Summary

The sexually transmitted diseases have become uncontrollable, from both the epidemiological point of view as well as from the therapeutic perspective, therefore, each day the incidence of these diseases rises and there are very few treatments to right them.

Goal:    Determine in patients carriers of the human papiloma virus at vaginal cervical level, the incidence of positive blood tests for Clamydia, Herpes simple type II, Hepatitis B, Auto Immune Deficiencies Syndrome and Syphilis.  For this, sixty-nine patients of the private practice of the authors were studied, in whom HPV had been previously diagnosed through a colposcopically directed biopsy and typed through the PCR test.  Five blood tests were done: VDRL, HIV, HBsAg, Ig G, IgM, anti Chlamydia and Ig G, IgM anti HSV 11.  The average age was 25.7 years, with 42% married women and an average parity of 1,5.  The first sexual intercourse had occurred, in average, at 16 years, in none of them the condom had been used in a strict manner and the average number of sexual partners were 3.2 The incidence of antibodies positive for HSV 11 were 79%.  The incidence of antibodies positive for Chlamydia was 58%.  AIDS had a correlation of 0%.  The Australian antigen was positive in 4.3% of the series.  The VDRL was positive in 2.8%. The human Papiloma virus is associated to a high rate of positive blood tests for Chlamydia, simple Herpes type II and Hepatitis B.


Introducción

La prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual ha venido en aumento desde inicios de este siglo que terminó (11).  Sin embargo, es en la década de los años cincuenta con los adelantos en transporte y comunicación que el problema adquiere rangos epidemiológicos alarmantes.  De manera simultánea, el fácil control de las enfermedades de transmisión sexual clásicas, como la Sífilis, la Gonorrea y el Chancroide, provocó un desdén por parte de la población general sobre las medidas preventivas.  Es decir, para qué prevenir, para qué cuidarse, si el tratamiento resultaba sumamente sencillo (16).  El advenimiento del SIDA, vino a poner de manifiesto que la población no tenía el conocimiento ni la motivación suficientes, para luchar contra las enfermedades de transmisión sexual, de manera que porcentajes cada vez más crecientes sucumbían a las nuevas enfermedades que 1 ciencia descubría (17).  La Hepatitis B, el Herpes virus tipo II, 1a Clamydia, y el mismo virus de la inmunodeficiencia, se convirtieron en epidemias ante las cuales a medicina poco ha logrado evitar su propagación. Así, tenemos datos tan preocupantes como el mencionado en la última reunión intenacional sobre el SIDA, donde se reporta que probablemente el cincuenta por ciento de los niños que están naciendo en el continente africano portan el virus del SIDA; datos que superan en mucho a las peores enfermedades que la humanidad haya padecido anteriormente (17).  El clínico, día a día mira la impotente epidemiología sucumbir ante estas propagaciones sabe que debe luchar desde la trinchera del consultorio de una manera efectiva y con un carácter que vaya más allá del enfoque medicamentoso y abarque las áreas preventivas (10).

Objetivo

Bajo esta perspectiva, nos hemos dado a la tarea de investigar la incidencia pruebas sanguíneas positivas para Clamydia, Herpes simple tipo II, Hepatitis B, Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida y Sífilis en pacientes portadoras del virus del Papiloma Humano a nivel cérvico vaginal.


Material y métodos

En el período comprendido entre el 1 de enero de 1997 al 6 de julio de 1998, se estudiaron sesenta y nueve pacientes en los que se había diagnosticado la presencia del virus del papiloma humano (VPH) a nivel cérvico vaginal, a través de una biopsia colposcópicamente dirigida, además en todas ellas, se tipeó el virus por medio de la prueba de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR).  Una vez realizado el diagnóstico, se indicaron las siguientes pruebas: VDRL, HbsAg, HIV, Inmunoglobulina G y M anti Clamydia, Inmunoglobulina G y M anti Herpes virus tipo II. Por razones operacionales, de obvio entender, estas pruebas diagnosticas fueron realizadas en diferentes laboratorios, de acuerdo al parecer y preferencia del paciente.  Se documentaron las siguientes variables:

Generales: edad, estado civil, paridad, edad al momento de la primera relación sexual, número de compañeros sexuales, métodos anticonceptivos.

Específícas:    Se recopiló el resultado de las pruebas sanguíneas y estas pruebas fueron evaluadas en base al criterio reportado por el laboratorio.  Se tomó como criterio de exclusión a aquellas pacientes que presentaban cuadros clínicos sugestivos de las cinco enfermedades de transmisión sexual motivo de estudio.  El análisis estadístico se realizó con la prueba de chi cuadrado para variables categóricas, discriminando como significativo valores de p menores a 0,05.


