DEMARTOLOGÍA
MANEJO MÉDICO
DEL TRASPLANTE RENAL EN EL
HOSPITAL RAFAEL ANGEL CALDERÓN GUARDIA
Oscar
Rodríquez Ocampo*, Francisco
Mora Palma**, Laura Mata
Jiménez***
Summary
The best treatment
for chronic renal failure is the renal transplant. The successful
of survery of the kidney will depend on the knowledge of the immunology,
immunosuppress drugs avaibility, the early detection of acute rejection,
the hyperlipidemia, a good control of the blood pressure and to avoid infections.
This work is basically our experience in the management of 177 renal transplants
being 91 cadaveric donors. The next description is about brief summary
of the matching criteria, cadaveric renal transplants: pre-operative preparation,
postoperative care and complications, long-term follow-up; diagnosis and
treatment of acute rejection; routine in the follow-up clinic; donor preparation
in the living related donor or no related donor and side-effects of immunosuppressive
therapy.
Introducción
El trasplante
renal es el tratamiento ideal para el paciente con una insuficiencia renal
crónica terminal, desde mayo de 1984 hasta la fecha (noviembre
1999) hemos realizado 177 trasplantes renales de los cuales 91 el donante
ha sido de cadáver. En publicaciones posteriores analizaremos
las complicaciones médicas y quirúrgicas que hemos tenido.
La presente descripción es un análisis del manejo médico
de este tipo de trasplante el cual está basado en la poca experiencia
que se había adquirido en el post grado de nefrología, pero
con los años esta experiencia se ha enriquecido en un medio como
el nuestro. Este análisis abarcó los siguientes temas.
- Resumen
breve del criterio de la histocompatibilidad.
- Preparación
pre operatoria del trasplante renal cadavérico.
- Cuidados
post operatorios y complicaciones.
- Diagnóstico
y tratamiento del rechazo agudo.
- Pruebas
de laboratorio de rutina.
- Seguimiento
en la consulta externa.
- Preparación
del donante de vivo relacionado o no relacionado.
- Medicamentos
inmunosupresores y sus efectos secundarios.
Breve resumen
del criterio de la histocompatibilidad
A.
Primer trasplante renal de cadáver
Pacientes que
tienen antígenos del HLA Y Dr poco frecuentes, se les ofrecerá
el riñón siempre que tengan un buen pareo del locus B con
o sin un buen pareo del Dr o viceversa. (4) En cambio los
pacientes que tengan antígenos del HLA y Dr muy frecuentes, con
solo el pareo del grupo ABO y Rh es suficiente. Es lógico,
entre mejor es el pareo, mejor es el resultado. (6)
B.
Para el segundo, tercero y subsecuente trasplante renal
Donde previamente el trasplante renal falló por rechazó,
el riñón se implantará en aquellos pacientes con pareo
del locus B o que sea compatible, y lo mismo para el Dr. Solamente para
los tipos de tejidos poco frecuentes o que tienen una alta incidencia de
anticuerpos citotóxicos se les consideran con solo la compatibilidad
del ABO.
C.
Todos los niños serán trasplantados con solo la compatibilidad
ABO
D.
En pacientes con una alta incidencia de anticuerpos citóxicos
(80%), que en el momento de un riñón disponible, se les ofrecerá
con solo la compatibilidad del ABO pero que tengan los anticuerpos citóxicos
negativos.
E.
Para escoger el receptor, lo lógico es el que tenga mejor
compatibilidad, pero se deben de tomar en cuenta los siguientes factores:
tiempo de estar en diálisis, edad, tolerancia de la diálisis,
necesidad social, problemas con fístulas, complicaciones médicas,
etc.
Resumen de la terapia antirechazo
a.
Primer trasplante renal de cadáver. Si el paciente
presenta diuresis, se le administrará ciclosporina a 6 mgs/Kg de peso
dividido en dos dosis. La dosis se regulará de acuerdo a respuesta
clínica, niveles séricos de ciclosporina y complicaciones.
Se le administrará un gramo de metilprednisolona EV en el momento
de retirar el "clamp" de la anastomosis de la arteria renal en la sala de
cirugía y 500 mgs de metilprednisolona EV 24 horas posteriores de
la cirugía. (4)
b.
Para riñones trasplantados que no presentan diuresis, se les
administrará metilprednisolona 500 mgs EV en el día 5, 6
y 7 y en los días 12, 13 y 14. (21)
c.
