al analizar las variaciones por AS, se identifi-
caron 25 unidades con afectación moderada (entre 5,1% y
20,9%), distribuidas en todas las RIPSS, y una unidad de la
Central Norte con afectación severa (61,8%). Por otro lado, se
evidenciaron mejoras en este indicador en 12 AS localizadas
en todas las RIPSS, excepto en la Huetar Norte.
En cuanto a la cobertura posparto, el alcance a nivel na-
cional y por RIPSS no reflejó afectación; no obstante, en el
análisis por AS se identificaron 24 unidades con afectación
moderada (entre 5,2% y 45,1%), en seis de las siete RIPSS.
Ninguna de las AS de la red Brunca se vio afectada en este
indicador. Por otra parte, se determinó que 23 AS de todas las
RIPSS registraron mejoras.
En relación con la cobertura de embarazadas, a nivel
nacional no se observó afectación; sin embargo, por RIPSS
resultaron con afectación moderada las redes Central Norte
(5,0 %) y Pacífico Central (9,0 %). En el análisis por AS se iden-
tificaron 34 unidades con afectación moderada (entre 5,0% y
38,7 %), distribuidas en todas las RIPSS, excepto en la Brunca,
donde no hubo AS afectadas. Por otro lado, 22 AS localizadas
en todas las RIPSS, excepto en la Pacífico Central, presentaron
mejoras en esta cobertura.
Captación temprana
En el caso del indicador de captación temprana de me-
nores, no se evidenció afectación alguna, ni a nivel nacional
ni por RIPSS; sin embargo, a nivel de las AS se identificaron
cuatro unidades con afectación moderada (entre 5,1% y
28,4%), que pertenecen a las RIPSS centrales y cuya ubica-
ción coincide con las zonas más densamente pobladas y, jus-
tamente, son las que presentan los porcentajes más altos de
días en alerta naranja. Por otra parte, se encontraron 42 AS
con mejoras en todas las RIPSS.
En cuanto al indicador de captación temprana del pos-
parto, no se reflejó afectación a nivel de país ni por RIPSS,
pero sí a nivel de siete AS, pertenecientes a las redes Central
Norte (tres), Central Sur (dos) y Chorotega (dos), con reduc-
ciones entre 5,1% y 9,1%. Por otro lado, se encontraron 25 AS
con mejoras en todas las RIPSS.
Respecto a las embarazadas, el indicador de captación
temprana no reflejó afectación ni a nivel nacional ni por
RIPSS, y a nivel de AS se identificaron únicamente dos unida-
des con afectación moderada, una en la Chorotega (-9,7%) y
otra en la Huetar Atlántica (-10,5%). Cabe destacar que 16 AS
presentaron mejoras en todas las RIPSS, excepto en la Brunca.
Tamizajes por VIH y VDRL en las primeras
20 semanas de gestación
En cuanto a los tamizajes por VIH y VDRL en las primeras
20 semanas de gestación, no se observó afectación a nivel
país ni por RIPSS. De tal forma, en el tamizaje de VIH ninguna
RIPSS presentó cambios negativos; y en el caso del tamizaje
de VDRL, aunque la Brunca y la Chorotega sí tuvieron ese tipo
de cambios, estos no clasificaron como afectación.
Al efectuar el análisis por AS, se observó afectación en
ambos tamizajes, a excepción de las AS pertenecientes a la
red Brunca, donde ninguna tuvo afectación. En el resto de
las redes por lo menos una AS resultó afectada en ambos
indicadores.
Específicamente, en el tamizaje de VIH se identificaron 14
unidades con afectación moderada; de las cuales 11 se distri-
buyeron en las RIPSS Huetar Atlántica, Central Sur y Central
Norte, con variaciones entre -5,3% y -22,4%; las tres restantes
se presentaron en las RIPSS Chorotega (-10,7%), Huetar Nor-
te (-8,2%) y Pacífico Central (-17,8%).
En el tamizaje de VDRL se encontraron 13 AS con afec-
tación moderada, con variaciones entre -6,0% y -23,8%. De
estas, cinco pertenecen a la RIPSS Central Sur.
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Por otro lado, 48 AS presentaron mejoras en el tamizaje
de VIH y 34 AS en el tamizaje de VDRL.
Afectación del indicador de cobertura del tamizaje de
PAP para detección del cáncer de cuello uterino
Como era de esperar con las atenciones que requieren
presencialidad, el tamizaje de cáncer de cuello uterino para
los dos grupos poblacionales en los que esta intervención se
evalúa (mujeres de 20 a 34 años y mujeres de 35 a 64 años)
sufrió una afectación severa, con porcentajes de decreci-
miento superiores al 50% a nivel nacional.
En el grupo de 20 a 34 años, cuatro de las siete RIPPS pre-
sentaron afectación severa y tres moderada. En el otro grupo
de edad, solo la Brunca tuvo afectación moderada (44,8%);
las otras seis fueron severamente afectadas.
En términos de AS, en el primer grupo de edad el 57%
(58 de 102) de las unidades sufrió afectación severa, mien-
tras que en el grupo de 35 a 64 años la afectación severa se
presentó en el 67% (68 de 102) de las unidades; siendo las
RIPSS más afectadas en ambos grupos la Pacífico Central y la
Central Norte.
Tanto en la RIPSS Central Sur como en la Chorotega hubo
una unidad sin afectación en el tamizaje del grupo de 20 a 34
años, mientras que en la Central Norte un AS presentó mejora
en ambos grupos.
Afectación de los indicadores de anemia en niños
de seis a menos de 24 meses
En la población de niños con edades entre los seis y me-
nos de 24 meses se evaluaron dos indicadores: el tamizaje de
hemoglobina para detección de anemia y el adecuado abor-
daje de los niños con diagnóstico de anemia.
Tamizaje de hemoglobina
El volumen de consultas de tamizaje para esta población
tuvo una afectación moderada a nivel país y por RIPSS. El de-
crecimiento total fue de 16,6% y varió entre reducciones de
14,2% (Huetar Atlántica) y 20,9% (Central Norte).
A nivel de AS, reflejaron afectación moderada 89 de las
102 áreas. En las RIPSS Brunca y Huetar Norte el 100% de las
unidades presentó disminuciones.
En el caso del indicador de tamizaje de anemia, este tam-
bién sufrió afectación total y por RIPSS. A nivel institucional
reflejó una baja de 17,1%, mientras que por RIPSS el rango
de reducciones estuvo entre 8,6% (Huetar Norte) y 21,1%
(Brunca).
En términos de AS, se identificaron 72 unidades con afec-
tación moderada, distribuidas en las siete RIPPS, en un rango
de -6,6% a -36,4%, siendo la Chorotega, la Central Sur y la
Brunca las de mayores diferencias porcentuales.
En general, la RIPSS Huetar Atlántica fue la que presen-
tó mayor cantidad de unidades afectadas en este indicador
(7 de 8), mientras que la de menor afectación fue la Huetar
Norte (2 de 8).
Por otra parte, de las 102 AS, 15 tuvieron variaciones den-
tro de lo que se consideró sin afectación (variaciones entre
-5% y 5%) y otras 15 unidades evidenciaron una mejoría en
los tamizajes.
Adecuado abordaje de los niños con diagnóstico de anemia
Respecto a las consultas de los niños con diagnóstico de
anemia, a nivel institucional la reducción fue de 37,4%, mien-
tras que a nivel de RIPSS varió entre 33,7% (Central Sur) y
45,3% (Brunca).
