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    Leptospirosis 
    Dr. Hugo Villegas de Olazával 

    CIE-9 100 y CIE-10 A27.9 

    La leptospirosis se le conoce también con los nombres de Enfermedad de Weil, fiebre canícola, ictericia espiroquética (hemorrágica), fiebre del cieno, fiebre de los arrozales, fiebre de los cañaverales, leptospirosis porcina, enfermedad de los porqueros. 

    1. Descripción:  

    La leptospirosis es una de las zoonosis más difundidas en el mundo, constituyendo un grupo de enfermedades bacterianas que determinan una infección aguda generalizada, caracterizada por vasculitis extensa, causada por espiroquetas del género Leptospira. De manera primaria es una enfermedad de animales salvajes y domésticos; los humanos son infectados ocasionalmente a través de contactos directos o indirectos con animales, y con aguas contaminadas, a través de abrasiones en la piel o mucosas. 

    El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, cefalea, escalofríos, hiperestesia cutánea, mialgias intensas (pantorrillas, región lumbar y muslos), y sufusión conjuntival. A esto se agregan náuseas, vómitos o dolor abdominal, tos o faringitis, linfadenopatías, hepatomegalia, exantema, icteria y hemorragia gastrointestinal. En casi la mitad de los pacientes el inicio es "brutal", con inicio de síntomas floridos en una a dos horas. A veces se le diagnostica erróneamente como meningitis o encefalitis. 

    La enfermedad dura de unos pocos días a tres semanas o más. El restablecimiento en casos no tratados puede durar varios meses. Las infecciones pueden cursar asintomáticas. La tasa de letalidad es baja, aumentando de acuerdo a la edad. La muerte se debe principalmente a la insuficiencia hepatorenal, al síndrome de insuficiencia respiratoria o a arritmias por afección del miocardio. 

    2. Diagnóstico:  

    Se confirma por la elevación de los títulos en las pruebas serológicas, y por el aislamiento de leptospiras en la sangre (en los primeros siete días) o en el líquido céfalorraquídeo (del cuarto al décimo día), durante la fase aguda de la enfermedad, y de la orina después del décimo día, en medios especiales o por inoculación a cobayos, hámsters o jerbos de corta edad. También se utilizan las técnicas de inmunofluorescencia y ELISA para la detección de leptospiras en las muestras clínicas y de necropsia. En el país existe buena capacidad diagnóstica en los laboratorios de INCIENSA Ministerio de Salud) y Sanidad Animal del Ministerio de Agricultura y Ganadería. 

    3. Agente etiológico:  

    Las leptospiras son miembros de la orden Spirochaetales. Las patógenas pertenecen a la especie Leptospira interrogans, que se ha subdivido en serovariedades. Se han identificado más de 180 variedades serológicas, denominadas serovares. Las más frecuentes en infecciones humanas incluyen canícola, icterohaemorrhagiae, autumnalis, pomona, australis

