Cardiología
 
Reporte de endocarditis infecciosa por E.Coli en el
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia
 
 
Juvel Quintanilla Gallo: *
Charles Gourzong Taylor **
José Alexis Quesada Gómez * * *

 
 
SUMMARY

The endocardithis is define as an infection on endocardial valves of the heart, and may only one or more valves and include septal defects. We present here a wierd case about an infectious endocardithis caused by E. coli in an old men 66 years old in Hospital Rafael A. Calderón Guardia.

CASO CLINICO

En este reporte clínico nos permitimos presentar un caso de endocarditis infecciosa producida por E. coli que se dio en el Hospital Rafael Angel Calderón Guardia (HCG), en el servicio de Medicina Interna entre diciembre del 2001 y enero del 2002. Dada la naturaleza poco común de la E. coli como factor etiológico de la endocarditis infecciosa nos parece de suma importancia el reporte actual. El paciente es un hombre de 66 años de edad ex-tabaquista y etilista. Quien presenta como antecedentes patológicos cardiopatía isquémica, con un infarto agudo al miocardio hace nueve años y cateterismo por obstrucción del 100% de la arteria coronaria derecha. El paciente también es conocido diabético en tratamiento. El paciente es portador de dislipidemia e hiperuricemia, ambos en tratamiento. El paciente consulta el 18 de diciembre del 2001 por un cuadro de dolor torácico tipo opresivo, no irradiado, asociado a náuseas, con criodiaforesis, disnea, visión borrosa, sensación de palpitaciones y frialdad. El paciente indicó una duración del dolor de una hora, cedió únicamente luego de administrarle un comprimido de nitroglicerina sublingual en el servicio de emergencias del HCG. Se decidió ingresar al paciente para mayor estudio de su caso, no se documentaron alteraciones en el ritmo cardíaco ni anormalidades auscultatorias torácicas. Se realizó un electrocardiograma en el que se documentó un ritmo cardíaco sinusal, con inversión de la onda T en la cara lateral y una onda Q paradójica en la cara inferior del corazón, también se observaron cambios dinámicos en las derivaciones V4-V6. Se evaluaron las enzimas cardíacas las cuales presentaron los siguientes valores:
 

 
Ingreso
Seis horas
 post-ingreso
- CPK 
68
53
- CPK MB
2
2
 

Se ingresó bajo el diagnóstico de angor instable IIIB de alto riesgo y se le realizó un cateterismo cardiaco el 19 de diciembre en donde se evidenció una enfermedad de tres vasos con obstrucción al:

El paciente inició un cuadro febril , con picos nocturnos de temperatura, el 20 de diciembre, presentó entonces un recuento de leucocitos de 8870. El 26 de diciembre inició un cuadro de heces diarreicas, abdomen globoso, lumbalgia y adinamia, además presentó un leucograma con leucocitosis 25240. Se realizó un ultrasonido de abdomen y una tomografía axial computarizada del cerebro que no evidenciaron ningún posible foco séptico. El paciente empezó a desorientarse por lo que se decidió llevar acabo una punción lumbar, el reporte del líquido cefalorraquídeo fue reportado como negativo por BAAR y patógenos. El 27 de diciembre se le realizó un ecocardiograma en el que se observó a nivel del músculo papilar posterior, una lesión de 18mm de longitud, sugestiva de una vegetación. Se inició cobertura antibiótica con Vancomicina y Gentamicina. Se documentó alteración de la función renal con datos de insuficiencia prerrenal el siguiente día. El 30 de diciembre la sonda nasogástrica colocada tres días antes drenó un líquido sanguinolento por esto se solicitó realizar una gastroscopía en la cual se observaron múltiples úlceras de estrés por lo que se suspendió la sonda. Se obtuvo el 30 de diciembre el resultado del hemocultivo tomado el 26 de diciembre, este tuvo un resultado positivo por E. Coli, por lo que se suspendió la vancomicina y se inició cefotaxime. El 3 de enero se tomó nueva muestra de hemocultivo el cual se reportó como negativo, se decidió reiniciar la vancomicina y se le asoció metronidazol, ademá se suspendió la gentamicina. El 10 de enero en orina de 24 horas se observaron datos de Sd. Nefrótico, por esto se consultó al servicio de nefrología quienes consideraron que se podría estar gestando una reagudización de su nefropatía diabética. En este momento el paciente cursaba edematoso y por ultrasonido se observó ascitis por cambios congestivos además persistían las vegetaciones, la fracción de eyección era de 52%, el recuento leucocitario fue de 7850 leucos. El 15 de enero la fiebre del paciente cede, se observa franca mejoría de su función renal, se observa elevación del dímero D a 2000mg/dl. Un ultrasonido Doppler de miembros inferiores descartó trombosis venosa profunda. Para el 31 de enero el paciente continuaba afebril por lo que se decidió egresar con tratamiento ambulatorio de ciprofloxacina por 15 días más control en servicios de consulta externa.