A nivel de AS, 92 unidades presentaron afectación; de es-
tas, 25 clasificada como severa, con porcentajes de reducción
que oscilaron entre -50,1% y -76,0%.
En lo que se refiere al adecuado abordaje de los niños con
anemia, el porcentaje institucional pasó de 69% a 59% entre
los años 2019-2020. A nivel de RIPSS, seis de las siete redes
mostraron afectación moderada, con cambios que variaron
entre -12,3% y -21,4%, siendo la Pacífico Central la única que
mostró un resultado positivo, con un crecimiento de 1,6%.
Al analizar los resultados por AS, se encontró que 75 de
las 102 áreas, distribuidas en todas las RIPSS, se vieron afec-
tadas en este indicador, y solo una de estas, la Central Norte,
tuvo afectación severa.
En términos de porcentaje de AS afectadas por RIPSS,
la Huetar Atlántica fue la que más impacto presentó, con
un 88% de las unidades afectadas; mientras que la Pacífico
Central fue la que tuvo menor impacto, con un 40% de las
unidades afectadas. Por otra parte, la Central Norte fue la úni-
ca donde una unidad tuvo afectación severa (62,4%), mien-
tras que en la Central Sur y en la Chorotega hubo unidades
con porcentaje cercano al límite de la afectación moderada
(48,9%, en ambos casos).
Finalmente, de las 102 áreas, 18 tuvieron variaciones
dentro de lo que se consideró sin afectación (variaciones en-
tre -5% y 5%) y nueve mostraron mejoría.
Afectación de los indicadores de atención a personas de
20 años y más con patología cardiovascular
Atenciones de personas con hipertensión arterial
A nivel nacional, la cantidad de atenciones de personas
con hipertensión arterial aumentó en un 1,7% en el 2020 en
comparación con el promedio de los últimos tres años, por
lo que este indicador no parece haber sufrido afectación
por la pandemia.
En seis de las RIPSS no se encontró afectación; por el
contrario, dos de estas mostraron mejoría y cuatro tuvieron
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una variación positiva. Solo la RIPSS Chorotega mostró afec-
tación, con un decrecimiento del 7%.
A nivel de AS, tuvieron afectación moderada 21 de las
102 áreas, pertenecientes a las RIPSS Central Norte, Central
Sur, Chorotega y Huetar Atlántica.
En términos de porcentaje de AS afectadas, la red con
mayor afectación fue la Huetar Atlántica, con el 38% de las
unidades (tres de 8), seguida por la Central Norte, con un
35% (9 de 26).
La mayor afectación por AS fue de un 27,1%, en la Cen-
tral Norte, seguida por un 25,1% y un 24,5%, en las redes
Huetar Atlántica y Chorotega, respectivamente.
Por otra parte, de las 102 áreas, 30 no tuvieron afectación
y en 51 hubo una mejoría. En la red Huetar Norte todas las AS
mostraron mejoras.
Atenciones de personas con diabetes mellitus (DM)
En general, el número de personas atendidas con diag-
nóstico de DM no se vio afectado por la pandemia; más bien,
en el año 2020 las consultas aumentaron un 14,7% en com-
paración con el promedio de los últimos tres años.
A nivel de RIPSS, las siete registraron un incremento en
la cantidad de personas atendidas. En seis de estas redes se
observó una mejoría. En la red Chorotega el aumento no al-
canzó el 5%.
A nivel de AS, solo se identificó afectación en seis de las
102 AS; tres de la red Central Norte, con rango de variación
entre -6% y -33%, y tres de la Chorotega, con variación entre
-6% y -17%. De las 96 áreas sin afectación, 18 tuvieron varia-
ciones inferiores al 5 % y 78 presentaron una mejoría.
Control óptimo
Control óptimo de la presión a personas
con hipertensión arterial
Este indicador se separa para dos grupos de edad, con
prevalencia diferente entre uno y otro. El primero correspon-
de a las personas con edades entre 20 y 64 años y el segundo
a personas de 65 años o más.
A nivel institucional y en todas las RIPSS se observa una
mayor afectación en el grupo de 65 años y más. En el primer
grupo la reducción fue de 22,8%, mientras que en el segundo
alcanzó un 25,7%. En ambos, la red más afectada fue la Hue-
tar Norte y la menos afectada la Chorotega.
En términos de afectación por AS, en los dos indicadores
se tiene que más del 95% de las 102 unidades tuvieron afec-
tación moderada; además, el valor máximo en ambos grupos
se dio en una unidad de la Red Central Sur, con una reducción
de 44,5% y 46,8%, respectivamente.
Control óptimo de personas con diabetes mellitus
En el control óptimo de personas con DM se evalúan
tres indicadores: control óptimo de la presión arterial; con-
trol óptimo de la hemoglobina glicosilada; y control lipídico
(LDL) óptimo.
En general, estos tres indicadores se vieron afectados. La
mayor afectación tanto a nivel institucional (-39,5 %) como
por RIPSS (excepto en la Huetar Norte) se dio en el indicador
de control óptimo de la hemoglobina glicosilada.
A nivel de RIPSS, la red con mayor afectación en el indi-
cador de control óptimo de la presión arterial fue la Huetar
Atlántica (-19,3%); en el indicador de control óptimo de la
hemoglobina glicosilada la Brunca (-54,8%); y en el indicador
de control óptimo del LDL la Central Norte (-22,5%).
En términos de AS, una unidad de la Central Sur fue la
más afectada en el indicador de presión arterial, mientras que
una unidad de la Central Norte fue la más afectada en los in-
dicadores de hemoglobina glicosilada y LDL.
En lo que respecta a la proporción de AS afectadas, se en-
contró que en los dos primeros indicadores la red Brunca su-
frió afectación en el 100% de las unidades, mientras que en el
indicador de LDL tuvo afectación en el 66,7% de las unidades
(segunda más alta). En el indicador de hemoglobina glicosi-
lada la RIPSS Huetar Atlántica también sufrió afectación en el
100% de las unidades y resultó ser la red más afectada en el
indicador de control óptimo del LDL.
En el caso específico del control óptimo de la hemoglo-
bina glicosilada, 92 de las 102 AS presentaron afectación,
en 33 de estas de tipo severa, siendo así el indicador con
mayor afectación.
En cuanto al control óptimo del LDL, 62 de las 102 AS
resultaron afectadas, dos de estas de forma severa.
Finalmente, en el control óptimo de la presión arterial,
83 de las 102 AS se vieron afectadas; sin embargo, ninguna
alcanzó una reducción del 50%.
Medida resumen para analizar la relación entre
el impacto de la pandemia y el comportamiento
de la COVID-19
Las variaciones por indicador y su comportamiento a
nivel de RIPSS y de AS no fue uniforme; en algunos casos el
rango de variación resultó ser muy amplio, lo cual dificultó el
análisis de la relación entre los datos de COVID-19 y la afecta-
ción de los servicios por AS y por red. Dentro de ese contexto,
la implementación de una medida resumen (MRA) permitió
identificar la afectación general, por RIPSS y por unidad; así
como establecer la correlación con el comportamiento de la
pandemia a partir de los casos positivos, fallecidos y alertas
por COVID-19.
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Como resultado, a nivel institucional se identificaron en
promedio 10 indicadores con afectación. Por RIPSS el prome-
dio varió entre nueve (Huetar Norte) y 12 (Chorotega y Cen-
tral Norte), y a nivel de AS osciló entre siete y 16, como se
detalla en el Cuadro 1.
