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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e188, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Análisis del impacto presupuestario de ampliar los servicios
de hemodiálisis de la Caja Costarricense de Seguro Social,
para la población con enfermedad renal crónica
Budget impact analysis of expanding the services of hemodialysis
of the Caja Costarricense de Seguro Social, for the people
with terminal chronic kidney disease
Carlos R. Azofeifa Chacón1; https://orcid.org/0000-0001-5722-9007
1. Licenciado en Economía, funcionario de la Dirección de Arquitectura e Ingeniería, CCSS. cazofeifa@ccss.sa.cr
Recibido 29 de julio de 2021. Aceptado 07 de diciembre de 2021.
RESUMEN
Objetivo: estimar el impacto presupuestario de ampliar la atención de personas con enfermedad renal crónica terminal
bajo la modalidad de hemodiálisis, según la perspectiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, con un horizonte tem-
poral de cinco años.
Métodos: se utilizó un modelo de análisis de impacto presupuestario considerando la estructura de costos actual por
sesión de hemodiálisis en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), ajustando los costos por infraestructura física, eq-
uipamiento y mantenimientos, con información del proyecto reciente del hospital de Liberia; los demás costos directos e
indirectos se mantuvieron jos. La población objetivo se estimó con base en el porcentaje de prevalencia global (1) a par-
tir de la población proyectada para Costa Rica (2); se restaron los pacientes actualmente en diálisis continua y trasplanta-
dos con funcionamiento renal (vivos). Se asumió que un 20 % del total de pacientes requieren la modalidad hemodiálisis;
una tasa de difusión de un 20 % por año (100 % en cinco años); y un promedio institucional de 4,5 pacientes por máquina
y tres sesiones semanales. Los costos se presentan en dólares estadounidenses, según los tipos de cambio del año 2021.
Se aplica una tasa de descuento del 8,31%. Se utiliza como alternativa de análisis el costo por sesión de hemodiálisis de
un proveedor externo, para evaluar el costo de oportunidad de los recursos.
Resultados: al nal de cinco años, bajo el escenario de costos de la CCSS, el coste total descontado es de US$15973978,3
mientras que utilizando la alternativa privada es de US$21285015,4.
Discusión: una mayor atención de personas con enfermedad renal crónica en estadio 5 (ERC-5) bajo la modalidad de he-
modiálisis, representa un costo menor ampliando la propia capacidad instalada que si la atención se realiza mediante una
contratación a nivel privado. Por tanto, se recomienda a las autoridades analizar con mayor profundidad las variables sen-
sibilizadas que afectaron el modelo, para incorporar estrategias de reducción de costos futuros y eciencia de los recursos.
Palabras clave: Insuciencia Renal Crónica, Diálisis Renal, Terapia de Reemplazo Renal, Costos de la Atención en Salud,
Costa Rica.
ABSTRACT
Objective: estimate the budgetary impact of expanding the healthcare of people with terminal chronic kidney disease
(CKD) by hemodialysis treatment, from the Caja Costarricense de Seguro Social perspective, within five years.
https://doi.org/10.62999/gestion.v1i1.188
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es de alta prevalencia
a nivel mundial; alrededor de un 10 % de la población total
la padece (3). Su prevalencia e incidencia difiere entre países,
pero en general es una condición que no tiene edad ni rostro
y la población más vulnerable presenta un alto riesgo (ade-
más de la morbilidad y la mortalidad), debido a sus condicio-
nes socioeconómicas y la limitación en el acceso a terapias de
reemplazo renal (TRR) (3).
Esta patología podría definirse como la pérdida gradual
de la función renal, expresada por una tasa de filtración glo-
merular (TFG) <60 ml/min/1,73 m2 o por la presencia de daño
renal, en ambos casos de forma persistente durante al menos
tres meses. La lesión renal se determina por medio de crite-
rios; la mayoría de ellos surgen como marcadores de daño re-
nal (o sospecha) y por la disminución de la TFG (diagnóstico).
Los estadios de la ERC se clasifican desde el estadio 0,
con una TFG mayor a 60 y con factores de riesgo (diabetes e
hipertensión), hasta el estadio 5, con una TFG menor a 15 o
paciente en diálisis (4). En esta última etapa de la ERC, la pér-
dida de la función renal es irreversible, por lo que se requiere
de una TRR.
