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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e184, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Factores asociados a brote por Clostridium difficile
en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica
Factors associated with a Clostridium difficile outbreak at the
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica
Alice Bonilla Vargas1; https://orcid.org/0009-0009-9618-6965
Diana Paniagua Hidalgo2; https://orcid.org/0009-0009-1575-9857
Gustavo Leandro Astorga3; https://orcid.org/0009-0006-0329-6128
Leandra Abarca Gómez4; https://orcid.org/0009-0001-1892-3546
Xiomara Badilla Vargas5; https://orcid.org/0009-0008-3492-1875
1. Epidemióloga-Enfermera Caja Costarricense de Seguro Social.
2. MSc-Enfermera, Componente de Infecciones Asociadas a Atención de Salud Caja Costarricense de Seguro Social.
3. Médico especialista en Geriatría y Gerontología Caja Costarricense de Seguro Social.
4. Médica-Epidemióloga Caja Costarricense de Seguro Social.
5. Microbióloga-Epidemióloga Caja Costarricense de Seguro Social.
Recibido 29 de noviembre de 2018. Aceptado 20 de octubre de 2021.
RESUMEN
Antecedentes: el objetivo de este estudio fue determinar los factores asociados que inuyeron en el brote por Clostridium
dicile en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica, de agosto a diciembre de 2014.
Metodología: se realizó un estudio de casos y controles. Se denió como caso a todo paciente hospitalizado con re-
sultado positivo para Clostridium dicile entre agosto y diciembre de 2014 y un control paciente para aquellos que no
presentaron diarrea. Las exposiciones a comorbilidad y a los tratamientos se dieron para el grupo infectado en un periodo
de ventana de tres semanas antes del inicio de los síntomas y para el grupo de control de tres semanas antes del egreso.
Resultados: la edad media de los casos fue de 85 años (DE= 7,4) y de los pacientes control de 83 (DE= 7,9). El OR ajustado
mostró que el Clostridium dicile se asoció con afecciones médicas subyacentes a la enfermedad por ácido péptico [OR
74,0; intervalo de conanza (IC) 95 %: 3,9-1 377,0, p= 0,00], a cardiopatía (OR 6,9; IC 95%: 1,1-43,3, p= 0,03) y al uso de la
sonda nasogástrica (OR 63,8; IC 95 %: 14,9-1386,3, p= 0,00). El modelo ajustado fue la administración de cefotaxima (OR
591,7; IC 95 %: 36,0-9 709,2, p <0,00), de ceftazidima (OR 10; IC 95 %: 3,8-18,1, p <0,03) y de ampicilina (OR 119,7, IC 95 %:
7,9-18 002,9, p <0,03).
Conclusión: se determinó que el brote por Clostridium dicile se asoció al uso de ciertos antibióticos, al sexo masculino,
al uso de sonda nasogástrica, al subregistro de noticación obligatoria y a la comorbilidad de enfermedad ácido-péptica
y cardiopatía.
Palabras clave: Clostridioides dicile, Infecciones por Clostridium, Disentería, Anciano, Hospitales Geriátricos, Esquema
de Medicación.
ABSTRACT
Background: the objective of this study was to determine the associated factors that influenced the outbreak due to
Clostridium difficile at the National Geriatric and Gerontological Hospital in Costa Rica.
Methodology: a case and control study was carried out. A case was defined as any hospitalized patient with a positive
result for Clostridium difficile from August to December 2014 and a patient control for those who did not have diarrhea.
https://doi.org/10.62999/gestion.v1i1.184
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INTRODUCCIÓN
El agente patógeno Clostridium difficile es un bacilo Gram
positivo anaerobio, formador de esporas y productor de ente-
rotoxinas. Este es una causa frecuente de infecciones asocia-
das a la atención en salud (IAAS) y ha protagonizado brotes
importantes a nivel hospitalario. Es un problema de salud
pública con estrecha vinculación al tratamiento de antibió-
ticos y otros, como los inhibidores de la bomba de protones
prescritos por indicación médica. Los casos de infección por
Clostridium difficile tienen importantes repercusiones en el
ámbito de la atención en salud, económico y científico (1-3).
La transmisión de Clostridium difficile de un paciente
a otro puede ocurrir por contacto directo con un paciente
infectado o indirectamente mediante el contacto con las
manos de los funcionarios de atención, con instrumentos clí-
nicos contaminados o con elementos del área donde se en-
cuentra hospitalizado el paciente.
El Clostridium difficile produce infecciones oportunistas
que requieren una puerta de entrada traumática. Este colo-
niza en intestino a consecuencia de alteraciones digestivas o
por consumo de antibióticos, y tiene la capacidad de formar
esporas termoestables, lo que favorece su rápida transmi-
sión y su difícil control (4). Se encuentra presente en las he-
ces humanas de al menos el 5 % de la población adulta sana.
