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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Análisis multinivel del control óptimo de pacientes hipertensos
en la atención primaria en Costa Rica
Multilevel analysis of optimal hypertension control in
Costa Rica primary health care
Ph.D. Melvin Morera Salas1; https://orcid.org/0000-0002-9245-790X
Dr. Armando Mauricio Cortés Ruiz 2; https://orcid.org/0009-0009-5802-6557
1. Área Colocación de Inversiones, Gerencia de Pensiones, CCSS; mmoreras@ccss.sa.cr
2. Dirección de Compra Servicios de Salud, Gerencia Médica, CCSS; acortesr@ccss.sa.cr
Recibido 15 de mayo de 2019. Aceptado 09 de enero de 2020.
RESUMEN
Objetivo: establecer una aproximación a las variables individuales y contextuales que determinan el control óptimo de
los hipertensos en las áreas de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
Materiales y métodos: se estima un modelo multivariado de dos niveles para analizar los determinantes del control ópti-
mo de los hipertensos en función de características individuales de los pacientes y elementos contextuales de las áreas de
salud. La fuente de información es la base de datos de la Dirección Compra de Servicios de Salud, elaborada en el marco
de la evaluación de la prestación de servicios de salud de la CCSS en 2015.
Resultados: en 2015, las áreas de salud de la CCSS atendieron al 38 % de los hipertensos, de los cuales el 67 % presentó
un control óptimo. Se determinó que el hipertenso masculino, obeso y con comorbilidad presenta un peor control que
sus pares mujeres, con peso normal y sin comorbilidad. Menos del 10 % de las diferencias en el control del hipertenso son
atribuidas al área de salud. Se determinó que existe un peor control del hipertenso en las áreas con alta cobertura y un
mejor control en las unidades de gestión externa y en las áreas con un índice de desarrollo social alto.
Conclusiones: el estudio sugiere que, tras tener en cuenta los factores de riesgo individuales, las características de las
áreas de salud y las condiciones socioeconómicas de las zonas de residencia no fueron especialmente útiles para la iden-
ticación de las diferencias en el control del hipertenso. Sin embargo, desde la perspectiva de salud pública, se deberían
investigar los mecanismos mediante los cuales los entornos físicos y sociales de los barrios inuyen en la presión arterial;
por ejemplo, cómo la disponibilidad de lugares para realizar ejercicio puede inuir en el peso de los individuos, factor que
sí tiene una relación con el control óptimo de la presión arterial (PA).
Palabras clave: Hipertensión; presión sanguínea; análisis multinivel; atención primaria de salud; Costa Rica.
ABSTRACT
Objective: establish an approach to individual and contextual variables that define optimal control of hypertensive
patients at primary health care.
Methods: a two-level multivariate model is estimated to analyze the optimal control determinants in hypertensive
patients based on individual characteristics and contextual elements. The information source is the database of the
“Dirección Compra de Servicios de Salud”, prepared from the 2015 evaluation of the CCSS health services.
Results: in 2015, 38% of hypertensive patients were attended, of which 67% showed optimal control. It was determined
that hypertensive male, obese and with comorbidity had worse control than their female peers, with normal weight
and without comorbidity. Less than 10% of the differences in control of hypertensive patients were attributed to health
services. There was worse hypertensive control in high coverage areas; on the other hand, units administered by third
https://doi.org/10.62999/gestion.v1i1.176
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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad si-
lenciosa, que rara vez provoca síntomas; afecta a más de
mil millones de personas en el mundo y se encuentra entre
las principales causas de mortalidad, ya que anualmente
mueren en el mundo nueve millones de personas por cau-
sa de este mal (1). Además, es un factor de riesgo clave de
las enfermedades cardiovasculares, es causa de infartos, ac-
cidentes vasculares cerebrales, insuficiencia renal y mortali-
dad prematura (2).
La tasa de mortalidad por hipertensión fue de 16,1/100
mil habitantes en el 2012, significativamente superior a la re-
gistrada en el 2000 (13,9/100 mil). Las mayores tasas de mor-
talidad por esta causa se registran en Europa (25/100 mil),
seguido por la región de las Américas (21/100 mil) (3).
Existen estrategias, tanto de prevención primaria como
secundaria, que disminuyen de manera significativa la mor-
bimortalidad y los costos asociados a la hipertensión. La pre-
vención de la hipertensión arterial es una estrategia segura y
menos costosa que las intervenciones quirúrgicas de revas-
cularización miocárdica o la diálisis, que en ocasiones son
necesarias cuando la hipertensión no se diagnostica y no se
trata a tiempo (1).
