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Enfermedades por Hanta Virus 
Hugo Villegas de Olazával 
Hugo Villegas del Carpio  

Las hantavirosis son zoonosis que pueden ser transmitidas de ratas y ratones a humanos, por medio de aerosoles de las excreta. Tienen difusión mundial; y en los últimos años, han afectado a varios países de Las Américas (Estados Unidos, Canadá, Brasil, Paraguay, Uruguay, Argentina y Chile). Los virus Hanta forman parte de la familia Bunyaviridae. 

Varios miembros del género Hantavirus causan diferentes tipos de fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS), que se describieron en 1913 en Rusia, y luego en países de Asia y Europa Oriental. Otros hantavirus, determinan un síndrome con distress respiratorio (HPS), que es la forma que se ha presentado en los brotes en nuestro Continente. En ambas entidades clínicas hay alteración del endotelio vascular, con incremento de la permeabilidad, shock hipotensivo y manifestaciones hemorrágicas. La diferencia está en el órgano central afectado: el riñón o el pulmón. El HPS es de mayor severidad y alta letalidad. Ambas formas comparten factores etiológicos, patogénicos y epidemiológicos, con manifestaciones clínicas diferentes, y medidas similares para la prevención y control. Los dos Síndromes de Hantavirosis se describen a continuación. 

I. SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (HPS) 

1. CIE-9 480.8; CIE-10 J12.8 

2. Sinonimia 

Se le conoce con los sinónimos de "Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto por virus Hanta"y "Síndrome Pulmonar por Hantavirus- HPS". 

3. Descripción 

Los pacientes con HPS presentan un corto período febril (3-5 días), acompañado de mialgias, escalofríos, cefalea, vértigo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, malestar general, dolor en tórax y espalda, sudoración, tos no productiva y respiración superficial. El diagnóstico clínico de HPS no suele hacerse en este período. La taquipnea se desarrolla hacia el 7o. día, presentándose un abrupto cuadro de distress respiratorio e hipotensión, que suele progresar rápidamente hacia formas severas y shock cardiogénico. 

La caída de albúmina sérica y elevación de hematocrito suelen indicar trastornos de circulación de líquidos a nivel pulmonar. Hay elevación de glóbulos blancos con desviación izquierda (50% son linfocitos atípicos, sobre todo en el período de edema pulmonar). Aproximadamente 80% de los pacientes con HPS presentan plaquetopenia (menos de 150 000). La caída dramática de plaquetas suele preceder el desarrollo de edema pulmonar . Los casos más severos presentan coagulación intravascular diseminada. Se observa también proteinuria, y aumento leve de transaminasas, amilasa y creatinina. 

Los pacientes con infecciones fatales presentan severa depresión cardiaca, progresando a bradicardia sinusal y subsequente disociación electromecánica, taquicardia ventricular o fibrilación. 

En contraste con el Síndrome Renal por Hantavirus, rara vez se presentan hemorragias y disfunción renal. Los sobrevivientes presentan poliuria abundante durante la convalescencia, con recuperación total de la función respiratoria. 

La letalidad es alta (40 a 60%). Algunos pacientes requieren atención en áreas de cuidados intensivos. 

4. Diagnóstico  

Se efectúa por la detección de anticuerpos específicos IgM mediante ELISA o Western Blot. En laboratorios especializados es posible usar la técnica de PCR en tejidos obtenidos por biopsia o autopsia, así como pruebas de inmunohistoquímica. Debe realizarse diagnóstico diferencial con leptospirosis que suele tener características clínicas similares. 

5. Agente infeccioso 

Los agentes etiológicos de HPS son 5, incluyendo 4 que están presentes en los Estados Unidos de América. Cada uno está asociado con roedores específicos. El virus Sin Nombre (SNV) es el más importante en Norteamérica, principalmente en los Estados del Oeste, estando vinculado a ratones del género Peromyscus, especialmente P. maniculatus. El virus New York (NYV) está asociado con P. leucopus. El virus Black Creek Canal se relaciona con Sigmodon hispidus. El virus Bayou (BAY) infecta a ratas Oryzomys palustris. En América del Sur los roedores son autóctonos de la región. En Argentina se ha identificado infección en ratas del género Oligoryzomys (flavescens y longicaudatus), en ratones Akodon azarae y obscurus de Bolomys. En Paraguay se identificó el ratón Calomys laucha. El virus Andes ha sido identificado en Argentina. 

