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El soporte nutricional es actualmente considerado como parte fundamental del tratamiento de prácticamente cualquier enfermedad. Esto no solo se aplica para aquellos pacientes que sufren previo deterioro de su estado nutricional (desnutrición primaria), sino que también involucro a aquellos que por su cuadro de fondo, se encuentran en riesgo de desnutrición (desnutrición secundaria). Si bien es cierto ciertos aspectos básicos de nutrición deben ser del dominio de cualquier clínico, existen ciertos conceptos más avanzados que ameritan un aborde detallado y multidisciplinario. Si a esto agregamos el marcado aumento en la disponibilidad de fórmulas nutricionales especializadas y otros recursos relacionados, muchos de alto costo, se concluye que contar con un grupo especializado en este campo facilitaría una adecuada administración del recurso. Por esta razón, la tendencia ha sido a la creación de equipos o comité de soporte nutricional. Desde 1991, el Hospital R. A. Calderón Guardia cuenta con un comité de soporte nutricional enterar y parenteral. Es de interés conocer la evolución del servicio brindado por este comité desde su creación hasta la actualidad. No debe olvidarse, sin embargo, que no solo cuenta la manera objetiva en la que se pueda cuantificar este desempeño sino también como los usuarios (inteconsultantes) lo perciben. Por esta razón, se decidió realizar un estudio en el que se describan ambos aspectos. En el primer caso, cuantificar la producción de dicho comité y en el segundo, aplicar una encuesta de opinión.

Se revisaron las hojas de control de pacientes atendidos por el comité desde su creación en 1995 hasta el año 2000, obteniendo los siguientes datos: interconsultas atendidas y nutriciones parenterales preparadas por año. Para evaluar la percepción de los usuarios hacia el comité se aplicó un cuestionario en el que se buscaba evaluar los siguientes aspectos: conocimiento de la existencia de la comisión de soporte nutricional; existencia de normas de soporte nutricional; prontitud de respuesta; seguimiento diario; coordinación; posibilidad de prescindir del servicio; concebirlo como tratamiento indispensable; disminución de los días de estancia; aumento de las infecciones; servicio de entrenamiento; educación en servicio; necesidad de mejorar y necesidad de mayor apoyo. Para cada uno de los aspectos anotados se establecieron tres opciones una afirmativa, otra negativa y una tercera opción para aquellos encuestados que consideraran que no era aplicable a su situación.

De 1995 al año 2000, fueron atendidas 726 pacientes para recibir nutrición parenteral El desglose anual se anota en la tabla 1. En ese mismo cuadro se anotan los datos de las soluciones parenterales preparadas anualmente. Esto conduce a un crecimiento de 215% de 1995 a 2000 en la cantidad de pacientes atendidos, y de 662% en la cantidad de fórmulas preparadas entre los extremos de ese mismo lapso de tiempo. En lo que respecta a la encuesta de opinión fue aplicada a una población heterogénea entre enero de 2001 y marzo del 2001. Se completó un total de 50 cuestionarios aplicados 7 médicos, 5 nutricionistas, 16 farmaceúticos y 22 enfermeras. Según las respuestas obtenidas se obtuvieron los resultados que se anotan en el tabla 2. Se reconoce claramente un conocimiento difuso de la existencia del comité, pero un tercio de los entrevistados desconocen la existencia de las normas del mismo. Casi la totalidad reconoce una buena respuesta y seguimiento por parte del equipo de la misma manera en que reconocen la indispensabilidad del servicio. La mayoría responde afirmativamente ante el supuesto de que el soporte nutricional reduce la estancia hospitalaria y ante el aumento de la infecciones. La falta de entrenamiento y educación en servicio es reconocido por los encuestados como las principales debilidades del comité.

