INMUNOLOGÍA

CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTÍPICA DE LEUCEMIAS Y LINFOMAS

(Primera Parte)


Marianela Trejos Herrera*, Virginia Chacón Zamora**

Immunologic marker studies of the lymphoid leukemias have greatly improved the precision of diagnostics of the disorders by providing specific information regarding the lineage and stage of maturation of the malignant cells.  Such studies have also enhanced our understanding of normal lymphocite development, permitting reproducible identification of lymphoid cells in discrete developmental stages.  The LLA is an immunophenotypically heterogeneous disease with clinically important subtypes representing clonal expansions of lymphoblasts at different stages of maturation.  Knowledge of immunologic features of leukemic cells has been essential for the generation of phenotype - specific response data in the context of modern therapy for LLA.  In the chronic lymphoproliferative disorders, although the information derived from immunophetyping is essential to define the type of the lymphoid population and is hepful to distinguish between the varios conditions, the clinical, cytological and histopathological features of the disease are also important in order to establish a more precise diagnostic.

La citometría de flujo constituye la metodología de elección para el inmunofenotipaje de leucemias y de linfomas y contribuye enormemente a la investigación del origen celular de estas hemopatías, a su diagnóstico y clasificación y a la detección de enfermedad mínima residual.  Entre sus aportaciones merece destacar la repercusión clínica que tiene la clasificación inmunológica de las LLA (20,11).  En la caracterización fenotípica de los Síndromes linfoproliferativos crónicos (SLC), la citometría de flujo permite la identificación por FSC (luz dispersada frontalmente, representa tamaño) y SSC (luz dispersada lateralmente, representa granularidad) de ciertas células neoplásicas como el tricoleucocito y la célula plasmática (10,22).  Así, lo característico de la tricoleucemia y del mieloma múltiple es la aparición de células de mayor "tamaño" y "granularidad" que los linfocitos en una zona de sangre periférico y/o médula ósea donde habitualmente no se detecta celularidad (21,29).  Adicionalmente posibilita establecer el carácter mono o policlonal de gran parte de las linfocitosis periféricas y medulares mediante la tinción triple de cadenas Kappa, Lamda y CD 19 (1,2) (figura 15).  Por otra parte, La Citometría de flujo permite establecer el origen celular y el estadío de maduración de los SLC.  Así se sabe que la mayoría de estos son de origen B, en menor proporción de origen T, siendo las neoplasias de células NK (CD16 +, CD56 +, CD3 -, TCR alb -) muy raras (22).  En los Linfomas no Hodgkin ( LNH) la presencia de linfocitos T y B normales en las adenopatías tumorales es un obstáculo para la identificación de las células neoplásicas.  Sin embargo, el análisis simultáneo de varios marcadores y la cuantificación de ADN, dada la elevada incidencia de aneuploidías en esta enfermedad, permite obviar esta dificultad.  La caracterización fenotípica mediante la Citometría de Flujo de las Leucemias y los linfomas ha proporcionado además información acerca de la situación de las poblaciones linfocitarias B, T y NK a lo largo de la evolución de los transplantes en médula ósea (22).

El análisis de marcadores inmunológicos leucemias y Linfomas no Hodgkin es importante para:

1. Clasificación de leucemias y Linfomas no Hodgkin.
2. Reconocimiento de subtipos de leucemias y Linfomas no Hodgin, los cuales difieren en comportamiento clínico y resistencia a la terapia.
3. Reconocimiento de asociación entre fenotipos inmunológicos de leucemias y Linfomas no Hogdkin y aberraciones cromosómicas.
4. Detección de dos malignidades en un paciente.
5. Caracterización de subpoblaciones dentro de una malignidad.
6. Detección de un número bajo de células malignas.

CUADRO 1
PATRONES DE REACTIVIDAD DE ACUERDO
AL LINAJE BLÁSTICO

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	LINAJE B	LINAJE T	MIELOIDE
CD19	+	-	-
CytCD22	+	-	-
CD7	-	+	-
CytCD3	-	+	-
CD33	-	-	+
CytCD13	-	-	+

10-20% de las LMA son positivas para CD7

Uno de los más importantes marcadores tempranos de los linfoblastos es la enzima Transferasa desoxinucleotidil terminal (TdT), la cual fue originalmente encontrada en alta concentración en el timo.  La TdT es actualmente demostrada en la rutina en el núcleo de linfoblastos de linaje T y B por medio de anticuerpos policlonales, usando inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa.  La TdT también puede ser expresada en algunos mieloblástos leucémicos tempranos, pero a pesar de esto, es de valor diagnóstico tanto en LLA como en la crisis linfoblástica de la Leucemia Granulocitíca Crónica (3).