6. Distribución 

En las Américas, en una epidemia en 1993 en Four Corners (Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah) se identificó el virus Sin Nombre (SNV). Desde entonces se han descrito 172 casos (hasta el 18/Agosto/1997, en 27 Estados en los Estados Unidos). En Canadá se han presentado 13 casos hasta julio 1997. En América Latina se han presentado brotes en Argentina (122 casos entre 1992-1997), Brasil (3 casos en 1993), Paraguay (35 casos, en 1995-1996), Uruguay (3 casos en 1997), Chile (27 casos en 1996- Sept.1997). 

El virus Hanta ha sido identificado en ratas y ratones capturados en diversos países del mundo. En América Latina, además de los países que han presentado brotes, se ha identificado roedores infectados en México, Costa Rica, Bolivia, sin haberse descrito casos en humanos, debido a factores de orden biológico, tipo de especies de virus y roedores, habitat, presencia de depredadores, y estilos de vida de la población. 

7. Reservorio 

Los reservorios son ratones y ratas de campo. Las especies más conocidas han sido señaladas en la sección 5. La infección viral no es deletérea para los hospederos. En poblaciones naturales la mayoría de las infecciones son de tipo horizontal, observándose los mayores niveles de infección en los roedores adultos. Los brotes de hantavirosis han estado asociados a cambios en la densidad de roedores, que varía mucho a lo largo del tiempo. Los ciclos corresponden a factores extrínsecos y a interacción competitiva, cambios climáticos y presencia de depredadores (buhos, ofidios, aves de rapiña, otros roedores mayores). En Costa Rica, investigadores del Departamento de Patología de la Universidad de Nuevo México, encontraron especímenes de Reithrodontomys gracilis y mexicanus, en Río Segundo, infectados con (HMV-1) y un nuevo tipo de hantavirus (HMV-2). Hallazgos semejantes se realizaron en especímenes de México y de los Estados Unidos, sin vinculación con casos en humanos. Se presume que hay varias especies de roedores silvestres infectados, sin transmisión a personas. 

8. Mecanismos de transmisión 

La infección se transmite de los roedores a las personas por medio de aerosoles de las excreta (orina, heces). El viento, barrido de pisos, sacudido de alfombras, escasa ventilación en espacios cerrados, y almacenaje inadecuado de alimentos, constituyen factores favorables para la diseminación y aspiración de las partículas infectantes. Ocasionalmente se ha observado transmisión por mordeduras de roedores infectados, en el campo, en laboratorios o por accidentes en centrifugación de materiales. No se ha demostrado que la transmisión sea posible por artrópodos vectores de enfermedades. 

9. Período de incubación 

El rango va de pocos días a 6 semanas. Lo frecuente es dos semanas. 

10. Período de transmisibilidad 

En términos generales se admite que no hay transmisión de persona a persona. En el brote de Argentina se observaron casos de transmisión horizontal en personal de salud y en un recién nacido en un hospital, que tuvo aparente contacto con un infectado con hantavirosis . No se ha definido el mecanismo de transmisión. En todo caso, no es la forma más frecuente de infección. 

11. Susceptibilidad y resistencia 

Todas las personas sin infección previa son susceptibles. No se han documentado infecciones inaparentes ni segundos episodios de la enfermedad. 

12. Métodos de control 

12.1. Medidas preventivas 

  1. Evitar el acceso de roedores a las viviendas y a lugares de almacenamiento de alimentos. Eliminar basuras por medios apropiados. 
  2. Evitar la producción de aerosoles. Desinfectar las áreas contaminadas con soluciones de cloro antes de barrer o movilizar objetos. Estos virus están rodeados de una cubierta de lípidos que se disuelve con sustancias que contengan cloro de uso domiciliario y solventes de grasas. Se recomienda cubrir con estas sustancias los roedores muertos y las superficies que se consideran de riesgo, en áreas de brotes, antes de proceder a la remoción o el barrido de pisos. 
  3. Ventilar las viviendas que han estado cerradas o abandonadas. No ocuparlas si hay evidencias de la presencia de ratas y ratones. 
  4. Evitar entrar en contacto con madrigueras de roedores en áreas de riesgo. 
  5. En áreas de campamentos, ubicar las tiendas en lugares seguros y evitar dormir en el suelo. 
  6. Usar trampas y rodenticidas en áreas de riesgo. Manipular con cuidado los restos de roedores. No se recomienda el uso de trampas de captura de animales vivos. 
  7. Vigilar que las colonias de roedores en laboratorios estén libres de infección viral. 
12.2. Control de pacientes, contactos y del ambiente inmediato 
  • Notificación inmediata de casos probables a las autoridades locales de salud. 
  • Manejo cuidadoso de casos. Aislamiento en situaciones de riesgo. 
  • Desinfección de excreta de pacientes. 
  • La cuarentena no es necesaria. Deben extremarse los cuidados de enfermería. 
  • No existe vacuna o medicamento contra la infección viral. 
  • Investigación epidemiológica de contactos, áreas de transmisión y factores de riesgo. 
  • Tratamiento específico: proporcionar apoyo cardiorespiratorio, prevenir el shock, evitar la hipoxia y la sobrehidratación que podría exacerbar el edema pulmonar. 
12.3 Medidas en epidemias 
  • Vigilancia de la infección en roedores silvestres; sobre todo de los factores que pueden contribuir a la reducción y control de la epidemia. 
  • Vigilancia epidemiológica de casos y contactos, mecanismos de transmisión y medidas de control y prevención. 
  • Educación a la población sobre las medidas más adecuadas para la prevención y control del brote. 
II FIEBRE HEMORRAGICA CON SINDROME RENAL (HFRS) 