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de HTA se
mencionan el fumado, el consumo diario de alcohol (> 2 on-
zas en hombres y > 1 onza en mujeres), la ingesta excesiva de
sodio, la alimentación rica en grasas saturadas y pobre en fru-
tas y vegetales, el sedentarismo (considera a las personas con
el estilo de vida en cuestión cuando se invierte diariamente
menos de 25 y 30 minutos en mujeres y hombres, respectiva-
mente, en actividades de ocio que consuman cuatro o más
equivalentes metabólicos) (4, 5), el índice de masa corporal
(IMC) y la circunferencia de cintura superior a los parámetros
normales (hombres > 90 cm y mujeres > 80 cm) (6).
En Costa Rica, la HTA es la enfermedad crónica con la
prevalencia más alta, aun por encima de la dislipidemia y
la diabetes mellitus (7). Para el año 2015 se registraron 109
muertes relacionadas directamente con la hipertensión esen-
cial primaria y 569 defunciones por enfermedad hipertensiva
(8). Además, la hipertensión fue la responsable del 45 % de
las muertes por infartos, y del 51 % de las defunciones por
enfermedades vasculares cerebrales (1).
En ese mismo año, a nivel nacional, la prevalencia de
hipertensión arterial en mayores de 20 años era de 36,2 %
(31,2 % prevalencia diagnosticada y 5 % prevalencia no diag-
nosticada) (7); para un total de 1.197.626 personas hiperten-
sas (1.032.208 diagnosticadas y 165.418 no diagnosticadas)
(considerando que la proyección de población para el grupo
de 20 años y más en ese momento era de 3.308.360 habitan-
tes, según datos ajustados del Censo de Población 2011 y las
Proyecciones de Población 2015, del Instituto Nacional de Es-
tadística y Censos (INEC)).
Respecto a la carga de morbilidad, para el 2015 la CCSS
registró 453 egresos hospitalarios con primer diagnóstico por
enfermedad hipertensiva y 23.262 con diagnóstico secunda-
rio de hipertensión (9). En las áreas de salud se atendieron
poco menos de 460 mil personas con hipertensión esencial
primaria, dentro del Programa de Atención a Hipertensos.
En vista del impacto de la hipertensión arterial en tér-
minos de complicaciones macrovasculares, la CCSS ha esta-
blecido un programa de atención para identificar de forma
oportuna a los usuarios hipertensos, mediante interven-
ciones costo-efectivas y de aplicación en el Primer Nivel de
Atención. Entre estas, figura el tamizaje de HTA, estrategia
que busca detectar a usuarios no conocidos hipertensos en
los escenarios domiciliar, comunal y laboral. Además, se ha
propuesto la vigilancia de los factores de riesgo de enferme-
dades crónicas y su detección temprana en todos los escena-
rios, para así evitar complicaciones cardiovasculares (7).
La intervención “Control de las cifras de presión arte-
rial en personas con hipertensión arterial (HTA)” tiene como
objetivo que las personas hipertensas de 20 años y más de
cada área de salud (AS), con hipertensión esencial primaria
(Código I1 0X de la CIE 10) logren un control óptimo de su
enfermedad. Los parámetros de control óptimo se establecen
en función de diagnósticos asociados y la edad, tal como se
detalla a continuación (10):
• Población general (sin comorbilidad de importancia): PA
< 140/90 mmHg.
• Cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y nefropatía
(incluye microproteinuria y/o insuficiencia renal crónica):
PA < 140/80 mmHg.
• Población mayor de 80 años (con o sin comorbilidad): PA
< 150/90 mmHg.
parties and places with a high social development index had better control.
Conclusions: the individual risk factors, characteristics of the health service and socioeconomic conditions of residence
areas were not especially useful to identify differences in hypertensive control. However, from a public health perspective,
the influence of physical and social environments in blood pressure should be investigated; for example, how the
availability of places to exercise can affect the individuals weight, a factor that does have a relationship with optimal
blood pressure control.
Key words: Hypertension; blood pressure; multilevel analysis; primary health care; Costa Rica.
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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
La mejora en las tasas de control de la PA es probable-
mente uno de los pasos más beneficiosos que pueden mejo-
rar la esperanza y calidad de vida de miles de personas, con
resultados inmediatos y medibles (11).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha abogado
cada vez más por la importancia de considerar los determi-
nantes sociales de la salud en las investigaciones sanitarias
(12). Por este motivo, el interés de la presente investigación
consiste en estudiar si el entorno social tiene influencia en
la salud del hipertenso, independiente de factores individua-
les. Para lograrlo, se utiliza la modelación multinivel, la cual
permite analizar la relación de los individuos con el medio en
que se desenvuelven. La mayoría de los estudios multinivel
han llegado a la conclusión de que el entorno social tiene una
clara influencia en la salud individual que es independiente
de los factores individuales (13).