Las leucemias derivadas de precursores linfoides tempranos o más maduros pueden ser identificados objetivamente por la reactividad con uno o más AcMc y algunos reactivos policlonales (cuadro l).  La expresión de los antígenos T o B correlaciona en las células B con el rearreglo del gen de la cadena pesada de la inmunoglobulina y en las células T con la reorganización genética del receptor T (TCR) a, b, g y d (3,6).

El linaje LLA-B esta definido por la expresión de al menos dos de los siguientes tres marcadores tempranos de células B: CD19, CD79a (mb-1) o CD22.  El antígeno mb-1 esta expresado por las inmunoglobulinas citoplasmáticas y las unidas no covalentemente a la membrana y el marcador CD22, dentro del desarrollo linfoide B, es expresado tempranamente en el citoplasma y más tarde en la membrana (7).  Cuatro categorías de LLA-B designadas de B-1 a B-IV fueron establecidas de acuerdo al grado de diferenciación linfoide B de los blastos (7) (cuadro 2):

Positivo al menos con dos o tres marcadores.  La mayoría de los casos son TdT +, HLA-DR + excepto B-IV la cual es frecuentemente TdT -.

CUADRO 2
MUNOFENOTIPO DE LAS CELULAS

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Anticuerpos monoclonales negativos para linaje t y linaje mieloide

Se considera que la forma más madura del linaje B de la LLA (B IV) puede ser definida por la expresión de inmunoglobulinas de superficie (SmIg) o por la expresión citoplasmática de una de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (7).

El linaje T esta definido por la expresión citoplasmática o de membrana del antígeno CD3.  La reactividad celular con los antígenos CD2 o CD7 no es suficiente para definir un caso como LLA-T (cuadro 3).  Se han definido cuatro subgrupos, desde LLA-pro T hasta LLA-T madura, de acuerdo al grado de diferenciación tímica y dos grupos (A y B) de acuerdo a la expresión en la membrana de las cadenas a / b o g / d del TCR (7):

LLA-T* (CD3 + CITOPLASMATICO/ MEMBRANA)

CUADRO 3
INMUNOFENOTIPO DE LA LLAS DEL LINAJE T

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Resultados negativos con anticuerpos monoclonales B y mieloides

La LLA-T cortical es definida por la expresión de CD la sin considerar la reactividad con otros marcadores celulares T, incluyendo el antígeno CD3 en la membrana.  La identificación de la LLA CD la + puede ser relevante ya que éste representa un subgrupo diferente con buenos resultados y mejores respuestas a los corticosteroides, quizás a través de la activación del mecanismo apoptótico (11).  Dentro de las LLA-T, dos subgrupos fueron definidos de acuerdo a la expresión en la membrana de las cadenas a/b del receptor celular T (TCR) ( Grupo A) y de las cadenas g/d del TCR ( Grupo B) en asociación con el CD3.  Reportes preliminares sugieren que estos deos grupos pueden representar dos subtipos distintos de LLA-T desde el punto de vista clínico y fenotípico (1,12).  El antígeno CDIO puede ser positivo en algunas LLA-T pero, a diferencia de la LLA de linage B, éste marcador no se toma en cuenta para la clasificación de los varios subtipos.  El CD4 puede no ser considerado como marcador específico estricto de linaje T porque también es expresado en monocitos y con una frecuencia relativamente alta en Leucemias Mieloides Agudas (30).  La expresión de TdT fue considerada importante para el diagnóstico de LLA, para distinguirla de las malignidades linfoides maduras, como por ejemplo el Linfoma de células grandes; sin embargo, la Enzima TdT como también otros marcadores asociados con células precursoras tales como CD34 y HLA-DR clase 11 no son considerados en la clasificación de la enfermedad.  Además, se considero un subgrupo especial de LLA (linaje B o T) con expresión de uno o dos marcadores panmieloides sin llenar el criterio para ser catalogada como Leucemia Aguda Bifenotípica (BAL) (5).  Las leucemias linfoides agudas típicas en las cuales hay expresión de antígenos mieloides y linfoides, son producto de una expresión genética inapropiada, más que de una detención de la maduración de las células progenitoras bipotenciales capaces de diferenciación tanto mieloide como linfoide (9).  Por otra parte, la identificación de la expresión aberrante de marcadores mieloides en las LLA y linfoides en las LMA, aunque en cuanto a su significado pronóstico siga constituyendo tema de discusión (9, 13, 17, 26), puede ser de gran ayuda para la identificación de enfermedad mínima residual en estos pacientes (9).