SUMMARY

This is an unpublished study, whose purpose is to reveal the results obtained from breast cancer detection pilot project, that implemented within a health service network with a pre-determined population during the time span from November 2000 to March 2001. The projects aim was to implement a program that would allow the visualization of the Caja Costarricense de Seguro Social resolution capacity, identify the resource necessities of the three complexity levels of the Health Service System, and design the program implementation methodology for the promotion and prevention of the cancer in Costa Rica.

Study design: It was mainly structured to document the experience obtained in the experience in the North Central Region of Costa Rica, with respect to the early, which involved 10 health areas: 1. Belén. 2. Alajuela Norte. 3. Naranjo. 4. Atenas. 5. Grecia. 6. Poás. 7. Santa Barbara. 8. Sarchí. 9. San Ramón-Palmares. 10. Barba.

The third health hospitals participaded: 1. México Hospital. 2. San Juan de Dios Hospital. 3. Calderón Guardia Hospital.

A total of 9159 women (100%) were evaluated at the first health level general medicine (EBAIS): (Basic Teams for Compressive assistance) of the 9159 women evaluated 2574 were referred to the II health level for specialized breast evaluation at the Regional Hospitals: San Ramon, Grecia, Alajuela, Heredia. At this level 26 breast cancers were delated, representing 0,28 % of the total women studied, 1 % of total referred to the II health level and 1.33 % of the total mamografies taken. The medican treatment for those women with breast cancer was given at the II health level services (10 patients representing 38.5 % ) and 15 patients at the III health level (58%). Of the 26 women with breast cancer, 84.6 % received surgery as treatment, 2 received chemo and radiotherapy (7.7%), and 2 patients (7.7%) died within the study period.

Results: 28.10% of the women seen at the I health level were referred to the II health care level, 76% (1.956 women) of these women received a diagnostic mamography. A total of 54 woman suspicious of having breast cancer a biopsy was done, representing 2.0% of the total women referred to the II health care level, breast ultrasound was done to 13% (338 women) and 1% (26 women) were diagnosed of having breast cancer. Upon the technical closure of the project 18 biopsy results were pending, reason for not including them within this first evaluation.

Conclusions: The I health care level must improve the clinical concepts with respect to distinguishing the different breast disease. It is important to implement both the mamography and ultrasound in order to improve the detection specificity. A total of 26 breast cancers were detected, representing 0.28 % of all the women studied (9159), 1% of the total women referred to the II health care level (2574) and 1.33% of the total mamographies practiced. This project constitudes one of the first experiences in the world were a breast screanning was execute by means of the clinical breast exam and active search of rist factors (6585 women) involving 72 % of the target population (9159).

Key words: Detection, breast cancer and mamography.

INTRODUCCIÓN

En Costa Rica, se adolece de experiencia en el tamizaje de pacientes para el cáncer mamario. La Caja Costarricense de Seguro Social, hasta hace 4 años contaba con un número mínimo de mamógrafos y hoy según el Informe Institucional sobre el Cáncer (2000) (11), se cuenta con 12 de estos equipos. El cáncer de mama en nuestro país, es un problema de salud pública, al igual que el resto de los países desarrollados. De 1996 a 2000, se produjeron 877 muertes, se promedia 175 casos anuales o sea que cada 2 días fallece una persona por esta causa (1), representando un impacto socioeconómico muy fuerte para esta población, por cuanto muchas de estas mujeres son jefes de familias produciendo largas incapacidades dejando sus trabajos, además son mujeres que por motivos terapéuticos no pueden procrear. Al no existir un programa nacional de atención de neoplasias malignas de mama, este factor incide directamente sobre la detección tardía y la alta mortalidad en cáncer mamario que presenta el país. Derivada de esta problemática, un grupo de expertos que fueron invitados al país para dar sus impresiones sobre la realidad de la enfermedad, conjuntamente con el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), la Oficina de la Primera Dama, la Dirección Nacional de Cáncer de la Gerencia Médica de la CCSS y el Instituto Costarricense contra el Cáncer, quienes unieron esfuerzos para iniciar un proyecto piloto de cáncer de mama, en la Región Central Norte. El proyecto fue realizado entre los meses de noviembre 2000 a mayo 2001, siendo coordinado por la Dirección Nacional de Cáncer de la Caja Costarricense de Seguro Social, precisamente de donde se obtienen y se procesan los datos que presentamos para la consideración científica.