Respecto a la magnitud de las diferencias porcentuales,
fue la Central Norte la que presentó las mayores afectaciones,
mientras que la Huetar Norte fue la que tuvo menores dife-
rencias. A pesar de que la Central Norte fue la más afectada,
una de sus unidades se encuentra entre las 10 AS con menor
afectación, junto a cinco unidades de la RIPSS Central Sur, dos
de la Chorotega y dos de la Huetar Norte.
A nivel general, tomando en cuenta el número de AS con
afectación y la magnitud de las diferencias, se determinó por
medio de la MRA que la RIPSS Central Norte fue la más afec-
tada, seguida por la Chorotega, la Huetar Atlántica, la Pacífico
Central, la Brunca, la Central Sur y la Huetar Norte.
En lo que respecta a las 10 AS con mayor afectación, cabe
señalar que cinco se encuentran en la RIPSS Central Norte,
dos en la Central Sur, dos en la Chorotega y una en la Huetar
Atlántica. Las RIPSS Brunca y Pacífico Central no cuentan con
AS clasificadas en el decil de mayor y menor afectación.
Asociación entre positivos y fallecidos
por COVID-19 y la MRA
Una vez conocida la afectación de las RIPSS y de las AS,
se procedió a establecer la relación entre estas y los datos de
la pandemia reportados para ese período. Para ello, se recopi-
laron por RIPSS y por AS los datos de casos positivos y falleci-
dos, y se determinó la proporción de días que se mantuvieron
en alerta naranja. Específicamente, el número de casos positi-
vos refieren al contagio en las AS y los fallecidos a la severidad
de estos.
En total, al 31 de diciembre de 2020 se reportaron
167 407 casos positivos de COVID-19 en Costa Rica, de los
cuales 2176 fallecieron (1,3%). En el Cuadro 2 se muestra la
distribución de estos casos por RIPSS (Cuadro 2).
Por AS, los casos reportados oscilaron entre 106 y 6125
casos, mientras que las muertes variaron entre 0 y 60 casos
(anexo 5). Para analizar la relación de estos datos con la afec-
tación de los servicios antes descrita, se calculó el coeficiente
de correlación Rho de Spearman. Los resultados se presen-
tan, como un par ordenado (Rho; p-valor), destacando solo
aquellas correlaciones cuyo coeficiente fue negativo y esta-
dísticamente significativo.
En general, se encontró una asociación entre los ca-
sos positivos (-0,223; 0,024) y fallecidos (-0,198; 0,046) por
COVID-19 y la MRA. A nivel de RIPSS destaca la Central Nor-
te, donde se encontraron correlaciones inversas significati-
vas entre la MRA y las variables analizadas: con los positivos
(-0,508; 0,008), con los fallecidos (-0,525; 0,006) y con las aler-
tas (-0,430; 0,028).
Estos resultados obtenidos ratifican la hipótesis señala-
da, ya que las AS con mayor afectación son las que presentan
mayor número de casos positivos y fallecidos o que estuvie-
ron mayor tiempo en alerta naranja debido al virus.
En lo que respecta a las correlaciones de los grupos po-
blacionales bajo estudio, cabe indicar que para los menores
de un año no se encontraron correlaciones significativas a
nivel institucional en ninguno de los indicadores analizados.
Por RIPSS, se observó una correlación con los fallecidos en
el indicador de cobertura en la Central Norte (Rho= -0,443,
p= 0,023) y en el indicador de captación en la Huetar Norte
(Rho=-0,714, p=0,047).
En el caso de las mujeres en posparto, a nivel institucio-
nal no se observaron correlaciones significativas. Por RIPSS,
en la Central Norte el indicador de cobertura mostró una co-
rrelación con los fallecidos (Rho= -0,410, p= 0,038).
Cuadro 1
CCSS: Mínimo, máximo y promedio de indicadores con afectación
según RIPSS, 2020.
RIPSS Indicadores con afectación
Mínimo Máximo Promedio
Brunca 10 11 11
Central Norte 7 15 12
Central Sur 7 16 11
Chorotega 7 15 12
Huetar Atlántica 10 13 11
Huetar Norte 8 11 9
Pacíco Central 9 15 11
Institucional 716 10
Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
Cuadro 2
CCSS: Casos positivos y fallecidos de COVID-19
en Costa Rica por RIPSS, 2020.
RIPSS Casos
Positivos Fallecidos
Brunca 7608 128
Central Norte 47766 651
Central Sur 68980 921
Chorotega 9884 122
Huetar Atlántica 14159 134
Huetar Norte 8822 80
Pacíco Central 10188 140
Total 167407 2176
Fuente: Ministerio de Salud de Costa Rica, 2020.
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A nivel institucional, las embarazadas arrojaron dos co-
rrelaciones significativas en el indicador de cobertura, una
con los fallecidos (Rho= -0,229, p= 0,020) y otra con las alertas
(Rho= -0,225, p= 0,023). Por RIPSS, el mismo indicador pre-
sentó tres correlaciones significativas: en la Central Norte con
los casos positivos (Rho= -0,406, p =0,040) y con los fallecidos
(Rho=-0,498, p=0,010); y en la Huetar Norte con las alertas
(Rho= -0,714, p=0,047). Por otra parte, los indicadores de
captación y los tamizajes de sífilis y VIH no arrojaron correla-
ciones estadísticamente significativas, ni a nivel institucional
ni por RIPSS.
En el grupo de niños de seis a menos de 24 meses, a nivel
institucional el indicador de tamizaje mostró correlaciones
con los positivos (Rho= -0,254, p=0,010), con los fallecidos
(Rho= -0,252, p= 0,011) y con las alertas (Rho= - 0,242, p=
0,014). Por RIPSS, este mismo indicador presentó en la Pa-
cífico Central una correlación significativa con los fallecidos
(Rho= -0,648, p= 0,043). En lo que corresponde al indicador
de tratamiento de anemia, a nivel institucional no se encon-
traron correlaciones significativas; sin embargo, por RIPSS la
Red Central Norte presentó una correlación con los fallecidos
(Rho=-0,409, p=0,038).
En la atención de personas con hipertensión arterial,
se encontró únicamente una correlación significativa a ni-
vel institucional, entre el indicador de consultas y las alertas
(Rho= -0,205, p= 0,039). Por RIPSS, la Central Norte presentó
tres correlaciones significativas en ese mismo indicador: con
los casos positivos (Rho= -0,752, p= 0,000), con los fallecidos
(Rho= -0,589, p= 0,002) y con las alertas (Rho= -0,559, p=
0,003). Por otra parte, los indicadores de control óptimo de
la HTA no presentaron relación con los casos positivos ni con
los fallecidos.
En el caso de la atención de personas con diabetes me-
llitus tipo 2, no se observaron a nivel institucional correlacio-
nes en ninguno de los indicadores estudiados (consultas, y
control óptimo). Por RIPSS, en la Central Sur el indicador de
consultas sí mostró una correlación significativa con los casos
positivos (Rho= -0,438, p= 0,014).
El detalle de estas correlaciones se incluye en el anexo 6.
La respuesta del sistema: atención mediante
modalidades alternativas surgidas a raíz de la pandemia
A partir del mes de marzo del año 2020 se intensificó
en la institución el uso de modalidades alternativas de con-
sulta (teleorientación, teleconsulta, telemonitoreo y sesión
terapéutica), como respuesta a la pandemia por COVID-19.