Para episodios con evidencia clínica de rechazo, para trasplantes
que funcionen o no funcionen, se les administrará metilprednisolona
500 mgs EV diario por tres días consecutivos, para el primer episodio
de rechazo. Si es muy severo un gramo diario por tres días
consecutivos, hasta 5 días si es necesario. (7,
8, 21). Para el segundo episodio
de rechazo, se le prescribirá metilprednisolona 500 mgs o un gramo
EV diario por tres días consecutivos. Se puede considerar
dar posteriormente una dosis de prednisolona de 200 mgs diario, reduciendo
25 mgs cada 48 horas, hasta obtener una dosis de 25 mgs diario y mantenerlo
por dos meses. (7, 8). Para el tercer episodio
de rechazo se le debe hacer una biopsia renal y se valorará la
administración de anticuerpos monoclonales o policlonales. (15, 18) También se puede administrar
metilprednisolona, si el paciente ha respondido anteriormente a los esteroides.
Otro punto a considerar es el cambio de azatioprina por el mofetil micofenolato
(Cellcept) de 2 - 3 gramos diario VO dividida en dos dosis. (19, 20)
Tranplante
renal cadavérico
a.
Preparación pre-operatoria. Es muy importante llamar
a varios receptores e iniciar las pruebas de histocompatibilidad, pruebas
cruzadas y cultivo mixto de linfocitos. Cuando entre los receptores
hay pacientes que requieran un trasplante urgente por causa médica,
social, etc., con solo la compatibilidad ABO y pruebas cruzadas es suficiente.
Cuando los riñones han sido extraídos del cadaver y el tiempo
isquémico caliente ha sido entre 0-10 minutos, el riñón
se puede guardar en frío en excelente condición hasta 24
horas. (17). No se toman en cuenta pacientes que
están con una infección respiratoria, peritonitis o algún
problema médico serio. También se debe de valorar si
el paciente requiere de una hemodiálisis urgente antes de la cirugía.
Al cirujano se le debe informar si el paciente está tomando anticoagulantes
y su efecto debe ser revertido con vitamina K 10 mgs EV y/o plasma fresco
y controlar las pruebas de coagulación. No se le debe administrar
protamina, porque interfiere con el HLA y el pareo. El paciente en diálisis
es raro que esté tomando anticoagulantes. Se debe de preguntar
si el paciente está con sintomatología de úlcera péptica
activa, porque es una contraindicación para la cirugía por
el peligro de una hemorragia y perforación con la administración
de altas dosis de esteroides. Posterior a la cirugía, es conveniente
administrarle a todo paciente misoprostal. (11) Múltiples
transfusiones de sangre predispone el paciente a desarrollar anticuerpos
citotóxicos. Pero 1 o 2 transfusiones previa a la cirugía
mejora la sobrevivencia del implante renal. (4, 13, 14). Es muy importante saber
cual es la enfermedad primaria del riñón. No es lo
mismo una GN mesangio capilar que una nefropatía por reflujo con
infecciones urinarias recurrentes. Preguntar si el paciente ha tenido
un trasplante previo y cual fue la causa de fallo renal porque puede ser
un candidato para la administración de mofetil micofenolato. (5) Es una buena práctica documentar la diuresis previa
a la cirugía, para tener un conocimiento exacto de la diuresis posterior
a la cirugía. Cualquier dato importante del paciente se debe
de documentar en el expediente. Al paciente se le debe administrar
la inmunosupresión y ser cubierto con los antibióticos profilácticos
como se describirá más adelante. (4)
Pruebas cruzadas:
Esta prueba que se hace en el Laboratorio de Inmunología, se mezclan
los linfocitos del donante cadavérico con el suero del receptor,
si es negativa se puede hacer el trasplante renal porque si es positiva
puede ocurrir un rechazo hiperagudo. Para evitar desperdiciar riñones,
se harán las pruebas a varios receptores potenciales. Se le
debe explicar al paciente el por qué no se trasplantó.
Cuidado post operatorio
y complicaciones
Después
de la Cirugía el paciente debe ser enviado a la Unidad de Trasplante
renal excepto que por indicación médica será enviado
a la Unidad de Cuidados Intensivos. Los problemas post operatorios
inmediato son:
a. Puede
ocurrir respiración inadecuada debido a los efectos de los relajantes
musculares y anestésicos.
b. Sangrado
de la anastomosis arterial o venosa.
c. Inapropiado
balance de líquidos, exceso de líquidos en pacientes oligúricos,
o déficit en pacientes poliúricos. En pacientes con
enfermedad cardiaca isquémica o un ventrículo izquierdo
precario, el espacio intra vascular debe estar bien expandido para disminuir
la incidencia de un riñón no funcionante y previene el punto
d.
d. La hipotensión
se debe de evitar en todos los casos por el riesgo de una trombosis arterial
o venosa y un infarto del implante renal. La presión arterial
y la perfusión renal debe ser mantenida con una infusión
de dopamina.
e. Hipercalemia.