    4. Distribución:  

    Se encuentra en zonas urbanas y rurales a nivel mundial. Las personas más expuestas al riesgo son aquellas que trabajan en arrozales, plantaciones de caña de azúcar, mataderos, así como granjeros, veterinarios, criadores de animales, así como los que exponen a masas de agua dulce de ríos, canales o lagos contaminados por orina de animales domésticos y salvajes. En Costa Rica el primer caso registrado fue a inicios de la década de los ochenta, que presentó un cuadro ícterohemorrágico. El lugar de infección se atribuyó a la Península de Osa. El CDC de Atlanta determinó la presencia de la serovariedad Pomona. El cuadro clínico inicialmente fue calificado de fiebre amarilla. En 1988 se presentó un brote epidémico en las áreas de Puerto Cortés y Parrita, con 81 casos y 4 defunciones. Los enfermos refirieron haber estado en contacto con aguas contaminadas en zonas de inundaciones producto de los Huracanes "Gilbert" y "Juana". Posteriormente se notificaron casos esporádicos en Santa Ana, Goicochea, Guácimo y Puriscal. El Laboratorio del Ministerio de Agricultura y Ganadería de 1984 a 1994 ha efectuado 918 exámenes en humanos, resultando positivos 279. En bovinos, suinos y equinos se ha detectado 25,9% de positivos por leptospira en todo el país. En 1995, de enero a octubre se han registrado 173 casos en humanos a nivel nacional, en 28 cantones del país, con predominio de Corredores (68 casos), Golfito (37), Atenas (18) y Osa (12); con una distribución por edades de 52,6% en personas de 15 a 44 años, 34.6% en menores de 15, y 12,7% en mayores de 45 años. La Región Brunca ha acumulado el 70,5% del total, seguida de la Central Norte con 13,8%, y la Central Este con 5,2% A mediados de octubre de 1995 se presentó una epidemia de leptospirosis en el área de Achuapa (León-Nicaragua), que había sufrido inundaciones de gran magnitud. En la segunda semana de noviembre se habían registrado más de 2 000 casos con 15 defunciones. El cuadro clínico fue de una enfermedad aguda, febril, con escalofríos, cefalea y dolores músculoesqueléticos. Cerca del 10% de pacientes fueron hospitalizados con manifestaciones severas, incluyendo dolor abdominal, hipotensión, y/o distress respiratorio, así como trastornos renales. Las personas que fallecieron presentaron dificultad respiratoria y hemorragias pulmonares. Se descartaron por pruebas de laboratorio el dengue y dengue hemorrágico, así como infecciones por Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae, Rhadoviridae, Togaviridae, Rickettsiosis, Ehrlichia chafeensis y Coxiella burnetii. Estudios realizados por CDC mediante pruebas inmunohistoquímicas determinaron la presencia de leptospira en tejidos hepático y renal, de tres pacientes que fallecieron. Exámenes de tejidos de esos pacientes con anticuerpos policlonales fueron negativos para dengue , fiebre amarilla, hantavirus, arenavirus y virus Ebola. Un elemento que se destaca en el estudio de la epidemia es la presencia de síntomas respiratorios severos y hemorragias pulmonares que no se habían observado en el Hemisferio Occidental, aunque si habían estado asociadas a grandes brotes en Korea y China. El cuadro clínico y epidemiológico de leptospirosis es similar a variaas enfermedades febriles en los trópicos, de allí la necesidad de establecer diagnósticos diferenciales, con cuadros que tienen sintomatología y comportamiento similar. 

    5. Reservorio:  

    Animales salvajes y domésticos. Distinto con las serovariedades. Los casos notables son las ratas (ícterohemorrhagiae), los cerdos (pomona), los bovinos (hardjo), los perros (canícola) y los mapaches (autumnalis). En los Estados Unidos, los cerdos parecen ser el reservorio de la serovariedad bratislava. Otros huéspedes animales incluyen a roedores ferales, venados, ardillas, zorros, mapaches, zarigüeyas ("zorro pelón"). 

    6. Modo de transmisión:  

    A través de la piel y mucosas, sobre todo si hay excoriaciones, al ponerse en contacto con agua, tierra húmeda o vegetación contaminadas con la orina de animales infectados. A veces se ha descrito la transmisión por alimentos contaminados con orina de roedores infectados, y en otras ocasiones por inhalación de gotitas en aerosol de líquidos contaminados. 

    7. Período de incubación:  

    Por lo general 10 días, con variaciones de 4 a 19 días. 

    8. Período de transmisibilidad:  

    La transmisión persona a persona es rara. Los enfermos suelen eliminar leptospiras por orina durante un mes; en algunos casos este período se prolonga hasta 11 meses. 

    9. Susceptibilidad y resistencia:  

    La susceptibilidad humana es general. La inmunidad es selectiva a la serovariedad que produce la infección. 

    10. Métodos de control: 

    a. Medidas preventivas: 

  • Educación a la población acerca de los modos de transmisión y formas de evitar el contacto con aguas y tierras contaminadas, así como los medios de protección en trabajos que obligan a la exposición. 
  • Protección por medio de botas y guantes en actividades con riesgo de infección (cultivadores de arroz, caña de azúcar, veterinarios, granjeros, empleados de mataderos). 
  • Drenaje de aguas en que se sospecha contaminación. 
  • Control de roedores en las viviendas en áreas de riesgo. 
  • Alejamiento de animales domésticos infectados. La vacunación puede realizarse en animales de granja y domésticos. La inmunización evita la enfermedad pero no necesariamente la infección ni la eliminación de leptospiras en la orina. 
  • La inmunización en humanos no está extendida, y debe hacerse con las especies que predominen en el país. 