DISCUSIÓN

La endocarditis infecciosa es definida como la infección de la superficie endocárdica del corazón, puede incluir una o más valvas, el endocardio mural o defectos septales (1). Básicamente se puede dividir en tres: endocarditis de valva natural (subdividida en aguda y subaguda dependiendo del curso clínico), endocarditis de valva protésica (subdividida en temprana y tardía dependiendo de si ocurre antes o después de los primeros 60 días luego del implante protésico) y endocarditis relacionada a uso de drogas intravenosas (1). La mayoría de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen antecedentes de cardiopatía subyacente, de origen reumático o congénito. Algunos no tienen ninguna alteración valvular detectable, pero sufren bacteriemia que conduce a infección de una válvula normal. El comienzo clínico de una endocarditis puede ser inespecífico
( fiebre, artralgias y cansancio) o puede ser más sugestivo para el diagnóstico con fiebre, soplo cardíaco reciente y estigmas periféricos (Nódulos de Osler y Lesiones de Janeway). Con base en el comienzo de los síntomas, la enfermedad se califica de "aguda" o "subaguda", la clave para el diagnóstico de laboratorio es el hemocultivo, el cual puede llegar a ser positivo hasta en un 85% . Para los casos de endocarditis provocadas por bacterias del grupos HACEK, o sea Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella estos microorganismos comunes en la flora bucofaríngea, estas producen endocarditis subaguda con vegetaciones muy grandes y es mucho más difícil de aislar en la sangre, pero su sola presencia en el hemocultivo se considera uno de los criterios mayores para el diagnóstico de esta patología.

La endocarditis infecciosa ocurre generalmente luego de un episodio de endocarditis trombótica no bacteriana la cual se da al darse turbulencia o trauma en la superficie endotelial del corazón, bacteremia transitoria luego lleva a implantación de bacterias en las lesiones (1). Se cree que el nido intravascular para los microorganismos dentro del corazón está formado por vegetaciones estériles de fibrina y plaquetas secundarias a una lesión endotelial (2). Los microorganismos envueltos en la fisiopatología de esta enfermedad son múltiples. Varían dependiendo del tipo de endocarditis que se presente, así en la endocarditis de valva natural de tipo aguda se presentan organismos con gran virulencia como Staphylococcus aureus y streptococos del grupo B y en el tiposubagudo se da más estreptococos alfa hemolíticos y enterococos.

En la endocarditis de valva protésica temprana el estafilococos, los bacilos Gram negativos y especies de Candida son los predominantes mientras que en el tipo tardío se presentan el Staphylococcus epidermidis, el estreptococos alfa hemolítico y los enterococos. En la endocarditis relacionada al uso de drogas intravenosas el organismo más visto es el S. aureus (1,2). En un estudio realizado en Barcelona, España entre los años de 1975 y 1992 se vio que el grupo de bacilos Gram negativos tenía 10% de la responsabilidad etiológica de las endocarditis infecciosas de 779 episodios estudiados (3). Es entonces este grupo una causa muy rara de etiología para esta enfermedad. En este grupo se vieron que los principales organismos implicados eran las Salmonellas, Escherichia coli y Pseudomonas principalmente (3).

RESUMEN

La endocarditis infecciosa es una enfermedad que produce vegetaciones endocardio y que si no trata a tiempo es casi siempre mortal. Por eso consideramos importante la publicación de este caso clínico y debido a lo poco común de que éste tipo de bacterias entéricas sean causantes de endocarditis infecciosa y a lo confuso que puede ser diagnóstico diferencial de otras patologías.

BIBLIOGRAFIA

1. Dajani, A. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA, 277:1749-1801. June 11, 1997.

2. Brookfield, E. Bacterial Endocarditis. Chaser News. V.2 No.1, February, 1994.

3. Marill, K. Endocarditis. Medicine Journal, Nov 2001, V.2, No. 11.

4. Merck & Co. Infective Endocarditis. Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Section 16, Chapter 208, 1995.

5. Larsson E.B.., Ramsey P.G. Manual de Terapéutica Médica, Washington University. 3°Edición, McGraw-Hill Interamericana. México, 1999.

6. Wilson, Fauci, Hauser, Longo. Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ° Edición, McGraw- Hill Interamericana. México, 1997

7. http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/endocarditis/default.htm. 2002.

 

*    Asistente Especialista en Medicina Interna del Hospital Calderón Guardia
**  Jefe Servicio de Medicina Interna. Hospital Calderón Guardia
*** Estudiante 4to año. Medicina U. Hispanoamericana. Tel: 379 8550 474-4150