Nefrología
 
 
Insuficiencia renal aguda en paciente con trasplante renal, en tratamiento
conjunto de enalapril y ciclosporina
(Presentación de un caso)

 

Oralia Comptis Vázquez *
Francisco J. Mora Palma *
Sergio A. Herra Sánchez *
 
 

SUMMARY

We report a patient with Kidney transplantation, who develop acute renal failure due to the combination of cyclosporine and angiotensin converting enzyme inhibitors. This effect is relative frequent and it is review of literature about that.
It is important reminder the potential effect renal with this combination and prevent it.

INTRODUCCIÓN

Desde la introducción de la ciclosporina en el tratamiento inmunosupresor del trasplante renal, hace aproximadamente 20 años (8, 20), la sobrevida del órgano trasplantado mejoró notablemente, disminuyendo así la incidencia de rechazo. Sin embargo, esta droga presenta una farmacocinética muy diferente en cada individuo, dependiendo en parte por diferentes factores: superficie de absorción, calidad de la circulación esplácnica, pH del medicamento e intestino, polaridad de la formulación, etc.,(8). Entre los efectos colaterales no deseados de este fármaco, está la nefrotoxicidad (6,9). Por otra parte los inhibidores de la enzima convertasa y posteriormente, los inhibidores de los receptores de la angiotensina II, son instrumentos muy útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial, así como renoprotector y cardioprotector en individuos con enfermedades renales e insuficiencia cardiaca congestiva respectivamente. Además, en pacientes diabéticos, en los cuales previene proteinuria, cuando tiene fracción de eyección baja, también se ha visto incidencia menor de infarto del miocardio en pacientes diabéticos no insulino dependientes con hipertensión arterial tratados con inhibidores de la enzima convertasa. (10, 11, 14). Sin embargo, también se ha visto que en el uso de estos medicamentos, se ha reportado como complicación insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, después de la rehidratación y la retirada de diuréticos,(13,16,15). Se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se agrega enalapril a pacientes trasplantados tratados con ciclosporina(6), siendo el tema de la presentación actual.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 20 años de edad, atendido por el servicio de Nefrología del Hospital Calderón Guardia, en marzo del 2001, se diagnostica ya en insuficiencia renal, sin poderse llegar a concluir las causas que lo llevaron a ello, posiblemente por una glomerulonefritis crónica dado que presentaba proteinuria asociada a hipertensión arterial con cifras alrededor de 140/110. Se le realiza trasplante renal el 26/06/02, siendo el donante su hermano, comparten solamente una compatibilidad en ellocus A, utilizándose como inmunosupresión Mofetil micofenolato (MMF), prednisolona y ciclosporina A, teniendo en cuenta la pobre compatibilidad, pero dado que presenta leucopenia, es necesario suspender el micofenolato. En ese momento se le realiza un ultrasonido doppler que reporta lo siguiente: "Tamaño normal del riñón trasplantado con aumento difuso de la ecogenicidad secundaria a necrosis tubular leve. Los índices de resistencia de 0.55 a 0.68 lo descarta un rechazo agudo. No ectasia renal". Se mantiene con hipertensión severa, por lo que se decide añadir enalapril 20mg, se reinicia con dosis baja de Mofetil Micofenolato y se egresa con la intención de que evolucione en su casa y disminuya el componente emocional asociado.

EXÁMENES AL EGRESO:
Hb: 8.9, Hto 26 leucocitos 5330 plaquetas 161 000 creatinina 2.72 Nitrógeno Ureico 50 mg/dl Ac. Úrico 8.5 mg/dl Ca 8.7 mg/dl P 4.2 mg/dl Colesterol 148 mg/dl Triglicérido 205 mg/dl.

TRATAMIENTO AL EGRESO:
Ciclosporina A: 150mg/12h
Micotil Micofenolato 250mg/12h
Prednisolona: 35mg/d
Enalapril 20mg/d
Atenolol: 200mg/d
Amlodipina 10mg/d
Famotidina 40mg/d

Reingresa el 07/07/02, con deterioro mayor de su función renal (Creatinina 8.83mg/dl y UN 136mg/dl), se sospechó rechazo y se comienza tratamiento con Metilprednisolona Ig/d por 3 dias, manteniéndose muy hipertenso (190/120), se realiza Ultrasonido doppler Renal sin signos de obstrucción, así como tampoco alteraciones parenquimatosas. Indice de resistencia dentro de límites normales. No responde al tratamiento y el ultrasonido descarta un rechazo agudo. Se sospecha una Insuficiencia Renal Aguda por el uso de enalapril/ciclosporina y el 10/07/02 se realiza biopsia renal, constatándose Necrosis Tubular Aguda, se suspende el enalapril, disminuyéndose la ciclosporina a 50mg/12h, además se sigue tratamiento hipotensor con Atenolol 200mg, Arnlodipina 10mg/d, isosorbide 20mg/8h e hidralazina 5mg si presión arterial diastólica >100mm Hg.. El 15/07/02 comienza a descender la creatinina y es egresado el 26/07/02 con UN 25 y creatinina 1.34mg/dl