  • b. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 
  • Notificación a las autoridades locales de salud por el medio más rápido. 
  • Aislamiento: precauciones con el manejo de la sangre y los líquidos corporales. 
  • Desinfección concurrente: artículos contaminados con orina. 
  • Cuarentena: ninguna. 
  • Inmunización de contactos: ninguna. 
  • Investigación de contactos y de fuentes de infección: analizar los factores ligados a la transmisión y los factores de riesgo a nivel local, para orientar las medidas de control y de educación a la población. 
  • Tratamiento específico: la penicilina es el antibiótico de elección, con la condición que se inicie antes del 5o. día del comienzo de la enfermedad. La penicilina intravenosa en altas dosis (1,5 millones de unidades cada 6 horas en adultos) durante 7 días es efectiva, incluso en pacientes cuyo tratamiento se inicia más allá del 5o. día. La doxiciclina oral en las formas leves puede acortar la evolución de la enfermedad y reducir la leptospiruria del convaleciente. En algunos países se ha utilizado la Doxiciclina para prevenir la leptospirosis con dosis orales de 200 mg a la semana, durante los períodos de exposición elevada. Medicamentos alternativos son la amoxicilina, ampicilina y tetraciclina. La terapia de soporte es esencial para el manejo de la deshidratación, hipotensión, hemorragias, falla renal y trastornos respiratorios. 

  • c. Medidas en caso de epidemia:  
  • Realizar estudios epidemiológicos y clínicos orientados a precisar los mecanismos de transmisión, los serovares involucrados, las manifestaciones clínicas y grupos afectados, así como las áreas de mayor riesgo, con el propósito de establecer las medidas sanitarias más adecuadas a la situación local. 

  • d. Repercusiones en casos de desastres:  
  • Después de inundaciones es posible que se presente un brote de leptospirosis en áreas endémicas, sobre todo en áreas con factores de riesgo elevados. La vigilancia epidemiológica debe mantenerse muy activa en estas situaciones. 

  • e. Medidas internacionales:  
  • No es aconsejable medidas de "cordón sanitario" ni restricciones en la admisión de viajeros. La población debe estar advertida de las características del problema para lograr una participación activa y decidida. La notificación a las autoridades de salud de los países vecinos es conveniente a fin de mantener activo el sistema de vigilancia epidemiológica. 

  • Bibliografía: 
  • OPS." El Control de las Enfermedades Transmisibles en el Hombre". Publicación Científica No.538. 15a. edición, 1992. Informe Oficial de la Asociación Estadounidense de Salud Pública. 
  • American Academy of Pediatrics, Comité sobre Enfermedades Infecciosas." Enfermedades Infecciosas en Pediatría", "Red Book". Editorial Médica Panamericana, 22 Edic.,1993. PALTEX/OPS. 
  • Ministerio de Salud de Costa Rica. Boletines Epidemiológicos e Informes diversos acerca de Leptospirosis. Departamento de Epidemiología y Dirección del Ssistema de Información en Salud. 
  • Centros de Control de Enfermedades Transmisibles, EUA. MMWR, 1990-1995. 
  • Mandell, Bennett, and Dolin. "Principles and Practice of Infectious Diseases". Churchill Livingstone, Fourth Edition, 1995. 
  • Park SK, Lee SH, Rhee YK, et al." Leptospirosis in Chonbuk Province of Korea in 1987: a study of 93 patients. Am J Trop Med Hyg, 1989;41:345-51. 
  • Farr RW. "Leptospirosis". Clin Infect Dis 1995;21:1-8 

  • Takafuji ET, Kirkpatric JW, Miller RN, et al. "An efficacy trial of Doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis". N Engl J Med, 1984;310:497-500. 
     
 
        
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