OBSTETRICIA


INVERSIÓN UTERINA AGUDA

Adrián Murguía Ward*


Summary
The records of 13 patients who had  acute inversion of the uterus  were studied.  No predisposing and/or exciting causes were found that would explain by itself this third stage of labor accident.  Hemorrhage and shock were the most frequent symptoms.  Immediate recognition of the inversion makes the manual replacement easier, even without the use of anesthesia in most of the patients.  Prompt manual replacement of the inverted uterus with simultaneous treatment for the hemorrhage and shock will lower the symptoms and improve maternal outcome.


Introducción
La inversión uterina aguda es una emergencia del tercer estadío de la labor del parto.  A pesar de los avances diagnósticos de la medicina moderna este accidente obstétrico sigue presentándose en forma impredecible e inesperado, asociándose con elevados índices de morbi-mortalidad materna.  Debido a la poca frecuencia con la que se presenta es difícil para cualquier obstetra llegar a conclusiones certeras basadas en su propia experiencia por lo que a través de trabajos individuales, como el presente estudio, se intenta contribuir con información en espera de llegar a tener indicadores suficientes para alertar al obstetra sobre esta patología y llegar a tener una unanimidad de criterios relacionados con la causa y tratamiento del mismo.


Material y métodos
Se revisa retrospectivamente trece casos de inversión uterina que se presentan en el período de enero de 1992 hasta diciembre del 2001, atendidos en el Servicio de Obstetricia del Hospital de Guápiles, de la provincia de Limón, dependiente de la Caja Costarricense del Seguro Social.  De dicho material se analizan la frecuencia, antecedentes obstétricos, características clínicas del parto y del alumbramiento, síntomas y signos clínicos, duración de la inversión, así como el tratamiento.


Resultados
Durante ese lapso fueron atendidos 33.732 partos 13 casos representa una incidencia de una Inversión Uterina por cada 2.595 partos.  Este accidente ocurrió en la forma aguda en todos los casos (antes de la contracción del cervix) (1, 4, 11).  Según la extensión de la inversión, cinco incompletas (si el cuerpo invertido no sobrepasa el cervix) (6, 11, 12), siete fueron completas (si el cuerpo invertido sobrepasa el cervix sin sobresalir el introito vaginal) (6, 11, 12), y una presento prolapso uterino (si el cuerpo invertido sobrepasa el introito vaginal (6, 11, 12).  Las características clínicas se exponen en las tablas # 1 y 2. La edad de las pacientes osciló entre los 16 a 30 años. 8 casos (61.5%) se presentaron, en primigestas.  Todos los partos fueron vaginales, en presentación cefálica; 4 requirieron uso de oxitócicos durante el trabajo de parto el resto se resolvieron espontáneamente.  Dos pacientes tuvieron productos de mas de 4000 mg.  Dos pacientes presentaron retención placentaria una de las cuales se describe como acretismo placentario y requirieron de extracción manual de placenta.  La paciente # 7 tenia el antecedente de cesárea anterior con el hallazgo intra operatorio de utero bicome.  No se registro en los expedientes peso placentario, longitud del cordón umbilical ni ubicación placentaria en cavidad uteriná.  Ningún caso se asoció con embarazo gemelar, polihidramnios, tumoraciones uterinas o partos precipitados.  Los datos relacionados con los síntomas y signos se describen en la tabla #3.  Todos los partos fueron atendidos por enfermeras obstétricas graduadas.  El diagnóstico en todos los casos fue inmediato a la revisión post parto del utero y vagina.  Los síntomas y signos predominantes fueron hipotensión, sangrado y shock.  En todos los casos la placenta se separo del utero antes de la reposición uterina.  La reposición del utero invertido fue realizado en 12 casos por médico especialista y en un caso por médico general (pte. #10).  A todas las pacientes la reposición del utero invertido fue manual, de las cuales 5 requirieron sedación anestésico para realizar el procedimiento.  El tiempo promedio transcurrido entre el diagnóstico de la inversión uterina y la reposición de la misma fue de 31 minutos.  Todas las pacientes recibieron tratamiento con sueros endovenosos.  Posterior a la reposición del utero invertido a todas las pacientes se les aplicó oxcitocina en infusión continua, 8 se les aplicó methergyn (metilergometrina). 6 pacientes fueron transfundidas y 5 recibieron antibióticos profilácticos (cefalexina 1 mg. c/6hrs).  La paciente # 8 requirió del uso de dopamina y fue trasladada al HCG por hipotensión rebelde al tratamiento médico y por ausencia de sangre en la institución. Los días de estancia hospitalaria post parto oscilo de 1 a 3 días para un promedio de 1.6 días (no se incluye la paciente # 8 que fue trasladada al HCG) .