Entre el 20 % y el 30 % de los pacientes en hospitalización
son colonizados por esta bacteria en la primera semana de
estancia hospitalaria.
El análisis de los egresos hospitalarios en Estados Unidos
mostró que la enfermedad asociada a Clostridium difficile au-
mentó abruptamente desde el 2001, duplicando las tasas de
incidencia desde el 2000 hasta el 2003. En Canadá y en Eu-
ropa las altas tasas de recurrencia, severidad y mortalidad se
han relacionado con una nueva cepa hipervirulenta de Clos-
tridium difficile (NAP1) (5). Durante los años del 2000 al 2003
en Reino Unido ocurrieron 15 000 muertes por esta nueva
cepa, mientras que en Canadá hubo de 1 000 a 3 000 muertes
con una tasa Clostridium difficile de 10,9 por 1.000 hospitaliza-
ciones. La cantidad de infectados fue proporcional al tiempo
de estancia hospitalaria; en pacientes con menos de una se-
mana la proporción fue de 1 %, en comparación con el 30 %
en pacientes que permanecieron más de cuatro semanas (6).
Se debe resaltar la gravedad de la Enfermedad Diarreica
Aguda (EDA) por Clostridium difficile cuando en países como
Canadá, entre los años 2003-2005, el Clostridium difficile cerró
hospitales para detener la epidemia que se presentó durante
ese tiempo (5).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la infección por Clostri-
dium difficile más frecuentemente descritos en la literatura
científica son:
• La exposición a antibióticos: el 96 % de los casos se aso-
cia al consumo de antibióticos (7), en especial los que se
absorben menos por vía oral o los que tienen excreción
hepatobiliar, como la ampicilina, la amoxicilina, la clinda-
micina y las cefalosporinas (8, 9), ya que suelen producir
mayor alteración de la flora del colon.
• La edad avanzada: la edad mayor de 65 constituye un
factor de riesgo debido a la presencia de comorbilidades
subyacentes y a la inmusupresión relacionada con el pro-
ceso de envejecimiento.
• La malnutrición proteico–calórico: una baja ingesta en
calorías puede llevar a la malnutrición conocida como
“anorexia del envejecimiento”. Esta puede presentarse
por la reducción en la ingesta de alimentos que se pro-
duce de los 40 a los 70 años de edad y por la presencia de
enfermedades crónicas, las cuales deprimen la sensación
de hambre y aumentan el gasto energético (10). El esta-
do nutricional puede catalogarse como leve, moderado
y severo, con base en los parámetros de laboratorio (al-
búmina, linfocitos, prealbúmina) y en el índice de masa
corporal (IMC).
• El síndrome de inmovilización: la inmovilización prolon-
gada provoca alteraciones morfofuncionales en órganos
y sistemas secundarios (11). Este suele presentarse en
Exposures to comorbidity and treatments were given for the infected group in a window period of three weeks before
the onset of symptoms and for the control group three weeks before discharge.
Results: the mean age of the cases was 85 years old (SD= 7.4) and for the control patients of 83 (SD= 7.9). The adjusted OR
showed that the Clostridium difficile was associated with underlying medical conditions to peptic acid disease [OR 74.0;
95% confidence interval (CI): 3.9-1377.0, p= 0.00], to cardiopathy (OR 6.9; 95% CI: 1.1-43.3, p= 0.03), and to nasogastric
tube (OR 63.8; 95% CI: 14.9-1386.3, p= 0.00). The adjusted model was the administration of cefotaxime (OR 591.7; 95% CI:
36.0-9709.2, p <0.00), of ceftazidime (OR 10.95% CI: 3.8-18.1, p <0.03), and of ampicillin (OR 119.7, 95% CI: 7.9-18002.9,
p <0.03).
Conclusion: it was determined that the Clostridium difficile outbreak was associated with the use of certain antibiotics,
the male gender, the use of a nasogastric tube, the underreporting of mandatory notification and the comorbidity of
acid-peptic disease and heart disease.
Key words: Clostridioides difficile, Clostridium Infections, Dysentery, Aged, Geriatric Hospitals, Drug Administration
Schedule.
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estancias hospitalarias prolongadas, generando algunas
complicaciones adicionales.
Esos y otros factores, como la predisposición del hués-
ped, la diabetes mellitus, el uso del inhibidor de la bomba de
protones y el uso de sonda nasogástrica, han estado presente
en múltiples investigaciones realizadas con respecto a la in-
fección por Clostridium difficile (12-15).