La TRR implica un trasplante de riñón o diálisis, que pue-
de ser realizada bajo dos modalidades: diálisis peritoneal
(DP) y hemodiálisis (HD). En la DP el catéter se coloca en el
abdomen del paciente y se agrega líquido para recolectar y
eliminar los desechos del cuerpo; esta terapia puede ser ad-
ministrada continuamente o de manera intermitente, y el pa-
ciente puede realizarla en su propio hogar. En la modalidad
de HD la sangre se extrae del cuerpo y se limpia por medio de
una máquina que utiliza un filtro para eliminar las sustancias
contaminantes y el exceso de líquido; en este caso el acceso
vascular se da por fístula o catéter. Esta terapia requiere una
frecuencia estándar de tres veces por semana y se recomien-
da efectuarla en un hospital, un centro de diálisis o en casos
muy particulares en el hogar del paciente.
La decisión sobre cuál modalidad efectuar aún no está
muy clara, ya que pueden intervenir diferentes factores,
como el nivel educativo del paciente, la distancia de su hogar
al hospital, la edad, la independencia, entre otros. A pesar de
que en términos de salud no es posible evidenciar diferencias
entre las modalidades, en términos de consumo de recursos
la DP puede ser más factible que la HD, por su menor costo (3).
En el caso de Costa Rica, todos los pacientes con ERC son
atendidos en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS),
institución de carácter público que se constituye en el prin-
cipal prestador y financiador de la mayoría de los servicios
de salud en el país y cuyo financiamiento proviene de las
contribuciones de los afiliados, de los patronos y del Estado.
Esto es de gran relevancia si se considera que entre los años
2016 y 2018 la tasa de incidencia de ERC (casos nuevos por
cada 100 000 habitantes) pasó de 133,8 a 244,6, y que para
el año 2019 ya habían 27.000 mil costarricenses con una ERC;
de esos, un 70 % en etapa temprana y el resto en etapas 3 a 5
de la patología (5).
Aunado a lo anterior, según el Institute for Health Metrics
and Evaluation (IHME), en Costa Rica la ERC ha sido una de
las principales causas de muerte (la tercera) en los últimos
10 años (2009-2019), presentando un incremento del 56,9 %,
además de ser la tercera enfermedad que produce la mayor
cantidad de muertes y discapacidad combinadas (6).
Por otra parte, según el Programa de Terapias Sustitutivas
de Diálisis de la CCSS, entre enero del 2011 y marzo del 2021 la
cantidad de pacientes en hemodiálisis (HD) se incrementó en
un 80,3 %, pasando de 137 a 247, respectivamente; mientras
Methods: a budget impact analysis model was performed from the current cost structure per hemodialysis treatment
session in the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), adjusting the costs for infrastructure, equipment, and
maintenance with information from the recent project of the Liberia hospital; other direct and indirect costs remained
fixed. The target population was estimated based on the percentage of global prevalence (1), assuming census projection
on the total population for Costa Rica (2). Patients currently on continuous dialysis and those with kidney transplant on
functional status (alive) were subtracted. It was assumed that 20% of all patients require hemodialysis treatment; an
increasing diffusion rate of 20% per year (100% in five years), and an institutional average of 4.5 patients per hemodialysis
machine and three weekly sessions. Costs were converted to 2021 U.S. dollars, using exchange rates for currency
conversion. A discount rate of 8.31% was applied. An external provider’s cost per hemodialysis treatment session is used
as an alternative analysis to assess the opportunity cost of resources.
Results: after five years, considering the CCSS cost scenario, the total discounted cost estimated is US $ 15 973 978.3,
while using the private alternative it is US $21 285 015.4.
Discussion: the treatment cost for people with chronic kidney disease stage 5 (CKD-5) is lower when expanding the
healthcare facilities than if it’s carried out through a private contract. Therefore, it is recommended that the authorities
analyze in depth the sensitized variables affecting the model, to incorporate strategies for reducing future costs and
achieve resource efficiency.
Key words: Renal Insufficiency Chronic, Renal Dialysis, Renal Replacement Therapy, Health Care Costs, Costa Rica.
