SUMMARY

The surgeon practice has to be with a lot of improving demands, as weli as research, in order to find out the best alternatives for a varlety of cases. With that purpose we present a new technique that we have developed, in place of the classical already used, though, we are not stablished, the new method as a rutine practice. More studies has to be taking on acount, based in world literatura, the experience of people that has been working before us. They got succesfull such as to lowed the mortality and better kind of life. No doubt that the good results will depend of perseverance and the skill of the surgen.

Palabras claves: Pancreato-duodenectomía (PD), Pancreatogastroanastomosis (PG), fuga pancreática, Pancreatoyeyunostomía (PY)

INTRODUCCIÓN

La probabilidad de fuga y disrupción de la anastomosis pancreatoyeyunal, después de una pancreatoduodenectomía por carcinoma de la cabeza de páncreas periampular o del conducto biliar común, son causas de considerable morbimortalidad siendo la primera de 8 a 18% y la segunda de hasta un 50 %. (1, 2,3) Fueron Waugh y Clagett quienes en 1946 realizaron por primera vez una pancreatogastrostomía como una alternativa a la pancreatoyeyunostomía; sin embargo esta medida no logró gran popularidad en ese momento debido a diversas circunstancias, y no fue sino hasta décadas recientes que esta técnica quirúrgica ha sido reintroducida como un procedimiento de ayuda, debido a sus varias ventajas sobre la pancreatoyeyunostomía, ya sea mediante el implante directo del cabo pancreático o anastomosis ductal pancreática a la mucosa gástrica. (6,7) El propósito de la publicación de este procedimiento es recordar a los cirujanos esta alternativa quirúrgica la cual ejemplarizamos con la aplicación de este procedimiento en un paciente y su adecuada evolución.

MATERIALES Y MÉTODOS

Hasta nuestros días, el procedimiento utilizado en la reconstrucción posterior a la pancreatoduodenectomía ha sido mediante el uso del yeyuno, con resultados variables en cuanto a morbimortalidad. Presentamos el caso de una paciente de cuarenta y nueve años, costarricense, la cual presenta tres meses de evolución de epigastralgia, malestar general, náuseas, pérdida de peso, períodos de estreñimiento y diarrea. El cuadro se intensificó días antes de su ingreso, acompañándose de ictericia, acolia y coluria. En ese momento la paciente se encontraba de viaje en los Estados Unidas por lo cual fue ingresada en el Somerset Medical Center, New Jersey con el diagnóstico de pancreatitis aguda, fue allí donde se realizaron los primeros procedimientos diagnósticos. Un TAC abdominal inicial fue reportado como compatible con pancreatitis grado I, con prominencia de la cabeza de páncreas, dilatación del conducto biliar, vesícula prominente y mínima dilatación ductal intrahepática.

Un control posterior del mismo recurso agregó dilatación del sistema ductal pancreático. La CPRE mostró un ducto pancreático irregular por lo que se le realizó papilotomía más extracción de pequeños cálculos. A la paciente se le recomendó la realización de una cirugía sin embargo no la aceptó en ese momento y se trasladó a Costa Rica donde fue ingresada al servicio de Cirugía 2 del Hospital san Juan de Dios, donde se completaron los estudios, obteniendo los siguientes resultados: Hematocrito 26%, Glicemia elevada (320), Fosfatasa Alcalina elevada (404), Bilirrubinas elevadas de predominio directo (14.7 y 9.1 respectivamente), TGO y TGT elevadas (139 y 524 respectivamente), el resto de los laboratorios no mostró alteraciones importantes. El ultrasonido mostró dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas y se logra identificar una tumoración entre 4 y 4.5 centímetros en la cabeza del páncreas. El TAC reportó dilatación de vías biliares en su totalidad, el colédoco intrahepático se amputa bruscamente y se nota un aumento del volumen de la cabeza pancreática. La paciente se sometió a cirugía encontrándose una tumoración libre en la cabeza pancreática de aproximadamente 4.5 centímetros.
Una vez realizada la pancreatoduodenectomía con preservación pilórica se aplicó el procedimiento que se detalla a continuación: (1, 2, 3, 4, 5,6)

• Se colocó en el ducto pancreático, un tubo de polipropileno, el cual se fijó con simple 3.0 absorbible para asegurar la permeabilidad del conducto, por medio de una aguja adaptada en el otro extremo; se pasó a través de la pared gástrica anterior y la pared abdominal.

• Se completó la hemostasia en la superficie de corte del páncreas con puntos de sutura no absorbible 4.0, se liberaron 2-3 centímetros de muñón pancreático del retroperitoneo.

• Se realizó a través de una gastrostomía longitudinal de 6-8 centímetros en la pared anterior del estomago, la gastrostomía transversa posterior transluminal gástrica guiándose al sitio exacto, por la prominencia que tiende a hacer el muñón pancreático en la pared posterior.

• Se procedió telescopando dentro del lumen gástrico, aproximadamente 1.5 centímetros de la sección pancreática.

• Se continuó la PG con aproximadamente 12 puntadas de sutura 3.0 absorbible, colocadas a un centímetro debajo de la línea de corte del muñón pancreático; de espesor completo y que comprometa la pared gástrica y el páncreas.

• Se completo la PG con una sutura 3.0 absorbible de aproximadamente ocho puntos alrededor del muñón pancreático circunferencialmente con la mucosa y submucosa gástrica.

• Se cerró la gastrostomía anterior en dos planos, completándose el procedimiento a través de la reconstrucción tipo Bilroth I de gastroyeyunostomía termino-terminal.

