SUMMARY

The cervical cytology has been the classically used method for previous detection of cervix cancer, however, recent studies show that the HPV is involved in 95% of the genesis of the cancer processes. Therefore, it is very important to evaluase the role of the cytology in the detection of this virus at cervical -vaginal level. In the period between January 1 st, 1997 and December 31, 1998, the result of the cytology of trifty-six women with a histology HPV diagnosis and subtyped by the PCR test were studied, In the women carrying the high risk human papiloma virus, in none of the cases the Papanicolau evidenced the presence of the virus. The result of the citology of women carriers of low risk virus, only in one case the cytology was able to detect suggestive changes in the viral patterns. In the patients in which the PCR test had diagnosed high and low risk human papiloma virus, the cytology did not detect any abnormal condition. In the patients with nonderined risk human papiloma virus, the cytology showed the virus only in once case. In those women in which the biopsy evidenced the human papiloma virus, but the PCR test was negative, only one abnormal condition was reported by the cytology, a mild displasia. The cytology detected the virus in a 3.6% of the series, therefore it does not constitute an adequate tool in the HPV diagnosis.

INTRODUCCION

Durante años hemos estudiado múltiples facetas de la patología cervical (8,9,10), y todos nuestros estudios señalan, de manera inequívoca, que el virus del Papiloma Humano es el enemigo a vencer para lograr la salud cervical de nuestras pacientes. Los estudios pioneros del Dr. Papanicolaou permitieron la difusión de un método de tamizaje simple, inocuo, y sumamente barato para la detección de los problemas en el cuello uterino, como lo es la citología cervical (15,21). Sin embargo hoy, más de medio siglo después de este hallazgo, los nuevos conocimientos nos obligan a revalorar la utilidad de este método (2). Son muchas las publicaciones, tanto en revistas como en periódicos de circulación popular, que señalan porcentajes sumamente altos de falsos positivos y de falsos negativos de esta prueba en la detección de los fenómenos de displasia, cáncer in situ, cáncer invasor (13,20) Las investigaciones realizadas en los últimos veinte años, han logrado evidenciar un eslabón más en la cadena de los fenómenos displásicos, así, el esquema clásico de displasia leve, displacía moderada y displacía severa, o su equivalente neoplasia intraepitelial cervical I, neoplasia intraepitelial cervical II, neoplasia intraepitelial cervical III o la clasificación de Bethesda (19) recientemente en boga, lesión escarnosa de bajo grado y lesión escarnosa de alto grado, en la inmensa mayoría de los casos son producto de una infección por virus de Papiloma Humano (6,17 ). De manera que una prevención adecuada, y carente de riesgos, aunque de mayores costos, consiste en detectar a las mujeres que portan el virus del Papiloma, y en ellas, de manera selectiva, realizar pruebas de tipeo, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (3), para poder identificar a las mujeres con virus de alto riesgo que son precisamente las que tienen más posibilidad de evolucionar a lesiones de bajo y alto grado (5). Por otra parte, en aquellas mujeres que detectamos virus como el subtipo 18, se convierten en mujeres con un riesgo muy elevado de hacer una lesión rápidamente progresiva, sobre todo si es joven (7), de manera que el abordaje y el control deben ser altamente exhaustivos, aun cuando no haya iniciado el ciclo de las displasias.

OBJETIVO

Bajo esta perspectiva, nos hemos dado a la tarea de evaluar la citología cervical como método de detección del virus del papiloma humano a nivel cérvico vaginal.

MATERIALES Y METODOS

En el período comprendido entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1998, se estudiaron 56 pacientes de la consulta ginecológica de los autores, a las que previamente se les había diagnosticado la presencia del virus del papiloma humano a nivel cérvico vaginal a través de una biopsia colposcópicamente dirigida. Además se tipeó a través de la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa. En todos los casos, el estudio inicial fue la toma de una citología cervical, en un lapso menor a los seis meses.

Se documentaron las siguientes:

A. Variables generales: edad, estado civil, edad de las primeras relaciones sexuales, número de compañeros sexuales.
B. Variables específicas: resultado de la citología, resultado de la colposcopía, resultado de la "PCR".

