SUMMARY
Kawasaki disease is an acute febril illness in the childhood years (or infancy) of unknown ethiology. The most accepted hypothesis is that is produced as an exagerated inmunological response against an infectious agentantigen that has yet to be identified. No concrete laboratory exams exists that would allow you to establish the diagnosis, which is why it should be done based on clinical evidence presented by the patient. This disease was first described in Japan by Doctor Tomisaku Kawasaki with the name of lymphonodular- mucocutaneous febril syndrome. In these first descriptions, he defined the clinical signs that constitude the basis for its diagnosis. However in the following years, its gravity becomes more apparent and its frecuency rises in atypical cases or in incomplete syndromes that must be studied in order to establish a ready treatment to prevent the principIe complications of the disease, such as cardiovascular complications that can cause the death of the patient. Unfortunately, the diagnosis is based on signs and symptoms that can occur, or maybe present in other diseases as well, which makes its diagnosis particularIy difficult in atypical cases. This disease primarily affects children under the age of nine and has a prevalence between 18 and 24 months of age. Fifty percent of the cases have been reported in children under 2 years of age and 80% under 4 to 5 years of age. It is more frecuent in males with a male/female ratio of 1.5:1. The following is a description of a case history of a 4 years old male in which it is clearIy explicit the wide range of diagnosis attributed to the child with this disease because of its rare ocurrence and because of the natural evolution of the illness.
Key words: Kawasaki Syndrome, intravenous gammaglobulin
Palabras Claves: Síndrome de Kawasaki, Gammaglobulina intravenosa.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Un paciente masculino de 4 años de edad y 2 meses se presenta en la Clínica de Arenal con un cuadro de 3 días de evolución de fiebre cuantificada de 38-40 ºC, astenia, adinamia, irritabilidad asociados a una adenopatía cervical derecha de 2.5 cm de diámetro, no supurativa, de consistencia duroelástica, dolorosa a la palpación, localizada en el triángulo anterior, móvil, no adherida a planos profundos y asociados a hiperemia de ambas membranas timpánicas y conductos auditivos externos. No se describieron exudados. Los antecedentes personales y familiares no fueron contributarios. El paciente se encontraba taquicárdico. La semiología cardiopulmonar era normal. Se egresó con el diagnóstico de otitis media aguda con tratamiento con cefalexina a la dosis de 300 mg cada 8 horas y Acetaminofén como antipirético a la dosis de 300 mg cada 8 horas. A los tres días la madre reconsulta al servicio de emergencias de la clínica de Tilarán debido a que su hijo persistía con:
DISCUSIÓN
En el caso descrito con anterioridad se planteó como diagnóstico una enfermedad de Kawasaki debido a que el paciente cumplió con seis criterios diagnósticos a saber:
a. Fiebre de 5 o más
días de duración. La fiebre es alta y prolongada y en ausencia
de terapia antiinflamatoria la fiebre puede persistir por una o dos semanas.
En el caso del paciente la fiebre fue resistente al antipirético
y al antibiótico y no fue hasta cuando se instauró el tratamiento
con A.A.S. que la misma empezó a decaer.
b. Inyección conjuntival
bilateral no exudativa la cual se da en aproximadamente el 90% de los casos(19).
c. Cambios a nivel de membranas
mucosas del tracto respiratorio superior: eritema orofaríngeo, labios
secos fisurados y eritematosos y lengua en frambuesa causada por la hipertrofia
papilar.
d. Cambios en las manos
y en los pies: eritema y edemas indurados periféricos, descamación
periunguealla cual ocurre a los 10 -18 días después de iniciado
el cuadro, durante la fase subaguda del Síndrome de Kawasaki, como
en el caso presentado.
e. Rash eritematoso, predominantemente
truncal.
f. Linfadenopatía
cervical no supurativa la cual se da en el 50 al 75% de los pacientes.