• Se colocaron dos drenajes de Penrose, uno cerca de la coledocoyeyunostomía y el otro en la anastomosis gastropancreatica.

• Se removió el tubo ductal pancréatico a las tres semanas.

El promedio de la duración del procedimiento quirúrgico fue de siete horas. Se logró que la pérdida sanguínea fuera de aproximadamente 750cc. Se mantuvo la SNG por un lapso de seis días después de la segunda intervención (la cual se realizó dos días después de la primera intervención, ya que en la UCI, la paciente sufrió un sangrado digestivo alto masivo, requiriéndose transfundirla y someterla a nueva laparotomía donde se encontró un sangrado activo proveniente de una úlcera gástrica que se suturó; aprovechando esta situación se procedió a revisar la PG la cual se encontraba en perfectas condiciones). Se inició la alimentación después de una semana. La estancia postoperatoria fue de quince días.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Aunque muchas mejoras se han realizado en la técnica operatoria y los cuidados postoperatorios, la fuga y la disrupción del páncreas en la anastomosis gastrointestinal, constituyen la más común y silenciosa de las complicaciones después de una pancreatoduodenostomía (PD).

La Pancreatoyeyunostomía (PY) es una de las causas de mayor mortalidad en la PD debido a la alta incidencia de escape, en varias series ha alcanzado entre el 8 y 18%. Por lo anterior, el método anastomótico ideal será aquel que no permita la fuga, sea fácil de llevar a cabo y logre permeabilidad del ducto pancreático. Waugh y Clagett recurrieron a una pancreatogastrostomía (PG) como alternativa a la PY en 1946; y a pesar de que la PG no logró popularidad en ese entonces, ahora si toma relevancia al ser reintroducida recientemente como un procedimiento útil con varias ventajas sobre la PY por ejemplo mediante la prevención de la activación del tripsinógeno inducido por el jugo intestinal alcalino, evitando la hemorragia secundaria y la formación de abscesos y disminuyendo el escape en la anastomosis pancreática, debido al grosor y rica circulación del estomago reduciendo así las cifras de incidencia de escape de un 18 a un 4%. (5, 6,7). Se han empleado varios métodos de anastomosis de páncreas a estomago, siendo los principales, el implante del muñón pancreático al estomago, a través de una gastrostomía posterior y la anastomosis ductal pancreática a la mucosa gástrica. (4). En el caso presentado utilizamos la técnica estándar, con preservación Pilórica y anastomosis Bilroth I piloroyeyunal termino-terminal sin sonda en T. (4) A pesar de que fue necesaria una segunda intervención debido al sangrado digestivo alto masivo (causa diferente procedimiento inicial) se logró de mostrar la efectividad en la utilización de la PG, sin evidenciar escapes u otras complicaciones, obteniendo en cambio una rápida recu peración de la paciente, manteniéndose asintomática en sus controles externos.

Las ventajas de la Pancreatogastrostomía pueden resumiese de la siguiente manera:

• Esta anastomosis es realizada fácilmente por un buen campo de visión vía lumen gástrico. Puntos adicionales son técnicamente fáciles de realizar de ser necesarios.

• La anastomosis en dos capas entre la pared gástrica y el parénquima pancreático se facilita por la proximidad existente entre ambos, previniendo el escape en lo posible.

• La disrupción anastomótica y la formación de cavidad quísticas por secreción pancreática nunca ocurrió cuando el tubo ductal pancreático era removido.

• La pared gástrica posee un excelente aporte sanguíneo.

• La descompresión gástrica remueve las secreciones pancreáticas obviando el problema de secreción gastroyeyunal.

• La ausencia de enteroquinas en el estomago impide la a ción digestiva en el sitio de la anastomosis pancreática.

RESUMEN

El trabajo diario de los cirujanos y la lucha por el mejoramiento continuo, exigen investigación y búsqueda de la mejor alternativa para cada uno de los pacientes. Con ese objetivo se presenta a continuación un procedimiento innovador que permite superar la técnica quirúrgica tradicional, aún cuando no han sido establecidos como práctica rutinaria en nuestro país, se han aplicado al amparo de la literatura existente y la experiencia de los autores que citamos, obteniendo resultados satisfactorios, tales como la reducción de la morbi-mortalidad y la mejor calidad de vida de los pacientes. Es evidente que en ambos casos el resultado exitoso dependerá de la perseverancia y la paciencia del cirujano.

BIBLIOGRAFIA

1. Arnault J. P, MD. Bergamaschi R, MD. Casa C, MD. Serra M, MD. Pancreatogastrostomy fallowing a Pancreatoduodenectomy: a safe drainage procedure. Int Surg 1993; 78: 352-353.

2. Delcore R. Thomas J. Pierre GE. Pancreatogastrostomy a safe drainage procedure after pancreatoduodenectomy. Surgery 1990; 108: 641-647.

3. Takao S, Tanka T. Improved technique for pancreatogastrostomy with implantation. Method after pancreatoduodenectomy. Int. Surg. 1998; 83: 128-130.

4. Takao S, Shinazu S, Maenchara S, Shinchi H, Aikou T, Modified pancreatogastrostomy fallowing pancreatoduodenectomy. Am J Surg. 1993; 165: 317-321.

5. Telford G, Mason G. Impoved technique for pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg. 1981; 142: 386-387.

6. Trade M. Shwall G. The complications of pancreatectomy. Ann Surg. 1988; 207: 39-47

7. Waugh G, Clagett O. Resection of the duodenum and head of the pancreas for carcinoma. Surgery. 1946; 20: 224-232.