1. CIE-9 078.6; CIE-10 A98.5 

2. Sinonimia 

La Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal es parte de un grupo de enfermedades febriles agudas. Hay varios sinónimos de HFRS: "nefropatía epidémica", "fiebre hemorrágica coreana", "nefrosonefritis hemorrágica", "fiebre hemorrágica epidémica". 

3. Descripción 

El inicio es repentino, con fiebre, escalofríos, debilidad y fatiga, mialgias, cefalea; dolores de espalda, abdomen y flancos; náuseas, vómitos y diarreas Se describen cinco fases clínicas: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética y convalesciente. La fase febril (3 a 7 días) se caracteriza por fiebre elevada, cefalea, anorexia, malestar general, seguidos por dolor abdominal severo o dolor dorsal bajo, acompañados de náuseas y vómitos, rubor facial, petequias, y congestión conjuntival. El período hipotensivo (3 a 7 días) puede presentarse en pocas horas o hasta en tres días, y se caracteriza por defervescencia, descenso brusco de presión arterial, que puede progresar al shock y a mayores manifestaciones hemorrágicas. En la fase oligúrica (3 a 7 días) la presión retorna a niveles normales o altos, pudiendo persistir las náuseas y los vómitos. Hemorragias intensas pueden presentarse, con falla renal severa. 

La tasa de letalidad es variable (5 a 10%). Las defunciones se presentan en las fases hipotensiva y oligúrica. La diuresis es un signo de buen pronóstico, en la mayoría de los casos (3 a 6 l/día). El período de convalescencia suele ser de varias semanas o meses. En Europa las infecciones con virus Puumala o Seoul son menos severos, con letalidad baja (1%). 

4. Diagnóstico 

Se realiza por la detección de anticuerpos específicos mediante ELISA o IFA. El aislamiento de virus de productos humanos es difícil y no se le tiene en consideración con propósito diagnóstico. La mayoría de pacientes tienen anticuerpos IgM durante la hospitalización. Apoyan el diagnóstico la presencia de proteiunuria, leucocitosis, hemoconcentración, trombocitopenia y elevadas cifras de nitrógeno ureico en sangre. 

Se considera una prueba serológica positiva la presencia de antígeno viral en tejidos por inmunohistoquímica, o el incremento de RNA viral en pruebas sucesivas 

La enfermedad puede diseminarse a partir de cultivos celulares o de roedores infectados en lugares de estudio. Debe descartarse por laboratorio la leptospirosis, enfermedad que tiene características clínicas similares a hantavirosis. 

5. Agente infeccioso 

Se conocen 4 agentes que causan HFRS, del grupo de Hantavirus (Fam. Bunyaviridae): virus Hantaan HTNV), virus Seoul (SEOV), virus Dobrava-Belgrade (DOBV) y virus Puumala (PUUV). Cada uno está asociado con roedores específicos: Apodemus agrarius con HTNV, Rattus norvegicus y R. rattus con SEOV, A. flavicollis con DOBV, y Clethrionomys glareolus con PUUV. Estos virus son más frecuentes en Asia y menos en Europa Oriental y otros lugares. 

6. Distribución 

Esta enfermedad es reconocida en Asia desde hace siglos. En China constituye un problema de salud pública produciendo entre 40 000 y 100 000 casos por año. En Corea del Sur se reportan más de 1 000 casos anuales. Entre 1951 y 1954 se registraron 3 200 casos entre las fuerzas de Naciones Unidas en Corea. Brotes epidémicos se han registrado en Rusia (1913,1925 y 1932) , en Manchuria (1932) y en Suecia (1934). En 1993, en Four Corners (Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah) se describió un grupo de casos que cursaron con distress respiratorio, determinándose la presencia de antígenos de hantavirus y la identificación de los roedores infectados. Casos también han sido descritos en Japón, Finlandia, Bulgaria, Grecia, Hungría, Francia, Yugoslavia. 