A pesar de que en el Hospital Nacional de Geriatría y
Gerontología se tomaron diversas acciones para prevenir los
brotes recurrentes causados por este agente patógeno (16),
tomando en cuenta los factores antes identificados, estos
brotes continuaron presentándose (Figura 1), por lo cual se
consideró necesario efectuar una investigación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles no pareado del
brote de Clostridium difficile en el Hospital Nacional de Geria-
tría y Gerontología durante el periodo de agosto a diciembre
de 2014. Se definieron dos fases: la primera fase descriptiva
en tiempo, lugar y persona, y la segunda fase analítica para la
identificación de factores asociados.
Determinaciones de laboratorio
Para la identificación de los pacientes con clínica su-
gestiva de infección por Clostridium difficile, se tomó una
muestra de heces diarreica fresca en un recipiente estéril de
boca ancha (frasco de orina) trasparente, en una cantidad de
5-10 g de deposiciones liquidas, con la técnica aséptica mé-
dica (guantes, mascarilla y espátula). Se colocó el frasco con
la muestra en un recipiente secundario o bolsa para evitar
derrames o contaminación. Cada frasco se introdujo indivi-
dualmente en un recipiente secundario. El frasco debía incluir
el nombre del paciente y el número de identificación fuera
del frasco. Se adjuntó el formulario de envío de muestras, con
la indicación en la solicitud de “Coprocultivo para Clostridium
difficile”. La muestra fue procesada dentro de la hora siguien-
te a su recolección por medio del Kit de detección de toxina
A de Clostridium difficile (Oxid) y por medio del test de enzi-
moinmunoanálisis. El diagnóstico del laboratorio fue repor-
tado posteriormente a su análisis. Dentro de lo establecido
para la recolección y el envío de las muestras se tiene que
deben ser transportadas en un contenedor hermético, man-
teniendo cadena de frío.
Fuentes de datos para los casos y controles
Selección de los sujetos de caso
Toda persona de 60 años o más que durante el periodo
comprendido entre agosto y diciembre de 2014 fue diagnos-
ticada en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología con
enfermedad diarreica aguda con Clostridium difficile, definida
esta por tres o más deposiciones de heces líquidas en 24 horas
durante las 72 horas posteriores al ingreso hospitalario y que
esta no estuviese presente al momento del internamiento.
Todos los casos con muestra positiva por Clostridium difficile.
Figura 1. Tasa de incidencia de diarreas por Clostridium difficile, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica, de enero 2011 a febrero 2015.
(Tasa x 10 000 días pacientes). Fuente: Sistema de Información Vigilancia Epidemiológica (epidemiológica (SISVE) y base de egreso
por días paciente del hospital, años 2011-2015.
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Selección de los sujetos de control
Persona de 60 años o más internada en el Hospital Na-
cional de Geriatría y Gerontología sin la presencia de depo-
siciones diarreicas acuosas ni prueba positiva por Clostridium
difficile, seleccionada al azar entre los pacientes hospitaliza-
dos durante el mismo período de tiempo que los pacientes
estudiados. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con
enfermedades diarreicas como el motivo de ingreso, pacien-
tes que desarrollaron la enfermedad diarreica durante su
estancia debido a agentes o condiciones distintas de Clostri-
dium difficile y pacientes con diarrea antes de las primeras 72
horas de hospitalización o con diarrea como causa de ingreso.
Todas las exposiciones evaluadas se realizaron en un pe-
riodo de ventana máximo de tres semanas previas al inicio de
los síntomas de enfermedad diarreica por Clostridium difficile
para los casos, y en un periodo de ventana máximo de tres
semanas antes del egreso hospitalario para el grupo control.
Marco muestral
Se utilizó el sistema de información de la hospitalización
del paciente y la selección al azar se realizó por muestreo
aleatorio de comandos de Stata 10.1. El número de contro-
les por caso fue de cuatro según lo establecido por la Socie-
dad de Epidemiología Hospitalaria de América y la Infectious
Diseases Society of America (17).
Recolección de los datos
Las principales fuentes de información fueron: la historia
clínica, el sistema administrativo de información hospitalaria
ingresos-egresos-farmacia y el Sistema de Vigilancia de la
Infección Asociada a la Atención en Salud IAAS).
Análisis de los datos
Los datos se procesaron en el programa Epi Info 3.5 (ju-
nio 2008).
Se calcularon las tasas de incidencias por cada 10 mil días
paciente hospitalizado (infecciones de diarrea por Clostridium
difficile/días estancias por mes * 10 000).
La comparación de las características generales entre los
casos y controles se realizó con la prueba de chi-cuadrado
para las variables categóricas, y la prueba t de comparación
de medias.
La odds ratio (OR) se calculó para estimar el riesgo de
asociación entre las exposiciones evaluadas y el desarrollo de
diarrea por Clostridium difficile. Las condiciones asociadas con
diarrea por Clostridium difficile se evaluaron con un modelo
bivariado. Un OR ajustado fue estimado con un modelo de
regresión logística para las variables que demostraron asocia-
ción o que se identificaron como factores de confusión.
