Summary

The end stage renal disease (ESRD) is more frequent in patients older than 60- years old, than in any other age group. However, they are very few patients in this age group with functioning renal transplants (RT) . Opposition of the clinicians has impeded the realization of RT in the geriatric patient, since it has been mistakenly considered that age is a risk factor. In the past two decades, several centers have reported very good results of the RT in patients older than 60years old. This has been due to several factors, mainly to a better selection of patients, and to modifications in the immune therapy. The leading cause of graft loss in the elderly patient is the patient's death with functioning graft (approximately 50%). The most frequent causes of death are infectious (up to 50%) and cardiovascular complications. The first renal transplant was performed in the Hospital México, in 1973. From November 1981 to February 2003, 583 allografts have been carried out, of which 15 have been done in patients 60 years or older (2,57% ). 13 of the patients were males. The average age was 63,7 years, with a range from 60 to 71 years. The patient survival from the first RT varied from 1 month up to 9 years, with an average of 28,6 months. In, a couple of cases, 2 transplants were performed; in one case, 3. 9 of the 15 patients died. Four of them had survived 1 to 7 months. 5 of them had survived 1,5 years or longer, reaching 5 and 9 years in 2 cases. The main causes of death were acute myocardial infarction and other cardiovascular problems in 4 cases; upper digestive bleeding due to peptic ulcer in 2 cases; recurrent urinary infection and decompensated diabetes mellitus in a case each . In one patient the cause of death could not be stablished.

INTRODUCCIÓN

La población con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) está aumentando progresivamente con la edad en muchos países del mundo (4,5,7,8,9). En E.U.A., el porcentaje de pacientes mayores de 65 años con ERCT era del 23.3% en 1984 y aumentó a 38.7% en 1989 (4). En Europa, la población en este grupo de edad sometida a dialisis crónica aumentó del 7% en 1977 al 37% en 1992 (5). Sin embargo, el número de pacientes mayores portadores de transplante renal funcionante ha sido muy bajo. En E.U.A., en 1989, sólo el 2.7% de la población con ERCT estaba en esta condición (4,10). En Europa, en 1992, el porcentaje había subido al 9.9% de la población total transplantada (5). Ha existido resistencia de muchos nefrólogos a realizar transplante renal (TR) en el paciente geriátrico ya que tradicionalmente se ha considerado que la edad per se es un factor de riesgo (4), además de que en estos pacientes son más frecuentes las enfermedades degenerativas. La tendencia a aceptar pacientes mayores varía en los diferentes regiones del mundo. Noruega ha sido el país con el más alto porcentaje de pacientes mayores de 55 años portadores de TR funcionante (43% en 1983) comparado con sólo el 10% en E.U.A. y con menos del 1 % en Holanda (4). Durante las últimas dos décadas, varios autores han venido reportando la eficacia del TR en los pacientes mayores. En E.U.A., la sobrevida del paciente y del injerto a 1 año fue del 85% y del 75% respectivamente. La sobrevida del injerto funcionante a 5 años fue del 55 al 60% en los pacientes mayores de 60 o 65 años. Estos resultados son el producto de una mejor selección de los pacientes, a la introducción de drogas inmunosupresoras más efectivas -tales como la ciclosporina- y a la modificación de los esquemas terapeúticos -menores dosis de esteroides. La inmunoincompetencia propia de la edad hace que se requiera una inmunosupresión menos intensa. La disminuida actividad enzimática en el hígado hace que se necesite menor cantidad de ciclosporina (4). Además, en varios centros se evalúa exhaustivamente la función cardiovascular, incluso con cateterismo cardiaco si el paciente es sintomático (2).

La mayor causa de pérdida del injerto en paciente transplantado mayor es la muerte del paciente con injerto funcionante. Aproximadamente el 50% es debido a ello (contra el 15% en pacientes más jóvenes) (4,6,9). La pérdida por causa inmunológica, es decir, por rechazo agudo o crónico, es menor y va del 13 (12) al 28% (11) según se reporta en la literatura. Las causas más importantes de muerte en los pacientes transplantados mayores son la infección y las complicaciones cardiovasculares. En algunas series, la infección fue responsable de casi el 50% de las muertes en los pacientes mayores comparada con menos del 15% en los pacientes más jóvenes (1). En el estudio de Velez, incluso la infección llegó a causar el 71% de dichas muertes (11). Los problemas cardiovasculares ocupan el segundo lugar como causa de muerte en varias series. Para el Sistema de Registro de Enfermedades Renales de los E.U.A., en 1991, el infarto agudo del miocardio y otras causas cardiovasculares ocuparon el primer lugar en los pacientes mayores (10). Las neoplasias malignas, por su parte, ocuparon el tercer lugar (13 a 16%) (4,10). La diabetes mellitus inducida por esteroides se ha detectado en hasta un 27% de los pacientes transplantados mayores (11). Con excepción de Noruega, la experiencia del TR con donador vivo relacionado (DVR) en el paciente mayor es limitada. Las estadísticas informan que sí confiere algún beneficio en la sobrevida del paciente y del injerto (4). Cuando se compara el TR con la hemodiálisis crónica (HC) en el paciente mayor, la sobrevida entre ambos grupos es similar. De allí que la calidad de vida se vuelve muy importante. En un estudio publicado por Husebye en 1987, se encontró que el 43% de pacientes en HC morían debido al retiro voluntario del programa, lo que probablemente refleja una pobre calidad de vida (3). Otro estudio, sin embargo, sí revela una probabilidad de mayor sobrevida del transplante sobre la diálisis en este tipo de paciente (7).