DISCUSIÓN

Dentro del mecanismo de acción de los inhibidores de la convertsa (iECA), encontramos que actúan localmente disminuyendo el tono muscular, pero también inhiben la liberación presináptica de la norepinefrina y la actividad postsináptica de los receptores adrenérgicos, reduciendo la sensibilidad vascular a los estímulos vasopresores. También la disminución de los niveles la Angiotensina II, resulta en una disminución de la secreción de Aldosterona, con la subsiguiente disminución de la retención de agua y sodio (6). Se ha observado marcada estimulación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, particularmente en caso de disminución hídrica y sódica severa, estenosis de la arteria renal, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Cirrosis Hepática asociada a edema y ascitis. Al disminuir este sistema por un iECA, particularmente en "el curso de la primera toma y durante las dos primeras semanas de tratamiento, puede provocar una hipotensión severa. Menos frecuentemente y después de un período variable puede aparecer Insuficiencia Renal Aguda funcional (IRA)(6). Se ha observado algunos casos de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) cuando se añadió enalapril a pacientes trasplantados con tratamiento con ciclosporina, debido a que el efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y la hipoperfusión renal producida por este fármaco, requiere de una respuesta por parte de la Angiotensina II, para mantener la tasa de filtrado glomerular (6). La inhibición de la enzima de conversión puede disminuir la función renal (6,1). Por tanto, hay que vigilar estrechamente la función renal de los pacientes que reciben ciclosporina e iECA simultáneamente (6). Se ha descrito el Síndrome de IRA funcional en el uso de iECA. La forma en que los iECA disminuyen el filtrado glomerular, no es conocida de forma precisa, pero no es un hecho raro en la práctica clínica. La disminución de la fracción de filtración confirmada en observaciones experimentales en humanos, dado el efecto de la Angiotensina II en la arteriola eferente, que es el sitio de acción de ésta. Dicha observación se realizó en pacientes con hipertensión arterial inducida por ciclosporina después del trasplante renal (10).

La IRA es bien conocida, como complicación después de tratamiento con iECA o antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA) (13,2,7). Sólo se contraindica en insuficiencia renal grave (pacientes en diálisis), debe utilizarse con precaución en insuficiencia renal leve a moderada (5). La disfunción renal es uno de los principales efectos adversos de esta terapia. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), puede aumentar la creatinina por encima de 0.5mg/dl del valor inicial (4,3), con una relación significativa, por mayor riesgo de disfunción renal con el uso de enalapril a mayor edad (4). Los inhibidores de la enzima de conversión de Angiotensina II son utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial, ICC, Infarto del Miocardio y Nefropatía diabética. La alteración de la función renal es un efecto secundario que ha sido comunicado y limita su utilización en situaciones de perfusión renal comprometida. Si bien en la disminución de la Angiotensina II parece ser el mecanismo fundamental del deterioro de la función renal en estas situaciones, el aumento de los niveles de bradiquinina producido por los iECA parece tener papel relevante en la aparición de Insuficiencia Renal Aguda (19). Cabría esperar que los ARA produzcan disfunción renal del mismo modo que los iECA, dado que su efecto de acción final sobre la actividad de la angiotensina II es similar. No obstante se reportan resultados contrapuestos (19). Se describe un caso de IRA reversible secundario al enalapril en un paciente monoreno funcional con estenosis de la arteria renal que no presentó deterioro de su función renal, al ser tratado con losartán (17). Por otra parte se han reportado casos aislados de IRA asociada al uso de losartán, tres de ellos en trasplantados renales y todos reversibles con el abandono del fármaco (18,12).

CONCLUSIÓN

A pesar de lo reportado en este caso, los iECA son medicamentos que se pueden utilizar en pacientes trasplantados, que lo ameriten, con las precauciones del caso.

RESUMEN

Se reporta la combinación de ciclosporina e inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (iECA) en un paciente con trasplante renal.

Este efecto es relativamente frecuente. Se revisa la literatura. Es importante recordar este efecto secundario, y prevenirdo.

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* Servicio de Nefrología; Hospital Rafael A. Calderón Guardia. San José, Costa Rica.