MATERIALES Y MÉTODOS

La Caja Costarricense de Seguro Social, es una institución autónoma de seguridad social, con una cobertura real del 97% y una cobertura social de 100%, dividida en 7 regiones programáticas. El Proyecto, escoge la Región Central Norte de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, que abarca a 10 áreas de salud. Para el estudio, se incluyen las recomendaciones de tamizaje para cáncer de mama de American Cancer Society y de National Cancer Institute de Estados Unidos, modificadas para adaptadas a nuestro medio (5) -ver tabla # 1-. Se toma en consideración las características de tamizaje que presenta la Comunidad Europea (6) - ver cuadro # 2- y además las experiencias del Dr. José Carámbula en su Programa Nacional de Detección de Cáncer de Mama (PRONACAM) en Uruguay (7). Primeramente se realiza un análisis situacional, con el grupo de expertos de salud locales y los responsables del programa regional, donde se detectan una serie de situaciones que requieren de la atención inmediata. Seguidamente, se planifica la ejecución de 7 talleres de capacitación sobre normas operativas y protocolos de cáncer de mama, donde participa el personal de salud de las áreas involucradas de la Región Central Norte. En estos talleres, se definieron los principales problemas y posibles causas que los participantes han percibido en la problemática de cáncer de mama. Con la priorización de los problemas, los participantes por concenso se abocan a la solución de los problemas más sensibles, para llevar a término satisfactorio el proyecto piloto de cáncer de mama.

Se capacitaron los tres niveles de atención en salud involucrados: EBAIS, Clínicas, Hospitales Regionales y Hospitales Nacionales del III Nivel de Atención. La metodología de tamizaje aprobada por el grupo de expertos, establece que en el I nivel de atención, las pacientes femeninas entre los 35 y 70 años de edad, sistemáticamente se les hace examen clínico de mamas, se investiga sus antecedentes clínicos y factores de riesgo, el médico (a) luego refiere a toda paciente sospechosa clínicamente o por factores determinantes al segundo nivel de atención, en donde se ha creado una consulta especializada de mama (consultorio de mama), con médicos entrenados especialmente para el propósito. Las pacientes se reexaminan y se les realiza estudios complementarios (mamografía y ultrasonido), a todas aquellas que lo necesitan. Luego, si existe sospecha de tumor maligno de mama, se recurre a la biopsia y con diagnóstico positivo por cáncer, se refiere al ID Nivel de Atención en Salud para el tratamiento protocolizado, aunque en algunos centros de salud del TI nivel, se cuenta ya con la capacidad instalada para el tratamiento adecuado de este tipo de patología. Para analizar la información recopilada, se diseñó una base de datos donde se incluyó la información necesaria del expediente clínico del grupo de pacientes, se consultó a los médicos expertos en cáncer mamario. Se utilizó el método Delphi modificado con todas sus fases de investigación, con el objetivo de obtener información para fines de planeación y predicción del fenómeno estudiado. Estas herramientas metodológicas coadyuvaron en el en todo el proceso de la investigación para el control de calidad de la información y los resultados obtenidos.
 

ACS: American Cancer Society. NCI: National Cancer Institut.
*Mamografía disminuye en un 30% la mortalidad por cáncer de mama en mujeres
entre 50-70 años y un 5% entre 40-49 años de edad.
*La mamografía que se utiliza es la de 2 proyecciones: oblicua y cráneo caudal con doble lectura.

En un principio se cuestionó el grupo etáreo escogido para el estudio, dado que las mujeres menores de 50 años componen el 50% y las mayores de 70 años el 25% de la incidencia del cáncer de mama; un 75% quedaba fuera, lo que indica que no se puede realizar la detección temprana de lesiones malignas, concentrando el tamizaje en las pacientes mayores de 50 años, 10 que daría como resultado la detección de lesiones en estadio avanzado, no siendo el objetivo del estudio. Por esta razón, se toma la decisión de ampliar la población blanco de 35 años en adelante, que permitiría al programa tener más impacto en las acciones preventivas del cáncer mamario.

RESULTADOS

Entre los principales resultados del proyecto piloto, se establece la organización del programa de detección de cáncer mamario para los tres niveles: en el I Nivel de Salud se establece que debe existir un médico general, debidamente entrenado en enfermedades de las glándulas mamarias y que la vez, sea el responsable del programa, además de cumplir una función educativa y de primer contacto con los pacientes. En el II Nivel de Salud, en cada centro habrá obligatoriamente un consultorio que a través de su médico director, sea el encargado de manejar el programa en su totalidad y mantener un contacto permanente y directo con la Dirección del Programa, incluyendo las Clínicas y Hospitales Regionales. EL ID Nivel de Atención, se ubica exclusivamente en los Hospitales Nacionales; Hospital Calderón Guardia, Hospital San Juan de Dios y Hospital México. Se definen además, otras acciones a implementar para garantizar el éxito del programa, se mencionan seguidamente por Nivel de Atención:

I NIVEL DE ATENCIÓN

• Capacitar al personal del I nivel de atención, en normas y procedimientos operativo s del 1º y 2º nivel
• Capacitar al personal de salud en promoción y educación en salud sobre cáncer de mama
• Garantizar que los médicos de los EBAIS, efectúen una búsqueda activa de los factores de riesgo y ejecuten el examen clínico de mama