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que en la modalidad de diálisis peritoneal crónica ambulato-
ria (DPCA) la atención se incrementó en un 683,3 %, pasando
de 132 pacientes en el 2011 a 1 034 en el 2021 (datos a mar-
zo). De acuerdo con estos datos, la proporción de pacientes
en HD y en DPCA es del 20 %/80 %, aproximadamente (7).
En lo que respecta específicamente a los costos del pro-
grama de diálisis, según el estudio denominado “Evaluación
económica comparativa sobre terapias de reemplazo renal
en Argentina, Costa Rica y Uruguay”, la carga anual de un pa-
ciente en HD es de US$14730, mientras que la de un paciente
en DPCA es de US$12344; representando la ERC un costo to-
tal anual de más de US$15 millones (8).
En ese mismo estudio se menciona que bajo las condi-
ciones en las que se emplean las TRR en Costa Rica, el mar-
gen para obtener beneficios significativos en términos de
costo efectividad es reducido (8). A partir del modelo utiliza-
do, se podrían aumentar los beneficios ampliando la oferta
de las terapias de diálisis, las cuales se deberían brindar se-
gún las necesidades epidemiológicas de la población cos-
tarricense y manteniendo los criterios de eficiencia hasta
ahora empleados.
Para lograr lo anterior, es necesario contar con informa-
ción actualizada de la cantidad de pacientes en un estadio
avanzado de la enfermedad y que eventualmente estarían
requiriendo de terapia de diálisis permanente; sin embargo,
la CCSS no cuenta con estos datos en la actualidad, lo que
impide estimar los recursos que se requieren para atender la
necesidad real de la población costarricense con ERC.
Por otro lado, se debe considerar que la posibilidad
de efectuar más trasplantes está sujeta a la tasa de dona-
ción, y la incidencia creciente en diálisis supera la disponibi-
lidad de donantes (8). Del total de dializados en el presente,
el 80 % (1 034 pacientes) corresponde a pacientes en DPCA y
el 20 % a pacientes en HD, cuya prevalencia ha disminuido en
comparación con la DPCA.
La carga financiera de los pacientes en DPCA es bien co-
nocida, por cuanto el set de diálisis peritoneal ambulatorio es
comprado por la CCSS a terceros y es entregado al paciente
para que realice su diálisis en el hogar. La dificultad de esti-
mar la carga financiera se orienta a pacientes que requieran
HD, ya que actualmente la capacidad instalada de la infraes-
tructura y el equipamiento de la CCSS no permite atender a
más pacientes de manera permanente.
Ante este panorama, el objetivo del estudio es la estima-
ción del impacto presupuestario de ampliar la atención de los
Servicios de Hemodiálisis para cubrir una mayor población
con ERC en etapa terminal, según la perspectiva de la CCSS.
MÉTODOS
Población ERC-5 no cubierta en diálisis
La población objeto de este análisis está constituida por
los pacientes con ERC terminal o estadio 5, personas que re-
quieren atención permanente y que no han sido identificadas
por la CCSS, por lo que no reciben ninguna TRR de manera
continua. Eventualmente, una persona con este padecimien-
to tan avanzado debería estar ya en el programa de terapias
de diálisis; sin embargo, esta información no puede ser ve-
rificada, por cuanto la información disponible sobre esta
población está registrada en número de consultas y no en
consultas recurrentes por una persona identificada.
Ante esa limitante, para calcular las consultas realizadas
por cada persona que derivaron en un diagnóstico de ERC,
se utilizó la información sobre prevalencia global del docu-
mento Global, regional and national burden of chronic kidney
disease (1) en el cual se estimó que para el 2017 la población
con ERC-5 representó el 0,07 % (IC 0,06 % - 0,08 %) de la po-
blación mundial.
A partir de las proyecciones poblacionales para Costa
Rica (2), se aplicó el porcentaje de prevalencia global de ERC-
5. Luego de obtener la población nacional en esa etapa de
la enfermedad, se restó la población que estaba en diálisis
continua (en HD y en DPCA) y los pacientes trasplantados
con funcionamiento renal (vivos), obteniendo la población
con necesidad de diálisis no cubierta. En la Tabla 1 se muestra
este detalle.
Tabla 1
Estimación de población no cubierta con ERC-5, Costa Rica, 2021
Descripción Estimaciones
Población nacional 5 163 021
% población mundial en ERC-5 0,07%
Población nacional en ERC-5 3 614
Pacientes en diálisis (HD + DPCA) 1 281
Pacientes trasplantados y vivos 1 300
Población no cubierta 1 033
Fuente: Elaboración propia.