CUADRO Nº 1
Factores Predisponentes

1.    Condiciones patológicas del utero y su contenido
a.    Cordón corto.
b.    Anomalías congénitas.
c.    Debilidad y adelgazamiento de la pared uterina.
d.    Metritis crónica.
e.    Implantación fundica de la placenta
f.     Sobredistención uterina.
g.    Parto precipitado.
h.    Peso placentario.
i.     Diversos grados de placenta creta.
j.     Tumores.
k.    Alteración congénita de la inervación y musculatura uterina.

2.    Condiciones funcionales del utero.
a.    Inercia uterina.
b.    Relajación de todas las partes del utero.
c.    Alteración de los mecanismo de contracción.
d.    Atonia uterina en el lugar de la inserción placentaria.

Factores Precipitantes:

1.  Extracción manual de placenta adherida.
2.  Aumento de la presión intraabdominal.
3.  Mal manejo del tercer estadio de la labor de parto.
a.    presión fundica.
b.    Tracción del cordón.
c.    Inadecuado uso de oxitócicos.



Características clínicas
Tabla 1
Paciente
Número
 Edad
 Gesta
 Para
 Edad
gestacional
 Parto
 Peso
Fetal
 Característica
de la inversión
 Alumbramiento
Manejo
1
 29
 2
 1
 37.6
 Espontáneo
 3100
 Completa
 Extracción
manual








Retención
Placentaia
2
 21
 1
 0
 40
 Espontáneo
 2500
 Incompleta
 Espontáneo
3
 30
 2
 1
 Termino
 Espontáneo

 		2750
 Completa
 Extracción
manual.
Placenta acreta
4
 21
 1
 0
 40
 Conducido
 2850
 Completa
 Espontáneo
5
 17
 1
 0
 38.5
 Espontáneo 3600
 Completa
 Espontáneo
6
 16
 1
 0
 41.2
 Espontáneo 3600
 Incompleta
 Espontáneo
7*
 22
 2
 1
 39.3
 Espontáneo 3550
 Completa
 Espontáneo
8
 30
 2
 1
 38.4
 Espontáneo
 3450
 Incompleta
 Espontáneo
9
 24
 1
 0
 39.3
 Conducido
 3100
 Completa
 Espontáneo
10
 23
 1
 0
 41.2
 Conducido
 3750
 Incompleta
 Espontáneo
11
 18
 1
 0
 41
 Espontáneo
 4050
 Prolapso
 Espontáneo
12**
 30
 4
 3
 ?
 Espontáneo
 4200
 Incompleta
 Espontáneo
13
 17
 1
 0
 Termino
 Conducido
 3100
 Completa
 Espontáneo

(*):    Cesárea anterior.  Utero bicome.
(**):   Cesárea anterior.


Comentario

Es difícil precisar la verdadera incidencia de la inversión uterina debido a las grandes variaciones que existen descritas en la literatura. En la mayoría de los trabajos la frecuencia oscila de 1 por cada 2000 a 20000 partos (3).  En promedio se ha dicho que suele presentarse cada 4000 a 5000 partos (6, 9, 10).  Se han descrito factores predisponentes y precipitantes como desencadenantes de la inversión uterina (cuadrol) (1, 8).  En este estudio se pudieron identificar como posibles causas predisponentes la retención y acretismo placentario (pts. # 1 y 3) y sobre distensión uterina por macrosomía fetal (ptes.# 1 1 y 12), y como factores precipitantes el uso de oxitócicos (ptes # 4,9,10,13) y la presión fundica uterina (pte. # 4).  Los factores predisponentes descritos a igual que en otros estudios, no impresionan por si solos ser suficientes para desencadenar la inversión uterina.  Se ha propuesto un factor congénito de fondo que favorezca la presencia del accidente.