Su implementación, particularmente la teleorientación, fue
de gran relevancia para algunas AS, ya que gracias a ello pu-
dieron incrementar la producción y el acceso a los servicios,
como se observa en los siguientes apartados.
Consultas brindadas por modalidades alternativas
a nivel institucional
Según los registros del EDUS, durante el año 2020 en el
primer nivel de atención se dieron en total 7171491 consul-
tas, de las cuales 1704908 (un 23,8%) fueron otorgadas por
medio de una modalidad alternativa. Este porcentaje varió
entre las RIPSS, pasando de 8,7% en la Chorotega hasta un
32,2% en la Central Norte, tal como se aprecia en el Cuadro 3.
En general, el uso de la modalidad alternativa presentó
una importante variabilidad a nivel de AS; el porcentaje más
bajo fue de 0,02%, correspondiente a un AS de la Brunca,
mientras que el más alto fue de 63,58% y correspondió a un
AS de la Pacífico Central. Destacan las RIPSS Central Norte,
Central Sur y Pacífico Central con los mayores rangos de va-
riación (Cuadro 4).
Cuadro 3
CCSS: Total de consultas y consultas por modalidad alternativa brindadas
en el primer nivel de atención, según RIPSS, 2020.
RIPSS
Consultas
Porcentaje
Totales Por modalidad
alternativa
Brunca 506798 52368 10,3
Central Norte 1767780 569232 32,2
Central Sur 2814511 592165 21,0
Chorotega 543225 47230 8,7
Huetar Atlántica 787179 247238 31,4
Huetar Norte 353368 76026 21,5
Pacíco Central 398630 120649 30,3
Total 7171491 1704908 23,8
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
Cuadro 4
CCSS: Rango de variación en el porcentaje de uso de la modalidad
alternativa en las AS, según RIPSS, 2020
RIPSS Uso de modalidad alternativa de atención (%)
Mínimo Máximo Rango
Brunca 0,0 29,2 29,2
Central Norte 2,6 59,7 57,1
Central Sur 0,0 50,3 50,2
Chorotega 1,0 26,5 25,6
Huetar Atlántica 7,4 50,5 43,0
Huetar Norte 3,0 44,2 41,1
Pacíco Central 14,7 63,6 48,9
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
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Población materno infantil
Consultas
Como ya se mencionó, el descenso de las consultas de
esta población se relaciona más con la baja en los nacimien-
tos que con la pandemia; sin embargo, se incluyen en este
apartado para conocer el aporte de los medios alternativos a
la atención materno infantil, que la OMS pidió priorizar.
De acuerdo con los registros del EDUS, a nivel institucio-
nal, durante el año 2020 se atendieron 54739 niños menores
de un año, 50270 mujeres en período posparto y 52806 em-
barazadas. En las tres poblaciones se utilizaron medios alter-
nativos para la atención de primera consulta en el año y en
algunos casos fue el único medio utilizado.
Específicamente, tuvo su primera consulta por una mo-
dalidad alternativa el 3,4% de los menores (1861 niños), el
4,2% de las mujeres en posparto (2121 mujeres) y el 4,0% de
las embarazadas (2111 mujeres). A nivel de RIPSS, el mayor
aporte de los medios alternativos para la captación perinatal
se dio en la Pacífico Central. A nivel de AS destaca la variación
registrada: en las tres poblaciones el porcentaje menor fue de
0, mientras que el mayor fue de 42,03% en menores, 48,65%
en embarazadas y 59,01% en posparto.
Por otro lado, los resultados muestran que el 1,62% de
los menores (888 niños), el 3,20% de las mujeres en posparto
(1607 mujeres) y el 1,19% de las embarazadas (630 mujeres)
tuvieron una atención exclusiva por medios alternativos. En
las tres poblaciones estos porcentajes variaron por RIPSS: en
los menores, los porcentajes fueron desde 0,02% en la Brun-
ca hasta 3,44% en la Pacífico Central; en las mujeres pospar-
to, desde 0,37% en la Chorotega hasta 8,09% en la Pacífico
Central; y en las embarazadas, desde 0,02% en la Chorotega
hasta 3,04% en la Central Norte. A nivel de AS, los porcenta-
jes más altos fueron de 28,75% en menores, 45,61% en las
mujeres posparto y 33,04% en las embarazadas (anexo 7).
Cobertura de atención
La contribución de las modalidades no presenciales a la
cobertura del menor de un año fue de 1,5%, a la cobertura
del posparto de 2,6% y a la cobertura de la embarazadas de
1,0%. A nivel de RIPSS, la Pacífico Central y la Central Norte
fueron las que tuvieron el mayor aporte en las tres poblacio-
nes (Cuadro 5).
Finalmente, los resultados mostraron que de no haber-
se implementado las atenciones por medios alternativos el
número de AS afectadas en la cobertura hubiera pasado de
26 a 40 AS en menores, de 24 a 35 AS en posparto (incluso,
se hubiera registrado un AS con afectación severa) y de 34 a
40 AS en las embarazadas. Aunado a esto, la magnitud de la
afectación habría sido mayor.
Captación temprana
Los indicadores de captación temprana, como se men-
cionó anteriormente, no registraron afectación a nivel global
ni por RIPSS y fueron los menos afectados a nivel de AS. Estos
indicadores también tuvieron contribución de los medios al-
ternativos, incluso, mayor que la de las coberturas.
Concretamente, el aporte de los medios alternativos a la
captación temprana fue de 2,2% para los menores de un año
y de 3,4% para el posparto y las embarazadas. Por RIPSS, la
Pacífico Central fue la que registró los mayores porcentajes
de captación temprana por esta modalidad, mientras que
los porcentajes más bajos se dieron en la Red Chorotega
(Cuadro 6).
Al igual que para las coberturas, los resultados demostra-
ron que sin el uso de los medios alternativos el número de AS
afectadas hubiera sido mayor. En los menores habría pasado
de 4 a 15 AS, en el posparto de 7 a 24 AS y en las embarazadas
de 2 a 17 AS. En cuanto a la magnitud, tanto en las mujeres
posparto como en las embarazadas habría sido mayor y en
algunas AS hubiera sido severa.
Cuadro 5
CCSS: Cobertura de atención de menores de un año, posparto y embarazadas
según modalidad de atención y RIPSS, 2020. (Porcentajes).
RIPSS Menores Posparto Embarazadas
Presencial Medio Alternativo Presencial Medio Alternativo Presencial Medio Alternativo
Brunca 90,4 0,0 73,8 0,4 78,3 0,1
Central Norte 90,3 3,1 72,3 4,2 79,5 2,5
Central Sur 93,4 0,9 76,4 1,7 81,6 0,6
Chorotega 97,2 0,1 83,6 0,3 86,0 0,0
Huetar Atlántica 101,4 1,3 84,4 2,6 88,9 0,5
Huetar Norte 96,9 1,9 81,0 2,5 89,4 0,2
Pacíco Central 93,8 3,5 77,6 6,8 83,3 1,8
Institucional 93,9 1,5 77,1 2,6 82,7 1,0
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
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Población con patología cardiovascular
Personas con hipertensión arterial (HTA)
En el año 2020, en el primer nivel se atendieron 538162
personas de 20 años y más con HTA. El 84,1% de estas per-
sonas fue atendida en su primera consulta médica del año
mediante modalidad presencial; el resto recibió esta atención
por medio de una modalidad alternativa, como se detalla a
continuación:
- Solo consultas presenciales: 182017 (33,8%) 84,1%
- Primera consulta presencial: 270454 (50,3%)
- Primera consulta alternativa: 54044 (10,0%) 15,9%
- Solo consultas alternativas: 31647 (5,9%)
El 66,3% de las personas que se atendieron con este
diagnóstico tuvieron al menos una consulta por modalidad
alternativa y el 5,9% de estas tuvo exclusivamente consultas
de este tipo.