La asociación de la infección por Clostridium difficile con
las diversas exposiciones se hizo por medio de la estimación
Figura 2. Muestras procesadas por Clostridium difficile, según resultado e índice de positividad, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica,
año 2014. Fuente: Laboratorio del Hospital Geriatría –Gerontología, año 2014.
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de un modelo básico univariado, para posteriormente reali-
zar la estimación a través de regresión logística habitual, par-
tiendo de un modelo lleno y definiendo como variable que
persiste en el modelo un valor de p≤0,20 y tomando como
punto crítico de 0,05 como estadísticamente significativo.
Todas las estimaciones se calcularon con Stata 10.1 a un
nivel de significación de 0,05.
Aspectos éticos
Para esta investigación no se requirió la aprobación del
Comité de Bioética, ya que forma parte del trabajo habitual
de la unidad; únicamente se necesitó la autorización de la Di-
rección Médica del hospital para la revisión de expedientes
clínicos y la recolección de los datos estipulados en el formu-
lario de las variables expuestas en el estudio, respetando la
confiabilidad y la privacidad de los pacientes.
Los resultados de esta investigación son propiedad ex-
clusiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, proveedor
de servicios de salud pública de Costa Rica.
RESULTADOS
Durante el período del brote se identificaron 45 casos en
los servicios de hospitalización, los cuales fueron llevados a
un área de aislamiento. La tasa de incidencia habitual de en-
tre 33,3 y 6,8 casos por cada 10 000 pacientes-día aumentó
siete veces, con 41,1 casos por cada 10 000 pacientes-días en
agosto de 2014.
El brote fue confirmado en la primera semana de agos-
to de 2014 y las medidas de control iniciales basadas en las
directrices de brotes de Clostridium difficile de la Caja Costa-
rricense de Seguro Social, fueron implementadas únicamen-
te en salas con casos positivos. Dichas estrategias incluían
una campaña de lavado de manos para el personal médico
y los pacientes, el uso obligatorio de equipo de protección
personal de bioseguridad por parte de funcionarios del hos-
pital en contacto con los pacientes sospechosos de estar in-
fectados, medidas de aislamiento estrictas, un protocolo de
desinfección profunda y la restricción del uso de antibióticos
asociados con diarrea por Clostridium difficile, que incluyen
cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y ceftazidi-
ma) y la ampicilina. Adicionalmente, se creó un área de aisla-
miento estricto para los pacientes con casos confirmados de
Clostridium difficile. Se realizó una desinfección profunda en
superficies en las habitaciones de los pacientes y en el equi-
po utilizado a través de un procedimiento de doble limpieza,
con 45 minutos entre cada limpieza. Se utilizó una solución
de hipoclorito 01:10 en el área donde se encontraban aisla-
dos los pacientes y para el equipo médico.
Esas medidas de control se intensificaron en los meses
siguientes hasta diciembre del 2014. Doce semanas más tar-
de se interrumpió la tendencia inicial de la curva epidemio-
lógica. Después de la aplicación ampliada de estas medidas
de control, se declaró el brote controlado en febrero de 2015.
Todas las medidas se mantuvieron hasta el primer se-
mestre de 2015 como parte de la prevención rutinaria de
nuevos brotes nosocomiales por Clostridium difficile y por su
eficacia demostrada en el restablecimiento del patrón de la
incidencia habitual de Clostridium difficile asociada a diarrea.
El incremento en el número de casos positivos por
Clostridium difficile detectados entre los meses de agosto y
noviembre de 2014 en el Hospital Nacional de Geriatría y Ge-
rontología se detectó tras evaluar la proporción del número
de muestras procesadas durante ese año (Figura 2).
En la Tabla 1 se puede observar la distribución de la
clínica y de internamiento de los casos de pacientes con
enfermedad aguda diarreica (EDA) por Clostridium difficile
diagnosticados durante ese año, donde llama la atención que
la mayoría de los casos se presentaron en hombres y en per-
sonas mayores de 80 años en ambos sexos.
Tabla 1
Distribución de la clínica y de internamiento de casos de pacientes con EDA
por Clostridium dicile, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología,
Costa Rica, enero- diciembre 2014
Características Casos (n 45)
n %
Sexo
Masculino 24 53,3
Femenino 21 46,7
Grupo de edad
>= 80 años 35 77,8
< 80 años 10 22,2
Diagnóstico ingreso
Enfermedades cardiacas 4 8,9
Infección tracto urinario 4 8,9
Bronconeumonía 14 31.1
EPOC 8 17,8
Demencia 4 8,9
Otros* 11 24,4
Caso
Nuevo 44 97,7
Recurrente 1 2,3
Servicio de ingreso
Geriatría 3 (I-0) 16 35,5
Geriatría 4 (II-0) 14 31.1
Geriatría 1 y 2 (I-E) 6 13,3
Geriatría 5 y 6 (II-E) 1 2,2
Geriatría 7 y 8 (UCI) 5 11,1
Visita Domiciliar 3 6,6
Grado Inmovilización
Grado 1 13 28,8
Grado 2 13 28,8
Grado 3 19 42,2
Grado nutrición
Leve 22 48,9
Moderado 10 22,2
Severo 13 28,9
Alimentación por sonda
Si 32 71,1
No 13 28,9
Condición de salida
Vivo 22 48,9
Muerto 23 51,1
Fuente: Expedientes clínicos HNGG, enero a diciembre año 2014.
