SUMMARY
We report the case of a 56 years old patient, who presented postmenopausal transvaginal-bleeding. In the transvaginal ultrasound, a 23 mm wide endometrium was documented, so an endometrial curettage was made. Biopsy reported atrophic endometrium. Because of the differences between the ultrasound and biopsy results a histerosonography using saline infusion was performed, revealing an endometrial polyp. The next procedure was a histeroscopy which came to be diagnostic and therapeutic.
After studying several reviews and articules about visual rnethods to evaluate uterine cavity pathologies; we suggest making and histerosonography to every patient with a postmenopausal bleeding with and endometrium > 5mm.
KEY WORDS:
El sangrado transvaginal en la paciente peri y posmenopáusica es una causa de consulta creciente tanto para el médico general como para el especialista. Por lo cual un adecuado abordaje llegará a un diagnóstico certero, pronto, menores complicaciones y procedimientos innecesarios para las pacientes. Definitivamente, las políticas de salud en Costa Rica han hecho que la población a la cual nos enfrentamos, sea distinta a la de hace 50 años. Por lo que nos encontramos ahora a una población femenina con una esperanza de vida mayor y en donde las enfermedades oncológicas toman mayor importancia.
CASO CLÍNICO
Pac. 56 años, vecina de Heredia, ama de casa. Sin antecedentes heredo- familiares de importancia. Conocida hipertensa en control con Enalapril, sin otras antecedentes personales patológicos. Antecedentes gineco-obstétricos con menarquia a los 12 años, menopausia a los 48 años en tratamiento hormonal sustitutivo combinado con Provera 5 mg por día y Premarín 0,625mg por día. GIP0A0C1. Ultimo PAP el 2003 con resultado normal. La paciente es referida por presentar sangrado transvaginal de 3 meses de evolución, escaso, continuo y rojo oscuro. Se le realiza un ultrasonido transvaginal encontrando útero 67mm X 36mm X 42mm, homogéneo, endometrio de 23mm homogéneo, flujo Doppler sin anormalidad y ambos ovarios normales. Se le realizó legrado uterino instrumental y EBA extrayendo escasa cantidad de material endometrial.
Se recibe reporte de biopsia, el cual reporta atrofia endometrial. Por lo cual se le realiza histerosalpingografía donde se visualiza un pólipo endometrial de 20mm X 30mm de base pediculada, ubicada en segmento uterino. Se decide realizar histeroscopía diagnóstica y terapéutica, donde se extrae un pólipo de 20mm X 20mm con áreas de tejido graso y con características benignas. Reporte de la biopsia: Pólipo endometrial.
DISCUSIÓN
El Sangrado transvaginal en las pacientes en el período peri-posmenopáusico toma una gran importancia debido a las implicaciones en calidad de vida y amenaza a ella, al considerar las patologías neoplásicas como de mayor incidencia en este grupo etario. Es importante recordar que el abordaje inicial a esta patología debe ser con una historia clínica exhaustiva, donde se tome importancia a aspectos como: toma de tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos solamente, PAP previo, edad de la menarca, paridad, antecedentes heredo- familiares de cáncer, comorbilidad asociada, historia del ritmo de ciclos menstruales para descartar patologías como el Síndrome poliquísticos de ovario. Y no olvidar el examen físico completo donde se tomen en cuenta el IMC (para definir obesidad), especuloscopía y tacto vaginal bimanual. Estos pasos son importantes para primero diagnosticar la fuente del sangrado ya que las causas extrauterinas como: colpitis seniles, cáncer de vagina, pólipos cervical y cáncer de cervix, también son patologías frecuentes. El Consenso Nacional y Centroamericano 6 maneja esta patología con biopsia diagnóstica por legrado como forma de abordaje. Este manejo ciertamente va dirigido a un diagnóstico temprano de cáncer o su exclusión. Según García8, en un estudio que realizó con 180 pacientes con sangrado posmenopáusico, encontró que el cáncer de endometrio era la causa en solo un 8,3%, mientras que la primera causa de sangrado que se debía a las hemorragias disfuncionales (en especial atrofia endometrial) y los pólipos con miomas representaban el segundo lugar.
Según Duenolm4, se ha visto que el grosor del endometrio por ultrasonido transvaginal, no puede diferenciar las distintas patologías de cavidad uterina ( entre ellas hiperplasia endometrial, mioma submucoso y pólipos endometriales). Fistionic7 reporta en su estudio, que se encuentra una medición promedio de 13,4 mm con hiperplasia compleja, 12,4 mm en hiperplasia simple y 14,1 mm en cáncer de Endometrio. No encontrando diferencia estadísticamente significativa. Nasri12, sugiere que el límite de 5 mm de grosor de endometrio sea el utilizado como punto límite para comenzar el screening por cáncer de endometrio, ya que en grosor menor se ha visto que la incidencia es casi nula. Dijkhuizen3, refiere que el ultrasonido transvaginal es un excelente método de diagnóstico de primer paso para excluir anormalidades del endometrio en mujeres posmenopáusicas, y que puede disminuir el número de investigaciones endometriales quirúrgicas en aproximadamente 40%. En las metrorragias causadas por pólipos ó miomas submucosos pediculados en el raspado explorador, la cuchilla puede resbalar sobre ellas y su existencia no ser reconocida. Por lo cual métodos como la histeroscopía y la histerosonografía se vuelven útiles. 1 Wildrich 14, dice que la histerosonografía con solución fisiológica es un método preciso para la evaluación de sangrados uterinos anormales y además es bien tolerado en comparación con la histeroscopía. Vries13, refiere que la histerosonografía es más precisa en el diagnóstico de anormalidades intracavitarias en pacientes premenopáusicas que el ultrasonido transvaginal y que se debe reservar la histerosonografía para pacientes con endometrio mayor a 5 mm ó con anormalidad intracavitaria visible por ultrasonido, como método efectivo para disminuir histeroscopías. Basados en la literatura revisada y con el fin de mejorar y facilita el manejo de esta patología, se sugiere el siguiente esquema de manejo:
Resumen
Reporte de caso de una paciente de 56 años, quien toma tratamiento hormonal sustitutivo y presentó sangrado postmenopáusico. En ultrasonido transvaginal se documentó endometrio de 23mm de grosor. Se realizó legrado uterino instrumental, donde se reporta biopsia con endometrio atrófico; debido a la discordancia encontrada entre el grosor del endometrio por ultrasonido y la biopsia, se hizo histerosonografía desmostrando pólipo endometrial, por lo cual se le realizó histeroscopía terapéutica. Se hace una revisión acerca de los métodos visuales existentes para valorar patologías de cavidad uterina. Y sugerimos realizar histerosonografía a pacientes con sangrado postmenopáusico con endometrio mayor de 5 mm.
Referencias
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3. Dijkhuizen, Brolman, Potters, Bongers, Hentz. The Accuracy of Transvaginal Ultrasonography in the Diagnosis of Endometrial Abnormalities. Obstetrics and Gynecology. March 1996; 87(3): 345-349.
4. Dueholm M, Jensen ML, Laursen H, Kracht. Can the endometrial thickness as measured by transvaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with abnormal uterine bleeding?. Acta Obstet Gynecol Scand. July 2001; 80 (7): 645-651.
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13. Vries, Dijkhuizen, Mot, Brolman, Moret, Heintz. Comparison of Transvaginal Sonography, Saline infusion Sonography and Hysteroscopy in Premenopausal Women with Abnormal Uterine Bledding. Journal of Clinical Ultrasound. June 2000; 28(5):217-223.
14. Wildrich et al.
Comparison of Saline infusion sonography with office hysteroscopy for the
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