(1, 3, 8, 9,
13, 17, 18, 19,20)
La enfermedad tiene una mayor incidencia en varones y aproximadamente el 80% se da en menores de 4 años, por lo que el sexo y edad del paciente favorecen el diagnóstico. (9) Otras características de este síndrome son la artralgia y la artritis que puede darse en aproximadamente un tercio de los casos con una duración cercana a las 2 semanas, la timpanitis comúnmente está presente la cual se explica por la congestión también observada en la membrana timpánica. y que probablemente llevó al diagnóstico errado de otitis media aguda en un inicio. También se ha descrito la uretritis, la meningitis aséptica, el hidrops de la vesícula biliar, el dolor abdominal, la parálisis de nervios craneales, el infarto de órganos cuyo abastecimiento sanguíneo está comprometido por trombosis y la insuficiencia cardiaca, que se puede producir en la fase aguda por miocarditis y en la fase subaguda por disfunción miocárdica secundaria a isquemia o infartos. Por esta razón es importante realizar un estudio ecocardiográfico que sirve para detectar la presencia de derrame pericárdico, aneurismas de las arterias coronarias así como regurgitación mitral, aórtica o tricuspídea secundaria a valvulitis. El único hallazgo positivo en el paciente la fecha a nivel cardiaco y hasta la fecha ha sido la taquicardia que se encontraba en desproporción a la fiebre. Con respecto al electrocardiograma este fue normal: no reveló bloqueo atrioventricular de primer grado, elevación o depresión del segmento ST, elongación del intervalo QT, ondas T picudas, ondas Q patológicas ni datos de hipertrofia ventricular izquierda, hallazgos descritos en diversos pacientes. La arteriografía está generalmente reservada para pacientes con anormalidades ecocardiográficas persistentes o datos de isquemia, con la finalidad de poder observar estenosis de las arterias coronarias o lesiones de las arterias coronarias distales por lo que al paciente no se le ha realizado al no presentar cambios en el ecocardiograma, electrocardiograma y al no referir datos de isquemia miocárdica. (9,19) Fue importante la realización de las pruebas de función hepática las cuales fueron normales ya que algunos pacientes presentan cuadros de ictericia colestásica caracterizados por aumento de las bilirrubinas y de la fosfatasa alcalina asociados a aumentos de las transaminasas hepáticas de dos a tres veces su valor normal. Además fue llamativa la leucocitosis con un claro predominio de neutrófilos, la presencia de anemia y el aumento en el recuento de plaquetas el cual por lo general se encuentra por arriba de 450 000. Desgraciadamente éstos laboratorios no son exclusivos de la enfermedad aunque sí apoyan el diagnóstico. (1,9,18) Durante su internamiento en el H.N.N. el niño recibió gammaglobulina intravenosa y A.A.S. a la dosis de 100 mg/kg/día. La gammaglobulina intravenosa se ha postulado que atenúa la respuesta inmune y que modula con rapidez la secreción de citoquinas por lo que se le atribuye un efecto antiinflamatorio el cual es apoyado por la reducción de los reactantes de fase aguda a nivel de laboratorio observado después de instaurado el tratamiento. Hay suficiente evidencia que sugiere que la activación inmunológica cumple un rol importante en la patogénesis de la enfermedad de Kawasaki. De hecho en esta enfermedad se han detectado niveles elevados de sustancias inflamatorias, inmuglobulinas y de células B activadas. Por otra parte, los estudios histológicos de niños que han muerto en la fase aguda de la enfermedad han revelado inflamación vascular y activación inmulógica importante en los vasos de pequeño y mediano calibre particularmente en las arterias coronarias. La lesión vascular inicial está asociada con activación de las células endoteliales aunada a infiltración de células T CD4 y CD8 activadas y de monocitos y macrófagos, todo lo cual es apoyado por los niveles séricos elevados de Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-alfa), interleuquina (IL) 1, IL-6, IL-10, receptor soluble de IL-2, Factor estimulante de colonias de macrófagos y selctina E soluble Además, las células mononucleares periféricas de pacientes que se encuentran en la fase aguda de la enfermedad producen espontáneamente niveles elevados de IL-1 beta, FNT-alfa, IL-6 que poseen actividades proinflamatorias y protrombóticas. La fase aguda también se asocia con la aparición de anticuerpos circulantes que dañan a las células endoteliales previamente estimuladas con IL beta, TNF-alfa o interferón gamma. La acción beneficiosa del tratamiento con inmunoglobulinas tanto en la enfermedad febril como para la prevención de la aparición de aneurismas, apoyan esta teoría inmunologíca suponiendo una acción inhibidora de anticuerpos o complejos inmunes, una disminución en la producción de citoquinas y en la activación de las células endoteliales. Estudios recientes también han mostrado que durante la fase aguda del síndrome se encuentran niveles elevados de autoanticuerpos contra las células miocárdicas. (2, 3, 4, 6, 9, 10, 14, 15, 19) La magnitud y persistencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias constituyen un riesgo para el desarrollo de anormalidades de las arterias coronarias por lo que es necesario realizar un diagnóstico temprano ya que el tratamiento con la inmunoglobulina debe administrarse en los primeros 7 a 9 días ya que después del décimo día la inmunoglobulina intravenosa puede ser que no disminuya la inflamación generalizada y por tanto aumente el riesgo de complicaciones cardiovasculares (8,19,23).