El objetivo de este estudio es establecer una aproxima-
ción a las variables individuales y contextuales que determi-
nan el control óptimo de los hipertensos desde los servicios
que brindan las áreas de salud de la Caja Costarricense de
Seguro Social.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación es de tipo observacional, transversal y
multicéntrica, aplicando un modelo multivariado de dos ni-
veles de análisis: los pacientes hipertensos y las áreas de sa-
lud de la CCSS donde fueron atendidos.
Se utiliza como fuente de información la base de datos
de la Dirección Compra de Servicios de Salud, elaborada en el
marco de la evaluación de la prestación de servicios de salud
de la CCSS en el año 2015. La selección de la muestra se esta-
bleció en forma aleatoria y en dos etapas; primero, siguiendo
un muestreo de probabilidad proporcional al total de consul-
tas de atención integral por Sector, se seleccionaron dos Equi-
pos Básicos de Atención Integral en Salud (Ebáis) a evaluar
por AS; luego, en una segunda etapa, se revisaron 20 expe-
dientes en cada Sector, seleccionados mediante un muestreo
sistemático con arranque aleatorio. Para todas las áreas de sa-
lud, estos tamaños de muestra se ajustaron por el porcentaje
de no respuesta obtenidos de la evaluación del 2014.
El tamaño de la muestra por área de salud estuvo entre
37 y 116 expedientes, con un nivel de confianza del 90 % y
un margen de error entre 8 % y 13 %, según fuera un área de
gestión externa o interna, respectivamente. La selección de
los expedientes se realizó de forma aleatoria del listado de
consultas de primera vez, de los pacientes hipertensos aten-
didos entre enero y diciembre de 2015.
El levantado de los datos lo realizaron los funcionarios de
la Dirección Compra de Servicios de Salud (DCSS) entre enero
y abril de 2016. En las áreas de salud internas el proceso se
efectuó de manera virtual, utilizando videollamada mediante
Microsoft Lync. En el caso de las AS de compra externa, los
datos fueron recolectados de forma presencial.
Para el estudio se partió de 4.995 observaciones, de las
cuales se excluyeron aquellas que no tenían datos en las va-
riables: sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), diabetes,
insuficiencia renal y cardiopatía. Como resultado, tres áreas
de salud tuvieron menos de 30 observaciones, por lo que se
decidió excluirlas del análisis. Finalmente, el estudio se reali-
zó con 4.704 datos en 101 áreas de salud, con un mínimo de
30 observaciones y un máximo de 115 entre áreas.
Las variables que son objeto de análisis en esta investi-
gación poseen una estructura jerárquica de dos niveles; en la
unidad de análisis del Nivel 1 se ubican las variables relacio-
nadas con el paciente hipertenso, y en la unidad de análisis
del nivel 2, las variables relacionadas con las AS, por lo que se
utilizó para su análisis un modelo multinivel (14).
La variable dependiente es el control óptimo del pacien-
te hipertenso, definido como PA < 140/90 mmHg (sin comor-
bilidad de importancia), PA < 140/80 mmHg para pacientes
con comorbilidades (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus
y nefropatía (incluye microproteinuria y/o insuficiencia renal
crónica)) y PA < 150/90 mmHg para personas con 80 años y
más (10).
Las variables independientes del Nivel 1 se describen a
continuación:
• Edad agrupada en ocho categorías (decenios): de 20-
29 años hasta 90 años y más (categoría de referencia
20-29 años).
• Sexo: sexo del paciente consignado en el expediente (ca-
tegoría de referencia mujer).
• Índice de masa corporal (IMC) agrupado en seis catego-
rías: bajo peso (IMC<19); peso normal (IMC de 19 a 24);
sobrepeso (IMC de 25 a 29); obesidad grado 1 (IMC de
30 a 34); obesidad grado 2 (IMC de 35 a 39); y obesidad
grado 3 (IMC mayor o igual a 40) (categoría de referencia
peso normal).
• Comorbilidad: sin comorbilidad y con comorbilidad
(cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y nefropatía
(incluye microproteinuria y/o insuficiencia renal crónica)
(categoría de referencia sin comorbilidad).
Para el Nivel 2 las variables independientes son:
• Tipo de área de salud con tres categorías: primer nivel;
primer nivel reforzado con especialidades de Medicina
Interna y Medicina Familiar; y segundo nivel (categoría
de referencia primer nivel).
• Tipo de gestión del AS: gestión interna y contratación ex-
terna (categoría de referencia gestión interna).