MATERIAL Y MÉTODOS

En el Hospital México, el primer TR se efectuó en 1973. En los años sucesivos se realizaron en forma esporádica. De noviembre de 1981 a febrero del 2003 se habían completado 583 aloinjertos de los cuales 15 (2.57%) se realizaron en pacientes de 60 años o más. El objetivo de este trabajo fue revisar en forma retrospectiva la evolución clínica y la morbimortalidad en dicha población geriátrica. Para ello se examinaron los expedientes clínicos y se analizaron de nuevo las biopsias renales de aquellos pacientes que habían sido sometidos a dicho procedimiento.

RESULTADOS

De los 15 pacientes, 13 fueron del sexo masculino. Ocho recibieron el injerto de donadores vivos (DV), relacionados o no, y 7 de donadores cadavéricos (DC). La mayoría recibió un injerto pero hubo 2 casos que recibieron 2 y en un tercero se realizaron 3. La edad promedio al momento del primer TR fue de 63.7 años, con un rango de 60 a. (4 casos) a 71 a. En el grupo de edad de 60 a 64 a. hubo 9 pacientes; en el grupo de 65 a 69 a. hubo 5; en el grupo de 70 a. o más: 1. La sobrevida después del primer TR varió desde un mes hasta 111 meses con un promedio de 28.6 meses. Menos de 3meses: 1 caso. De 3 a 12 meses: 4 casos. De 1 a 2 años: 4 casos. Más de 2 años: 6 casos. Es decir, dos terceras partes de los pacientes sobrevivieron más de 1 año. Como ya indicado, hubo 3 pacientes que recibieron más de un TR. Uno fue un paciente masculino de 67 a. que recibió el primer injerto de DC desarrollando trombosis de vena renal y hematoma quirúrgico, lo que obligó a transplantectomía 8 dias más tarde. El segundo TR fue también de DC, falleciendo 32 dias después por infarto agudo del miocardio. Su función renal era adecuada al momento del deceso. Otro paciente de 60 a. recibió 2 injertos, ambos de DV; el primero también se complicó con trombosis venosa. Falleció después del segundo injerto aunque se desconocen los detalles del mismo. Un paciente de 63 a. recibió 3 TR, todos de DC. En el primer caso se realizó transplantectomía 10 días después por hematoma perirrenal. En el segundo -3 meses más tarde- hizo necrosis tubular aguda y rechazo agudo. El tercero se realizó 3 años más tarde con buena aceptación y adecuada función renal. Sin embargo, el paciente había desarrollado un aneurisma de la arteria iliaca externa derecha que sangró, obligando a reseccción quirúrgica del mismo lo mismo que a embolectomía femoral superficial derecha. El paciente desarrolló hipotensión y anuria falleciendo 10 días después del tercer injerto.

Nueve de los pacientes fallecieron. Cuatro habían sobrevivido de 1 a 7 meses y 5 lo habían hecho por 1.5 o más años (hasta 5 y 9 años en 2 casos). Los problemas cardiacos y vasculares fueron responsables de 4 de estos decesos; en dos casos se debió a sangrado digestivo alto por úlcera péptica; una paciente presentó descompensación de su diabetes mellitus complicada con sepsis y con trastorno neurológico que se atribuyóa episodio de hipoglicemia. Otro paciente desarrolló infección urinaria recidivante. De los 9 pacientes fallecidos, 4 presentaban adecuada función renal al momento del deceso y 5 habían desarrollado insuficiencia renal crónica, atribuible en la mayoría de los casos a nefropatía crónica del transplante (NCT). Cinco pacientes vivos mantenían adecuada función renal aunque en 2 de ellos el período de seguimiento ha sido corto (3 y 9 meses). Se desconoce el estado renal en otro caso.

DISCUSION

El TR en la población geriátrica ha sido poco frecuente en nuestro medio ya que sólo el 2.57% de la población transplantada en un período de poco más de 21 años tenía 60 o más años. Se ha descrito que la reacción inmunológica de rechazo está francamente disminuida en el paciente mayor. Dicha observación se confirma en este estudio ya que en solo un caso (el segundo injerto del paciente que recibió tres) tuvo importancia en la pérdida del órgano. Además, los episodios de rechazo agudo fueron escasos y de poca intensidad. La NCT se ha convertido en uno de los problemas más serios en el manejo a largo plazo de la población transplantada. La nefropatía es provocada por la mezcla de una serie de factores inmunológicos, isquémicos y tóxicos y se caracteriza histológicamente por cambios membranoso o membrano-proliferativo en los glomérulos, por fibrosis de la íntima de las arterias y por atrofia y fibrosis del parénquima. Cinco de los nueve pacientes que fallecieron (o sea, el 33% de la muestra total) habían desarrollado insuficiencia renal crónica atribuible a dicho proceso, aunque en ningún caso la uremia contribuyó significativamente al deceso del paciente. Los problemas cardiovasculares fueron directamente responsables de 4 de los fallecimientos, por lo que constituyeron la primera causa de muerte, al igual que ha sido señalado en la literatura.