La distribución por RIPSS de las personas que tuvieron su
primera consulta por modalidad alternativa evidencia hasta
20,4 puntos porcentuales de diferencia, siendo los extremos
la Pacífico Central (26,3%) y la Chorotega (5,9%) (cuadro2,
anexo 7). Una de las posibles justificantes es la disponibilidad
de recursos intra y extrainstitucionales para realizar este tipo
de consultas.
Por otra parte, destaca que en la Pacífico Central el
88,9% de las personas con HTA tuvo al menos una consulta
por modalidad alternativa, mientras que en la Chorotega este
porcentaje fue de 32,5%.
Cuadro 6
CCSS: Captación temprana de menores de un año, posparto y embarazadas según
modalidad de atención y RIPSS, 2020. (Porcentajes).
RIPSS Menores Posparto Embarazadas
Presencial Medio Alternativo Presencial Medio Alternativo Presencial Medio Alternativo
Brunca 72,2 0,24 78 0,49 80,3 0,46
Central Norte 74,5 2,8 79 5,28 74,1 6,2
Central Sur 73,5 2,29 79 2,98 80,6 2,97
Chorotega 76,9 0,19 79 0,29 74 0,25
Huetar Atlántica 80,7 1,54 83 2,56 78,8 2,85
Huetar Norte 81,8 1,98 84 3,16 73,8 0,72
Pacíco Central 73,1 6,64 74 8,22 78,8 7,02
Institucional 75,4 2,2 80 3,36 77,5 3,36
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
Figura 1. CCSS: Personas atendidas por HTA por RIPSS, según modalidad de primera consulta y subsecuentes, 2020.
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
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Aunado a lo anterior, las redes Pacífico Central, Central
Norte y Huetar Norte presentaron el mayor porcentaje de
personas a las que se les brindó exclusivamente atención por
modalidad alternativa. Esta práctica mantuvo el acceso a los
servicios, pero afectó el control óptimo (Figura1).
Al comparar el total de personas con HTA atendidas en el
2020 (con modalidad presencial y alternativa) con el prome-
dio de atenciones de los últimos tres años (2017-2019, solo
modalidad presencial), se observa que la Red Chorotega tuvo
una disminución en la cantidad de personas atendidas en el
2020, generándole esto una afectación moderada (-7,0 %).
Sin embargo, si no se hubiera utilizado la modalidad alterna-
tiva, la Red Chorotega habría disminuido a -8,9%; adicional-
mente, habrían tenido una afectación moderada la Central
Norte (-9,9%), la Huetar Atlántica (-5,1%) y la Pacífico Central
(-7,3%), mientras que la Central Sur se habría mantenido sin
afectación y las redes restantes (Brunca y Huetar Norte) con
mejoría en el indicador, pero en un porcentaje menor. A ni-
vel general, se habría presentado una afectación moderada
(-5,7%).
A nivel de AS, si no se hubiera puesto en práctica la aten-
ción por modalidad alternativa, el número de AS con una
afectación moderada habría pasado de 21 a 37.
Personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM)
En el año 2020 se atendieron en el primer nivel 241511
personas de 20 años y más con DM. El 89,8% de estas per-
sonas fue atendida en su primera consulta médica del año
mediante modalidad presencial; el resto recibió esta atención
por medio de una modalidad alternativa, como se detalla a
continuación:
Solo consultas presenciales: 74434 (30,8%) 89,8%
Primera consulta presencial: 142543 (59,0%)
Primera consulta alternativa: 17160 (7,1%) 10,2%
Solo consultas alternativas: 7374 (3,1%)
El 69,2% de las personas atendidas con DM tuvieron al
menos una consulta en modalidad alternativa, mientras que
el 3,1% de los atendidos solo tuvo consultas de este tipo.
Al distribuir la cantidad de personas que tuvieron su pri-
mera consulta por modalidad alternativa en cada una de las
RIPSS, se observa que los resultados varían desde 4,1% en
la Chorotega hasta 20,0% en la Pacífico Central (el doble del
resultado institucional) (cuadro 3, anexo 7).
Por otra parte, destaca que en la Pacífico Central el
85,0% de las personas con DM tuvo al menos una consulta
por modalidad alternativa, mientras que en la Chorotega este
porcentaje fue de 32,5%.
Aunado a lo anterior, la Pacífico Central (12,0%), la Cen-
tral Norte (8,0%) y la Huetar Norte (8,0%) presentaron el
mayor porcentaje de personas a las que se les brindó exclu-
sivamente atención por modalidad alternativa, mitigando de
esta manera el riesgo de contagio asociado a la presencia-
lidad, y le permitió a este grupo de personas con un riesgo
aumentado de salud continuar con su tratamiento. Esta prác-
tica mantuvo el acceso a los servicios, pero afectó el control
óptimo (Figura2).
Al comparar el total de personas con DM atendidas en
el 2020 (con modalidad presencial y alternativa) con el pro-
medio de atenciones de los últimos tres años (2017-2019,
solo modalidad presencial), se observa que todas las RIPSS
aumentaron su producción independientemente de la exis-
tencia de la modalidad alternativa. Sin embargo, si no se
Figura 2. CCSS: Personas atendidas por DM según modalidad de primera consulta y subsecuentes por RIPSS, 2020.
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
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hubiera utilizado esa modalidad, la Pacífico Central y la Cen-
tral Norte hubieran tenido 9,0 y 6,1 puntos porcentuales
menos, respectivamente .
Al realizar la misma comparación a nivel de AS, se en-
contró que seis AS obtuvieron un resultado inferior al -5,0%
(menor cantidad de personas atendidas que el referente). Sin
embargo, este número pasa a ocho al excluir las AS que fue-
ron atendidas exclusivamente por modalidad alternativa.
Reporte de las unidades sobre las estrategias
desarrolladas para enfrentar la pandemia
Como resultado del análisis cualitativo, se construyó una
lista de situaciones reportadas por las unidades, las cuales in-
cluyen las relacionadas con el uso de medios alternativos a la
presencialidad, con la suspensión y ajuste de actividades, con
ajustes y variaciones en el nivel de actividad y recursos dispo-
nibles y con la reorganización de los servicios para atención
diferenciada de la COVID-19.
También se identificaron una serie de acciones aisladas,
reportadas por las AS en cada RIPSS, las cuales evidenciaron
un alto grado de creatividad y compromiso de los equipos o
de algunos funcionarios. Se considera que la socialización de
estas experiencias puede ser de mucho valor para enfrentar
futuras situaciones de crisis e, incluso, situaciones cotidianas
de los servicios, por lo que se detallan por RIPSS en el anexo 7.
A continuación, se describen 23 acciones o situaciones
que fueron mencionadas de manera reiterada por unidades
de todas las redes que aportaron información (aproximada-
mente 50 AS).