La población diana que se utilizó fue la correspondiente
a la modalidad de HD. Para esto, se consideró la distribución
actual de pacientes en diálisis: 20 % en HD y 80 % en DPCA.
Por tanto, la población sujeta al análisis fue la del 20 % de
los 1 033 para el año 1. Para los años subsiguientes la esti-
mación de los pacientes que necesitarían HD se ajustó pro-
porcionalmente al crecimiento de la población costarricense,
manteniendo constante la proporción entre las modalidades
de diálisis y los trasplantados vivos.
Alternativas para ampliar la oferta/atención
Las alternativas de atención analizadas para ampliar la
cobertura de la población estimada en ERC-5 y que requeriría
de hemodiálisis incluyó:
Ampliar la capacidad física instalada de la CCSS, conside-
rando incrementar la cantidad de máquinas de diálisis, la in-
fraestructura física y los implementos médicos descartables.
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Contratar los servicios a un proveedor externo bajo la
modalidad de Clínica Privada de Diálisis, cuya forma de pago
sea por sesión realizada, en la que se incluyen costos para el
seguimiento de pacientes, como los análisis de laboratorio.
En ambos casos el escenario de análisis se basa en au-
mentar la cobertura conservando la cantidad de pacientes
atendidos actualmente, manteniendo las condiciones en las
que se presta este servicio en el país y sin incrementar la can-
tidad de nefrólogos.
Recursos y coste de las alternativas para el modelo
de análisis de impacto presupuestario
El fin del análisis de impacto presupuestario (AIP) es la
estimación financiera de los recursos que se requieren para
ampliar la cobertura de los servicios de hemodiálisis en la
CCSS. Esta información podría ser utilizada para la planifica-
ción presupuestaria, la provisión de los costos y el cálculo del
impacto de la atención de la población en ERC-5 en Costa
Rica. A diferencia de los estudios de coste efectividad, cos-
te utilidad y coste beneficio, el AIP se enfoca en determinar
la carga financiera de difundir una intervención en salud; en
este estudio correspondería a HD bajo el contexto específico
costarricense de la atención de la ERC (9, 10).
La tabulación de la información, el diseño y el modelado
del impacto presupuestario se realizó mediante hojas de cál-
culo del programa de Excel versión 2011, para Microsoft 365.
Como unidad de coste se utilizó la sesión de HD, bajo
la práctica habitual de tres sesiones semanales por cada pa-
ciente, para un total de 156 por año. Según la información
consultada, para el primer semestre del 2021 el coste directo
por sesión de HD en la CCSS (11) es de US$133,0, monto que
se desglosa en nueve ítems, como se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2
CCSS. Coste directo por sesión de hemodiálisis en Costa Rica, 2021
Descripción Monto
en US$
Peso
relativo
1. Acceso vascular $1,64 1,2%
2. Personal directo (supervisión nefrólogo,
enfermería y auxiliar) $47,64 35,8%
3. Insumos médicos descartables $36,71 27,6%
4. Consulta de control con nefrólogo $2,11 1,6%
5. Medicamentos (incluye EPO) $8,44 6,3%
6. Analítica bioquímica $7,88 5,9%
7. Depreciación y mantenimiento de
máquinas de HD y sistema de ltrado $11,51 8,7%
8. Depreciación y mantenimiento de
edicio y mobiliario $1,62 1,2%
9. Administración y servicios de apoyo $15,47 11,6%
Coste total por sesión de HD, 2021 $133,00 100,0%
Fuente: Elaboración propia con base en Modelo Tarifario 2021, CCSS.
