Endocrinología

 

 
Infusión subcutánea continua de insulina:
un camino al control metabólico optimo
 
Benhard Hasbum Fernández *
Javier Ampudia Blasco *
Rafael Carmena Rodríguez * *

 
SUMMARY

Nowadays, with the advances in scientific research it has been possible to elucidate complex molecular mechanisms, which explain a great deal about the physiopathology of several diseases.
These advances have been valuable to the diabetology; improving conventional therapies to achieve better metabolic control and lower long term complications and thus reducing its morbimortality. The continuous subcutaneous insulin infusion pump has demonstrated through 25 years of experience to be an effective method of metabolic control when is indicated to the proper patient. Its utilization has been growing in the past years and today it constitutes an alternative to the intensive treatment of the Diabetes Mellitus

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la diabetes mellitus ha sufrido cambios trascendentales en los últimos dos decenios, sobre todo debido a la aparición de pruebas científicas sólidas demostrando que la mejoría en el control metabólico disminuye significativamente la morbimortalidad relacionada con las complicaciones microvasculares. Tres importantes trabajos: el DCCT24, el UKPDS2 y el estudio de Kumamoto14 demostraron que los pacientes sometidos a tratamiento intensificado con el objetivo de mantener la glicemia y la hemoglobina glicosilada lo más cercano posible a los niveles fisiológicos presentan a mediano y largo plazo una menor incidencia y una reducción en la progresión de retinopatía, neuropatía y nefropatía diabética con respecto al grupo control. De esta forma han aparecido una serie de nuevos fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2 tales como: los análogos de la insulina ( insulina lispro, insulina aspartato, insulina glargina, insulina detemir ), las tiazolidinedionas ( troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona ), los inhibidores de las alfa glucosidasas ( acarbosa, miglitol ) y las meglitinidas o secretagogos de acción corta ( repaglinida y nateglinida )15,19. También se han resucitado terapias que aparecieron en los años setenta y que por diferentes motivos habían caído en desuso, tal es el caso de la terapia subcutánea continua con bombas de insulina.

RESEÑA HISTORICA

Luego del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 192120 se han realizado innumerables esfuerzos por optimizar las propiedades físico-químicas intrínsecas de esta molécula para mejorar el apego del paciente a la terapia. Se ha logrado modificar su vida media y producida en cantidades industriales por medio de ingeniería genética pero hasta la fecha la única vía de administración eficaz, segura y recomendada continúa siendo la subcutánea, a pesar de los ensayos recientes con la insulina inhalada de absorción pulmonar5 y los esfuerzos por lograr una administración oral. 13 El primer grupo en trabajar con infusores subcutáneos continuos de insulina fue el de J. Pickup et al en Londres a finales de la década de los setenta17. Inicialmente el dispositivo fue desarrollado con fines de investigación, sin embargo los resultados positivos que se obtuvieron en los primeros ensayos clínicos motivaron su rápida expansión. Su uso fue aprobado por la American Diabetes Association en 19854 y hoy en día constituye una alternativa bien establecida para el tratamiento de algunos grupos específicos de diabéticos tipo 1. Se calcula que en estos momentos más de 200000 diabéticos utilizan bombas de insulina alrededor del mundo, de ellos más de 130000 residen en los Estados Unidos de América.16 En España existen al menos 450 bombas de insulina en funcionamiento ( datos no publicados )

El uso de este dispositivo ha crecido en forma sustancial en los últimos años en parte debido a la aparición de diversos ensayos clínicos que respaldan su utilización.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

En condiciones fisiológicas la células beta pancreática secreta insulina siguiendo dos patrones, en primera instancia existe una secreción basal en forma de pulsos de muy pequeña amplitud, cuyo principal objetivo es neutralizar las excursiones glucémicas que supondrían la gluconeogénesis hepatorenal y la glucogenolisis hepática. En segundo lugar la glándula debe enfrentarse a los hidratos de carbono provenientes de la dieta, para ello se produce una secreción de insulina bifásica, la primera fase es de gran amplitud pero de corta duración y la segunda fase de menor amplitud pero que puede prolongarse por horas.21 Al producirse disminución de la masa de células beta en la diabetes tipo 1 y en algunos casos de la tipo 2 existe una pérdida tanto de la secreción basal de insulina como de la secreción relacionada con la ingesta. De allí que la terapia con bombas de infusión contínua de insulina trate de remedar ambas fases, siendo posible incluso como se verá mas adelante, programar diferentes pautas de insulina basal.