Respuestas comunes a directrices institucionales
o nacionales
Uso de medios alternativos a la presencialidad
Todas las unidades que participaron en el llenado de
los instrumentos reportaron el uso de medios alterativos, en
respuesta a las directrices emitidas. La implementación de
la medida presentó distintos retos, ante las dificultades de
la población por baja conectividad, tanto por razones geo-
gráficas (poca señal o robo de cable), económicas (falta de
acceso a un dispositivo o cambio frecuente de número te-
lefónico) como culturales (dificultad para comunicarse en
idioma español, sin la ayuda de gestos o señas utilizados en
la atención presencial). También las AS presentaron proble-
mas de conectividad vía telefónica o por medios virtuales en
sus consultorios.
En medio de esa realidad, cabe destacar que la atención
a distancia se dio en prácticamente todos los servicios don-
de fue posible, incluyendo Medicina (con la excepción de
las especialidades en las que la presencialidad es ineludible
–otorrino, ginecología, oftalmología, entre otras–), Trabajo
Social, Enfermería, Psicología, Nutrición e, incluso, la visita
domiciliar de los asistentes técnicos de atención primaria
(ATAP).
A pesar de que muchas unidades reportaron una signifi-
cativa reducción en el ausentismo, así como mayor facilidad
de sustitución de ausentes, en las unidades con mayores pro-
blemas de conectividad el resultado fue inverso, pues se difi-
cultó la sustitución por medios alternativos.
Otras dificultades enfrentadas, así como algunas bonda-
des en la implementación de esta modalidad, se enlistan a
continuación.
Dicultades enfrentadas
• Se reportó poca aceptación inicial de la atención a distan-
cia por parte de algunos grupos de la población; sin em-
bargo, las AS señalan que meses después estos grupos
manifestaron sentirse satisfechos con dicha atención. Un
beneficio importante para las poblaciones alejadas fue la
reducción de los costos de movilización, en términos de
tiempo, pasajes y otros.
• Temor de la población a dar información por vía telefóni-
ca. A nivel nacional, pero con mayor fuerza en la pobla-
ción de las redes Central Norte y Central Sur, se reportó
mucha renuencia a dar información vía telefónica por
temor a posibles estafas.
• Personas más vulnerables presentaron mayores dificul-
tades para acceder a la atención a distancia. Ante esto,
varias unidades manifestaron su preocupación respecto
a la relación inversa entre necesidad de atención en los
servicios y disponibilidad de tecnologías para atención a
distancia (disponibilidad de líneas telefónicas, capacidad
de manejo de la tecnología y de comunicarse a distan-
cia), especialmente en adultos mayores y personas en
condición de pobreza.
• Menor participación en procesos grupales a distancia. Al
pasar de presencialidad a procesos a distancia se redujo
la participación, principalmente por problemas de co-
nectividad, aunque en algunos casos se dio por pérdida
de interés.
Ventajas obtenidas de las nuevas circunstancias
• Priorización de poblaciones vulnerables. En la vigilancia
y atención a domicilio se priorizaron las poblaciones en
estado de vulnerabilidad, como condición de calle, po-
breza, personas sin apoyo familiar y otras. La informa-
ción de la ficha familiar, así como el conocimiento que
los ATAP tienen de la población, fue fundamental para
efectuar la priorización.
• Establecimiento del servicio de entrega de medicamen-
tos a domicilio en todo el país, en algunos casos con
apoyo interinstitucional (UCR, Correos de Costa Rica y
empresa privada), fundamentalmente para pacientes
crónicos.
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• Desplazamiento de actividades grupales presenciales
por actividades individuales a distancia. De tal forma,
los tiempos destinados en prepandemia a las atenciones
grupales presenciales pasaron a ser utilizados en aten-
ciones individuales a distancia.
Suspensión y ajuste de actividades
• Sesiones grupales. En respuesta a directriz nacional, se
suspendió todo tipo de actividad grupal presencial, con
el fin de evitar el contagio. Esto afectó principalmente
la producción de profesionales no médicos, donde las
atenciones grupales tienen un peso importante (Trabajo
Social y Enfermería). Dichas actividades se fueron reto-
mando en los meses siguientes de manera virtual, pero
con los problemas ya mencionados de conectividad en
algunas AS y/o grupos poblacionales.
• Visita domiciliar médica. Al igual que las demás aten-
ciones presenciales, la visita domiciliar de medicina se
suspendió, salvo en casos calificados, como pacientes
encamados o con úlceras. En los casos en los que fue
posible, la atención se dio por medios alternativos a la
presencialidad.
• Actividad en escenario escolar. Al suspenderse las leccio-
nes presenciales en escuelas y colegios, el trabajo escolar
perdió su escenario y se enfrentó a la dispersión de su
población meta. Parte de este trabajo se realizó con éxito
en otros escenarios, domiciliares o comunales, como fue
el caso de la vacunación.
• Cierre de servicios no esenciales. La atención odonto-
lógica se suspendió en todos los establecimientos, lo
mismo que los servicios de laboratorio, salvo para casos
calificados de atención urgente.
• Visita domiciliar de ATAP a distancia. En los casos en los
que fue posible se sustituyó la visita domiciliar de ATAP
por visita a distancia, en acatamiento a directrices de dis-
tanciamiento social; sin embargo, algunas actividades
que requieren presencialidad se mantuvieron en los ni-
veles mínimos posibles.
Ajustes y variaciones en el nivel de actividad y recursos
disponibles para la atención
• Planificación permanente, por cambios constantes en la
realidad, como cambios en la prevalencia de COVID-19
en la población y cambios en las directrices nacionales
o institucionales.
• Incremento en la producción de Trabajo Social y Psicolo-
gía. A nivel país, estos dos grupos profesionales sufrieron
un aumento en la demanda de sus atenciones, por el im-
pacto emocional de la pandemia, así como por el círculo
vicioso entre condiciones socioeconómicas y morbilidad,
alimentado por la pandemia. A la vez, el estado de estrés
generado por la pandemia requirió destinar tiempos de
profesionales en psicología y trabajo social a la atención
individual de funcionarios, así como al desarrollo de acti-
vidades grupales de atención de la salud mental. Enfren-
tar esta situación fue posible gracias a la suspensión de
actividades grupales en la población general, lo que libe-
ró tiempo para la atención individual, permitiendo una
mayor cantidad de atenciones.
• En lo que respecta específicamente a trabajo social, cabe
destacar que se giró la directriz de referir a todo paciente
COVID-19 para ser atendido en Trabajo Social; esto inclu-
yó participación en las entrevistas a pacientes COVID-19,
intervenciones sociales, capacitación al equipo del área
de salud en los lineamientos y manuales asociados a la
pandemia y coordinación directa con el Ministerio de
Salud para otorgar beneficios alimentarios. En algunas
áreas también le correspondió la coordinación del equi-
po de seguimiento, el desarrollo de bases de datos de in-
formación sobre COVID-19, llevar matrices semanales de
evolución de la pandemia en sus comunidades, así como
el seguimiento de incidencias del servicio 911.
• Aumento de las actividades administrativas, de coor-
dinación y planificación, prácticamente para todos los
funcionarios, aunque con mayor impacto para los gru-
pos profesionales que han atendido de manera más
directa la emergencia, como enfermería, trabajo social
y psicología.
• Polifuncionalidad. Se reportó en muchas unidades y
grupos profesionales el desarrollo de funciones varia-
das, no asociadas directamente al puesto. Ejemplos de
las experiencias citadas son los ATAP, profesionales en
odontología y de nutrición en funciones administrati-
vas, de entrega de medicamentos a domicilio, de filtro
en puerta, de atención de llamadas de la población con
dudas sobre el COVID-19 y funcionamiento de los EBAIS,
entre otros.