• Cobertura de hipertensión: total de pacientes con hiper-
tensión esencial primaria atendidos en las AS/total de
hipertensos, categorizada en cuartiles (categoría de refe-
rencia primer cuartil).
• Índice de desarrollo social (IDS) del AS agrupada en cuar-
tiles (categoría de referencia primer cuartil). Se consideró
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(Publicado Nov. 19, 2022)
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(Publicado Nov. 19, 2022)
como variable dependiente al aplicar el modelo multini-
vel, el control óptimo del paciente hipertenso.
Para el análisis descriptivo se utilizaron medidas de ten-
dencia central, dispersión, proporciones y frecuencias. En
el análisis multivariado se empleó una regresión logística
multinivel, donde se estimaron los modelos vacío (no inclu-
ye variables en ninguno de los dos niveles), incluyendo va-
riables del Nivel 1, y finalmente el modelo con variables en
ambos niveles.
El modelo vacío no incluye variables explicativas e impli-
ca una descomposición de la variancia en un componente de
variación entre pacientes hipertensos y áreas de salud dentro
de la misma área. El modelo de intercepto aleatorio parte del
modelo vacío y se le añaden variables explicativas en cada
nivel de análisis. Algebraicamente el modelo es el que sigue:
logit(yij) = β00 + ∑ βk0xkij + ∑ βh0zhj + µoj + eij
K
k = 1
H
h = 1
donde yij es el control adecuado del paciente hipertenso, que
toma valor de uno si el individuo i del AS j tiene un control
óptimo de la hipertensión y cero en caso contrario; las varia-
bles explicativas del Nivel 1 están denotadas como “x” y las
variables explicativas del Nivel 2 por “z”. El término de error,
que es compuesto, divide la parte no explicada de la variable
dependiente en dos partes: una propia del paciente hiper-
tenso y la otra propia del AS. El modelo asume componentes
del error (μ y e), con media cero y variancia constante.
Para analizar los efectos contextuales, lo más usual es uti-
lizar la correlación intra-clase (CCI) (14) y la mediana del odds
ratio (MOR, por sus siglas en inglés) (15). El CCI es la propor-
ción de la variancia total explicada por las diferencias entre
grupos. Para su cálculo se aplicó la definición de la variable
latente subyacente “score logit”; puesto que la distribución
logística para los residuos de Nivel 1 implica una varianza
igual a , entonces, para un modelo logístico de dos niveles
de intercepto aleatorio, con varianza del intercepto igual VA,
la correlación intraclase es:
CCI = VA
VA + π2
3
VA
VA + 3,29
~
~
Por su parte, el MOR se utiliza para cuantificar los efec-
tos contextuales sobre la probabilidad de que un hipertenso
tengo un control óptimo. Al escoger al azar dos áreas, el MOR
puede ser conceptualizado como el aumento del riesgo que
(en promedio) tendría si mueve a otra zona con un mayor
riesgo (15). En términos algebraicos:
~
~
MOR = exp(√2 * VA) * 0,6745 exp (0,95√VA)
Dado que las variables contextuales solo tienen valor a
nivel de cada área, sus coeficientes de regresión no pueden
ser interpretados de la misma forma que con las variables
individuales. Esto hace necesario comparar las personas con
diferentes residuos del ámbito de un área para cuantificar el
efecto del nivel del área. Para integrar el efecto fijo del nivel
de área y las variaciones residuales aleatorias, se utiliza el in-
tervalo de 80 % del riesgo relativo (IOR-80 %). El IOR-80 se
define como el intervalo centrado en la mediana de la distri-
bución que comprende 80 % de los valores del riesgo relativo
(15-17). Algebraicamente se tiene:
IORinferior = exp(β + √2 * VA) * (-1,2816) exp (β − 1,81√VA)
~
~
IORsuperior = exp(β + √2 * VA) * (-1,2816) exp (β − 1,81√VA)
~
~
donde β es el coeficiente de regresión de la variable del ni-
vel del AS, VA es la varianza del nivel del AS y los valores de
-1,2816 y +1,2816 son los percentiles 10 y 90 de la distribu-
ción normal con media cero y varianza uno.
El intervalo es estrecho si la variación residual entre las
áreas es pequeño, y ancho si la variación entre las áreas es
grande. Si el intervalo contiene el valor uno, esto indica que el
efecto de la característica de área bajo análisis no es tan fuer-
te en comparación con el resto de la heterogeneidad del área.