No se incluyeron pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado como el NIC II, NIC III o cáncer invasivo (19). Todos los reportes de citología y biopsias analizados, fueron realizados por laboratorios privados, de la Clínica Bíblica, Clínica Católica y el laboratorio Santa Teresita. La colposcopía fue realizada por el oncólogo Dr. Jorge Soto Pérez, quien además tomó la biopsia. La técnica de PCR fue suministrada por los Laboratorios Clínicos de Saénz- Renauld, y la toma de la muestra, así como el posterior procesamiento, se realizaron acorde a especificaciones previamente descritas (11). El resultado se reporta de cuatro formas, si no identificó el virus, se anota virus no detestable en la muestra; si el virus es el 6, 11, 42, 43, 44, se anota como virus de bajo riesgo, y de alto riesgo si están presentes el 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Si el virus se detecta pero no pertenece a los 16 tipos anotados arriba, se indica como virus indefinido. El análisis estadístico se realizó con la prueba de Chi cuadrado para variables categóricas, discriminando como significativo valores de P menores a 0,05.

RESULTADOS

En el cuadro N° 1 se aprecia que el 80% de la serie corresponde a mujeres en edad fértil (20 a 34 años). Las adolescentes representan un 6%. Dos tercios de la casuística conviven con su pareja, tal como se aprecia en el cuadro N° 2, sin embargo, es destacable un 30% de mujeres solteras. Un 40% de la serie inició su vida sexual antes de los 20 años y solo un 2% antes de los 15 años (cuadro N° 3) En el cuadro N° 4 se observa que un tercio de la serie al momento del estudio había mantenido relaciones con tres personas o más. Las mujeres portadoras del virus del papiloma humano de alto riesgo se pueden analizar en el cuadro N° 5, donde se observa que en ninguno de los casos, el Papanicolaou evidenció la presencia del virus del papiloma humano. En el 60% de la serie el resultado de la citología era absolutamente normal. En el cuadro N° 6, se observa el resultado de las citologías en mujeres portadoras del virus de bajo riesgo, sólo en una la citología logró detectar cambios sugestivos de un patrón viral. En las pacientes en que la PCR diagnosticó virus del papiloma humano de alto y bajo riesgo, la citología no detectó en ninguno de los casos anormalidad alguna (cuadro N°7). Para las pacientes con virus del papiloma humano de riesgo no definido por la prueba de la PCR, la citología mostró solo en un caso la presencia del virus, tal como se aprecia en el cuadro N° 8. En el cuadro N° 9, se aprecia el resultado de la eitología en aquellas mujeres que la biopsia evidenció el virus del papiloma humano pero la prueba de la PCR resultaba negativa. En ellas, solo se reportó una anormalidad en la citología; una displacía leve.
 
 

COMENTARIOS

Estamos conscientes que este tipo de trabajos tienen un matiz de urgencia, porque Costa Rica figura, a nivel mundial, como un país con una alta incidencia de procesos precancerosos y cancerosos, a nivel del cervix (1). Esta serie no es representativa del acontecer nacional, en el sentido que las variables epidemiológicas que se analizan en los primeros cuatro cuadros muestran claramente que las mujeres estudiadas presentan, porcentualmente, menos factores de riesgo que los descritos en la literatura, así, las adolescentes representan un 6%, solo un tercio de todas las pacientes son solteras o divorciadas. La mayoría inició tarde la vida sexual y cerca de la mitad solo ha tenido un compañero sexual. Rubros que se distan de manera antagónica con los factores de riesgo descritos en la literatura (12). Por todo lo anterior, los hallazgos de esta investigación deben considerarse atenuados, de manera que la realidad probablemente muestre números más decepcionantes; sobre todo si recordamos que las pacientes estudiadas provienen de la consulta privada de los autores. En el análisis de los resultados de la citología en las mujeres con diversos tipos del virus del papiloma humano, observarnos que de 56 mujeres con diagnóstico histológico, sólo en 2 el Papanicolaou logró detectarlas.