Todos los pacientes presentan el riesgo de una hipercalemia posterior a
una anestesia general, aunque sea de corta duración y por esta razón
se debe de controlar los niveles séricos de K inmediatamente posterior
a la cirugía, y más si el K ha sido mayor de 5 mEq/L previo
a la cirugía.
f. Aunque
el rechazo en las primeras 24 o 48 horas después del trasplante
ha sido bien documentado, éste se evita con las pruebas cruzadas
negativas y con un gramo de metilprednisolona EV en el momento de la anastomosis
arterial. (4).
El rechazo puede
ser identificado en el implante renal funcionando por una disminución
de la diuresis y un aumento de la creatinina plasmática. (4, 8). En trasplantes
renales que tienen una necrosis tubular aguda y no están funcionando,
el rechazo se manifiesta por un dolor del injerto, edema del implante, hipertensión,
fiebre, malestar general y puede presentar contractura en el área
del implante renal. En esta situación un gama renal puede ser
de gran utilidad diagnóstica, disminución de la perfusión
indica mal pronóstico. Por eso es importante que al paciente
se le efectúe un gama renal 24 horas posterior a la cirugía,
para que sirva de comparación. El ultrasonido con Doppler es
de utilidad diagnóstica y por supuesto la biopsia renal. (4, 8).
En un riñón
no funcionando, es muy difícil administrar la dosis correcta de
azatioprina porque este medicamento o sus metabolitos se acumulan en insuficiencia
renal. Por eso diariamente se debe de controlar el leucograma, plaquetas
y la hemoglobina. Un leucograma menor de 4000 leucocitos en una indicación
de suspender la azatioprina y posteriormente readecuar la dosis de acuerdo
al conteo de leucocitos. Generalmente la dosis es de 2 - 3 mgs/Kg
de peso por día. A veces el paciente requiere de hemodiálisis
posterior a la cirugía y la heparina expone al paciente que se complique
con un sangrado de la anastomosis vascular. La diálisis puede
inducir a una hipotensión que puede causar un infarto del riñón
trasplantado. Si el paciente ha sido bien dializado previo a la cirugía
la hemodiálisis se puede retardar 48 o 72 horas. Si esto no
es posible, se debe de usar una dosis mínima de heparina. En
una situación crítica, se puede administrar prostaciclina
con una dosis mínima de heparina (500 Us por hora). Si al paciente
se le practica una biopsia renal, no se debe de hemodializar en las primeras
24 horas, preferiblemente 48 horas.
Cuidado general
Inmediatamente
cuando ingrese al cuarto se toman los signos vitales, incluyendo pulso
y presión arterial, y la presión venosa central si tiene
el catéter central, respiración, temperatura, y diuresis.
Todos los pacientes tienen sonda de Foley que debe de permanecer mínimo
7 días o más si lo requiere. Es normal que las orinas
son hematúricas pero aclaran 2 o 3 días después de
la cirugía. Ocasionalmente el sangrado local puede ocasionar
coágulos y obstruir la sonda. Esta es la primer causa de una
interrupción brusca de la diuresis en las primeras 24 horas.
Probablemente requiera irrigación continua con una sonda de tres
vías. Después de que se considere que el paciente está
estable, requiere la administración de analgésicos. El
medicamento más utilizado es la morfina en las primeras 24 o 48
horas posterior a la cirugía. La vía de administración
dependerá del anestesista o el médico que lo valore.
Posteriormente se le administrará líquidos que dependerá
de la diuresis más pérdidas insensibles (24 - 40 ml/hora).
Los sueros que más se usan es el fisiológico al 0.45% y glucosado
2.5% - 5%. Algunos pacientes pueden estar muy poliúricos, el
récord reportado es de 56 litros en 24 horas. Un paciente muy
poliúrico, no sólo se le restituye NACI sino también
potasio, calcio y magnesio. Posteriormente se le restringe los líquidos
en un 80% de la diuresis, sin comprometer los signos vitales y así
se evita el daño tubular que puede causar la poliurea. La hipercalemia
es muy común sobre todo en las primeras 24 horas. Los niveles
de potasio se medirán dos horas después de la cirugía
y los controles subsiguientes dependerá del resultado. Si todo
está correcto, el potasio se medirá al día siguiente
en conjunto con urea, creatinina, electrolitos, etc. El tratamiento
de la hipercalemia dependerá del médico que lo valore que
puede ser con insulina e infusión de suero glucosado, o con resinas
de intercambio por vía oral o enemas. Las infecciones del tracto
urinario, de la herida y septicemia son bien reconocidas en el post operatorio.
Han disminuido desde que se administra antibióticos profilácticos
en el momento de la cirugía. También han disminuido
considerablemente desde que se introdujo la ciclosporina y se redujo la
dosis de esteroides. (10) La infección por cándida
en la boca y en el tracto gastrointestinal es muy común y se debe
de examinar al paciente diariamente para descartar este tipo de infección.