Esto explicaría:
a)    El elevado número de inversiones uterinas espontáneas (15 a 50%)(1),
b)    Las inversiones espontáneas en el momento de la cesárea (3).
c)    El elevado porcentaje de inversiones uterinas en primigestas (52 a 67%)  (1, 3, 8).
Tabla 2
Paciente número
 Labor de parto
 Expulsivo
 Alumbramiento
1
 12:50
 10
 10
2
 9:14
 5
 5
3
 5:25
 5
 5
4
 ?
 ?
 ?
5
 9
 10
 5
6
 7
 10
 5
7
 6:53
 10
 23
8
 5:47
 5
 7
9
 8
 15
 5
10
 4
 10
 10
11
 9
 10
 5
12
 ?
 ?
 ?
13
 ?
 ?
 ?


En nuestro estudio las inversiones espontáneas representan el 54% de los casos y las primigestas el 61% de las pacientes.  Los factores precipitantes son más difíciles de evaluar.  La revisión cuidadosa de los expedientes clínicos no indican el uso inapropiado de oxitócicos y la presión fúndica uterina, (procedimiento que no es rutinario ni recomendado en el hospital), da la impresión por lo descrito que no fue lo suficientemente violenta como para desencadenar por si sola la inversión.  Por ello coincidimos con otros autores que este accidente requiere de uno a mas factores predisponentes que la originen, ya sea en forma espontánea, o asociada con algún factor precipitante (9,11,12) . Desafortunadamente no existe forma confiable de alertar de antemano al obstetra de una inversión uterina, por ello es fundamental el estar familiarizado con esta patología para un diagnóstico temprano y tratamiento inmediato.  Los síntomas cardinales de la inversión uterina aguda son: el shock y hemorragia (2, 8, 10).  En nuestras pacientes la hipotensión arterial, hemorragia y shock fueron los hallazgos clínicos más frecuentes.  Signos como tumoración localizada en vagina y ausencia del fondo uterino en la cavidad pélvica son tardíos y pueden ser evitados si se realiza una adecuada atención del tercer estadío de la labor de parto lo cual incluye una revisión sistemática de la vagina, cervix y útero posterior al alumbramiento con lo cual se puede anticipar la inversión, acortar el diagnóstico y facilitar el tratamiento (1, 2, 4, 8, 9).  La mayoría de los investigadores concuerdan que el tratamiento corrector manual inmediato es el procedimiento de elección en la fase aguda debido al mejor pronóstico que ofrece (1, 4, 8, 9, 10, 11).  En ausencia de shock y hemorragia la reposición uterina puede ser realizada en forma inmediata en 90% de los casos, inclusive sin necesidad de anestesia (1, 11). En el presente estudio el 38% de las pacientes requirieron sedación.  La inversión uterina puede ser difícil de corregir cuando existe contracción del anillo cervical.  En esos casos se ha recomendado el uso de sulfato de magnesio o terbutalina que no solo relajan el útero sino también el cervix.  El uso de nitroglicerina endovenosa (6) o sublingual (5) para la relajación uterina se ha descrito como beneficiosa por la baja dosis que se requiere utilizar, la relajación uterina ocurre a los 30 - 95 segundos de aplicado el medicamento, con una vida media corta (1 a 3 min.) y con escasos efectos hemodinámicos (5, 6).  El método utilizado para la reposición del utero invertido fue la descrita por Johnson (7) la cual ha, sido ampliamente recomendada (4,  6, 8, 12).  Para evitar la reinversiones se ha    sugerido la sutura del os externo (10), el taponamiento vaginal(9).  En las pacientes del presente estudio bastó con mantener la mano dentro del utero hasta obtener la firme contracción del útero bajo el estímulo de oxitócico con o sin la asociación de Methergyn (metilergometrina). La placenta suele estar adherida en 57% del los casos de inversión (11).  Es motivo de gran controversia si se debe separarse la placenta antes o después de corregir la inversión (6).  Quienes sugieren separarla antes, refieren que la masa por corregir es menor facilitando el procedimiento (4, 11); los que están en contra manifiestan que el procedimiento intensifica el sangrado, acentúa el shock y expone a sepsis (6, 8, 12).  En, todos los casos del presente estudio la placenta fue separada antes de la corrección manual y en ningún caso se evidencio que acentuara el sangrado; por el contrario, facilitó el procedimiento corrector manual logrando estabilizar mas rápidamente a la paciente.  En el presente estudio 46% de las pacientes requirieron ser transfundidas.  Los antibióticos profilácticos se han recomendado debido a la manipulación y la exposición de la cavidad endometrial al medio ambiente (2, 8, 9) y para aminorar la morbilidad infecciosa.  En este estudio se utilizaron antibióticos en 38% de las pacientes, sin documentarse cuadros sépticos post parto y con un promedio de estancia hospitalaria de 1.6 días.