MECANISMO GENERAL DE FUNCIONAMIENTO E INDICACIONES

Cuando se ha decidido la colocación de la bomba de insulina, deben tenerse en cuenta múltiples factores que en algún momento tendrán incidencia directa sobre el adecuado rendimiento del sistema. Evidentemente todos estos factores deben valorarse en forma continuada durante el tiempo, pero por motivos didácticos nos permitimos clasificarlos de la siguiente manera: relativos a la bomba de infusión, relativos al personal de salud y relativos al paciente.

RELATIVOS A LA BOMBA DE INFUSIÓN

Existen a la fecha tres fabricantes de bombas de infusión de insulina: la Minimed® y la Animas® de fabricación estadounidense y la Disetronic® de fabricación suiza. Las bombas actuales pesan apenas 100 gramos, su batería tiene una duración promedio de 2 meses y pueden llevarse cómodamente como si se tratase de un radiolocalizador.4 El sistema consta de tres partes: el infusor y los aditamentos electrónicos que permiten su óptimo funcionamiento, la jeringa con insulina que se coloca en su interior y que tiene una capacidad para alrededor de 300 unidades y finalmente el sistema de conexión a la piel que a su vez consta de 2 partes, una catéter plástico moldeable de longitud variable y el sistema de anclaje al paciente que puede ser con aguja de metal o teflón. Cada modelo específico de bomba cuenta con un sistema operativo propio que permite una programación precisa de la infusión de insulina que se desea. La insulina se administra en dos formas, la pauta basal y los bolus. La pauta basal es de pequeña cuantía y debe responder a las variaciones del metabolismo basal que supone la dinámica hormonal. Se pueden programar diferentes pautas basales durante el día según las necesidades específicas de cada paciente. La administración en forma de bolus se realiza en relación con los alimentos o para tratar las excursiones glucémicas. Algunos modelos permiten la desconexión temporal sin necesidad de retirar el catéter insertado en la piel. Esto resulta especialmente conveniente para actividades como el baño que usualmente no demandan más de 30 minutos. En la actualidad se puede utilizar para la infusión insulina humana regular o análogos de insulina. Existe evidencia que sugiere que la insulina Lispro es más efectiva que la insulina humana regular en términos de reducción de la hemoglobina glucosilada.22,26 Esta terapia no está exenta de efectos adversos. Las hipoglucemias pueden ser más frecuentes aunque esto esta en relación más con la optimización del control metabólico que con la metodología en si misma 12,23; en ese mismo contexto debe interpretarse una eventual ganancia de peso.25 Raramente puede ocurrir infección en el sitio de inserción del catéter, pero como se detalla luego, este riesgo es mínimo si se siguen las medidas de asepsia básicas. Al no existir un reservorio subcutáneo significativo de insulina, una interrupción inadvertida de la infusión puede desencadenar una cetosis!cetoacidosis diabética 6. Este factor obliga al paciente a una automonitorización frecuente de sus niveles glucémicos y a recibir educación diabetológica contínua que lo capacite a actuar adecuadamente ante tales situaciones.

RELATIVOS AL PERSONAL DE SALUD

El personal involucrado en el manejo de bombas de insulina debe cumplir con varios requisitos, entre los cuales dos son de suma valía: conocimiento y disponibilidad 24 horas. Es imperativo además de un conocimiento claro del mecanismo de funcionamiento de la bomba y de la optimización de la dosis de insulina, una elección del paciente óptimo para este tipo de terapia. 1

En algunos centros se interna al paciente por al menos 48 horas para una instrucción completa en el manejo de la misma. Sin embargo el modelo ambulatorio propuesto por Ampudia y colabs. procura un adiestramiento paulatino y estructurado del paciente alcanzando, según se muestra en la tabla N.1, objetivos prefijados semana a semana. Esto se traduce en un ahorro importante para el sistema de salud y tiene la ventaja de que se pueden realizar ajustes del tratamiento en circunstancias reales. Debe existir, claro está, disponibilidad absoluta del personal de salud para atender diferentes inquietudes que puedan surgir por parte de los pacientes en las primeras semanas de tratamiento.
 
