SUMMARY

Hypocholesterolemia is a common finding in patients receiving parenteral nutricional support. The reasons for this disturbance may be the lack of cholesterol in the parenteral formulas and the common occurrence of systemic inflammatory response syndrome in this patients. This study did not demostrate that hypocholestolemia has a significant sensitivity and specificity to predict mortality in patients receiving parenteral nutrition. Additional studies are required to determine if hypocholesterolemia can be used as a marker of systemic inflammation.

INTRODUCCIÓN

Es bien conocida la relación entre hipercolesterolemia y riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral. Sin embargo, también se ha encontrado que la presencia de hipocolesterolemia puede estar relacionada con algunas condiciones patológicas específicas y que incluso, en determinados casos, puede poseer un valor pronóstico. Debido a lo anterior, se decidió estudiar de manera retrospectiva la incidencia de hipocolesterolemia en pacientes que recibieron soporte nutricional parenteral y tratar de establecer alguna relación con su mortalidad.

METODOLOGÍA

Se revisaron los expedientes de seguimiento de los pacientes que recibieron soporte nutricional parenteral (parcial y total) del año 1993 al año 2000. En aquellos en los que fue posible, se recolectó: nivel de colesterol promedio (según determinaciones que el protocolo de seguimiento del soporte nutricional parenteral estipulaba) y desenlace del caso (satisfactorio o fallecimiento). Los datos fueron tabulados clasificándolos según el nivel de colesterol sérico en tres categorías: Colesterol normal 120-200 mg/dl; Colesterol elevado o hipercolesterolemia (>200mg/dl) y Colesterol disminuido o hipocolesterolemia (>120mg/dl). De acuerdo a esta clasificación se agruparon los resultados y se calculo su distribución porcentual. Con el fin de analizar el valor predictivo de mortalidad de la hipocolesterolemia se analizaron los datos utilizando el paquete EPIDAT 2.1 para Windows (Xunta de Galicia, Universidad de Santiago de Compostela, España).

RESULTADOS

Para una población total de 802 pacientes, se lograron obtener los datos requeridos en 168 pacientes. La distribución según categoría se ilustra en la tabla 1.
 

Al aplicar el paquete de análisis estadístico se obtuvieron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global, razón de verosimilitud positiva y negativa y sus respectivos intervalos de confianza (tabla 2)
 
 

DISCUSION

El análisis de los datos obtenidos muestran que tal el valor predictivo de mortalidad de la hipocolesterolemia como variable bioquímica única es despreciable. Esto contradice lo que se había descrito en literatura. La hipercolesterolemia es un reconocido factor de riesgo para sufrir de enfermedades vinculadas con la aterosclerosis como lo son el infarto agudo del miocardio y los accidentes vasculares cerebrales. Por otra parte, la hipocolesterolemia lejos de ser inocua, se sabe puede estar relacionada con algunos trastornos no menos serios. Algunos estudios han demostrado que la relación entre mortalidad y nivel sérico de colesterol muestra una forma de U, en donde tanto niveles altos como bajos de esta substancia concuerdan con mortalidad aumentada (11). La explicación para tal fenómeno no está del todo clara pero parece radican en el hecho de que el colesterol cumple funciones vitales en el organismo. Se sabe claramente que el colesterol compone una parte importante de membrana celular y es el responsable de propiedades de esta tal como su viscosidad, fluidez y capacidad de intercambio de sustancia y señales transmembrana. Además, el colesterol constituye el núcleo base de las hormonas esteroideales que cumplen funciones relevantes en la homeostasis. De esto se puede intuir que niveles bajos de este lípido podría comprometer de alguna manera el funcionamiento celular en diversos niveles. La hipocolestorelemia se ha relacionado a numerosas entidades obteniendo en algunos casos valor pronóstico. Rovira et al determinaron que una mayor frecuencia de hipocolesterolemia en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana que el grupo control, sin embargo no se notó valor pronóstico en cuanto el riesgo de desarrollo de la enfermedad ni en cuanto a riesgo de mortalidad (18). Aixla et al mostraron una relación entre hipocolesterolemia y otras alteraciones del perfil lipídico y un mayor conteo leucocitario en paciente portadores de neoplasias hematológicas (1).

Estos autores concluyeron que la determinación del colesterol y sus fracciones en el momento del diagnóstico de estas neoplasias podría ser de importancia pronóstica. En la población estudiada se pudo observar que se detectaron niveles bajos de colesterol sérico con una frecuencia no despreciable. Una razón de esto podría deberse a que el soporte nutricional parenteral carece de esta substancia. No obstante existe otra que puede ser de consecuencias más interesantes. Probablemente, el grupo en el que los niveles bajos de colesterol prometen ser particularmente útiles es en los pacientes críticamente enfermos. Se sabe que la interleuquina -6 causa disminución en el colesterol sérico. Esta relación de proporcionalidad inversa podría servir como un parámetro indirecto de medición de la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica en diversas condiciones patológicas. Por otro lado, López-Martínez et al analizaron la relación entre colesterol, proteínas plasmáticas y proteína C-reactiva, puntaje de APACHE II, la presencia de síndrome de falla orgánica múltiple y mortalidad en 171 pacientes sépticos (12). Interesantemente, se encontró una correlación entre los niveles de colesterol y los niveles de transferrina, prealbúmina, proteína fijadora de retinol y albúmina con proteína C-reactiva y el consumo de oxígeno). Por tal razón, el descenso de los niveles de colesterol podría ser considerado indirectamente como un marcador de la magnitud del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que sufre un paciente obteniendo con ello algún valor pronóstico. Reuben et al demostraron que la presencia concomitante de hipocolesterolemia e hipoalbuminemia podía identificar a pacientes geriátricos con alto riesgo de muerte o deterioro funcional (16). De manera similar Gui et al mostró relación entre el riesgo de muerte y la hipocolesterolemia en paciente quirúrgicos críticamente enfermos (10). Gordon et al mostraron la presencia de hipocolesterolemia severa en pacientes críticamente enfermos, proponiendo incluso que la utilización de preparaciones de lipoproteínas como estrategia para el tratamiento y prevención de endotoxemia (9). McLeod et al mientras estudiaban los efectos de la infusión de propofol en críticametne enfermos demostraron que existe una correlación inversa entre los niveles de colesterol y los niveles de proteínas C-reactiva, sugiriendo esto que los cambios en los lípidos en el paciente críticamente enfermo son parcialmente atribuibles a la respuesta de fase aguda (13)