Por otra parte, se puede afirmar que la muerte del paciente con aloinjerto funcionante (4 casos) es la principal causa de pérdida del transplante en el paciente mayor, coincidiendo también con lo descrito en la literatura.
 
 

La enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es mas frecuente en pacientes mayores de 60 años que en cualquier otro grupo de edad. Sin embargo, son muy pocos los pacientes mayores portadores de transplante renal (TR) funcionante. Ha existido oposición de los clínicos a realizar TR en el paciente geriátrico, ya que se ha considerado equivocadamente a la edad como un factor de riesgo. En las ultimas décadas, varios centros han reportado resultados muy buenos del TR en pacientes mayores de 60 años de edad. Esto se ha debido a varios factores, entre ellos a una mejor selección de pacientes y a modificaciones en la terapia inmunosupresora. La mayor causa de perdida del injerto en el paciente mayor es la muerte del paciente con injerto funcionante (aproximadamente el 50%). Las causas mas frecuentes de muerte son las infecciones (hasta en un 50%) y las complicaciones cardiovasculares. El primer transplante renal se efectuó en el Hospital México, en 1973. De noviembre de 1981 a febrero del 2003 se han realizado 583 aloinjertos, de los cuales 15 han sido en pacientes de 60 años o mas ( 2,57%). 13 de los pacientes fueron de sexo masculino. La edad promedio fue de 63,7 años, con un rango de 60 a 71 años. La sobrevida de los pacientes a partir del primer TR varió desde 1 mes hasta poco mas de 9 años, con un promedio de 28,6 meses. En 2 casos se practicaron 2 transplantes; en un caso, 3. 9 de los 15 pacientes fallecieron. De ellos, 4 habían sobrevivido de 1 a 7 meses y 5 lo habían hecho por 1,5 años o más tiempo, hasta 5 y 9 años en 2 casos. Las principales causas de muerte fueron infarto agudo de miocardio y otros problemas cardiovasculares en 4 casos; sangrado digestivo alto por úlcera péptica en 2 casos; infección urinaria recidivante y diabetes mellitus descompensada en un caso cada uno. Hubo un paciente en que no se pudo establecer qué provocó el deceso.

Bibliografía

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3) Husebye DG, Westlie L, Styrvoky TJ, Kjellstrand CM: Psychological, Social, and Somatic Prognostic Indicators in Old Patients Undergoing Long-term Dyalisis. Arch Intern Med 1987; 147: 1921-24

4) Ismail N, Hakim RM, Helderman JH: Renal Replacement Therapies in the Elderly: Part II. Renal Transplantation. Am J Kidney Dis 1994; 23, No 1: 1-15

5) Lufft V, Kliem V, Tush G, Dannenberg B, Brunkhorst R: Renal Transplantation in Older Adults. Transplantation 2000; 69, No 5: 790-94

6) Morris GE, Jamieson NV, Small J, Evans DB, Calne SR: Cadaveric Renal Transplantation in Elderly Recipients: Is it worthwhile? Nephrol Dial Transplant 1991; 6: 887-92

7) Schaubel D, Desmeules M, Mao Y, Jeffery J, Fenton S: Survival Experience Among Elderly End-Stage Renal Disease Patients. A Controlled Comparison of Transplantation and Dyalisis. Transplantation 1995; 60, No 12: 1389-94

8) Schulak JA, Mayes JT, Johnston KH, Hricik DE: Kidney Transplantation in Patients Aged Sixty Years and Older. Surgery 1990; 108: 726-33

9) Tesi RJ, Elkhammas EA, Davies EA, Henry ML, Ferguson RM: Renal Transplantation in Older People. Lancet 1994; 343: 461-64

10) US Renal Data System, 1991 Annual Data Report, National Institutes of Health, 1991 (excerpts in Am J Kidney Dis 1991 (suppl 2) 18: 1-127

11) Velez RL, Brinker KR, Vergne-Marini PJ, Nesser DA, Long DL, Trevino G, Dickerman RM, Helfsick GB: Renal Transplantation with Cyclosporine in the Elderly Population. Transplant Proc 1991; 23: 1749-52

12) Vivas CA, Hickey DP, Jordan ML, O'Donovan RM, Lutins J, Shapiro R, Starzl TE, Hakda TR: Renal Transplantation in Patients 65 years old or older. J Urol 1992; 147: 990-93

*  Médico General, Clínica Dr. Carlos Durán, C.C.S.S.
** Servicio de Anatomía Patológica, Hospital México;
   Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica.