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Diarreas por Escherichia Coli 

Dr. Hugo Villegas de Olazával 

CIE-9 008.01 y CIE-10 AO4.0-AO4.4 Información general 

La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa (agentes bacterianos, parasitarios, víricos, químicos, inmunológicos). La atención oportuna en servicios de salud facilitará la rehidratación temprana, y la aplicación de las medidas más convenientes, de acuerdo con el cuadro clínico y epidemiológico. 

En las últimas semanas se han presentado brotes de diarreas en varios países, destacando aquellos en los que se ha identificado como agente etiológico Escherichia coli enterohemorrágica, con síndrome hemolítico-urémico, cuyo principal serotipo es O157:H7. 

Las cepas de E. coli están agrupadas en seis categorías: 

a. enterotoxígena (ECET),
b. enteroinvasora (ECEI),
c. enteropatógena (ECEP),
d. enterohemorrágica (ECEH),
e. enteroagregativa (ECEAgg),
f. enteroadherente-difusa (ECEAD). 

Cada categoría tiene niveles de virulencia distinto, formas patogénicas específicas, así como síndromes clínicos y patrones epidemiológicos diferentes. Los serotipos O:H se agrupan de manera separada. 

DIARREA POR CEPAS ENTEROHEMORRAGICAS (ECEH)

1. CIE-9 008.0; CIE-10 AO4.3 

2. Descripción:  

Estas cepas se identificaron en 1982 en Estados Unidos, donde ocasionaron brotes en diversos Estados. Desde entonces se han descrito epidemias en diversos países del mundo. En junio-julio 1996, los medios de comunicación masiva y los Centros especializados, están señalando problemas con este serotipo en Japón y Estados Unidos. 

El cuadro diarreico se presenta con deposiciones acuosas con un rango de leves hasta profusas y sanguinolentas, sin leucocitos en las heces, lo cual establece la diferencia con la shigelosis y la disentería por ECEI. En algunos casos se presentan síndromes hemolítico-urémico y de púrpura trombocitopénica trombótica que requieren atención en servicios especializados. 

El agente genera citotoxinas potentes (similares a Shiga 1 y 2) por fagos que transporta la bacteria. 

3. Agente etiológico: 

El serotipo principal es O157:H7, aunque intervienen otros como 026:H11, O111:H8 y O104:H21. 

4. Distribución: 

Se han descrito brotes en Asia, Sudáfrica, Australia, Europa, y en Las Américas (Estados Unidos, Canadá, Países del Cono Sur de Sudamérica, así como casos aislados en otros países latinoamericanos). En Costa Rica, en febrero-marzo 1996, el Hospital Nacional de Niños informó de cuatro casos de síndrome hemolítico urémico, en menores de dos años de edad, con antecedentes de ingestión de carne de pollo, hamburguesas y tortas de carne. Se aisló E. coli O157:H7. Los pacientes no tenían vinculación entre si y residían en comunidades alejadas unas de otras. No se ha registrado otros casos. El CDC estima que en EUA se presentan cada año de 10.000 a 20.000 casos de diarreas por este agente. En Japón, desde finales de mayo, en Hiroshima y Oakayama, y más recientemente en Sakay cerca de Osaka, se han presentado más de 5.000 casos con 6 defunciones por E.coli O157:H7. 

5. Reservorio: 

El ganado vacuno constituye el reservorio de ECEH. Los humanos pueden también servir como reservorio para la transmisión persona a persona, sobre todo en establecimentos con alto grado de hacinamiento. 

6. Modo de transmisión:  

Por ingestión de alimentos contaminados, principalmente por carne de res no bien cocinada y por leche cruda. La carne molida es un buen vehículo cuando no tiene manipulación adecuada y se ingiere sin tener buen grado de cocción. La transmisión por contacto directo se ha observado en lugares de hacinamiento. Un brote fue relacionado con la ingestión de agua e inmersión en un lago contaminado donde concurrían muchas personas. En otro caso, el brote estuvo asociado a aguas de un servicio municipal sin desinfección. 

7. Período de incubación:  

De 3 a 8 días, con una mediana de 3-4 días. 

8. Período de transmisibilidad: 

La eliminación del agente patógeno suele durar una semana o menos en adultos; sin embargo, en infantes se prolonga hasta tres semanas, en un tercio de casos. No es frecuente la eliminación por períodos prolongados. 

9. Susceptibilidad y resistencia:  

La dosis infectante es muy baja. No es bien conocida la susceptibilidad e inmunidad a este agente. La edad avanzada aparece como un riesgo, sobre todo si está vinculada a hipoclorhidria, que puede ser un factor contribuyente a la susceptibilidad. Los infantes menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar síndromes hemolítico-urémicos. 