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El tratamiento inhibidor de la bomba de protones en pa-
cientes casos y en pacientes controles representó el primer
lugar de los tratamientos empleados; sin embargo, la cefo-
taxima ocupó el 68,8 % para los pacientes casos, tal como se
muestra en la Tabla 2.
La media de edad de los pacientes casos fue de 85 años
(DE= 7,4) y de 83 años (DE= 7,9) para los pacientes controles.
En cuanto a la edad igual o mayor a 80 años, para el grupo
caso la media fue de 77,8 % (n=35) y para el grupo control de
69,4 % (n=125). La comparación de las características gene-
rales demostró diferencias significativas en la media de edad
(p= 0,02) entre los grupos.
La estancia hospitalaria promedio fue de 19,4 días
(DE=27,5). La estancia hospitalaria menor de 15 días para el
grupo control fue de 41,1 % y la estancia mayor o igual de 15
días para el grupo casos fue de 44,4 %. El 60 % de los casos
había sufrido hospitalización previa, mientras que el 86,7 %
de los controles no había tenido hospitalización previa.
En lo que respecta al diagnóstico de ingreso, la bronco-
neumonía ocupó el primer lugar en ambos grupos, seguido
de las enfermedades cardiacas. En cuanto a la comorbilidad
para ambos grupos, el primer lugar lo ocupó la hipertensión
arterial, seguida de la insuficiencia renal y las neumopatías.
El servicio de hospitalización Geriatría 3 (I Oeste) ocupó
el primer lugar del grupo caso, con 35,5 %, mientras que en el
grupo control el primer lugar lo ocupó el servicio Geriatría 4
(II Oeste), con 26,6 %.
El síndrome de inmovilidad para el grupo caso fue de
71,1 %, y para el grupo control de 68,9 %; el grado I estaba
presente en ambos grupos.
La desnutrición ocupó en el grupo caso un 51,1 % y para
el grupo control un 31,1%, con un grado de nutrición leve
para ambos grupos.
El uso de la sonda nasogástrica ocupó para el grupo caso
un 71,1 % y para el grupo control un 7,3 %.
La condición de salida fallecido para el grupo caso fue de
51,1 % y para el grupo control de 5,6 %, tal como se detalla
en la Tabla 3.
En relación con los tratamientos prescritos, en el grupo
caso el primer lugar lo ocupó la cefotaxima con un 68,8 %;
en contraposición, en el grupo control fue de un 2,7%. Los
inhibidores de la bomba de protones estuvieron presentes
en ambos grupos (Tabla 4).
La OR ajustada demostró que el Clostridium difficile
se asoció con condiciones médicas subyacentes como la
enfermedad ácido-péptica (OR 74,0; intervalo de confianza
(IC) 95 %: 3,9-1 377,0, p= 0,00), la cardiopatía (OR 6,9; IC 95 %:
1,1- 43,3, p= 0,03), así como la sonda nasogástrica (OR 63,8;
IC 95 %: 14,9-1 386,3, p= 0,00) y el síndrome de inmovilidad
grado 2 (OR 19,1; IC 95 %: 1,4-250,1, p= 0,02).
Otras condiciones que mantuvieron la asociación en el
modelo ajustado fueron la administración de cefalospori-
nas, incluyendo cefotaxima (OR 591,7; IC 95 %: 36,0-9 709,2,
p <0,00), ceftazidima (OR 10; IC 95 %: 3,8-18, 1, p <0,03) y
Tabla 2
Distribución de tratamiento farmacológicos en pacientes casos y controles, investigación EDA por Clostridium dicile,
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica, enero-diciembre 2014.