El uso de nistatina en gotas para enjuagues ha disminuido la incidencia.
El herpes simple es muy común. Si está presente en
la lengua y tiene úlceras orales y puede progresar a una enfermedad
sistémica con una depresión medular severa, debe ser tratado
rápidamente con acyclivir o similar por 3 o 5 días dependiendo
de la función renal. Infección por citomegalovirus (CMV)
puede presentarse en pocos días posterior al trasplante, especialmente
cuando el donador es positivo por el virus (riñón infectado)
y el receptor nunca ha estado en contacto con el virus. Este cuadro
puede variar de una enfermedad insignificante hasta un cuadro clínico
mortal. La presentación más común es una infección
no específica en las primeras 4 semanas post trasplante con o sin
elevar los títulos para CMV. Actualmente existe un tratamiento
para mejorar la depresión medular que causa este virus y además
se reduce la inmunosupresión. (16). La hemorragia
de la anastomosis afortunadamente es poco frecuente y se hace evidente cuando
se presentan signos de pérdida de sanguínea aguda junto con
dolor en el área del injerto, puede haber edema y contractura.
Contactar urgentemente con el cirujano.
Diagnóstico
de rechazo agudo
En la mayoría
de los rechazos agudos se presentan los siguientes síntomas y/o
signos, los cuales son menos dramáticos en pacientes que están
recibiendo ciclosporina. El paciente empieza a sentirse y luce enfermo.
Usualmente se presenta fiebre hasta 38 - 40°C. Se asocia taquicardia
y se eleva la presión arterial. Simultáneamente o inmediatamente
disminuye la diuresis y se deteriora la función renal. El
signo local característico es aumento de tamaño del riñón
trasplantado y puede estar doloroso a la palpación. (4, 8) Algunas veces se asocia
una proteinuria y a menudo se observarán linfocitos en el microscopio.
El diagnóstico diferencial es con una pielonefritis aguda severa
y sólo la biopsia renal hará el diagnóstico, También
se puede confundir con una extravasación urinaria y hematoma peri-renal.
Los episodios de rechazo agudo a menudo están asociados a cambios
vasculares y por esta razón un gama renal con perfusión y
fase excretora en un riñón funcionante dará información
importante con respecto al rechazo y especialmente en aquellos casos con
gama renal previo. El US con Doppler sugiere que todo aumento de la
presión intrarenal puede ser un rechazo agudo o una necrosis tubular
aguda. Los episodios de rechazo agudo son tratados con metilprednisolona
EV 10 mgs/Kg o 500 mgs (1 gramo) EV diario por tres días consecutivos,
debe administrarse lentamente, mínimo 15 minutos, para evitar un
colapso cardiovascular. Si por alguna causa no se puede usar la vía
EV, se dará prednisolona 200 mgs diario, como antes fue descrito.
(4, 7, 8, 21) La mayoría de los episodios de rechazo responden
en las primeras 24 horas, si se ha hecho el diagnóstico a tiempo y
se ha tratado adecuadamente. Desaparece la fiebre junto con los otros
síntomas y signos y mejora la diuresis. Si no hay una respuesta
satisfactoria, se puede administrar los anticuerpos monoclonales o policlonales
o mofetil micofenolato, pero requiere previamente una biopsia renal, la cual
está contraindicado en pacientes que están recibiendo anticoagulantes
y evitar la hemodiálisis, por el uso de la heparina, por lo menos
24 horas antes o después de la biopsia renal. En pacientes trasplantados
oligúricos sin síntomas o signos de rechazo, de acuerdo a la
experiencia y bibliografía, se administrará metilprednisolona
EV diario por tres días consecutivos en los días 5, 6 y 7 posterior
al trasplante, siendo el primer día, el mismo día del trasplante,
especialmente en trasplantes cadavéricos.
Adicionalmente
si el paciente continúa oligúrico o anúrico en el día
12, se decidirá si requiere otro curso con metilprednisolona para
los días 12, 13 y 14, especialmente si la biopsia renal mostró
evidencia de rechazo. No es frecuente administrar un tercer curso
de metilprednisolona. (21). Detección de rechazo
durante el periodo de necrosis tubular aguda, antes de que recupere la
función renal, dependerá de los siguientes síntomas
y signos:
- malasia,
sin una causa aparente
- fiebre, sin
una causa aparente
- elevación
de la presión arterial
- taquicardia
- el riñón
trasplantado más grande y doloroso
Otras
causas de disminución súbita de la diuresis, que hay que tomar
en cuenta, es la obstrución o infarto total del riñón
debido a una trombosis de la arteria renal. Esta última se
presenta como una anuria súbita sin dolor o signos de extravasación
sin una causa aparente de obstrución. Sin embargo, si los
riñones nativos funcionan, el diagnóstico de anuria súbita
se omite. Esta complicación es rara. Si se sospecha
obstucción, debe ser excluida por medio de un US y/o un gama renal.