TABLA 3. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
Paciente
 Duración
de la inversión
 Hemorragia
 Shock
 Transfusión
 Antibióticos
 Días de
Internamiento
 Anestesia
1
 140 min.
 sí
 sí
 1000 cc
 sí
 2
 Sedación
2
 30 min.
 sí
 no
 no
 no
 1
 -
3
 15 min.
 sí
 sí
 1000cc
 Sí
 2
 Sedación
4
 15 min.
 sí
 no
 No
 Sí
 2
 -
5
 10 min.
 ?
 ?
 No
 No
 1
 -
6
 20 min.
 no
 no
 No
 No
 1
 -
7
 17 min.
 sí
 sí 2000 cc
 No
 2
 Sedación
8
 33 min.
 sí
 sí
 1000 cc
 No
 Traslado H.C.G.
 -
9
 40 min.
 sí
 no
 No
 No
 1
 Sedación
10
 15 min.
 sí
 no
 1000 cc
 Sí
 3
 -
11
 30 mni.
 sí
 no
 1000 cc
 Sí
 2
 Sedación
12
 15 min.
 ?
 ?
 No
 No
 1
 -
13
 20 min.
 ?
 ?
 No
 No
 2
 -


Conclusiones
  1. Se requiere de uno o más factores predisponentes para que la inversión uterina se produzca ya sea en forma espontánea o asociada a algún factor precipitante durante el tercer período de la labor de parto.
  2. No existen factores contables que puedan alertarnos de una posible inversión uterina.  Se debe ser cuidadoso para la correcta atención del tercer período de la labor de parto y se debe estar familiarizado con esta patología ya que los mejores pronósticos se logran con el pronto diagnóstico y la corrección manual inmediata del útero invertido simultáneamente con el tratamiento para el shock y hemorragia.
  3. La revisión de la vagina, cervix y útero de forma rutinaria en manos experimentadas inmediatamente al alumbramiento puede anticipar la inversión, acortar el diagnóstico y facilitar el tratamiento logrando así reducir la morbilidad materna.
 

Resumen
Se revisan 13 expedientes de pacientes que presentaron inversión uterina aguda.  No se hallan factores predisponentes y/o precipitantes que por sí sólo explicaran este accidente del tercer estadío de la labor de parto.  La hemorragia y el shock fueron los hallazgos clínicos más frecuentes.  El diagnóstico inmediato de la inversión uterina facilita el tratamiento manual corrector del útero invertido, el cual se puede realizar sin necesidad de anestesia en la mayoría de los casos.  La pronta reposición manual del utero invertido con el tratamiento simultáneo para el shock y hemorragia disminuyen los síntomas y complicaciones maternas.


Bibliografía
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  12. Watson, P; Besch, N; Bowes, WA, Jr. Management of Acute and Subacute erperal Inversion of the Uterus.  Obstet.Gynecol, 55: 12, 1980.

*  Médico Asistente Ginecología y Obstetricia, Hospital de Guápiles, Limón.