• Reforzamiento selectivo de plazas. Desde la Gerencia
Médica y las RIPSS se mantuvo un seguimiento cercano
de la evolución de la pandemia en cada área de salud,
para reforzar en caso necesario el recurso humano, se-
gún las necesidades de la población y la disponibilidad
de este recurso. También se permitió duplicar plazas en
unidades con exceso de demanda de servicios en rela-
ción con la disponibilidad de profesionales.
• Incremento del gasto en materiales asociados a la pan-
demia. En general, las unidades tuvieron un aumento de
gastos en materiales y suministros, ante el consumo de
nuevos productos asociados a la pandemia, como alco-
hol en gel, papel de manos, medicamentos varios, etc.
También fue necesario realizar pequeñas inversiones en
implementos para el lavado de manos o la conversión
de lavatorios a pedal, compra de basureros, equipo para
toma de presión, entre otros. Estos incrementos fueron
compensados con el menor gasto en medicamentos por
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la baja en la consulta médica y odontológica, así como la
menor demanda de servicios presenciales en general.
Reorganización de los servicios para atención
diferenciada de la COVID-19
• EBAIS dedicados a atención COVID-19. En algunos casos
se dejó un EBAIS por sede para atención COVID o No CO-
VID, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad en
el momento; en otros casos, los EBAIS se turnaron por día
la atención de pacientes con síntomas; otros utilizaron la
partida de personal sustituto destinada a la atención ves-
pertina, para la creación de un equipo completo para la
atención de esos pacientes.
• Separación física u horaria del ingreso de pacientes con
síntomas COVID-19, según posibilidades de la infraes-
tructura de las sedes.
• Filtro de puerta. Muchas unidades reportaron haber es-
tablecido un filtro de puerta para evitar el acceso conjun-
to de pacientes COVID-19 con otros pacientes y así evitar
el contagio. En algunos casos se negociaron horarios al-
ternos con ATAP, para mantener el filtro en la atención
vespertina.
CONCLUSIONES
El impacto de la pandemia en los indicadores de la EPSS
2020 fue variable. Algunos indicadores no evidenciaron afec-
tación a nivel global ni por RIPSS, aunque sí en algunas AS.
En general, la población materno infantil fue la que mos-
tró la menor afectación por la COVID-19. En este grupo, las
variaciones en los indicadores se mantuvieron dentro de los
valores considerados sin afectación; incluso, en algunos luga-
res el impacto fue positivo, con crecimientos que superaron
el 5,0%.
Tampoco hubo afectación negativa en los tamizajes de
embarazadas, lo que puede atribuirse al reflejo de la gestión
local de las AS para mantener la atención y el seguimiento de
las pacientes, tal como se señaló en el Informe de Evaluación
del 2020 (3). Esto se asocia con los lineamientos de la OMS
para no descuidar la atención de este grupo de personas (4).
En contraposición, los indicadores que presentaron
mayor afectación en términos porcentuales fueron los con-
cernientes al tamizaje de cáncer de cuello uterino, pues la
mayoría de las AS obtuvieron reducciones superiores al 50%.
En cuanto a las RIPSS, destaca la Central Norte por pre-
sentar coeficientes de correlación estadísticamente significa-
tivos en todas las cifras de COVID-19 y la MRA, evidenciándose
mayormente en esta el efecto de la pandemia.
Por otro lado, es evidente que hubo diferencias en el uso
de las modalidades de atención alternativa. Algunas AS, in-
cluso, no las implementaron porque el número de positivos
fue muy bajo o por problemas de conectividad, por poca
aceptación o por el temor de algunas personas a brindar in-
formación por teléfono.
En general, el disponer de esta modalidad de atención
en zonas con problemas de acceso se tradujo en la elimina-
ción de los tiempos de traslado y de los costos de transporte,
que pueden tener un peso importante para el nivel de ingre-
so de algunas poblaciones rurales.
Por otra parte, del análisis cualitativo se concluye que la
atención de la pandemia condujo a una rápida flexibilización
de los procesos de toma de decisiones y delegación de res-
ponsabilidades, así como a una acelerada incorporación de
tecnologías de comunicación en la prestación directa de ser-
vicios de salud, al desarrollo de la versatilidad y la creatividad
del recurso humano y, en general, a una especie de desarrollo
de todo tipo de habilidades blandas de recurso humano, for-
zado por la emergencia.
Finalmente, es importante mencionar que durante la
pandemia quedó en evidencia la poca experiencia de la ins-
titución, especialmente de las AS, en el uso y registro de las
atenciones por medios alternativos. Incluso, para las estadís-
ticas institucionales fue necesario efectuar una adecuación
de los registros del EDUS (8). Por esa razón, estos datos deben
usarse con cautela, ya que podrían arrastrar un subregistro o
un registro inadecuado, sobre todo los referentes a los prime-
ros meses de la pandemia.
A pesar de lo anterior, en el presente estudio se logró va-
lidar el uso exclusivo de la modalidad alternativa, revisando
algunos casos de manera individual, corroborando que el re-
gistro era el adecuado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2019-2023). [Internet]. San José, Costa Rica: CCSS-Dirección Compra
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de Evaluación 2019-2023. [Internet]. San José, Costa Rica: CCSS-
Dirección Compra de Servicios de Salud; 2018. Recuperado de: https://
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3. Caja Costarricense de Seguro Social. Informe de Resultados de la
Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud 2020 y Tendencias
del 2021. [Internet]. San José, Costa Rica: CCSS-Dirección Compra de
Servicios de Salud; 2021. Recuperado de: https://intranet.ccss.sa.cr/
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(Publicado Dic. 06, 2023)
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5. Ministerio de Salud de Costa Rica. Grupo interinstitucional realiza
análisis cualitativo y cuantitativo para determinar alertas de riesgo
por COVID-19. [Internet]. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud;
2020. Recuperado de: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/
prensa/42-noticias-2020/651-grupo-interinstitucional-realiza-analisis-
cualitativo-y-cuantitativo-para-determinar-alertas-de-riesgo-por-
covid-19
6. Ministerio de Salud. Situación Nacional Covid-19. [Internet].
San José, Costa Rica: Ministerio de Salud; 2020. Recuperado de:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/centro-de-prensa/
noticias/741-noticias-2020/1725-situacion-nacional-covid-19
7. Caja Costarricense de Seguro Social. Proyecciones de población adscrita
a las Áreas de Salud 2011-2050. [Internet]. San José, Costa Rica: CCSS-
Estadísticas actuariales; 2020. Recuperado de: https://www.ccss.sa.cr/
estadisticas-actuariales
8. Zamora C. La Caja y la pandemia por COVID-19: experiencias durante la
crisis del 2020. San José, Costa Rica: EDNASSS-CCSS; 2021. p. 244.
ANEXOS
Anexo 1
Metodología seguida para determinar la Medida Resumen de la Afectación (MRA)
Esta medida se construyó para cada unidad tomando en cuenta no solo el número de indicadores que tuvieron afectación,
moderada o severa, sino también considerando la magnitud de las diferencias porcentuales obtenidas en cada uno de los 21
indicadores analizados.