Variable
Controles Casos
p(n=180) (n=45)
n % n %
Tratamiento
Cefotaxima 5 2,7 31 68,8 0,00
Inlnbidor de la bomba de protones* 104 57,7 18 41,8 0,06
Cipro:oxacina 23 12,9 17 37,7 0,00
Famotidina 59 32,7 16 35,5 0,72
Amikacina 35 19,7 12 26,6 0,31
Claritromicina 3 1,6 10 22,2 0,00
Ampicilina 13 7,3 9 20,0 0,01
Ceftazidime 49 27,5 7 15,5 0,09
Cimetidina 12 6,7 8 17,7 0,02
Clindamicina 3 1,6 5 11,1 0,00
Penicilina Sódica 19 10,5 2 4,4 0,20
Gentamicina 6 3,3 4 8,8 0,10
Meropenem / Imipenem 4 2,2 2 4,4 0,4
Cefalotina 53 29,4 2 4,4 0,00
Hioscina 0 0 3 6,6 0,00
Trimetropina / Sulfametoxazole 10 5,5 0 0 0,10
Amoxacilina 16 8,8 0 0 0,03
Levooxacina 0 0 0 0 0
Fuente: Registros del Hospital Nacional Geriátrico y Gerontológico SIFA, egresos, SISVE, enero a diciembre 2014.
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Tabla 3
Características generales de los pacientes casos y controles, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica, agosto – diciembre 2014
Características Controles (n=180) Casos (n=45) p
n % n %
Sexo
Masculino 62 34,4 24 53,3 0,02
Femenino 118 65,6 21 46,7
Grupo de edad
>= 80 años 125 69,4 35 77,8 0,27
< 80 años 55 30,6 10 22,2
Estancia hospitalaria
>= 15 días 106 58,9 20 44,4 0,08
< 15 días 74 41,1 25 55,6
Hospitalización previa
Sí 24 13,3 27 60,0 0,00
No 156 86,7 18 40,0
Fecha de última hospitalización
Más de 8 semanas 16 9,3 18 40,0 0,00
Menos de 8 semanas 7 4,0 9 20,0
Diagnóstico ingreso
Enfermedades cardiacas 41 22,7 4 8,9 0,00
Infección tracto urinario 24 13,3 4 8,9
Bronconeumonía 8 44,0 14 31,1
EPOC 9 5,0 8 17,8
Demencia 9 5,0 4 8,9
Otros* 18 10,0 11 24,4
Comorbilidad
Diabetes Mellitus 67 37,2 9 20,0 0,02
Insuciencia Renal Crónica 37 20,5 13 28,8 0,22
Cáncer 37 20,6 9 20,0 0,92
Cardiopatías 68 37,9 25 55,5 0,03
Demencia 35 19,8 5 11,6 0,20
Neumopatías 124 69,2 19 42,2 0,00
Hipertensión arterial 99 55,3 30 66,6 0,16
Enfermedad ácido-péptica 9 5,0 7 15,5 0,00
Servicio de ingreso
Geriatría 3 (I-O) 48 26,6 16 35,5 0,01
Geriatría 4 (II-O) 55 30,5 14 31,1
Geriatría 1 y 2 (I-E) 32 17,7 6 13,3
Geriatría 5 y 6 (II-E) 34 18,8 1 2,2
Geriatría 7 y 8 (UCI) 11 6,1 5 11,1
Visita domiciliar 0 0 3 6,6
Síndrome inmovilización
Sí 56 31,1 32 71,1 0,00
No 124 68,9 13 28,9
Grado inmovilización
Grado 1 145 80,5 22 48,9 0,00
Grado 2 12 6,7 10 22,2
Grado 3 23 12,8 13 28,9
Desnutrición
Sí 34 18,9 23 51,1 0,00
No 146 81,1 22 48,9
Grado nutrición
Leve 146 81,1 22 48,9 0,00
Moderado 11 6,1 10 22,2
Severo 23 12,7 13 28,9
Sonda nasogástrica
Sí 13 7,3 32 71,1 0,00
No 165 92,7 13 28,9
Condición de salida
Vivo 170 94,4 22 48,9 0,00
Muerto 10 5,6 23 51,1
Fuente: elaboración propia con base en análisis realizado en Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología.
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ampicilina (OR 119,7; IC 95 %: 7,9-18 002, 9, p <0,03), antes
del inicio de los síntomas (Tabla 5).
DISCUSIÓN
El agente patógeno Clostridium difficile es una de las cau-
sas frecuentes de infecciones asociadas a la atención en salud
(IAAS) y ha protagonizado brotes importantes a nivel hospi-
talario en el mundo, y Costa Rica no ha sido la excepción.
Generalmente, este se ha asociado al uso de antibióticos y
tratamientos como los inhibidores de la bomba de protones,
entre otros.
En el presente estudio tuvo evidencia estadísticamente
significativa la presencia de la cefotaxima, la ceftazidima y la
ampicilina en las infecciones por Clostridium difficile. Se com-
probó, además, que la restricción en el uso de los antibióticos
antes mencionados ha constituido uno de los factores más
importantes para la reducción en el número de casos y para
el control de este brote, en conjunto con el fortalecimiento
de las medidas de higiene (12-14, 16).