Los costes incrementales se calcularon solo para los ru-
bros de infraestructura física y equipamiento (puntos 7 y 8 de
la Tabla 2); por cuanto se supuso que los demás rubros tienen
carácter de costes fijos o se restringen al supuesto de que
no varían con la escala de producción (volumen de pacien-
tes atendidos). Esta premisa es valiosa para medir el impacto
financiero de incrementar el volumen de pacientes que son
atendidos dentro de las instalaciones de la CCSS, ya que el
problema que se aborda en el estudio es la limitada capaci-
dad instalada que posee la institución para poder atender de
manera permanente al total de la población que se estimaría
para hemodiálisis. En este sentido, rubros como el personal
directo, consultas con el nefrólogo y costos de administra-
ción no deberían variar (al menos no para arriba), ya que la
naturaleza de su costo está sujeto a regulaciones, como es-
calas salariales y estructura organizacional estandarizada. En
el caso de los insumos descartables, medicamentos y análisis
de bioquímica, si bien, ante un aumento de la demanda la
institución se podría negociar una mejora de precios para su
adquisición mediante terceros, son rubros que no son objeto
de este análisis y no influyen en el problema que se desea
abordar sobre la insuficiente capacidad instalada en los servi-
cios de hemodiálisis.
Por otra parte, los costes por metro cuadrado de cons-
trucción y costes de equipamiento y mobiliario y sus respec-
tivos costes de mantenimiento anual fueron obtenidos del
proyecto reciente desarrollado para el hospital de Liberia
(12). Se utilizó un coste por depreciación considerando 50
años para la infraestructura física y 10 años para el equipa-
miento (13, 14). Para determinar la cantidad de máquinas ne-
cesarias, se obtuvo un valor promedio a partir de la cantidad
de pacientes atendidos actualmente y la cantidad de máqui-
nas disponibles (7).
En la Tabla 3 se resumen los valores de referencia utiliza-
dos para la estimación del coste por sesión de HD.
Tabla 3
Valores de referencia para estimar coste por sesión
de hemodiálisis en la CCSS
Resumen de la información utilizada Valores de
referencia
Área en m2 por máquina de HD y sistema de ltrado 201,00
Coste por m2$2 492,86
Coste de mantenimiento anual por m2$76
Vida útil estimada de la infraestructura 50 años
Coste por máquina de HD y sistema de ltrado $185 313,33
Coste de mantenimiento anual por máquina de HD
y sistema de ltrado $4 022
Vida útil de la máquina de HD y sistema de ltrado 10 años
Promedio de pacientes por máquina HD y sistema
de ltrado 4,5
Fuente: Elaboración propia.
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El valor de referencia para el coste por sesión de HD de un
proveedor externo se extrajo de una propuesta de antepro-
yecto para una clínica de diálisis privada (15). El coste ofer-
tado es de US$250,0, considerando un contrato mínimo de
dos años y una cantidad mínima de 20 pacientes. Este precio
incluye medicamentos, exámenes de laboratorio de control
y consultas con el nefrólogo, en horario diurno y verpertino.
Horizonte temporal, perspectiva y tasa de descuento
Se considera un horizonte temporal de cinco años para
el análisis, según la perspectiva de la CCSS, debido a que es
financiador, proveedor y pagador de servicios de salud en
Costa Rica.
A nivel país los proyectos de inversión pública consi-
deran la tasa de descuento de 8,31 % (16); para efectos de
este trabajo, este indicador resulta apropiado para reflejar la
preferencia intertemporal de los costes que se estiman, pues
se trata de medir el impacto presupuestario de ampliar la ca-
pacidad instalada (infraestructura y equipamiento) para au-
mentar la atención de una modalidad del servicio de diálisis.
Análisis de sensibilidad
Para evaluar la incertidumbre de los resultados obteni-
dos en el modelo de impacto presupuestario, se realizó un
análisis de sensibilidad univariante y determinístico sobre
los parámetros con mayor incertidumbre, como se muestra
a continuación:
a. Porcentaje de población en ERC-5. Se estimó la población
total del país en ERC-5 y el impacto presupuestario de su
atención en hemodiálisis, en el caso de que el porcentaje
de prevalencia tomara los valores de su intervalo de
confianza (0,06% y 0,08 %).
b. Precio de máquina de hemodiálisis y sistema de filtrado.
Se estimó el impacto presupuestario con una variación
en el precio de +/-20 % en el equipo para hemodiálisis,
según el costo utilizado como referencia.
c. Pacientes por máquina de hemodiálisis. Se estimó el
impacto presupuestario de variar el grado de utilización
de las máquinas de HD, con una cantidad de pacientes
por máquina de 2 y de 7, respecto a la media de 4,5
pacientes por máquina utilizada.
d. Tasa de descuento. Se estimó el impacto presupuestario
de aplicar tasas de descuento menores al caso base;
específicamente, para el estudio se utilizó un 3 % y
un 5 %.