 

 
Tabla N.1  
Programa Estructurado para el inicio Ambulatorio de la Infusión Subcutánea de Insulina 

Semana N.1 : 
Adiestramiento técnico. Manejo  
general del infusor  
Semana N. 2 :  
Cálculo individualizado de las  
pautas de insulina basal  
Semana N. 3 :  
Reajuste de bolus y de las diferentes pautas basales  
Semana N.4:  
Dosificación de insulina de acuerdo a  las raciones de carbohidratos 

 

Otra variable importante, y en ocasiones difícil de optimizar, es determinar la dosis diaria óptima de insulina y su distribución a lo largo del día. El sólo inicio de la terapia con bomba permite disminuir de un 25% a un 40 % la dosis total diaria previa de insulina según se utilice insulina humana regular o insulina Lispro.7 Se recomienda que el 50% de la dosis diaria estimada de insulina se administre como dosis basal y el restante 50% en bolus antes o con los alimentos. De este 50%, un 20% se administra con el almuerzo y el restante 30% se distribuye en forma equitativa entre el desayuno y la cena4. Es frecuente que se requiera la administración de una cantidad adicional de insulina cuando en un control rutinario preprandial se demuestra una excursión glucémina significativa ( mayor de 200 mg/dl ), en tal caso para calcular la dosis necesaria de insulina a adicionar a la que ya el paciente debía colocarse dada la inminente ingesta de alimentos, se utiliza la siguiente fórmula:
 

Glicemia actual - Glicemia deseada
Factor de sensibilidad 
 

El factor de sensibilidad se obtiene al dividir 1500 entre la dosis diaria de insulina según fue establecido por Davidson y colab.7 Entonces, el paciente deberá administrarse la suma de la insulina ya establecida para esa comida más la obtenida por la fórmula. Esta sencilla maniobra permite optimizar aún más el control glucémico y posiblemente tenga un papel importante en la prevención de la hiperglicemia postprandial, recientemente relacionada con el riesgo cardiovascular.  La dieta se constituye en otro pilar fundamental. El paciente debe aprender a administrarse los bolus de insulina en relación con la cantidad de carbohidratos contenidos en la dieta, por ejemplo, 1 unidad de insulina por cada l0 gramos de carbohidratos aproximadamente8. En nuestra experiencia los pacientes en poco tiempo se familiarizan con esta metodología sin contratiempos.

RELATIVOS AL PACIENTE

Para que esta terapia tenga éxito es fundamental la elección de los pacientes adecuados. La motivación y la participación activa del enfermo son vitales para alcanzar las metas planteadas.

Las principales indicaciones para la bomba de infusión de insulina se muestran en la tabla N.2.

 

Tabla N.2
Indicaciones de la infusión subcutánea continua de insulina

Control metabólico subóptimo a pesar de terapia con múltiples dosis de insulina ( HbA1c mayor de 8% ) 
Diabetes inestable ( Brittle diabetes) 
Fenómeno del alba 
Optimización del control metabólico pregestacional y durante el embarazo 
Hipoglucemias frecuentes o inadvertidas 

Se recomienda la inserción del catéter en la región abdominal o bien en la parte superior de los glúteos. El sitio de inserción debe cambiarse cada 3 ó 4 días, esta simple previsión y la adecuada asepsia con alcohol o yodo en el momento de la inserción del catéter son las medidas más eficaces para prevenir la infección local.4,11 La diabetes tipo 2 puede ser también tratada con infusión subcutánea de insulina aunque existe poca experiencia publicada a la fecha. Algunos reportes aislados sugieren que si se coloca en pacientes con una indicación clara y específica puede resultar tan efectiva como en la diabetes tipo 1 sin riesgo de cetosis/cetoacidosis,9,10 dadas las características propias de esta enfermedad.

EL FUTURO

Actualmente se están realizando ensayos clínicos con los primeros páncreas artificiales compuestos de un sensor de glucemia y un infusor de insulina que responde continuamente a la información que el primero le proporciona, sin embargo esta tecnología requiera aún algunas mejorías.18 Nos parece que el páncreas artificial a corto plazo es una alternativa más viable que la aplicación directa de células madre o beta ya que esto conlleva problemas éticos y de bioingeniería difíciles de solventar.

RESUMEN

Gracias a los avances recientes en la investigación científica se ha logrado dilucidar gran cantidad de mecanismos moleculares que explican la fisiopatología de muchas enfermedades. Dichos avances han beneficiado también a la diabetología, haciendo posible el desarrollo de múltiples terapias que tienen por objetivo alcanzar un control metabólico óptimo que posibilite una disminución significativa de la morbimortalidad derivada de las complicaciones crónicas.

La infusión subcutánea contínua de insulina ha demostrado, a lo largo de 25, años ser un método eficaz para mejorar el control metabólico cuando se indica en el paciente adecuado. Su utilización ha crecido en forma importante en los últimos años y actualmente constituye una alternativa para el tratamiento intensificado de la diabetes mellitus.

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*   Unidad de Referencia de Diabetes, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España.
**  Jefe del Servicio de Endrocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España