La infección urinaria en el trasplante renal es muy común.
La cateterización prolongada o un catéter ureteral que permanece
por largo tiempo, condiciona a que el paciente se complique con una infección
del tracto urinario.
Todos los catéteres
y drenajes deben ser retirados lo más pronto posible. Si el
paciente presenta una fístula urinaria, la sonda vesical debe permanecer
por varias semanas y se trata al paciente con antibióticos profilácticos.
Investigaciones
de rutina
El hemograma completo,
glicemia, la urea, la creatinina, electrolitos, orina general, urocultivo
deben de controlarse diariamente. Los niveles de ciclosporina por
lo menos cada 48 horas o cuando el médico tratante lo considere pertinente.
Dos veces por semana se controlará con calcio, fósforo,
fosfatasa alcalina, magnesio, ácido úrico, pruebas de función
hepática, proteína total y albúmina. Una vez
que el paciente ha recuperado la función renal y se encuentre estable,
se le dará la salida y se controlará cada dos días
en hemodiálisis, donde tendrá un nuevo expediente con un control
riguroso del peso, PA, y laboratorio. Antes de agresar, se le dará
al paciente las siguientes instruciones:
1.
Explicarle detalladamente el uso de los medicamentos con respecto
a dosis y efectos colaterales. Es mejor dárselo por escrito.
2.
Darle un número de teléfono para cualquier duda que
tenga el paciente. Debe ser visto en cualquier momento que lo amerite.
3.
Consejos sobre la dieta e ingesta de líquidos.
4.
Consejos sobre actividades y evitar personas con infecciones.
Seguimiento
en la consulta externa
Después
de egresar el paciente, se valorará cada dos días por dos
semanas, luego dos veces por semana por dos semanas. Posteriormente
una vez por semana por 6 meses. Claro cualquier cambio en la cita
dependerá de la valoración del médico y dónde
reside el paciente.
Cada 2 -3 semanas
por un año.
Cada 4 - 8 semanas por un año.
Cada 2 - 4 meses de por vida.
Rutina
en la consulta externa
En cada visita
se anotará las siguientes observaciones y determinaciones:
- Peso en
Kgs.
- Examinación
física incluyendo la presión arterial, la presión
de la vena yugular, palpación del injerto y auscultación por
soplo arterial del implante y detectar edema.
- Control
de los medicamentos que toma y la dosis, para saber que todo está
correcto y ver si requiere reducción de la dosis de prednisolona
de acuerdo al esquema programado.
- Se le hará
los siguientes exámenes de laboratorio:
a- Hemograma
completo, glicemia en ayunas, urea, creatinina, electrolitos, orina general,
urocultivo, nivel de ciclosporina en cada visita.
b- Calsio,
fósforo, fosfatasa alcalina, proteina total y albúmina, PFH,
ácido úrico, perfil lípidos cada dos meses por el
primer año, luego cada 4 meses.
c- Serología
para hepatitis y CMV cada 6 meses o cuando sea pertinente.
d-
La PTH de acuerdo a la valoración médica.
Donante de
vivo relacionado o no relacionado
Preparación
del donante
Cuando el donante es de vivo, el donador debe ser mayor de 18 años.
Los hijos que dones a sus padres es considerado un acto no agradable.
El donador deber ser voluntario y se le explicará con detalle todo
lo relacionado con la donación. Debe de descartarse que el
donante no ha sido presionado por la familia. Investigación
de los posibles donantes:
- Una entrevista
con todos los posibles donantes para excluir con respecto a la edad, ocupación
o antecedentes médicos.
- Posteriormente
se hará el grupo, Rh y luego el HLA, pruebas cruzadas y cultivo
mixto de linfocitos.
- Se selecciona
al mejor con respecto al "match".
- Se completará
la historia clínica con las siguientes investigaciones:
-
Hemograma completo, VES, TP, TPT.
-
Glicemia en ayunas, urea, creatinina plasmática, ácido
úrico, electrolitos.
-
Proteina total y fraccionada, pruebas de función hepática.
-
Calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina.
-
Perfil de lípidos.
-
Orina general, urocultivo, proteinuria de 24 horas y aclaramiento
de creatinina.
-
Serología por hepatitis y CMV, HIV.
-
Anticuerpos para toxoplasmosis.
-
Radiografía de tórax y electrocardiograma.
- Ultrasonido
de abdomen, PIV, Gama renal y arteriografía renal. (1)
Generalmente los
trasplantes renales de donante vivo se harán los miércoles.
El receptor se internará los domingos y el donador los lunes.
Inmunosupresión
Se administrará
la triple terapia que consiste en ciclosporina, prednisolona y azatioprina.