Abundante evidencia adicional apunta a que la hipocolesterolemia podría ser de vital importancia en el manejo de pacientes críticamente enfermos. Pacelli et al identificaron que el puntaje de APACHE II, el puntaje en el índice de peritonitis de Mannheim, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia son predictores de mortalidad por infección intraabdominal (15). Además, D' Arienzo et al mostraron el valor pronóstico del descenso progresivo de los niveles de colesterol en pacientes portadores de hepatopatía crónica por hepatitis C en nivel Child-Pugh C (4). Por su parte, Fraunberger et al descubrieron una asociacion entre los niveles de factor de necrosis tumoral e hipocolesteroliema en estados de sepsis y shock séptico (7). Bologa et al demostraron que existe una relación significativa entre los niveles de interleuquina-6 e hipocolesterolemia en pacientes con hemodialisis, asociándose a su vez mayores niveles de la citoquina con una mayor mortalidad (2). Windler et al profundizaron aún mas y encontraron que el nivel de hipocolesterolemia tiene un mayor valor pronóstico. Tanto que aquellos pacientes con niveles de colesterol menor a 45 mg/dl ninguno sobrevivió (20).

Desde el punto de vista nutricional esta relación también es relevante. Ettinger et al mostraron que la inyección crónica de interleuquina-6 causa hipocolesterolemia, hipoalbuminemia y pérdida de peso en primates (6). Verdery y Golberg realizaron un estudio para relacionar los niveles de colesterol, albumina, hemoglobina glucemia y variables antropométricas con el riesgo de muerte en pacientes residentes de albergues. El resultado abordó que la hipocolesterolemia se asocia significativamente con la presencia de úlceras de decúbito y riesgo de mortalidad (19). Muldoon et al realizaron mediciones de niveles séricos de vitamina E como índice de actividad antioxidante y mostraron una relación entre hipocolesterolemia y baja reserva antioxidante, lo cual podría aumentar la susceptibilidad al estrés oxidativo en estos pacientes (14). Esto ha hecho pensar en una predisposición al cáncer. Otra tendencia, propone que dado que las células cancerosas requieren de una mayor cantidad de colesterol para su proliferación, la restricción de este a través de intervenciones farmacológicas podría funcionar como opción anticancerosa. (3) Una preocupación adicional abordó a raíz de haberse notado una mayor incidencia de suicidios y muerte violenta en pacientes con niveles bajos de colesterol sérico. Engelberg propone que esta relación podría deberse a una distorsión a nivel de receptores de serotonina en el cerebro colocando a los pacientes con hipocolesterolemia en un estado de inestabilidad mental y con una pobre supresión de la agresividad. La confirmación de esta hipótesis está aún pendiente (5). El Helsinki Heart Study y Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial reportaron altas tasas de homicidios, suicidios y accidentes en los grupos que recibieron drogas para reducir el colesterol (8). Wynowski et al demostraron que existe poca evidencia para apoyar que la correlación entre el uso de drogas para disminuir los niveles séricos de colesterol y las muertes por homicidios, suicidios y accidentes (21). Rossouw et al en un análisis posterior de esta evidencia demostraron que podría no existir una relación significativa entre muertes no cardiovascular secundarias a medidas de prevención secundaria mediante la disminución del colesterol (17) .

En resumen, la presencia de hipocolesterolemia no es un evento infrecuente ni casual, especialmente en paciente hospitalizados. En la población estudiada demostró una incidencia considerable. Sin embargo y a pesar de la evidencia disponible en la literatura, en el presente estudio la especificidad y sensibilidad obtenida para la colesterolemia como predictor de mortalidad no es significativa. Es probable que esta limitación responda al tamaño de la muestra. No obstante es también importante reconocer que el valor predictivo de una sola variable no ha demostrado ser útil especialmente en pacientes críticamente enfermos. Por tanto un estudio posterior debería correlacionar su valor predictivo conociendo el puntaje obtenido por los pacientes con sistemas de multivariable como lo es el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE). Tratándose este de un estudio retrospectivo observacional descriptivo, no se puede establecer una relación entre riesgo de muerte y niveles bajos de colesterol. Esto principalmente por carecer de datos de severidad de las entidades patológicas que afectaban a los pacientes. Sin embargo, consideramos que esta primera fase podría dar paso a nuevos estudios, preferiblemente prospectivos con el fin de obtener un relación estadísticamente significativa.

RESUMEN

La hipocolesterolemia es un fenómeno frecuente en pacientes que reciben soporte nutricional parenteral. Los motivos de este hallazgo pueden ser la carencia de esta grasa en las fórmulas parenterales y a que estos pacientes frecuentemente sufren de algún grado de reacción inflamatoria sistémica debido a su padecimiento de fondo. En el presente estudio no se demostró que la hipocolesterolemia como variable única posea sensibilidad y especificidad significativa para predecir mortalidad en pacientes que reciben nutrición parenteral. Se requieren estudios posteriores para determinar si el nivel de hipocolesterolemia pueda ser usado como marcador de la magnitud de la reacción inflamatoria.

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