Año	Pacientes atendidos anualmente	Preparaciones Parenterales Anuales
1995	82	384
1996	86	961
1997	87	2139
1998	138	2339
1999	157	2257
2000	176	2543
total	726	10623

Aspecto Evaluado	Sí (%)	No (%)	A Veces (%)
Conocimiento de la existencia de la comisión de soporte nutricional	100	0	0
Existencia de normas de soporte nutricional:	66	34
Prontitud de respuesta	91	0	9
Seguimiento diario	98	0	2
Coordinación	98	2	0
Posibilidad de prescindir del servicio	4	96	0
Disminución de los días de estancia	95	5	0
Aumento de las infecciones	9	73	18
Servicio de entrenamiento	45	55	0
Educación en servicio	52	48	0
Necesidad de mejorar	75	25	0
Necesidad de mayor apoyo	98	2	0

Desde la década de los 70, se inició una tendencia hacia el manejo multidisciplinario del soporte nutricional a nivel hospitalaria a través de la creación de comités o equipos de trabajo (10). Esta necesidad nace a raíz del aumento en la complejidad de la opciones de soporte nutricional. Posteriormente, el auge de la administración de los servicios de salud obligó a elaborar estrategias para contener los costos que el soporte parenteral ofrece. Sin duda, una medida clara para alcanzar este objetivo es la implementación de grupos expertos en este campo. Una forma de justificar aún más la necesidad de grupos expertos en soporte nutricional es lo encontrado por Brugler y colaboradores quienes demostraron que entre 30-55% de los pacientes hospitalizados desarrollan malnutrición (6). Esto se agrava considerando que este fenómeno aumenta la estancia hospitalaria, complicaciones y la mortalidad. Esto obliga a la creación de guías para la detección y manejo del paciente malnutrido. De igual manera, Allison enfatiza en la necesidad de que exista un tamizaje de pacientes no solo malnutridos, sino incluirse los que están en riesgo (2). En el Hospital Rafael Angel Calderón Guardia, se iniciaron los esfuerzos de organizar un equipo de este tipo alrededor de 1982, pero no fue hasta 1991 que el Comité de Nutrición Enteral y Parenteral fue formalmente conformado. Este grupo, siguiendo el esquema universalmente aceptado, está constituido por un médico, una farmaceútica, una nutricionista y una enfermera. Las normas establecidas para este comité define como su objetivo principal el brindar soporte nutricional óptimo a al paciente hospitalizado. Se ha pretendido alcanzar las funciones generales de un comité de este tipo. De acuerdo a Suchner, las funciones ideales a cumplir por un comité deben incluir la terapia nutricional hospitalaria y a domicilio, educación, investigación y control de calidad, (12). Por su parte, Wesley establece que entre las funciones claras de un equipo de este tipo, está la identificación de los pacientes que requieren de soporte nutricional, disminuir las complicaciones y dar un soporte costo efectivo e interdisciplinario (14). El mecanismo de funcionamiento del equipo se basa en la atención de interconsultas, la cuales son atendidas por todo el equipo, dando las indicaciones que competen al soporte nutricional. Además de llevar un control de la productividad del servicio se consideró pertinente conocer la percepción que el interconsultante (usuario) posee del mismo. Como se demostró, hay un conocimiento generalizado de la existencia del comité. Las razones para esto radican en las actividades educativas que ha organizado el comité, el seguimiento a los pacientes que reciben soporte y la creciente conocimiento sobre las ventajas del soporte nutricional. Por otra parte el desconocimiento de que existen normas en un tercio de los encuestados debe ser producto de una insuficiente difusión que debe corregirse para que todos los miembros del equipo de salud conozcan de este servicio. El reconocimiento de la indispensabilidad del servicio probablemente obedece a la rápida respuesta y seguimiento, y sobre todo al aumento en la evidencia publicada sobre los beneficios de este tipo de comité especializados. En la población general, Gales comprobó que la implementación de un equipo de soporte nutricional mejora el alcanzar los requerimientos calóricos y proteicos y disminuye las alteraciones metabólicas (7). En casos específicos, Abbaticola destaca la importancia de un comité especializado en el manejo del síndrome de desgaste en el paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Plantea, además, que en este caso es prioritario no solo asegurar el aporte calórico sino también revertir el cuadro si es necesario mediante el uso de anábolicos (1). Otra área en donde se ha reconocido la importancia del equipo especializado es en la oncológica. Bloch reconoce que la enfermera oncológica cumple un papel indispensable en el manejo de este aspecto en pacientes que sufren de cáncer (4).