En resumen, durante la fase aguda el manejo está dirigido a disminuir la inflamación en el miocardio y pared de las arterias coronarias así como a la prevención de la trombosis coronaria. La aspirina es utilizada por sus efectos antitrombóticos y antiinflamatorios y puede discontinuarse sino se encuentran anormalidades de las arterias coronarias 6 a 8 semanas después de iniciada la enfermedad. El A.A.S y las dosis altas de inmuglobulinas son los pilares de la terapia. Ambas disminuyen la prevalencia de las anormalidades de las arterias coronarias, previenen la formación de aneurismas gigantes ( la anormalidad más seria causada por el síndrome de Kawasaki) y mejoran las anormalidades de la función sistólica del ventrículo izquierdo así como su contractilidad. (19) Para finalizar recordemos que es de suma importancia saber que el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se basa en criterios clínicos, en un adecuado interrogatorio y atenta observación de la progresión de la enfermedad, de sus signos y síntomas para prevenir las complicaciones y dar un oportuno tratamiento como en éste caso. Es de vital importancia tener en la mente esta patología como diagnóstico diferencial en la practica médica diaria puesto que el desenlace de esta enfermedad puede ser fatal si no se piensa en ella. (13)
RESUMEN
La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad febril aguda de la infancia (1) de etiología desconocida. La hipótesis más aceptada es que ésta puede producirse por una respuesta inmunológica exagerada o aberrante contra un agente infeccioso o antígeno que aún no se ha podido identificar. (1,9) No existe un examen de laboratorio concreto que permita plantear el diagnóstico por lo que el mismo debe realizarse basado en la clínica que presenta el paciente (1,9,18) Esta enfermedad fue descrita por primera vez en Japón por el Dr. Tomisaku Kawasaki con el nombre de Síndrome febril linfonodularmucocutáneo. (9,20). En estas primeras descripciones él define los signos clínicos que constituyen la base del diagnóstico. Sin embargo, con los años venideros se pone de relieve su gravedad y se reconoce el aumento de la frecuencia de los casos atípicos o incompletos de este síndrome que deben estudiarse con el fin de instaurar un tratamiento precoz para tratar de evitar principalmente las complicaciones cardiovasculares que puedan causar la muerte del paciente (18,19) Desafortunadamente, el diagnóstico se basa en signos y síntomas que también pueden ocurrir en otras enfermedades por lo que el diagnóstico puede ser particularmente difícil en casos atípicos. (5, 7, 11, 12, 16, 21, 22) Dicha enfermedad afecta principalmente a niños menores de 9 años con una mayor prevalencia entre los 18 y 24 meses de edad. El 50% de los casos se han reportado en menores de 2 años y el 80% en menores de 4 a 5 años (9). Es más frecuente en el sexo masculino con una proporción hombre / mujer de 1.5: 1. (9,13) A continuación se describe un caso de un niño de 5 años en donde queda claramente explícita la gama de diagnósticos por las que puede pasar un niño con esta enfermedad tanto por la baja frecuencia de estos casos como por la evolución natural de la enfermedad.
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