(3) La dosificación se discutirá.
Drogas inmunosupresoras
1. Ciclosporina:
La hemos usado
con muy buenos resultados a 6 mgs/Kg de peso por vía oral dividida
en dos dosis, siempre que el paciente presente diuresis. La reducción
de la dosis dependerá de los niveles plasmático de ciclisporina
y del criterio médico que considere que el paciente presenta una
nefrotoxicidad por el medicamento y los niveles plasmáticos están
dentro de los límites normales. (10)
2. Prednisolona:
Se administrará
a 0.33 mgs/Kg de peso y se reducirá de la siguiente forma:
25mgs diario AM
por 1 mes. 20 mgs diario AM por 2 meses.
17.5 mgs diario
AM por 2 meses.
15 mgs diario
AM por 2 meses.
12.5 mgs diario
AM por 2 meses.
10 mgs diario,
dosis de mantenimieno.
Algunos pacientes
pueda ser que requieran 15 mgs diario o 7 - 8 mgs diario, todo dependerá
de la estatura, peso, efectos secundarios y episodios de rechazo. (4) Pacientes con síndrome de Cushing iatrogénico
y efectos secundarios debido a los esteroides, se puede reducir la doses
a 9, 8 o 7 mgs diario.
3. Azatioprina:
La
dosis que administramos es de 1.5-3 mgs/Kg de peso (en la práctica,
100 - 150 mgs diario), la dosis se ajustará de acuerdo al conteo
de leucocitos que debe de estar entre 4000 a 6000 leucocitos. (10)
4. Mofetil
micofenolato:
Este medicamento
se administrará en lugar de la azatioprina para aquellos casos en
que está indicado. La dosis será de 1 gramo BID si lo tolera
y la reducción será al año 750 mgs BID y al año
siguiente 500 mgs BID. Posteriormente se valorará el paciente
porque todavía falta experiencia mundial. Es importante controlar
el leucograma. (9)
5. Tratamiento
anti rechazo:
Anteriormente
fue descrito. En vista del alto riesgo de infección en pacientes
inmunosuprimidos, cualquier paciente trasplantado con terapia inmunosupresora
que requiera cualquier acto quirúrgivco, se le administrará
antibióticos profilácticos, 1 hora antes de la cirugía
por ejemplo: cefalotina 2 gs EV, gentamicina 120 mgs Ev y oxacilina 2 gs
Ev. Cuando sólo se trata de una extración dental con
anestesia local con solo 3 gs de amoxicilina por VO, 1 hora antes del procedimiento
es suficiente. (4)
Efectos
secundarios de los medicamentos
Ciclosporina:
Con respecto a
la dosis, fue mencionada anteriormente. Generalmente la dosis standard
de mantenimiento es de 100 mgs cada doce horas. Cuando se administra
ciclosporina por vía EV porque no lo puede ingerir, se le administrará
la tercera parte a lo que corresponde por vía oral. Los efectos
secundarios de la ciclosporina estan asociados con la inmunosupresión.
Sin embargo, la leucopenia y la trombocitopenia son raros. La hepatoxicidad,
la hipertrofia gingival, la hipertricosis, parestesia, malasia general
y anorexia han sido muy documentados. Dolor abdominal que se puede
asociar a diarrea y dermatitis descamativa de la piel de las manos, también
lo han mencionado. Se han reportado reacciones severas que requiere
suspender el medicamento. Actualmente se conoce que muchas drogas
interfieren con la biodisponibilidad o metabolismo de la ciclosporina.
Es recomendable saber que drogas causan este tipo de problema, antes de prescribirlas
en un paciente que esta ingeriendo la ciclosporina. (10)
Azatioprina:
Este medicamento
es básico en la terapia de la inmusupresión, que se debe de
tomar indefinidamente y posiblemente sin interrumpir. El principio
básico es administrar alta dosis hasta la tolerancia en los primeros
meses. El primer signo de toxicidad es una leucopenia y posteriormente
la trombocitopenia (ocasionalmente la trombocitopenia aparece de primero).
Desafortunadarnente la reducción de la dosis no hace que mejore la
leucopenia inmediatamente y ambas pueden persistir bajas hasta por dos semanas.
En un paciente sano con función renal normal puede tolerar 4 - 5
mgs/Kg por día, pero cuando el aclaramiento de creatinina ha disminuido
hasta 20 ml/minuto, la dosis se debe de reducir considerablemente.
Paciente oligúrico a anúrico pueden tolerar 1 - 2mgs/Kg por
día. Se debe de dar la máxima dosis, pero se debe de
evitar la supresión medular. La leucopenia menor de 4000 células
por ml, es un signo de toxicidad y se debe de evitar que ocurra. En
nuestra experiencia la principal incidencia de toxicidad por azatioprina
se ha visto en:
a.