La repercusión del comité no solo afecta la evolución del paciente sino que además tiene implicaciones económicas. Con el objeto de comparar el desempeño, de acuerdo a normas reconocida de indicación de soporte parenteral, Trujillo et al demostraron que cuando eran no eran prescritas por el comité, un 62% estaban indicadas, 23% no necesariamente debieron haberse indicados y un 15% ni siquiera estaban indicadas. Los costos por estas indicaciones innecesarias ascendió anualmente a una cifra mayor a medio millón de dólares (13). Al suspender las labores de la enfermera de un comité de soporte nutricional, Goldstein et al demostraron un aumento en la incidencia de infecciones (8.8. a 13.2%) y aumento de los costos por soporte nutricional de $38 148 a $194 285) (8 Bond en su análisis de servicio de farmacia demuestra que el costo más alto de estos se concentra en el soporte nutricional total y en la investigación clínica, llegando para el primer caso a alcanzar el billón de dólares en todos los Estados Unidos para 1992 (5). Por este elevado costo, August recalca que debe crearse un organismo que valore los beneficios reales del soporte nutricional para tomar decisiones administrativas relacionadas (3). Dada esta evidencia es importante reconocer que análisis como el del presente estudio permitir identificar debilidades el equipo y mejorar su costo eficiencia. Al respecto, es indispensable que cada comité defina métodos de control de calidad. De acuerdo a Jonkers et al es indispensable para este tipo de controles, una definición clara de lo que se considera un nutrición óptima para alcanzar una mejor práctica de soporte nutricional (9). En aquellos casos en los que es imposible constituir un equipo de soporte nutricional especializado, se puede recurrir a las alternativas planteadas por Speight y colaboradores. Este autor plantea la creación de una fórmula especial para la prescripción de los diferentes esquemas de soporte cuyo seguimiento queda a cargo de farmaceúticos y nutricionistas (11).

En conclusión, la población atendida por el comité ha crecido de manera considerable entre 1995 y 2000. Desde el punto de vista de opinión del usuario, el comité cuenta con una presencia positiva en el medio estudiado. Es necesario planear estudios futuros que permitan entre otras cuestiones aclarar objetivamente si los beneficios superan los costos, evaluar efectos concretos sobre estancia e infecciones. Además, se justifica un estudio posterior para evaluar objetivamente la calidad del servicio con parámetros tales como porcentaje de paciente que reciben el aporte calórico ideal y la incidencia de complicaciones prevenibles.

El soporte nutricional es actualmente considerado como parte fundamental del tratamiento de prácticamente cualquier enfermedad que tratamos en el hospital. Esto justifica la necesidad de establecer equipos expertos para la administración de este recurso. Por esto se propone estudio que permita mostrar la cantidad de pacientes que han sido atendidos en el Hospital R. A. Calderón Guardia por el Comité de Nutrición Enteral y Parenteral durante los años 1995-2000 con nutrición parenteral. Además se evalúa la encuesta de opinión para conocer la imagen que tienen los usuarios del papel del comité de nutrición enteral y parenteral del Hospital R. A. Calderón Guarfia después de 10 años de 1995- 2000 con nutrición parenteral. Además, se evalúa la encuesta de opinión para conocer la imagen que tienen los usuarios del papel del comité de nutrición enterar y parenteral del Hospital R.A. Calderón Guardia después de 10 años de funcionamiento. Como resultados se obtuvo que fueron atendidos 726 pacientes para soporte parenteral en el lapso estudiado y fueron preparadas 10663 fórmulas. La encuesta de opinión reveló un conocimiento difuso de la existencia del comité. La falta de entrenamiento y educación en servicio es reconocido por los encuestados como las principales debilidades del comité.

Abbaticola MM A team approach to the treatment of AIDS wasting J Assoc Nurse AIDS Care 2000; 11: 45-56.
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Brugler L, DiPrinzio MJ, Bernstein L. The five-year evolution of a malnutrion treatment program in a communitty hospital. JT Comm J Qual Improv 199; 25: 191-206
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* Comité de Nutrición Enteral y Parenteral, Hospital Rafael Angel Calderón Guardia.