Lo cual evidencia que este método no juega , ningún papel en el armamento diagnóstico del virus del Papiloma. Más graves aun, resultan los hallazgos que indican que este patrón se mantuvo aun en aquellas pacientes con virus de alto riesgo o en pacientes con una combinación viral de alto y bajo riesgo. Podríamos decir que cualquier alteración que se observe en la citología, debe ser motivo de una colposcopía, porque en un tercio de la serie, la citología reportó algún tipo de anormalidad. Sin embargo se deben buscar otros factores de riesgo porque en el 66% restante de mujeres con virus histológicamente comprobados el Papanicolaou resultó normal. Esto es particularmente preocupante, en aquellas mujeres que porten el virus del Papiloma número 18, el cual es rápidamente progresivo y puede evocar lo que recientemente se denomina cáncer de intervalo, porque ocurre en mujeres con control citológico razonable y por un avance rápido del proceso neoplásico, que escapa al control citológico al suceder en el lapso entre dos tomas de citología (18,22) El clásico estudio del Departamento de Salud Pública de Rhode Island, mostró que en mujeres de 40 años, que presentaban un cáncer de intervalo el 66% tenía un control citológico adecuado (4). De manera que, en muchos casos el problema no reside en la paciente que no acude, sino en la citología misma, que no permite detectar la presencia del virus y mucho menos el subtipo viral. Deben realizarse más estudios como el presente, que permitan poner de manifiesto este gran sesgo en el control citológico, y que motive a las autoridades de salud a buscar formas de abaratar los costos de otros métodos como la PCR tal como lo recomiendan múltiples autores (3, 14, 16).  En la actualidad se considera que los frotis de Papanicolaou, en combinación con dos tomas de PCR en toda la vida de la mujer, pueden detectar a la mayoría de las mujeres con riesgo de cáncer cervical y que deben estudiarse con otros métodos (3)

CONCLUSION

La citología cervical detectó solo 3.6% de las pacientes portadoras del virus del papiloma humano a nivel cervical. De manera que es un método adecuado en el diagnóstico del virus del papiloma humano.

RESUMEN

La citología cervical ha sido el método clásicamente utilizado para la detección preventiva del cáncer de cervix, sin embargo, los estudios recientes muestran que el VPH está implicado en la génesis del 95% de estos procesos cancerosos.  De manera que es fundamental evaluar el papel de la citología en la detección de este virus a nivel cervical.  En el período comprendido entre el primero de enero de 1997 al 31 de diciembre de 1998, se estudió el resultado de la citología de 56 pacientes con el diagnóstico histológico de VPH y el subtipo a través de la PCR.  En las mujeres portadoras del virus del papiloma humano de alto riesgo, en ninguno de los casos, el Papanicolaou evidenció la presencia del virus del papiloma humano.  El resultado de las citologías en mujeres portadoras del virus de bajo riesgo, sólo en un caso la citología logró detectar cambios sugestivos de un patrón viral.  En las pacientes en que la PCR diagnosticó virus del papiloma humano de alto y bajo riesgo, la citología no detectó en ninguno de los casos anormalidad alguna.  Para las pacientes con virus del papiloma humano de riesgo no definido por la prueba de la PCR, la fitología mostró solo en un caso la presencia del virus.  En aquellas mujeres que la biopsia evidenció el virus del papiloma humano, pero la prueba de la PCR resultaba negativa, solo se reportó una anormalidad en la citología; una displasia leve.  La citología detectó la presencia del virus en un 3.6% de la serie por lo que no constituye una herramienta adecuada en el diagnóstico del VPH.

BIBLIOGRAFIA

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3. Cox JT Papel Clínico de las pruebas de PVH.  Clínicas de Ginecología y Obstetricia.  Temas actuales. 4:752, 1996.

4. Cox JT.  Papel Clínico de las pruebas de PVH.  Clínicas de Ginecología y Obstetricia.  Temas Actuales. 4: 750, 1996.

5. Ferenczy A. Efectos tisulares y respuesta del Huésped.  Clínicas de Ginecología y Obstetricia.  Temas actuales. 4: 707, 1996

6. Ferenczy A: Viral testing for genital papilomavirus types 6 and 11 DNA sequences and clinical potentials.  Int J Gynecol
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7. Ferenczy A. Efectos tisulares y respuesta del Huésped.  Clínicas de Ginecología y Obstetricia.  Temas actuales. 4: 695, 1996

8. Fernández, M. El varón portador del virus del Papiloma Humano.  Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica.  LV (544) 121-124; 1998.

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10. Fernández, M. Virus del Pailoma Humano: Tratamiento de las lesiones por virus del papiloma humano (PVH) a nivel
   cérvico-vaginal (Criocirugía asociada a 5 fluoracilo y aciclovir).  Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica.  LV (545)
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22. Van Wijngarrden WJ; Dunacn ID, Hussain KA: Screening for cervical neoplasia in Dundee and Angus: 10 years on.  Br J Obstet Gynecol 102:137142, 1995.
 

*    Ginecólogo Obstetra (ICOSEX)
**   Ginecólogo Oncólogo (HCG)
***  Ginecólogo Oncólogo (HCG)
**** Directora del ICOSEX