Además, la presencia de comorbilidad de fondo, como
enfermedad ácido-péptica y cardiopatía, se encontraron aso-
ciadas significativamente en este estudio, por ser patologías
que predisponen a sufrir esta enfermedad. Sin embargo, la
asociación encontrada fue independiente, es decir, el grupo
de población afectada puede tener una mayor susceptibilidad
de obtener la infección, tal y como lo describen estudios de
literatura indexada (7, 15).
La presencia de la infección con mayor frecuencia en
adultos mayores, al igual que en otros países (18), ha sido uno
de los elementos que se han reportado como condicionantes
para una infección asociada a la atención en salud por Clos-
tridium difficile.
Otros factores de riesgo, como el sexo masculino y el uso
de sonda nasogástrica también demostraron tener signifi-
cancia en el presente estudio.
El síndrome de inmovilización grado 2, en el que el pa-
ciente permanece supino, si no se estimula no se moviliza y
presenta la pérdida de coordinación e iniciativa motora, estu-
vo asociado a factor de riesgo. Si se revisa la literatura indexa-
da, no hay estudios específicos que demuestren este factor
de riesgo; solo se refieren a la estancia hospitalaria prolonga-
da como tal y no a la condición del paciente.
Con respecto a los brotes presentados en otros países
y en Costa Rica en data 2019-2010 y otros, cabe destacar
que existe similitud en factores asociados como el uso de
antibióticos y la edad. Sin embargo, en lo que respecta a la
comorbilidad asociada, en este estudio en específico, a dife-
rencia de otros países, la insuficiencia renal no estuvo aso-
ciada significativamente. La enfermedad con mayor relación
fue la bronconeumonía, que no se había presentado en los
brotes pasados.
Tabla 4
Características generales de los pacientes casos y controles, según tratamiento prescrito,
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Costa Rica, agosto – diciembre 2014
Variable
Controles Casos
p(n=180) (n=45)
n % n %
Tratamiento
Cefotaxima 5 2,7 31 68,8 0,00
Inhibidor de la bomba de protones*104 57,7 18 41,8 0,06
Ciprooxacina 23 12,9 17 37,7 0,00
Famotidina 59 32,7 16 35,5 0,72
Amikacina 35 19,7 12 26,6 0,31
Claritromicina 3 1,6 10 22,2 0,00
Ampicilina 13 7,3 9 20,0 0,01
Ceftazidima 49 27,5 7 15,5 0,09
Cimetidina 12 6,7 8 17,7 0,02
Clindamicina 3 1,6 5 11,1 0,00
Penicilina sódica 19 10,5 2 4,4 0,20
Gentamicina 6 3,3 4 8,8 0,10
Meropenem/Imipenem 4 2,2 2 4,4 0,4
Cefalotina 53 29,4 2 4,4 0,00
Hioscina 0 0 3 6,6 0,00
Trimetropina /Sulfametoxazole 10 5,5 0 0 0,10
Amoxacilina 16 8,8 0 0 0,03
Levooxacina 0 0 0 0 0
*Tratamiento que incluye la categoría: Omeprazol/Lanzoprazol.
Fuente: elaboración propia con base en el expediente clínico de los pacientes, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología.
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Tabla 5
Determinación de condiciones, infección por Clostridium dicile en pacientes, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología,
Costa Rica, de agosto a diciembre 2014
Variable OR crudo IC95% p OR ajustado IC95% p
Sexo
Masculino 2,1 (1,0 - 4,4) 0,01 9,1 (1,6 - 50,5) 0,01
Grupo de edad
Mayor a 80 años 1,5 (0,6 - 3,7) 0,27 1,6 (0,2 - 9,2) 0,63
Estancia hospitalaria
Menor a 15 días 0,5 (0,2 - 1,1) 0,08 0,5 (0,8 - 3,4) 0,5
Comorbilidad
Diabetes Mellitus 0,4 (0,1 - 0,9) 0,02 0,4 (0,0 - 3,6) 0,41
Cáncer 0,9 (0,3 - 2,2) 0,92 2,2 (0,0 - 292,4) 0,74
lnsuciencia Renal Crónica 1,5 (0,6 - 3,4) 0,22 4,4 (0,5 - 38,3) 0,17
Hipertensión 1,6 (0,7 - 3,4) 0,16 1,3 (0,0 - 20,5) 0,83
Cardiopatía 2 (1,0 - 4,1) 0,03 6,9 (1,1 - 43,3) 0,03
Neumopatía 0,3 (0,1 - 0,6) 0,00 0,9 (0,0 -1 6,2) 0,99
Demencia 0,5 (0,1 - 1,4) 0,20 0,7 (0,0 - 22,1) 0,84
Enfermedad ácido péptica 3,4 (1,0 - 11,1) 0,01 74,0 (3,9 - 1 377,0) 0,00