Complementariamente, se calcula el índice de clasifica-
ción del riesgo relativo (ORs >1). Si la variable a nivel de área
es elevada en comparación con la varianza residual del área,
el OR sería superior a 1 en el 100 % de los casos; de lo contra-
rio, sería del 50%; por lo tanto, el índice de clasificación tiene
valores que van de 50 % a 100 %. En términos algebraicos (15):
Índice de clasificación OR = Φ
β2 − β1
√2σ 2
( )
Para una variable categórica a nivel de área con una refe-
rencia categórica de cero la ecuación anterior sería:
Índice de clasificación OR = Φ
( )
β2
√2σ 2
El símbolo Φ representa la distribución acumulativa
para una distribución normal estándar con media cero y
varianza uno.
La estimación del modelo de regresión logística multi-
nivel con efectos fijos se realiza en el programa estadístico
Stata 12, utilizando el método “Adaptative Gauss- quadrature”
con 12 iteraciones.
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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
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RESULTADOS
El programa de atención de hipertensión arterial tiene
una población blanco de 1.197.626 personas (la prevalencia
estimada de hipertensión arterial es de 36,2 % sobre una po-
blación de 3.308.360 personas de 20 años y más). En el 2015,
las áreas de salud de la CCSS atendieron a 458.577 personas,
alcanzando una cobertura del 38 %.
Para esta investigación se analizaron 4.704 hipertensos,
de los cuales el 67 % presentaron un control óptimo de la
presión arterial. En la tabla 1 se puede observar que poco
más del 50 % de los casos se encuentran en el rango de 50-69
años; un 63 % son mujeres; la mayoría de personas presentan
sobrepeso u obesidad; y el 35 % posee comorbilidades (dia-
betes, cardiopatía o insuficiencia renal crónica).
Además, se observa que el 76 % de la muestra de hiper-
tensos son atendidos por áreas de gestión interna y la mitad
de los pacientes pertenecen a áreas de atención que cuentan
con especialidades médicas que podrían trabajar integral e
interdisciplinariamente el manejo del paciente hipertenso.
Tabla 1
Porcentaje de control óptimo del hipertenso según variables
del nivel individual y contextual, Costa Rica 2015
Variable Total Participación (%) % Control
Nivel individual
Sexo
Mujer 2 954 63 70
Hombre 1 750 37 66
Grupos de edad
20-29 años 78 2 64
30-39 años 296 6 72
40-59 años 689 15 70
50-59 años 1 221 26 67
60-69 años 1 256 27 68
70-79 años 816 17 65
80-89 años 310 7 84
90 años y más 38 1 87
Índice de Masa Corporal
Bajo peso 39 1 85
Peso normal 748 16 77
Sobrepeso 1 739 37 72
Obesidad grado 1 1 370 29 66
Obesidad grado 2 531 11 59
Obesidad grado 3 277 6 53
Comorbilidad
Sin comorbilidad 3 054 65 78
Con comorbilidad
(diabetes, cardiopatía
o insuciencia renal crónica)
1 650 35 51
Tabla 1 (Continuación)
Variable Total Participación (%) % Control
Nivel de área de salud
Tipo de gestión
Interna 3 565 76 65
Externa 1 139 24 80
Tipo complejidad
Primer nivel 2 432 52 69
Primer nivel + internista
y/o medicina familiar
1 801 38 69
Segundo nivel
(especialidades básicas)
471 10 67
Cobertura hipertensión
I cuartil 1 263 27 76
II cuartil 1 262 27 67
III cuartil 1 036 22 68
IV cuartil 1 143 24 63
Índice de Desarrollo Social
I cuartil 1 012 22 62
II cuartil 972 21 67
III cuartil 1 262 27 70
IV cuartil 1 458 31 73
Los resultados del modelo de regresión multinivel se pre-
sentan resumidos en la tabla 2. Se incluye el riesgo relativo
de cada variable, para los tres modelos estimados. Además,
se incluye el intervalo al 95 % de confianza, lo cual permite
determinar la significancia estadística de las variables expli-
cativas incluidas.
Respecto a las variables del nivel individual, se tiene que
el control óptimo del hipertenso resultó inversamente rela-
cionado con el IMC y la comorbilidad del paciente. Además,
se determinó que las mujeres tienen un mejor control que los
hombres. En cuanto a la variable edad, se evidencia un mejor
control del hipertenso con 80 años y más respecto al grupo
de 20 a 29 años.
En el caso de las variables contextuales, se determinó
mediante el indicador ICC, que entre el 3 % y el 7 % de las
diferencias en el control del hipertenso son atribuidas al área
de salud (Tabla 2).
Complementariamente, se tiene que el MOR para el
modelo completo es de 1,34, lo que indica que los efectos
contextuales influyen en la posibilidad de lograr un control
óptimo del hipertenso.