7. Reservorio 

Las observaciones hechas en sección I.7 son válidas para esta forma de hantavirosis 

8. Mecanismos de transmisión 

El hantavirus se transmite de roedores salvajes a humanos, mediante aerosol de las excreta, donde se encuentra el agente. La aspiración es la vía más frecuente, aunque puede ocurrir por manipulación de materiales y alimentos contaminados, así como por la saliva de ratas y ratones infectados. 

Hay marcado predominio de infecciones en personas de bajo nivel socioeconómico, con viviendas en malas condiciones, en áreas rurales, cercanas a sitios de producción y almacenaje de granos. En casas de campo, lugares de campamentos, visitas a áreas tropicales protegidas, bosques, es posible la "aerosolización" de excreta de roedores infectados, sobre todo en períodos de brotes epidémicos. 

9. Período de incubación 

Varía desde pocos días hasta dos meses. Habitualmente es de 2-4 semanas. 

10. Período de transmisibilidad 

La infección no se transmite de persona a persona. 

11. Susceptibilidad y resistencia 

La susceptibilidad es universal. No ocurren infecciones inaparentes, ni se ha documentado segundos ataques de hantavirosis. 

12. Métodos de control 

12.1. Medidas preventivas 

Para la prevención y control de casos y brotes es necesario seguir las mismas orientaciones que se describen en la sección I.12.1. 

12.2. Control de pacientes, contactos y ambiente inmediato 

  1. Seguir las orientaciones descritas en la sección I.12.2.a,b.c.d.e, f. 
  2. En cuanto a tratamiento específico es necesario vigilar cuidadosamente el manejo del shock y de la falla renal, evitando sobrehidratación. 
12.3. Medidas en epidemias 

Pueden desarrollarse las mismas medidas indicadas en la sección I.12.3.a,b, c. 

BIBLIOGRAFIA 

  • American Public Health Association. "Control of Communicable Diseases Manual". Sixteenth Edition, 1995. Editor, Abram S. Benenson. 
  • The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)."Hantavirus", 1997. Internet: www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/hps/index.htm 
  • Connie Schmaljohn and Brian Hjelle. The Centers for Disease Control and Prevention. "Hantaviruses: A Global Disease Problem". Emerging Infectious Diseases. Vol 3 Number 2, April-June 1997. 
  • Mandell, Douglas and Bennetts. "Principles and Practice of Infectious Diseases". Churchill. Livingstone Inc., 1995. 
  • OPS/OMS. "Consejo Directivo resuelve intensificar lucha contra Hantavirus". Oficina de Información Pública, Washington D.C., 26 de Septiembre de 1997. 
  • OPS/OMS. "Hanta virus en América". Oficina de Información Pública. Washington D.C., Sept.1997. 
  • Rachel M. Wells, Joni Young, R. Joel Williams, Lori R. Armstrong, Kristi Busico, Ali S. Khan, Thomas G. Ksiazek, Pierre E. Rollin, Sherif R. Zaki, Stuart T. Nichol, and C.J. Peters.The Centers for Disease Control and Prevention. "Hantavirus Transmission in the United States". Emerging Infectious Diseases. Volume 3 Number 3, July-September 1997. 
  • The Centers for Disease Control and Prevention. "Seroepidemiologic Studies of Hantavirus Infection Among Wild Rodents in California". Emerging Infectious Diseases. Volume 3 Number 2, April-June 1997. 
  • Hjelle B, Anderson B, Torrez-Martinez N, Song W, Gannon WF, L. YT. "Prevalence and geographic genetic variation of hantaviruses of New World harvest mice (Reithrodontomys): identification of a divergent genotype from a Costa Rican Reithrodontomys mexicanus". Virology 1995;207:452-9 
  • Outbreak. "Frequently-Asked-Questions about Hantavirus Pulmonary Syndrome AND Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome". Contribution and review by Brian Hjelle, University of New Mexico, School of Medicine,1997.Internet: www.outbreak.org/cgi-unreg/dynaserve.exe/hantavirus/FAQ.html 
  • ProMED. "PRO/AH/EDR>List of recognized hantaviruses, 1997. Internet: www.healthnet.org/programs/promed-hma/9611/msg00137.html 
  • The Centers for Disease Control and Prevention. "An Unusual Hantavirus Outbreak in Southern Argentina: Person-to-Person Transmission?". Emerging Infectious Diseases. Volume 3 Number 2, April-June 1997. 

  • Brian Hjelle, M.D. "Hantaviruses, with emphasis on Four Corners Hantavirus". Department of Pathology, University of New Mexico, School of Medicine. March 14th, 1995. 
 
    
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