La descripción de los pasos para la construcción de la MRA es la siguiente:
1. Cálculo de la proporción de indicadores con afectación:
2. Cálculo de la magnitud de la afectación:
Dado que muchas AS tienen valores iguales de la proporción, se realiza un ajuste para discriminar mejor y se determina el
grado de afectación de cada unidad mediante la suma de las diferencias porcentuales de cada indicador afectado.
Para lo anterior primero se obtiene:
Donde i representa el número de cada indicador
3. Se calcula la medida como el producto de los cálculos anteriores, así:
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Anexo 2
CCSS: Diferencias porcentuales de los 21 indicadores evaluados según ripss, 2020
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Anexo 3
CCSS: Número de as afectadas en cada uno de los 21 indicadores analizados,
según grado de afectación, por RIPSS, 2020
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Anexo 4
CCSS: Variabilidad en la afectación de cada uno de los 21 indicadores analizados,
según RIPSS, 2020
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Anexo 5
CCSS: porcentaje de días en alerta naranja, número de casos positivos y total de fallecidos por COVID-19,
según RIPSS y AS, 2020
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Anexo 6
Correlaciones (Rho; p-valor) signicativas entre positivos, fallecidos, alertas y
la afectación según RIPSS, 2020
Anexo 7
Uso de atenciones por modalidad alternativa
Cuadro 1
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Cuadro 2
CCSS: Modalidad de primera consulta brindada a personas con hipertensión arterial según RIPSS, 2020.
RIPSS Total Absolutos Porcentajes
Presencial Alternativa Presencial Alternativa
Brunca 39 069 34 874 4 195 89,3 10,7
Central Norte 132 944 105 924 27 020 79,7 20,3
Central Sur 223 392 192 117 31 275 85,9 14,0
Chorotega 44 115 41 518 2 597 94,1 5,9
Huetar Atlántica 40 068 33 471 6 597 83,5 16,5
Huetar Norte 27 397 21 604 5 793 78,9 21,1
Pacíco Central 31 177 22 963 8 214 73,7 26,3
Totales 538 162 452 471 85 691 84,1 15,9
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
Cuadro 3
CCSS: Modalidad de primera consulta brindada a personas con Diabetes Mellitus tipo 2 según RIPSS, 2020.
RIPSS Total Absolutos Porcentajes
Presencial Alternativa Presencial Alternativa
Brunca 15 988 15 235 753 95 ,3 4 ,7
Central Norte 59 342 50 736 8 606 85 ,5 14 ,5
Central Sur 96 797 89 271 7 526 92 ,2 7 ,8
Chorotega 21 582 20 690 892 95 ,9 4 ,1
Huetar Atlántica 20 350 18 093 2 257 88 ,9 11 ,1
Huetar Norte 11 901 10 569 1 332 88 ,8 11 ,2
Pacíco Central 15 551 12 434 3 117 80 ,0 20 ,0
Totales 241 511 217 028 24 483 89 ,9 10 ,1
Fuente: DCSS, Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020.
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Anexo 8
Afectaciones y respuestas por RIPSS
RIPSS Acciones y problemas señalados con mayor frecuencia por las AS
Brunca Problemas: conectividad.
Acciones: fortalecimiento de la coordinación entre niveles y de la coordinación interinstitucional.
Chorotega Acciones: atención a distancia (mejorando la accesibilidad), alternativas innovadoras en localización de pacientes, barridos informativos
(uso de pizarras en comunidades), construcción de base de datos para asociar COVID con vulnerabilidad socioeconómica y demográfica,
paquetes de diálisis a domicilio, uso de teléfonos personales de los profesionales para la atención a distancia.
Central Norte Problemas: localización de poblaciones flotantes (sobre todo inmigrantes), incremento de gasto en duplicación de plazas y tiempos ex-
traordinarios, así como en alquiler de cabañas y servicios de sanitización, inestabilidad de plazas por mayores posibilidades de ascenso,
problemas de conectividad desde el área de salud (pocas líneas telefónicas) y desde la población.
Acciones: propuestas innovadoras en la atención a adultos mayores (como los “Kids Dorados”), bingos a distancia, retos, caminatas
virtuales, movilización a lugares de alto riesgo a hacer isopados, creatividad para mantener programas de promoción y prevención
(por ejemplo, Nutri Challenge), priorización de pacientes COVID-19 sin apoyos familiares, reorganización de servicios, flexibilidad en las
funciones.
Central Sur Problemas: picos de afectación de hasta 400 casos en una semana en un AS, dificultad en atención psicológica a distancia por pérdida
de privacidad en escenarios laborales o familiares, se debió postergar inversión en infraestructura planificada y urgente, suspensión de
consulta especializada en oftalmología y otorrinolaringología, problemas de acceso a la virtualidad, por conectividad y por problemas
económicos y culturales.
Acciones: prioridad de atención psicológica a funcionarios y pacientes COVID-19, atención a distancia con la satisfacción manifiesta de
la población, realización de sustituciones con mayor facilidad, atención conjunta Trabajo Social y Psicología, seguimiento prioritario a
personas en condición de calle, grupos de WhatsApp y charlas vía Zoom para promoción y prevención, desarrollo de estrategias para
sustituir trabajo en escenario escolar, conversión de EBAIS a COLOVE, utilización del perfil EDUS de consulta de expedientes, el cual re-
sultó de mucha utilidad para abordaje social, preparación de material autoadministrable, se retomaron procesos de trabajo con la Junta
de Salud para generar movimiento comunales y organización de la sociedad civil, uso de correos electrónicos para envío de material
socioeducativo a la población, diseño de software para seguimiento y control de pacientes a partir del diagnóstico de patologías HTA,
DM, dislipidemia, VDRL +, VIH y estreptococos betahemolítico, el cual incluye un visor que envía una alerta al médico del sector, presen-
cialidad para la protección del binomio madre e hijo, apegándose a los lineamientos preventivos del Ministerio de Salud, estrategia de
priorización en laboratorio, con llamada recordatorio el día anterior a la cita, priorización de pacientes por Trabajo Social incluyendo a
adolescentes, lo que ayudó a mantener control de adolescentes embarazadas, asignación de citas de laboratorio por parte del personal
de REDES de cada sede de EBAIS para agilizar el trámite y evitar aglomeraciones, utilización de herramienta SharePoint para referencias
y contrarreferencias entre el personal de AS, segundo y tercer nivel de atención, mejorando el tiempo de traslado y valoración de los
usuarios, uso de redes sociales como estrategias de comunicación y educación a la población, creación de centro de llamadas para se-
guimiento de casos COVID, toma de muestras en el escenario domiciliar.
Huetar Atlántica Problemas: muchos problemas de conectividad, incremento en gasto asociado a pandemia.
Acciones: charlas de autocuidado en comunidades, uso de redes sociales para prevención y promoción, atención a funcionarios: inter-
vención en crisis y promoción de la salud, inicio del proceso de Comité de salud comunitario, como parte de la mesa indígena.
Huetar Norte Problemas: dificultades de conectividad de la población, gastos extraordinarios asociados a la pandemia.
Acciones: aumento de visitas de seguimiento, gracias a la atención a distancia, elaboración y preproducción de material educativo, tra-
bajo con funcionarios enfocado en educación, uso equipos de protección, toma de muestras y vigilancia epidemiológica.
Pacífico Central Problemas: alto contagio entre funcionarios (16 simultáneamente, en una unidad).
Acciones: reorganización diaria de servicios según la evolución pandemia, atención a distancia, generando satisfacción de la población
por el ahorro de tiempo y de dinero.