• Crear consultorios de mama en las sedes de áreas de salud
• Capacitar a los médicos coordinadores de consultorios de mama, en normas y procedimiento de 1°, 2° y 3° nivel
• Garantizar la coordinación entre el 2° y 3° nivel de atención

• Garantizar la coordinación entre 3° y 2° nivel
• Coordinar: la priorización y disponibilidad de la toma y lectura de las mamografías y los ultrasonidos
• Con las biopsias tomar medidas alternas para resolver este problema

Fuente: Dirección Nacional de Cáncer, CCSS 2001

    Fuente: Dirección Nacional de Cáncer, 2001.
    Los porcentajes del segundo y tercer nivel, se obtienen con base en la población remitida al II nivel de atención en  salud, o sea 2574 pacientes.
 

Del total de pacientes referidas al II nivel de atención, se le practicó mamografía a 1956 pacientes para un 76% de las 2.574. El porcentaje de pacientes que fueron diagnosticadas con cáncer mamario dependiente de 54 biopsias practicadas, dirigidas previamente por los aspectos clínicos y mamográficos, representa un 2.76% de las pacientes que se les realizó mamografía, un 2.1% de todas las pacientes del II nivel y un 0.59% de todas las pacientes del I nivel de atención (cuadro #2).

DISCUSIÓN

El cáncer de mama en Costa Rica representa un problema de salud pública, con una relación de incidencia-mortalidad, o sea una letalidad del 42%. De acuerdo con la Sociedad Americana de Cáncer, el cáncer de mama es la forma más común de cáncer en América a excepción de los cánceres de piel. Se estima que 3 millones de mujeres en USA, están viviendo con el cáncer de mama, de esos 2 millones ya diagnosticados y 1 millón que todavía no saben que padecen la enfermedad. (9) Según un estudio del Instituto Nacional de Cáncer y la Sociedad Americana de Cáncer, la mamografía fue efectiva para detectar cánceres mínimos en mujeres mayores de 40 años. (10) Se estima que las mujeres con antecedentes hereditarios y con genes alterados pueden desarrollar cáncer invasivo en el 50% de los casos, por encima de los 50 años, disminuyendo su expectativa de vida en un 85% (2-3)

El examen físico es tan importante, no sólo para detectar y luego evaluar masas palpables, sino que nos ayuda a realizar diagnósticos tempranas, que pueden detectar enfermedad maligna en donde la curación puede representar el 90% (8)

A pesar del creciente uso de la mamografía, más del 80% de los cánceres se detectan por sus síntomas y en la gran mayoría de los casos, el síntoma más importante es un bulto indoloro (12). Los expertos consideran que la práctica de la mamografía habitual como método de detección sistemática, reducirá la mortalidad por cáncer de mama en al menos un 30%.

Según el Registro Nacional de Tumores de Costa Rica, las provincias de mayor incidencia y mortalidad son San José, Heredia y Alajuela (12), por lo que se ubica el cáncer de mama en el área central del país y precisamente este proyecto piloto, abarcó una zona geográfica en que se asienta una cantidad importante de posibles pacientes con cáncer. Además, de una red de salud muy bien definida en Costa Rica, hablamos de la Región Central Norte, en donde se ubican las provincias de Alajuela y Heredia. Cuando se valora el análisis de las referencias al segundo nivel, de 9159 que pasaron al II nivel 2574 pacientes (28.10%), parece indicarnos que el discernimiento de enfermedad mamaria verdadera no está bien definida en el grupo clínico profesional que hace el examen médico inicial. Vemos que en el segundo nivel de atención, ya con una persona entrenada, se realizaron mamografías a un 76% de las pacientes remitidas a este nivel, que a su vez es un 21.3% de todas las pacientes examinadas. Dependiendo de las circunstancias parece indicar que para un tamizaje, también se pierde la capacidad de filtrar aquellas pacientes con posible enfermedad, pues se detectó el 1.33% de todas las pacientes a las que se le realizó mamografía y un segundo examen clínico. Es importante recalcar que se deben realizar estudios complementarios para observar la sensibilidad y especificidad de la mamografía, además de la estirpe histológica del cáncer, así como el estadio de la enfermedad a la hora del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la paciente. Este estudio presenta datos de una realidad en una población tamizada sobre cáncer de mama en Costa Rica, en un período determinado.