10. Métodos de control: 

a. Medidas preventivas: 

• Por la severidad de los brotes es necesario realizar estudios epidemiológicos de las fuentes de infección y aplicar las medidas de prevención y control más eficaces 
• La población debe ser informada de las medidas preventivas, haciéndose énfasis en el consumo de agua y alimentos seguros, y extremar las medidas higiénicas personales (lavado de manos, eliminación sanitaria de excreta, de pañales contaminados). El desarrollo de una "barrera sanitaria" es fundamental, con la participación de toda la población. 
• Enfasis en el consumo de leche y derivados pasteurizados. Combatir el consumo de leche cruda. 
• Vigilancia en los mataderos de ganado bovino para minimizar la contaminación de la carne por contenido intestinal de las reses. 
• Las carnes deben ser bien cocinadas, sobre todo la carne molida para hamburguesas o tortas. Se recomienda un nivel de cocción hasta que desaparezca el color rosado. Todo alimento "recalentado" debe ser llevado a punto de cocción. 
• Se recomienda que los hornos de microondas tengan una potencia superior a 500 W. 
• Vigilancia de niveles adecuados de desinfección en los sistemas de abastecimiento de agua y de piscinas. La ebullición del agua es recomendable en lugares donde no es posible contar con sistemas confiables o donde el agua es almacenada a nivel domiciliar. 
b. Control del paciente, de los contactos y del ambiente: 
• Notificación a las autoridades sanitarias de los brotes. 
• Desinfección concurrente de secreciones fecales y artículos contaminados. En lugares con alcantarillado o buenos sistemas de eliminación de excreta, las heces pueden eliminarse directamente. 
• Los contactos con diarrea deberían ser excluidos del manejo de alimentos y el cuidado de infantes o pacientes, hasta que la diarrea termine y se obtengan 2 informes negativos de cultivos de heces para detectar el agente. Estas personas deben ser instruidas acerca del rol que juegan en la diseminación de la enfermedad y en las medidas de prevención fundamentales. 
• Tratamiento específico: el manejo adecuado de la diarrea con soluciones rehidratantes es la medida más importante, en la mayoría de los casos. En pacientes que presentan síndrome hemolítico-urémico o púrpura tromocitopénica trombótica deben aplicarse las medidas específicas en servicios de salud. El tratamiento antibacteriano es incierto. Algunos informes técnicos señalan que el tratamiento con TMP-SMX puede precipitar complicaciones tales como las formas hemolítica-urémicas. 
• No hay evidencias que la ampicilina o las quinolonas pudieren empeorar la enfermedad. 
• Ante situaciones epidémicas es necesario determinar las fuentes de infección (agua y/o alimentos), los mecanismos de transmisión, los grupos más vulnerables, y desarrollar de inmediato medidas de prevención y control, con participación plena de la comunidad y de los medios de comunicación. 
• No es recomendable el uso de antibióticos como medicamentos profilácticos. 
11. Referencias bibliográficas 
1. American Public Health Association. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Beneneson, Editor. Sixteenth Edition, 1995. 
2. Siegler, RL. Hemolytic Uremic Syndrome in Children. Curr Opin Pediatr 1995 Apr 7(2):159-63. Medline Document. Internet: hppt://www.ariessys.com. 
3. Rowe PC; Orrbine E.; Wells GA; McLaine PN. Epidemiology of hemolytic-uremic syndrome in Canadian children from 1986 to 1988. J. Pediatric 1991 Aug; 119(2):218-24. Medline Document. Internet: hppt://www.ariessys.com. 
4. Abdul-Raouf UM; Beuchat LR; Ammar MS. Survival and growth of Escherichia coli O157:H7 on salad vegetables. Appl Environ Microbiol 1993 Jul;59(7):1999-2006. Medline Document. Internet: hppt://www.ariessys.com. 
5. Abdul-Raouf UM; Beuchat LR; Ammar MS. Survival ang growth of Escherichia coli O157:H7 in ground, roasted beef as affected by pH, acidulants, and temperature. Appl Environ Microbiol 1993 Aug;59(8):2364-8. Medline Document. Internet. 
6. CDC. Varios artículos acerca de la epidemiología, aspectos clínicos, diagnóstico, tratamiento, medidas de prevención y control. Internet: hppt://www.cdc.gov. 1982 a 1996. 
7. CDC. Escherichia coli O157:H7 outbreak in Japan. What's new?, monday, july 28, 1996 
8. CDC. Preventing Foodborne Illness: Escherichia coli O157:H7. CDC Brochure, july 29, 1996. What's New? 
9. OPS/OMS. Varios artículos acerca de la enfermedad, sus características clínicas y epidemiológicas, así como las medidas de prevención y control de casos y brotes epidémicos. 
10. Ministerio de Salud de Costa Rica. Informes de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. 
11. Ministerio de Salud de Costa Rica. Qué hay de nuevo?. Netsalud. Internet: hppt://www.netsalud.sa.cr., 1996. 

Mandell, Douglass and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth Edition, 1995. Churchill Livingstone