RESULTADOS
Caso base
Se estimó la población en ERC-5 que correspondería
atender en hemodiálisis a partir del porcentaje de preva-
lencia mundial, las proyecciones de población nacional y la
cantidad actual de pacientes atendidos por la CCSS en las
diferentes TRR. Para el año 2021 se estimó un total de 1033
personas en el estadio terminal de la enfermedad, llegando
a representar aproximadamente 1 168 personas en el año
2025. Utilizando la proporción actual de pacientes dializados
en HD y DPCA (20 % y 80 %, respectivamente), corresponde-
ría atender en HD a 207 en el año 2021 y a 234 personas en
el 2025.
Como se muestra en la Tabla 4, si se considera una tasa
de difusión inicial del 20 %, hasta llegar a completar el 100 %
de los pacientes en el último año del análisis, la ampliación
en la oferta del Servicio de Hemodiálisis de la CCSS debería
considerar la atención de 41 personas más en el 2021, 85 per-
sonas en el 2022, 132 en el 2023, 182 en el 2024 y 234 en el
2025. Para esto se requeriría contar con suficientes máquinas
de HD; usando la proporción media actual de 4,5 pacientes
por máquina, para atender a 41 pacientes más se necesitan
nueve máquinas adicionales en el 2021 y un total de 52 má-
quinas en el 2025.
Considerando los costos de infraestructura y equi-
pamiento de un proyecto reciente para una unidad de
Tabla 4
Estimación de la población en ERC-5 que requiere hemodiálisis y tasa de difusión. Costa Rica, 2021-2025 (cantidad de persones y porcentajes)
Información estimada 2021 2022 2023 2024 2025
Población total nacional 5 163 021 5 213 362 5 262 225 5 309 625 5 355 583
Población nacional en ERC-5 3 614 3 649 3 684 3 717 3 749
Población nacional en diálisis 1 281 1 281 1 281 1 281 1 281
Población nacional en trasplante 1 300 1 300 1 300 1 300 1 300
Población atendida (diálisis + trasplante) 2 581 2 581 2 581 2 581 2 581
Población no atendida (necesidad no cubierta) 1 033 1 068 1 103 1 136 1 168
Población que se estima para hemodiálisis 207 214 221 227 234
Tasa de difusión 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Población en hemodiálisis según difusión 41 85 132 182 234
Máquinas de hemodiálisis requeridas 9 19 29 40 52
Fuente: Elaboración propia.
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Figura 1. CCSS. Coste total1/, no descontados y descontados, de ampliar atención de la población en ERC-5, por año, según alternativa.
1/ En color azul se muestran los valores no descontados y en verde los valores descontados. Fuente: Elaboración propia.
terapia renal, se calculó que el costo por sesión ascendería a
US$187,62 para un paciente, según el detalle que se muestra
en la Tabla 5.
A partir del costo estimado por sesión para la CCSS, con-
siderando la cantidad de pacientes posibles en HD y su tasa
de difusión anual, se determinó un costo total adicional sin
descontar de US$1 209 517,8 en el año 2021 para ampliar
la atención de esta enfermedad, incrementándose en el
2025 a un total de US$6 836 635,0. De tal forma, al final de
los cinco años el impacto en el presupuesto sin descontar
sería de US$19 738 806,6 y de US$15 973 978,3 como coste
total descontado.
Utilizando el costo por sesión propuesto a nivel priva-
do, ampliar la atención de pacientes en HD representaría un
costo total sin descontar de US$1611658,9 en el 2021 y de
US$9 109 683,2 en el 2025. Al final de los cinco años repre-
sentaría un monto de US$26 301 575,8 sin descontar, y de
US$21 285 015,4 como coste total descontado para esta al-
ternativa (Figura 1).