Grado inmovilización
Grado 1 0,2 (0,0 - 1,8) 0,1 0,4 (0,0 - 273,1) 0,83
Grado 2 2,3 (1,0 - 5,0) 0,02 19,1 (1,4 - 250,1) 0,02
Grado 3 4,1 (1,9 - 8,9) 0,00 2,9 (0,1 - 47,3) 0,59
Desnutrición 4,4 (2,1 - 9,5) 0,00 0,4 (0,0 - 3,6) 0,41
Sonda nasogástrica 31,2 (12,2 - 80,6) 0,00 63,8 (14,9 - 1 386,3) < 0,000
Tratamiento
Amikacina 1,4 (0,6 - 3,2) 0,31 3,4 (0,0 - 5 292,4) 0,73
Cefotaxima 77,5 (23,9 - 283,4) 0,00 591,7 (36,0 - 9 706,2) <0,000
Ampicilina 3,1 (1,1 - 8,7) 0,01 119,7 (7,9 - 18 002,9) 0,01
Ceftazidima 4 (2,1 - 12,0) 0,09 10 (3,0 - 18,1) 0,03
Cefulotina 0,1 (0,1 - 0,4) 0,00 *NC – –
Ciprooxacina 4 (1,7 - 9,1) 0,00 1,3 (0,1 - 13,1) 0,77
Claritromicina 16,8 (3,9 - 98,2) 0,00 NC – –
Clindamicina 7,3 (1,3 - 48,8) 0,00 NC – –
Gentamicina 2,8 (0,5 - 12,4) 0,10 17,9 (0,0 - 22 398) 0,42
*lnhibidor Bomba Protón 0,5 (0,2 - 1,0) 0,05 0,7 (0,1 - 3,1) 0,44
Famotidina 1,1 (0,5 - 2,3) 0,72 0,6 (0,1 - 3,4) 0,61
Cimetidina 3 (0,9 - 8,6) 0,01 5,7 (0,0 - 487,4) 0,44
Meropenem 2 (0,1 - 14,7) 0,4 NC – –
Penicilina 0,3 (0,0 - 1,7) 0,2 NC – –
Amoxacilina – – – NC – –
Bromuro de Hioscina – – – NC – –
Levooxacina – – – NC – –
Trimetropin Sulfa – – – NC – –
Tratamiento que incluye la categoría: *Omeprazol/Lanzoprazol.
*NC: no calculable.
Fuente: Registros del Hospital Nacional Geriátrico y Gerontológico SIFA, enero a diciembre 2014.
º Log likelihood =-25.143562
º Sexo M asculino**
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CONCLUSIONES
Tras la investigación realizada se determinó que los prin-
cipales factores de riesgo de infección por Clostridium difficile
fueron: el uso de antibióticos del grupo de las cefalosporinas
y la ampicilina, el sexo masculino, los pacientes con sonda na-
sogástrica, así como la comorbilidad de enfermedad ácido-
péptica y cardiopatía, no así la insuficiencia renal.
Los casos se presentaron con mayor frecuencia en los
servicios de Geriatría 3 (IOeste) y Geriatría 4 (II Oeste), carac-
terizados por ser servicios de estancias prolongadas, por los
problemas agudos que presentan los pacientes.
Limitantes
En primer lugar, hay un subregistro entre la notificación
y la vigilancia de las infecciones asociadas a la atención en
salud; y, en segundo lugar, no se pudo demostrar si la causa
de los fallecimientos estuvo asociada al Clostridium difficile o
si la causa fue su patología de fondo, ya que no se registra en
el expediente.
Recomendaciones
El progreso de nuevos antibióticos con mayor capacidad
en su espectro de acción debe ser acompañada de un uso
racional y estrecha vigilancia, para impedir la presencia de
brotes de Clostridium difficile en el hospital.
Los factores no modificables, como el sexo, deben recibir
más atención, debido a la vulnerabilidad de estos pacientes.
Por otra parte, se les debe brindar una mayor supervisión a
aquellos pacientes a los que se les coloca una sonda nasogás-
trica y a los que tengan un grado de dependencia debido al
síndrome de inmovilización.
Es fundamental el análisis habitual de las bases de datos
para la detección de brotes y para la investigación tempra-
na, que permita implementar las medidas de control y con-
tención de aparición de nuevos casos y realizar un abordaje
oportuno. En ese sentido, es necesario contar con un estric-
to sistema de vigilancia de infecciones asociadas a la aten-
ción en salud y de control de estas, que facilite una expedita
identificación de casos, ponga en ejecución las medidas de
aislamiento y desinfección para evitar la aparición de brotes
nosocomiales y dirija las estrategias efectivas para el control
de futuros brotes.
Para complementar la investigación, se recomienda reali-
zar un análisis de los pacientes fallecidos.
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