En pacientes con función renal deficiente en que hemos fallado
en reducir la dosis.
b.
En pacientes pequeños, como mujeres pequeñas, niños
en que se ha fallado en tomar en cuenta su bajo peso corporal.
El promedio stándard para un paciente en diálisis es
de 100 - 150 mgs por día, es decir en un riñón no
funcionante. Con función renal normal es de 150 - 200 mgs
por día. Esta dosis no se aumenta en el momento del rechazo
porque puede llevar a una toxicidad peligrosa, más bien si disminuye
la función renal se debe de reducir la dosis. La azatioprina
nunca se debe de suspender, a salvo que:
1.
Existe una supresión peligrosa de la médula ósea.
2.
El implante ha fallado y se debe de hacer la nefrectomía.
3.
Cuando el paciente requiere la administración de micofenolato
mofetilo (5)
Después
de los primeros meses se reduce la dosis que creemos que el paciente puede
tolerar.
En ocasiones la
azatioprina causa toxicidad hepática y puede ocasionar anemia,
en la ausencia de leucopenia y trombocitopenia en pacientes que han estado
tomando la azatioprina por largo tiempo. Una reducción de
la dosis mejora la hemoglobina. El alopurinol inhibe el metabolismo
de la azatioprina y si se administra alopurinol en pacientes que tomen azatioprina,
ésta última se debe de reducir la dosis o se debe de evitar
la administración de alopurinol. La administración de
cotrimaxazol puede disminuir el conteo de leucocitos y tal vez requiera
reducción de la dosis de azatioprina.
Prednisolona:
También
se usa para tratar rechazos agudos. Se inicia en el primer día
de la cirugía, en forma de dexametasona 16 mgs en el momento de
que el cirujano abre la piel. Cuando el paciente egresa por lo general
la dosis de prednisolona es de 20 mgs diario, que se reduce gradualmente
cada dos meses. Si tiene evidencia de efectos secundarios, después
de que toma 10 mgs por día, se reduce 1 mg por mes hasta quedar con
una dosis de mantenimiento de 7 mgs por día. (4).
Con mucha frecuencia el paciente presenta dispepsia digestiva. Lo ideal
de administrarle es una prostaglandina como el misoprostol, (11) porque además de protejer la mucosa gástrica,
disminuye la toxicidad de la ciclosporina a nivel renal. Debe de evitarse
los antagonistas de los receptores H2 porque alteran la respuesta inmune
y compromete el metabolismo hepático de algunas drogas como la ciclosporina.
Si no se cuenta con el misoprostol, se administra los antagonistas del H2,
pero con la dosis mínima.
Otros efectos
colaterales
Psicosis por esteroides:
con alta dosis de esteroides, algunos pacientes lábiles pueden presentar
un cuadro psicótico. Esteroides inducen cataratas. Es
muy común y requiere de cirugía. Miopatía por
esteroides: dosis altas de esteroides pueden causar un desgaste de los músculos
de los brazos y piernas, especialmente músculos proximales, La
miopatía severa es una indicación para reducir la dosis
de esteroides. Necrosis avascular del hueso: esto se ha visto en
pacientes tratados con alta dosis de esteroides, la parte afectada con
más frecuencia es la cabeza del fémur, pero otras terminaciones
de huesos largos también se pueden afectar.
Mofetil micofenolato
(cellcept)
Entre los efectos
secundarios está la leucopenia, favorece las infecciones sistémicas,
aumenta la incidencia del CMV y predispone a enfermedades oncológicas.
Está indicado para pacientes que son hiperrespondedores inmunológicamente
como los que han tenido un trasplante previo o pacientes que presentan
un rechazo agudo, que no responden a altas dosis de esteroides. (9, 19, 20). Anticuerpos
mono o policlonales: Tenemos muy poca experiencia y los resultados no
han sido muy satisfactorios. La literatura refiere que son beneficiosos
en rechazos agudos y se evita repetir dosis altas de esteroides.
Pueden ser tóxicos e irritantes cuando se administra por vía
EV por eso se prefiere una vía venosa central. Entre los efectos
secundarios están leucopenia, trombocitopenia y proteinuria.
Presentan alto riesgo de anafilaxis, por lo tanto se debe de administrar
media hora antes un asteroide por vía EV como metilprednisolona 125
mgs y un antihistamínico. (15, 18)
Ciclofosfamida:
No es tan efectiva
como la azatioprina. Se usa solamente cuando la azatioprina ha presentado
hepatoxicidad y al paciente no se le puede administrar la ciclosporina.
Plasmaféresis:
Ocasionalmente
se ha usado para rechazos agudos que no han respondido con los otros tratamientos
para el rechazo y especialmente cuando se ha demostrado anticuerpos citotóxicos
nuevos contra los antígenos del HLA.