De acuerdo con la información anterior, el impacto pre-
supuestario de incrementar la oferta de servicio por hemo-
diálisis sería menor si se realiza desde la perspectiva de la
CCSS que por medio de la alternativa privada; este menor
Tabla 5
CCSS. Estimación de costos por sesión para ampliar atención de pacientes en ERC-5 (en dólares, 2021)
Desglose del costo por sesión Monto en US$
1. Acceso vascular $1,64
2. Personal directo (supervisión nefrólogo, enfermería y auxiliar) $47,64
3. Insumos médicos descartables $36,71
4. Consulta de control con nefrólogo $2,11
5. Medicamentos (incluye EPO) $8,44
6. Analítica bioquímica $7,88
7. Depreciación y mantenimiento de máquinas de HD y sistema de ltrado $31,88
8. Depreciación y mantenimiento edicio y mobiliario $35,86
9. Administración y servicios de apoyo $15,47
Coste total por sesión de HD, 2021 $187,62
Fuente: Elaboración propia.
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Figura 2. Sensibilidad e impacto presupuestario en el valor base a cinco años (descontado), CCSS. Fuente: Elaboración propia.
costo representaría un ahorro descontado de US$5,3 millo-
nes al final de cinco años con respecto al nivel privado.
Análisis de sensibilidad
En la Figura 2 se presenta el impacto presupuestario a
cinco años desde la perspectiva CCSS, en el caso de las modi-
ficaciones univariantes de parámetros con valores bajos y va-
lores altos respecto a los valores de referencia y de promedio,
para estimar el caso base descontado.
Como se observa, el impacto presupuestario de ampliar
la oferta del servicio de hemodiálisis es sensible a la variación
en el porcentaje de prevalencia de la población con ERC-5;
de tal forma, si se utiliza un valor bajo de 0,06 % el impac-
to presupuestario disminuiría de US$15,9 millones a US$8,4
millones; pero si se utiliza un porcentaje de 0,08 % el monto
total se incrementaría a US$23,5 millones.
En caso de que se presentara una variación en el precio
de las máquinas de hemodiálisis y el sistema de filtrado de
+/-20 % del costo de referencia, el impacto presupuestario
sería de US$15,4 y de US$16,5 millones, lo que representa
una variación en el monto total a cinco años de 3,4 % sobre
el valor base.
Si se modifica el parámetro de pacientes por máquina de
hemodiálisis, cambiando su valor medio institucional de 4,5
a 2 o a 7, habría un impacto presupuestario importante. Al
reducir la cantidad de pacientes por máquina, el monto to-
tal a cinco años ascendería a US$23,3 millones; pero, si este
cociente se aumenta, el monto total disminuiría a US$13,9
millones al final de cinco años.
Por último, al aplicar distintos porcentajes de tasa de des-
cuento, se observa que con un menor porcentaje el monto se
reduce; si se considera una tasa de 5 % el coste total al final
de cinco años sería de US$17,3 millones, mientras que con
una tasa de 3 % el coste total disminuiría a US$18,2 millones.
DISCUSIÓN
La estimación de la población nacional con ERC terminal
o estadio 5, contribuiría a determinar la brecha de atención
de las personas que requieren alguna TRR de manera perma-
nente, así como a establecer la cantidad de recursos econó-
micos para ese fin. Sin embargo, en el caso de la ERC-5, en
Costa Rica no se cuenta con un sistema de información que
identifique la necesidad de cada persona; aunado a esto la
capacidad instalada del Programa de Terapias Sustitutivas de
Diálisis de la CCSS para hemodiálisis está al máximo. Ante la
limitante de información sobre la necesidad no cubierta, es
imposible avanzar en el aumento de su cobertura, más aún
si de previo no se estiman los recursos que se requieren para
una atención de calidad.
En el presente estudio se brinda información sobre el
impacto presupuestario que, de acuerdo con el modelo eco-
nómico elaborado desde la perspectiva de la CCSS, represen-
taría para Costa Rica incrementar la atención de personas en
ERC-5 mediante una TRR como es la hemodiálisis.
De la estimación realizada sobre la población que nece-
sita la atención de su enfermedad y el costo por sesión de
hemodiálisis, se desprende que para la CCSS el costo es me-
nor si efectúa las sesiones con sus propios recursos que si las
contrata a nivel privado.
Por otra parte, el análisis de sensibilidad realizado evi-
dencia que el parámetro con mayor influencia sobre los
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resultados es el porcentaje de prevalencia de la ERC-5 sobre
el total de la población. Lo anterior debería capturar la aten-
ción de las autoridades sanitarias, para que definan una estra-
tegia de prevención de factores de riesgo para la proporción
de la ERC que es no transmisible, con el objetivo de disminuir
o contener la prevalencia de esta enfermedad.