En específico, se determinó que existe un mejor control
del hipertenso en las áreas de gestión externa respecto a las
de gestión interna. Dado que el IOR-80 % no contiene el uno,
podemos afirmar con certeza que el efecto del tipo de ges-
tión de las áreas es fuerte en comparación con el resto de la
heterogeneidad del área (Tabla 2).
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(Publicado Nov. 19, 2022)
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Tabla 2
Medidas de asociación entre característica individuales y del área de salud y el control óptimo
del hipertenso en Costa Rica, 2015, obtenidos mediante el modelo logístico multinivel
Detalle Modelo Vacío Modelo con variables
del nivel individual
Modelo con variables
del nivel área
Medidas de asociación [RR, Cl 95%]
Variables nivel individual
Sexo
Mujer Referencia Referencia
Hombre 0, 76 [0,66; 0,88] 0,77 [0,67 ; 0,88]
Edad
20-29 años Referencia Referencia
30-39 años 1,51 [0,85; 2,68] 1,47 [0,83; 2,60]
40-59 años 1,36 [0,80; 2,31] 1,32 [0,77; 2,24]
50-59 años 1,25 [0,74; 2,11] 1,2 1 [0,72; 2,04]
60-69 años 1,38 [0,82; 2,33] 1,34 [0,80; 2,26]
70-79 años 1,19 [0,70; 2,02] 1,16 [0,68; 1,96]
80-89 años 3,71 [2,02; 6,79] 3,58 [1,96; 6,53]
90 años y más 4,06 [1,33; 12,4] 3,95 [1,30; 12,0]
IMC
Baja peso 0,67 [0,26; 1,72] 0,66 [0,26; 1,67]
Peso normal Referencia Referencia
Sobre peso 0,63 [0,25; 1,59] 0,62 [0,25; 1,55]
Obesidad grado 1 0,47 [0,18; 1,19] 0,46 [0,18; 1,15]
Obesidad grado 2 0,36 [0,14; 0,92] 0,35 [0,14; 0,89]
Obesidad grado 3 0,29 [0,11; 0, 76] 0,28 [0,11; 0,72]
Comorbilidad
Sin comorbilidad Referencia Referencia
Con comorbilidad (diabetes, cartiopatia o insuficiencia renal crónica) 0,27 [0,23 ; 0,31] 0,27 [0,23; 0,31]
Variables nivel de Área
Tipo gestión
lnterna (referencia) Referencia
Externa 2,27 [1,29; 3,97]
lntervalo de 80% del riesgo relativo (IOR-80) 96,9%
Índice de clasificación OR
Tipo complejidad
Primer nivel Referencia
Primer nivel + médico internista y/o de familiar 0,92 [0,76; 1,12]
Segundo nivel (especialidades básicas) 0, 75 [0,50; 1,13]
Cobertura hipertensión
I cuartil Referencia
II cuartil 0,63 [0,48; 0,81]
Ill cuartil 0,89 [0,67; 1,18]
IV cuartil 0,70 [0,52; 0,93]
Índice de Desarrollo Social
I cuartil Referencia
II cuartil 1,36 [1,04; 1.77]
Ill cuartil 1,19 [0,91; 1,55]
IV cuartil 1,40 [1,02; 1,91]
Medidas de variación
Variancia a nivel de área (ES) 0,20 (0,04) 0,3 (0,05) 0,10 (0,03)
MOR 1,53 1,63 1,34
CCI 6% 7% 3%
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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
El nivel de complejidad de las AS, donde se comparan
las áreas con medicina general versus las que cuentan con
médicos especialistas (medicina interna o familiar), no resultó
influyente en la probabilidad de que el paciente hipertenso
tenga un mejor control.
Además, se determinó que existe una relación inversa
entre la baja cobertura en el programa de atención de hiper-
tensión y el resultado de control óptimo del hipertenso. Espe-
cíficamente, las áreas ubicadas en el segundo y cuarto cuartil
del porcentaje de cobertura presentaron menor control del
hipertenso respecto al registrado en los pacientes que se ubi-
can en las áreas que registran el menor cuartil de cobertura.
Con respecto a la variable que mide el nivel desarrollo
social del área, el hipertenso que vive en una zona geográfica
que se ubica en el segundo y cuarto cuartil del IDS presenta
un mejor control de la enfermedad respecto los que viven en
el primer cuartil de bajo desarrollo.
DISCUSIÓN
En Costa Rica la HTA se ha convertido en un problema de
salud cada vez más importante en términos de morbimortali-
dad. La prevalencia de hipertensión arterial aumentó de 25 %
a 36 % en la población de 20 años y más durante el decenio
2004-2014 (6). Esta prevalencia es superior a la registrada en
países en desarrollo y similar al registrado en Europa (1).