Resultados

Las variables epidemiológicas evidencian que la muestra estudiada corresponde a un sector etáreo joven, con pocos hijos, pero con un alto porcentaje de mujeres casadas, tal como se aprecia en la Tabla número 1. En la Tabla número 2, se observa que la muestra se comporta desde el punto de vista epidemiológico, como un grupo de alto riesgo.  Cuatro quintas partes de la serie mostraron títulos positivos en sangre de anticuerpos contra el virus Herpes Simple tipo II, de los cuales más del 98% eran del tipo Inmunoglobulina G. La distribución en base a los subtipos de Papiloma Virus Humano no mostró diferencias significativas (cuadro número 1).  En el cuadro número 2, observamos que el 58% de la serie presentó títulos positivos en sangre de anticuerpos contra la Clamydia, solo en un paciente, estos anticuerpos correspondían a la inmunoglobulina M. No se encontró diferencias acorde al tipo de virus del Papiloma Humano. En el cuadro número 3 observamos que la incidencia de positividad para la prueba del SIDA fue del cero por ciento.  Cerca del 4% de las pacientes estudiadas mostraron un antígeno Australia positivo, tal como se aprecia en el cuadro número 4. En el cuadro número 5 se observa que el VDRL fue positivo en dos pacientes.

Cuadro Nº 1 Distribución de las pacientes según tipo de PVH acorde a la presencia de anticuerpos HSV en sangre             San José                                                                        1997-199                                                                                      Ig M Ig G Total Nº % Nº % Nº VPH 0 0 22 41 22 VPH BR 1 2 12 22 13 VPH indef 0 0 20 37 21 1 2 54 100 55                                 P: -0.10                                                               Incidencia*: 79%                     N: 69                                                          *% de población de 69

Cuadro Nº 2 Distribución de la serie según tipo de PVH acorde a la presencia de anticuerpos contra Clamydia             San José                                                                        1997-199                                                                                   Ig M Ig G Total Nº % Nº % Nº VPH AR 0 0 14 36 14 VPH BR 1 3 12 31 13 VPH indef 0 0 13 33 9 1 3 39 100 40                                 P: -0.10                                                               Incidencia*: 58%                     N: 69                                                          *% de población de 69

Cuadro Nº 3 Distribución de la serie según tipo de PVH acorde a la positividad del HIV             San José                                                                        1991-1998                                                                                                             HIV   Nº % VPH AR 0 0 VPH BR 0 0 VPH indef 0 0 0 0                                 P: -0.10                                                               Incidencia*: 0%                     N: 69

Cuadro Nº 4 Distribución de la serie según tipo de PVH acorde a la positividad del antígeno Australia             San José                                                                        1991-1998                                                                                                   HbBsAG+ Nº % VPH AR 2 67 VPH BR 0 0 VPH indef 1 33 3 100                                 P: -0.10                                                               Incidencia*: 4.3%                     N: 69

Cuadro Nº 5 Distribución de la serie según tipo de PVH acorde a la positividad del VDRL             San José                                                                        1991-1998                                                                                              VDRL +) Nº % VPH AR 2 0 VPH BR 0 0 VPH indef 0 0 2 0                                 P: -0.10                                                               Incidencia*: 2.8%                     N: 69

Conclusiones

En pacientes con el virus del Papiloma Humano a nivel cérvico vaginal:

1. La incidencia de anticuerpos positivos para el HSV II fue de 79%.
2. La incidencia de anticuerpos positivos para Clamydia fue de 58%.
3. El SIDA tuvo una correlación del 0%.
4. El antígeno Australia fue positivo en el 4.3% de la serie.
5. El VDRL fue positivo en el 2.8%.


Recomendaciones

Estos hallazgos nos hablan de la importancia de informar al paciente portador del VPH, sobre el riesgo de padecer otras enfermedades de transmisión sexual estando asintomático.


Comentarios

Este trabajo tiene un objetivo eminentemente operacional, en el sentido que pretende informarle al clínico lo que está sucediendo frente a sus ojos y que no lo puede documentar por razones económicas (17).  Porque es muy fácil en la consulta privada motivar a los pacientes para que se sometan a exámenes de tamizaje, mas las circunstancias son totalmente diferentes dentro de la seguridad social.  Cada vez que diagnosticamos una enfermedad de transmisión sexual, sabemos que el paciente se ha expuesto a un riesgo que no es selectivo para esa enfermedad, es decir, de manera concomitante, puede haber adquirido otras enfermedades que cursan de manera silente (13).  En la mujer, muchas enfermedades de transmisión sexual cursan de manera asintomática (15), con manifestaciones ambiguas o similares a las respuestas fisiológicas normales (8) y en algunos casos, aunque los síntomas sean intensos y claros, tienden a ser fugaces y evanescentes (5).     Todo esto hace que el diagnóstico    se tome difícil y el tratamiento    se posponga durante años, con el agravante, que la enfermedad va avanzando y por la ausencia de un diagnóstico se va propagando a otras personas (12).  Ahí radica, precisamente, la importancia de este estudio en el sentido de determinar cuáles enfermedades se asocian al virus del Papiloma Humano con el fin de darles un abordaje terapéutico como clínicos que somos y un abordaje preventivo como epidemiólogos que debemos fungir.