CONCLUSIONES

Se detectó un 1.0% de pacientes con cáncer mamario en una población de 2.574 referidas al II Nivel de Atención en Salud, a su vez fue un 0.28% del total de pacientes incluidas en el estudio. Es importante señalar que se debe mejorar el programa de promoción y prevención (educación, información y capacitación) tanto en el primer nivel de atención, como en el segundo nivel para poder mejorar el diagnóstico de las pacientes, creando conciencia en la necesidad de realizar el examen clínico de mamas en toda la población femenina y este mismo practicado conscientemente por los médicos tratantes. Esta nueva metodología para la atención integral de programas de cáncer en Costa Rica, ha permitido crear una nueva cultura médica en el personal de salud. Se incorpora plenamente el componente de capacitación y educación en el proceso de promoción y prevención de la enfermedad, con el desarrollo de un programa de entrenamiento que permitió el mejoramiento cognoscitivo, así como la priorización y resolución de problemas con el involucramiento de los funcionarios de salud de la región atendida. La sistematización y la documentación de esta experiencia, permitirá a la Caja Costarricense de Seguro Social trasladar la metodología probada para el análisis situacional de cada región programática, a través de la Dirección Nacional de Cáncer y el personal responsable de los programas regionales y finalmente de este diagnóstico situacional, diseñar un Programa Nacional para las acciones de promoción y prevención del cáncer mamario con el aval del Sistema de Salud Costarricense.

RESUMEN
 

• Objetivo del Estudio: Este es un estudio inédito, con el fin de dar a conocer los resultados del Proyecto Piloto de Detección de Cáncer Mamario, realizado en una Red de Servicios de Salud, dentro de una población de estudio determinada, en el período de noviembre 2000 a marzo de 2001. El proyecto tenía como finalidad llevar a cabo un programa para visualizar la capacidad resolutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social; identificar las necesidades de recursos en los tres Niveles de Atención en Salud; y diseñar una metodología de implementación del programa, para la promoción y prevención del cáncer de mama en Costa Rica.

• Diseño del estudio: Se estructuró principalmente para documentar la experiencia, de la Región de Salud Central Norte de Costa Rica, en el tamizaje de pacientes para la detección temprana del cáncer de mama, en el cual se involucró a 10 áreas de salud de: 1) Belén-Flores, 2) Alajuela Norte 3) Naranjo, 4) Atenas 5) Grecia 6) Poás 7) Santa Bárbara 8) Sarchí 9) San Ramón-Palmares y 10) Barba. Igualmente participaron hospitales del tercer nivel de salud del país: 1) Hospital México, 2) Hospital San Juan de Dios, 3) Hospital Calderón Guardia. Se estudiaron un total de 9.159 mujeres (100%), quienes fueron atendidas en el I Nivel de Atención en Salud (EBAIS: Equipos Básicos de Atención Integral) en la consulta de medicina general, luego fueron referidas un grupo de 2.574 pacientes (28.1%) al II Nivel de Atención, en donde se incluyó una consulta especializada de mama en los hospitales regionales de: San Ramón, Grecia, Alajuela, Heredia. Se detectaron un total de 26 cánceres mamarios, que representa un 0.28% del total de pacientes estudiadas, un 1 % del total de pacientes remitidas al segundo nivel y un 1.33% del total de mamografías practicadas. El tratamiento médico, se realizó en los centros médicos del II Nivel de Atención en Salud (10 pacientes para un 38.5%) y 15 pacientes atendidas en el III Nivel de Atención, equivalente a 58% (Hospitales Nacionales) con enfermedad diagnosticada. De las 26 mujeres detectadas con cáncer, un 84.6% de los pacientes fueron sometidas a cirugía y 2 al procedimiento de quimioterapia y radioterapia (7.7%), fallecen 2 pacientes de este grupo (7.7%).

• Resultados: del total de pacientes clínicamente atendidas en el I nivel, un 28.10% fueron remitidas al II nivel; de ellas un 76.0% se le practicó mamografía (1.956 mujeres); un total de 54 pacientes sospechosas de poseer cáncer de mama se les indicó biopsia de mama, que representa un 2.0% del total de pacientes referidas a este mismo Nivel; a un 13% se le realizó ultrasonidos (338 pacientes) y finalmente un 1.0% (26 mujeres), se diagnosticaron como cáncer mamario. Al cierre técnico del proyecto, había 18 pacientes, pendientes de los resultados de la biopsia, razón por la que no se incluyen en esta primera valoración.

• Conclusiones: El primer nivel de atención debe manejar aún más los conceptos clínicos para un mejor discernimiento de las posibles enfermedades mamarias. Es importante implementar la mamografía y ultrasonido concomitante para mejorar la especificidad de detección. Se detectaron un total de 26 cánceres mamarios, que representa un 0.28% del total de pacientes estudiadas (9159), un 1% del total de pacientes remitidas al segundo nivel (2574) y un 1.33% del total de mamografías practicadas (1956). Constituye una de las primeras experiencias del mundo donde el tamizaje de cáncer de mama, por examen clínico de mama (e.c.m.) y búsqueda activa de factores de riesgo (6585 pacientes), alcanza un 72.0% de la población meta (9159).

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* Instituto Nacional de Cáncer