En el 2010, un estudio analizó el estado de la HTA en un
grupo de países europeos y determinó que el 39 % de los pa-
cientes que recibió atención primaria con medicación, había
logrado un control óptimo (proporción de pacientes con PA
menor a 140/90mmHg y menor a 130/80 mmHg para pacien-
tes con diabetes mellitus) (11). Este porcentaje es muy inferior
al logrado por Costa Rica, que bajo esta definición alcanzó un
65 % de control óptimo de la hipertensión. Los datos por país
muestran que Grecia registra el control óptimo más alto (47,5
%) y Turquía presenta el porcentaje de control óptimo más
bajo (32,1 %) (11).
La presente investigación es una primera aproximación
a los determinantes individuales y contextuales del control
adecuado del paciente hipertenso, por lo que los resulta-
dos deben tomarse como punto de partida para futuras
investigaciones.
Se determinó que el hipertenso masculino, obeso y con
comorbilidad presenta un peor control que sus pares muje-
res con peso normal y sin comorbilidad. Respecto a la varia-
ble edad, se evidencia un mejor control del hipertenso de 80
años y más respecto al grupo de 20 a 29 años; no obstante,
esta relación desaparece cuando se define un mismo valor de
PA para todos los grupos de edad.
A nivel internacional, se han encontrado resultados si-
milares (18, 19). Para un grupo de pacientes vinculados a las
AS de atención primaria se encontró una relación estadísti-
camente significativa entre el control del hipertenso, el sexo
femenino y la presencia de más de una comorbilidad (18). En
Bangladesh se encontró que la mujer está mejor controlada
que el hombre, pero no se halló evidencia suficiente para afir-
mar una relación con el IMC y la comorbilidad (19).
Según la Liga Mundial de Hipertensión (WHL, por sus si-
glas en inglés), la adherencia al tratamiento, la educación en
temas de alimentación que incluyan el consumo de alimen-
tos mínimamente procesados o sin procesar, así como bajos
en sodio y no agregar sal a la comida, se encuentran entre
los elementos individuales que requieren abordaje. Por otro
lado, el estar físicamente activo, manteniendo un peso ade-
cuado, así como evitar el exceso en el consumo de alcohol y
tabaco son parte de las estrategias para lograr niveles ópti-
mos de presión arterial.
Respecto a las variables contextuales, se determinó que
existe una baja influencia del área de salud en el control del
hipertenso, donde menos del 10 % de la variabilidad encon-
trada es producto de factores contextuales.
Existe una relación inversa entre la baja cobertura en el
programa de atención de hipertensión y el resultado de con-
trol óptimo. Además, se determinó que el tipo de gestión
externa resultó un determinante en el mejor control del hi-
pertenso. Estos elementos revisten especial interés, dado que
las áreas externas logran un porcentaje promedio de control
óptimo superior al de unidades de gestión interna, pero re-
gistran una cobertura 10 puntos porcentuales inferior al pro-
medio de las áreas de gestión interna.
El hipertenso que vive en una zona geográfica que se
ubica en el cuartil con el índice de desarrollo más bajo pre-
senta un peor control respecto a los que viven en el segundo
y cuarto cuartil. Similar resultado se obtuvo en algunas in-
vestigaciones a nivel internacional. En Filadelfia de Estados
Unidos se encontró que un índice ambiental compuesto jugó
un rol importante en el control del hipertenso (20). Basado en
una encuesta a ciudadanos de varios estados de Estados Uni-
dos, se determinó que los residentes de los barrios con mejor
capacidad de caminar, mayor seguridad y más cohesión social
presentaron un mejor nivel de PA (21). En Francia se estudió la
influencia sobre el nivel de PA que tiene la riqueza del barrio,
el valor de la vivienda y el nivel educativo del área, y solo este
último factor resultó con significancia estadística (22).
Por su parte, en Malmö, Suecia, se encontró que el nivel
educativo del área geográfica tenía un efecto contextual so-
bre la PA del individuo, que no fue capturado por los distintos
niveles individuales de educación. No obstante, se concluye
que la zona residencial de la persona tuvo un impacto menor
en la presión arterial individual, y que las diferencias geográ-
ficas en la PA diastólica individuales eran mínimas (13).