Por otro lado, el parámetro de pacientes por máquina
de HD deja en evidencia que entre menos sea este cociente,
mayor el impacto presupuestario; esto debido a que entre
menos personas hagan uso de la máquina, mayor es el costo
unitario por sesión, y viceversa; esta infra o suprautilización
del equipo médico que es indispensable en la prestación
sanitaria, debe ser analizada desde la perspectiva de la ges-
tión organizativa de los centros de salud que conforman el
sistema de atención; por ejemplo, centros en donde existe
subutilización, podría ampliarse el uso con más pacientes o
extender el horario de atención para recibir más pacientes.
Adicionalmente, la preferencia intertemporal de los re-
cursos podría ser un factor clave para que las autoridades
analicen destinar recursos a un proyecto de ampliación como
el analizado en este estudio o a otro que compita por el pre-
supuesto; por lo que se deberá considerar el tipo de proyecto
y el porcentaje de tasa a utilizar para descontar los diferentes
costes; en este caso una tasa menor genera que el coste total
al final de cinco años aumente su valor presente, lo que po-
dría significar una aversión a esta iniciativa.
En el modelo de impacto presupuestario se supuso una
tasa de difusión inicial del 20 %, llegando hasta una atención
del 100 % de la población con ERC-5 en hemodiálisis para el
quinto año. Con este escenario se intentó plasmar dinamis-
mo al modelo, para brindar información de lo que represen-
tarían distintos niveles de cobertura de la población bajo un
horizonte temporal de mediano plazo.
Desde luego, una atención oportuna y permanente de
esta población contribuiría a que más personas puedan tener
una supervivencia mayor que si no recibieran esta prestación
sanitaria; evitaría muertes por esta causa; y tendría un im-
pacto económico positivo para la CCSS. De acuerdo con esta
entidad, desde el año 2016 se presenta un incremento en las
incapacidades otorgadas por el diagnóstico de insuficiencia
renal (N17-N19), más de 45 días en promedio por incapaci-
dad (17), lo que representa una significativa erogación eco-
nómica para esta institución, al ser la responsable de brindar
el subsidio por incapacidad. Ante este escenario, resulta im-
portante ampliar los resultados de este estudio, determinan-
do el coste de oportunidad de la CCSS ante la posibilidad de
ampliar la atención de esta población, y el coste económico
para la sociedad de poder contar con mayor capacidad en su
oferta sanitaria.
Debido a la inherente necesidad de recursos físicos para
el desarrollo de un servicio de hemodiálisis, en futuras in-
vestigaciones se deberá evaluar, además, la participación de
asociaciones público-privadas para ampliar la prestación de
este tipo de servicios.
A la vez, se deberá analizar si es viable implementar
una mecanismo de reciclaje de activos para poder reutilizar
alguno de estos y desarrollar un proyecto con significativa
capacidad, para ampliar lo máximo posible la atención de
esta población.
Finalmente, se deberán valorar esquemas distintos para
la disponibilidad de máquinas de hemodiálisis, que permitan
garantizar la atención oportuna de los pacientes.
AGRADECIMIENTOS Y COLABORADORES
Agradezco al Dr. Manuel Cerdas Calderón, Jefe del Servi-
cio de Hemodiálisis del Hospital México (CCSS) y Coordinador
Nacional de Nefrología, por brindar su apoyo como especia-
lista en el tema, así como por la revisión del manuscrito. Asi-
mismo, le agradezco a la Dra. Anna García Altés, quien me
brindó su colaboración como tutora asignada por el progra-
ma de Maestría; sus comentarios y sugerencias fueron muy
valiosos para el presente artículo.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS
Hago la aclaración de que durante el proceso de traba-
jo y la redacción del manuscrito no han incidido intereses o
valores distintos a los que usualmente tiene la investigación.
Este estudio se efectuó en calidad de estudiante del pro-
grama Máster en Economía de la Salud y del Medicamento
(8ª edición), impartido por la UPF Barcelona School of Mana-
gement, centro adscrito a la Universidad Pompeu Fabra (Bar-
celona, España), y fue presentado en junio de 2021. Para su
elaboración no se recibió ayuda financiera de alguna empre-
sa u organismo externo.
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