Este reporte señala que en la población costarricense, cuando se realiza el diagnóstico de Condilomatosis cérvico-vaginal, existe una alta probabilidad de diagnosticar concomitantemente una infección por Clamydia o Herpes tipo II, aun cuando la paciente no relate síntomas.  La probabilidad de una Hepatitis B, en términos absolutos es baja, porque oscila alrededor de un 4%, sin embargo, cuando recordamos lo aparatoso y trágico que resulta esta enfermedad y la importancia de un diagnóstico oportuno, este 4% adquiere un nuevo significado que debe motivar al clínico a solicitar el antígeno Australia cuando diagnostica una lesión por virus del Papiloma independientemente del subtipo del virus (13).  Este trabajo sugiere que la presencia del virus del Papiloma Humano es un factor de riesgo asociado para Clamydia, Herpes tipo II y Hepatitis B, de manera que sería muy recomendable iniciar un proceso diagnóstico cada vez que se diagnostica una lesión Condilomatosa.  Afortunadamente, el temido Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida no tuvo representación porcentual en esta serie, a pesar que la muestra incluía un sinnúmero de amas de casa y de profesionales, sectores que se han denominado recientemente como grupos de riesgo (14).

Sería importante que nuevos estudios determinen la pertinencia de indicar de manera profiláctica un tratamiento antimicrobiano contra Clamydia, cada vez que se diagnostique el virus del Papiloma Humano, y no se cuenten con los recursos para realizar el diagnóstico para Clamydia.  Hay que recordar además, que la población costarricense es una población sumamente instruida, por lo que al enterarse del diagnóstico del virus del Papiloma Humano, deben surgir grandes temores de padecer otras enfermedades de transmisión sexual.  Por ello, estas pruebas no solo tienen un carácter curativo y preventivo, sino también tranquilizador, para el individuo y su pareja (1).  Las cinco pruebas utilizadas tienen un carácter selectivo, es decir de tamizaje, en todos los casos se requieren estudios complementarios que confirmen, de manera concluyente los resultados.  De manera que su función es orientar al profesional ante cuadros que cursan de manera larvada y asintomática.

Tabla Nº 1 Distribución de la serie según variables generales                                   San José                            1997-1999                                       Paridad Promedio  1.5 Edad promedio 25.7 % de casadas 42

Tabla Nº 2 Distribución de la serie según variables específicas                       San José                                                   1997-1999                                       Paridad Promedio primera RS 16 a. Nº prom. compañeros sexuales 3.2 % de uso de preservativos de manera estricta 0%

Resumen

Las enfermedades de transmisión sexual se han vuelto incontrolables, tanto desde el punto de vista epidemiológico como desde una perspectiva terapéutica, de manera que cada día aumenta la incidencia de estas enfermedades y son pocas los tratamientos para enfrentarlas.

Objetivo: Determinar en pacientes portadoras del virus del Papiloma Humano, a nivel cérvico vaginal, la incidencia de pruebas sanguíneas positivas para Clamydia, Herpes simple tipo II, Hepatitis B, Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida y Sífilis.

Para ello, se estudiaron sesenta y nueve pacientes de la consulta de los autores, en las que se había diagnosticado el VPH a través de una biopsia colposcópicamente dirigida, y tipeado a través de la PCR.  Se procedió a realizar cinco pruebas sanguíneas, a saber: VDRL, HIV, HBsAg, Ig G, Ig M, anti Clamydia y Ig G, Ig M anti HSV II.  La edad promedio fue de 25.7, con un 42% de mujeres casadas y una paridad promedio de 1,5%.  El inicio de la vida sexual ocurrió en promedio a los 16 años, ninguna de ellas ha utilizado de manera estricta el preservativo y el número promedio de compañeros sexuales fue de 3.2. La incidencia de anticuerpos positivos para el HSV II fue de 79%.  La incidencia de anticuerpos positivos para Clamydia fue de 58%.  El SIDA tuvo una correlación del 0%.  El antígeno Australia fue positivo en el 4.3% de la serie.  El VDRL fue positivo en el 2.8%. El virus del Papiloma Humano se asocia a una alta incidencia de pruebas sanguíneas positivas para Clamydia, Herpes simple tipo II y Hepatitis B.


Bibliografía

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11. Moradpour, D, Wands JR.  Understanding Hepatitis B Virus infection, N Engl J Med 1995; 332:1092-3.
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16. Smith, Donald.  Urología General.  Editorial El Manual Moderno.  México, 1980. 
17. Wise, J. HIV Epidemic is far worse than thought.  Br J Med 1997; 315:1486.

*         Médico Ginecólogo Obstetra
**        Ginecólogo Oncólogo
***       Ginecólogo Oncólogo
****      Directora del Instituto Costarricense de Sexología