Un grupo de expertos realizó una revisión de programas
exitosos y recomendó cinco acciones clave para mejorar el
control de la PA. Dentro de las medidas recomendadas están
lograr una PA inferior a 140/90 mmHg en pacientes medica-
dos, simplificar las estrategias de tratamiento, disminuir la
inercia terapéutica y empoderar al paciente de su enferme-
dad. Los expertos recomiendan revisar algunos programas
que han tenido éxito en la mejora del control de la hiper-
tensión en población general, como es el caso del Programa
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Gestión en Salud y Seguridad Social • ISSN: 2215-6216 • Vol. 1 (1): e176, Enero-Diciembre, 2022
(Publicado Nov. 19, 2022)
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(Publicado Nov. 19, 2022)
Canadiense de Educación para la Hipertensión (CHEP, por sus
siglas en inglés) (23). En Canadá, el control de hipertensión
mejoró de 13 % en 1992 a 65% en 2009 (24).
En el 2012, la Liga Francesa contra la Hipertensión y la So-
ciedad Francesa de Hipertensión, con el apoyo del Ministerio
de Salud, hicieron del control óptimo una prioridad. Se pro-
puso lograr un 70 % de control óptimo en pacientes tratados
y para ello definieron una serie de estrategias, entre las que
se encuentran la detección de hipertensos fuera de los cen-
tros de salud, la modificación de las monoterapias a terapias
combinadas en caso de falta de respuesta a los medicamen-
tos y la realización de estudios por hipertensión secundaria a
pacientes resistentes (11).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Desde un punto de vista clínico, el estudio sugiere que
tras tener en cuenta los factores de riesgo individuales, las
características de las áreas de salud y condiciones socioeco-
nómicas de las zonas de residencia no fueron especialmente
útiles para la identificación de las diferencias en el control
del hipertenso.
Sin embargo, desde la perspectiva de salud pública, se
deberían investigar los mecanismos mediante el cual los en-
tornos físicos y sociales de los barrios influyen en la presión
arterial; por ejemplo, cómo la disponibilidad de lugares para
realizar ejercicio pueden influir en el peso de los individuos,
factor que sí tiene una relación con el control óptimo de la PA.
Lo anterior es un insumo para establecer estrategias de
abordaje del manejo y control del hipertenso, tomando en
consideración las recomendaciones de algunos países y mo-
dificando la intervención por parte de los médicos especia-
listas que dan apoyo a las áreas de salud (que actualmente
no están teniendo el impacto esperado). Entre las medidas
que se podría implementar están la detección y el abordaje
de la hipertensión arterial secundaria, el uso de terapias com-
binadas en pacientes de difícil control y el desarrollo de estra-
tegias educativas a los médicos generales sobre el abordaje
integral del paciente hipertenso.
Respecto a futuras acciones para reforzar los programas
de control de la presión arterial, se debe tener en cuenta que
la asignación de recursos exclusivamente a las zonas con
índices de desarrollo bajos, dejaría desatendidas a muchas
personas necesitadas, que residen en las áreas de salud con
mejores niveles desarrollo.
Adicionalmente, debido a que se ha demostrado que la
mayoría de los pacientes requieren de dos o más medicamen-
tos para lograr un control óptimo de sus cifras tensionales, se
deben promover desde los servicios de salud esas prácticas
y realizar las mejores combinaciones de acuerdo a la eviden-
cia. De igual forma, se podrían combinar sustancias activas
en una sola pastilla, lo cual mejora la adherencia en los pa-
cientes hipertensos. En ese sentido, se debe recordar que la
inercia terapéutica definida como la resistencia a modificar
una terapia, se encuentra entre los elementos que favorecen
la falta de control de las cifras tensionales (25).
LIMITANTES
Como principal limitación del estudio se tiene que la
base de datos fue elaborada con el objetivo de evaluar la in-
tervención del control óptimo del paciente hipertenso por
área de salud, en el marco de la Evaluación de la Prestación
de Servicios de Salud de la CCSS 2015. Este factor limita la
cantidad de variables, a nivel individual y contextual, con las
que se cuenta para analizar los determinantes del control
del hipertenso.
Por tanto, se recomienda incluir otras variables en el pro-
ceso de recolección de información en el marco de la evalua-
ción de la prestación de servicios de salud, consideradas en
la literatura (18-20, 22) como posible factores determinantes,
tales como el fumado, la educación, el ingreso, el empleo, el
ejercicio y la condición marital.
También se recomienda aumentar el tamaño de la mues-
tra por área de salud, para disminuir el margen de error y me-
jorar el poder estadístico de los datos de la evaluación de la
prestación de servicios de salud, que permitan realizar inves-
tigaciones adicionales.
AGRADECIMIENTOS
Los autores de este artículo están agradecidos con la Di-
rección Compra de Servicios de Salud de la Caja Costarricen-
se de Seguro Social, por su disposición para facilitar la base
de datos. También agradecemos las observaciones y suge-
rencias al manuscrito de Ana Guzmán Hidalgo y Alexander
Barrantes Arroyo.
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