Telegram Editorial
Estrategias para ser más eficientes: evidencia sobre tercerizar servicios
Autor: Carlos Azofeifa Chacón. Economista. Actualmente labora en la Dirección de Arquitectura e Ingeniería. Contacto: cazofeifa@ccss.sa.cr
Entonces, las configuraciones de cada sistema están determinadas por la disponibilidad de recursos. Específicamente, en salud el nivel del sistema depende de la cantidad de personal formado y dispuesto para emplearse en cada rama ocupacional: medicina, enfermería, farmacia, microbiología, terapias, psicología, servicios de apoyo, etc.; así como de los recursos físicos de infraestructura y equipamiento.
Dentro de ese contexto no se puede dejar de lado el hecho de que brindar una amplia variedad de servicios de atención médica a toda la población del país trae consigo una serie de problemas, de los cuales no escapa un sistema de salud de financiamiento público y solidario como el costarricense. En este caso, los recursos disponibles son limitados y las necesidades de atención médica de la población rebasan la capacidad instalada del sistema, ya sea porque el perfil epidemiológico del país se está agravando por factores demográficos, sociales o económicos, o porque la estructura del país no permite disponer de más recursos. De tal forma, el problema puede deberse a factores de demanda o de oferta, o de ambos.
Una estrategia para gestionar mejor los recursos y así poder alcanzar los objetivos en materia de salud, sin que signifique acrecentar los costos, es la tercerización de servicios. Desde los años setenta la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ha desarrollado modelos alternativos para brindar servicios médicos de manera mixta, como por ejemplo, los sistemas de Medicina de Empresa, Mixta y Familiar, la capitación, las cooperativas, la contratación de servicios de diagnósticos específicos por su alta complejidad, como la resonancia magnética, así como servicios de Farmacia y Laboratorio (1). Además, ha contratado servicios no médicos, como aseo y limpieza, seguridad y vigilancia, traslado de pacientes y mantenimiento de zonas verdes.
Bajo estas modalidades la principal ventaja son los menores costos unitarios por atención, procedimiento o paciente (1); sin embargo, en el caso de los servicios médicos aún no está claro si la tercerización contribuye a utilizar los recursos de manera óptima. En relación con este tema, la Contraloría General de la República ha señalado que los EBAIS institucionales tienden a presentar mejor cobertura respecto a los tercerizados, pero también ha encontrado que los primeros incumplen más el parámetro establecido de consultas por hora en comparación con los segundos (2).
A propósito de esto, un reciente estudio realizado en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés), publicado en julio de 2022 en la revista The Lancet (3), puso sobre la mesa la discusión de subcontratar servicios de salud a proveedores privados con fines de lucro. Los autores analizaron el gasto en subcontrataciones y su impacto en las tasas de mortalidad tratable y la calidad de los servicios de atención médica en Inglaterra entre los años 2013 y 2020. Los resultados mostraron que en ese periodo la participación del gasto en subcontrataciones (tercerización) pasó de un 3 % a un 6 % sobre el total del gasto del sistema; por otro lado, mostraron asociaciones significativas y positivas entre aumentos en la subcontratación y aumentos en la mortalidad tratable en el año siguiente; el único tipo de subcontratación asociado con un alza en la tasa de mortalidad fue el que se otorgó a empresas privadas de atención médica.
Como parte de su discusión, los autores dieron algunas justificaciones para estos resultados; por ejemplo, indicaron que el empeoramiento en la calidad de los servicios de atención médica estaba relacionado con la eficacia y lo oportuno del tratamiento brindado a la población; además, señalaron que el esquema de selección de pacientes por parte de la empresa privada tiende por lo general a interesarse en los casos más rentables y derivar los casos más complejos al proveedor público, generando con esto una presión en todo el sistema de salud.
En general, los resultados que plantea este estudio ponen en duda los beneficios de tercerizar servicios en los sistemas de salud (específicamente en el NHS), ya que esta estrategia pareciera ser eficiente porque genera ahorros (dado un nivel de recursos), pero no es efectiva porque no contribuye a mejorar la salud de la población. Aunque las limitaciones del diseño del estudio no permiten determinar una causalidad entre las variables asociadas, sí permite cuestionar el nivel de participación que la subcontratación a proveedores privados requiere dentro del sistema.
Parece que esta discusión está más allá del marco teórico-conceptual de Pareto. La variable “calidad” parece influir más de lo que imaginamos. Así se desprende de un estudio realizado en China (4), en el cual se determina que, al no medirse la calidad en el modelo, la productividad de las unidades tercerizadas es mayor que en las unidades del sistema público; si esta medición se incluyera, sucedería lo contrario.
En lo que respecta a Costa Rica, se cuenta con poca evidencia. En noviembre del año 2021 la Escuela de Economía de la Universidad de Costa Rica (UCR) realizó un webinar donde el economista Claudio Mora García presentó parte de los resultados de una investigación sobre “Atención primaria en salud y mortalidad Evidencia de Costa Rica” (5). A pesar de que el investigador no profundizó en el análisis de los resultados, indicó que la mortalidad se reducía más en las áreas de salud administradas por cooperativas (tercerizadas) que en las administradas por la CCSS; sin embargo, el investigador cuestionó su comparabilidad por las diferencias estructurales y administrativas que existen entre ambas.
Debido a la poca evidencia encontrada, solo se puede afirmar que los proveedores privados presentan costos unitarios menores al institucional, por lo que la subcontratación resulta en algún grado eficiente. Pero esto se ha mantenido por un largo periodo (6), sin que se puedan determinar concretamente los logros en salud producto de ese modelo.
Con base en lo mencionado, se insta a los formuladores de políticas y tomadores de decisiones a mantener las estrategias que verdaderamente representen un uso óptimo de los recursos institucionales y que a la vez generen valor y la calidad de atención que necesitan recibir los usuarios de los servicios, así como una rentabilidad razonable y proporcional a los terceros subcontratados.
Ciertamente, deben integrarse los objetivos de los involucrados en una estrategia orientada hacia el beneficio de todos, pero que su valoración no solo conduzca a mejorar la situación financiera de corto o mediano plazo, sino también a largo plazo, además de que permita que los pacientes perciban un mejoramiento en su atención y seguridad, y se logre un aumento de las capacidades de la organización con métodos flexibles e innovadores, así como un mejoramiento de la imagen o reputación institucional, y la adecuada retención y traslado de los riesgos por administrar, entre otros.
Referencias
1. Arce C. La externalización de bienes y servicios de salud y de apoyo al sector privado: la experiencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, 1970-1997. Rev Cienc Adm Financ Segur Soc. [Internet]. 1998; 6(1): 30-41. Recuperado el 28 de noviembre de 2022 de: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-12591998000100003&lng=en&tlng=es
2. Contraloría General de la República. Informe de auditoría operativa sobre la eficiencia y eficacia de los servicios de salud brindados por los EBAIS. Informe No. DFOE-BIS-IF-00012-2021. San José: CGR, División de Fiscalización Operativa y Evaluativa, Área de Fiscalización para el Desarrollo del Bienestar Social; 2021. Recuperado de: https://cgrfiles.cgr.go.cr/publico/docs_cgr/2021/SIGYD_D/SIGYD_D_2021020693.pdf
3. Goodair B, Reeves A. Outsourcing health-care services to the private sector and treatable mortality rates in England, 2013-20: an observational study of NHS privatisation. Lancet. 2022; 7(7): e638–e646.
2. Contraloría General de la República. Informe de auditoría operativa sobre la eficiencia y eficacia de los servicios de salud brindados por los EBAIS. Informe No. DFOE-BIS-IF-00012-2021. San José: CGR, División de Fiscalización Operativa y Evaluativa, Área de Fiscalización para el Desarrollo del Bienestar Social; 2021. Recuperado de: https://cgrfiles.cgr.go.cr/publico/docs_cgr/2021/SIGYD_D/SIGYD_D_2021020693.pdf
3. Goodair B, Reeves A. Outsourcing health-care services to the private sector and treatable mortality rates in England, 2013-20: an observational study of NHS privatisation. Lancet. 2022; 7(7): e638–e646.
4. Yuan H, Li H, Hou Z. Is it worth outsourcing essential public health services in China?-Evidence from Beilin District of Xi'an. Int J Health Plann Manage. 2020; 35(6): 1486–1502.
5. Escuela de Economía UCR. Atención primaria en salud y mortalidad Evidencia de Costa Rica. [Video en Internet]. YouTube. 17 de noviembre de 2021. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=CysrB41R5FI
6. Liu X, Hotchkiss DR, Bose S. The effectiveness of contracting-out primary health care services in developing countries: a review of the evidence. Health Policy Plan. 2008; 23(1): 1–13.
7. Berry L, Letchuman S, Ramani N, Barach P. The high stakes of outsourcing in health care. Mayo Clin Proc. 2021; 96(11): 2879–2890.