Resumen
El trasplante
renal es el tratamiento ideal para el paciente con una insuficiencia renal
crónica. El éxito de la sobrevida del riñón
dependerá del conocimiento de la inmunología, la disponibilidad
y conocimiento de los medicamentos inmunosupresores, la detección
temprana de un rechazo agudo, la hiperlipidemia, el buen control de la presión
arterial y el contacto con infecciones. Este trabajo se basa en la
experiencia que hemos adquirido en el manejo de 177 trasplantes renales
de los cuales 91 han sido de cadáver. La presente descripción
abarcará temas como resumen breve del criterio del pareo del HLA,
preparación pre-operatoria del trasplante renal cadavérico
y sus cuidados postoperatorios y complicaciones, diagnóstico y
tratamiento del rechazo agudo, pruebas de laboratorio de rutina, seguimiento
en la Consulta Externa, preparación del donante de vivo relacionado
o no relacionado y medicamentos inmunosupresores y sus efectos secundarios.
Bibliografía
- Bia MJ, Ramos EL, Danovitch GM et al. Evaluation of
living renal donors. Transplantation 1995, 60: 322-327.
- Carpenter CB. Immunosupression in organ transplantation.
N Engl J Med 1990, 322: 1224-1226.
- Delmonico FL, Conti D, Auchincloss Jr H et al. Long-term,
low-dose cyclosporine treatment of renal allograft recipients. Transplantation
1990, 49: 899-904.
- Dewar PJ, Wilkinson R, Elliott RW et al. Superiority
of B locus matching over other HLA matching in renal graft survival.
Br Med J 1982, 284: 779-782.
- European Mycophenolate Mofetil Cooperative study group. Placebo-controlled
study of mycophenolate mofetil combines with cyclosporine and corticosteroids
for prevention of acute rejection. Lancet 1995, 345: 1321-1325.
- Gilks WR, Bradley BA, Gore SM. Beneficial HLA matching.
Lancet 1986, (1): 509.
- Gray D, Shepherd H, Daar A et al. Oral versus intravenous
high-dose steroid treatment of renal allograft rejection. Lancet
1978, 1: 117-118.
- Vineyard GC, Fadem SZ, Dmochowski J et al. Evaluation of corticosteroid
therapy for acute renal allograft rejection. Surg Gynecol Obstet
1974, 138: 225-229.
- Halloran P, Mathew T, Tomlanovich S et al. Mycophenolate
mofetil in renal allograft recipients. Transplantation 1997, 63:
39-47.
- Kahan BD. Drug therapy: cyclosporine. N Engl
J Med 1989, 321: 1725-1738.
- Moran M, Mozes MF, Maddux MS et al. Prevention of acute graft
rejection by the prostagiandin E, analogue misoprostol in renal transplant
recipients treated with cyclosporine and prednisone. N Engl J Med
1990, 322: 1183-1188.
- Opelz G. The benefit of exchanging donor kidneys among transplant
centers. N Engl J Med 1988, 318: 1289-1292.
- Opelz G, Terasaki PI. Poor kidney transplant survival
in recipients with frozen blood transfusions or no transfusions.
Lancet 1974, 2: 696-698.
- Opelz G, Vanrenterghem Y, Kirste G et al. Prospective
evaluation of pretransplant blood transfusions in cadaver kidney recipients.
Transplantation 1997, 63: 964-967.
- Ortho Multicenter Transplant study group. A randomized
clinical trial of OKT3 monoclonal antibody for acute rejection of cadaveric
renal transplants. N Engl J Med 1985, 313: 337-342.}
- Patel R, Snydman DR, Rubin RH et al. Cytomegalovirus
prophylaxis in solid organ transplant recipients. Transplantation 1996,
61: 1279-1289.
- Peters TG, Shaver TR, Ames JE et al. Cold ischemia and outcome
in 17.937 cadaveric kidney transplants. Transplantation 1995, 59:
191-196.
- Schroeder TJ, Weiss MA, Smith RD et al. The efficacy
of OKT3 in vascular rejection. Transplantation 1991, 51: 312-315.
- Sollinger HW, Deierhoi MH, Belzer FO et al. RS-61443-A
phase 1 clinical trial and pilot rescue study. Transplantation
1992, 53:428-432.
- The mycophenolate mofetil for the treatment of refractory,
acute, cellular renal transplant rejection. Transplantation 1996,
61: 722-729.
- Uldall PR, Wilkinson R, Dewar PJ et al. Factors affecting
the outcome of cadaver renal transplantation in Newcastle upon Tyne.
Lancet 1977, II: 316-319.
* Jefe de Servicio
de Nefrología. Hospital Rafael Angel Calderón Guardia.
** Nefrólogo Hospital Rafael Angel
Calderón Guardia
*** Medicina General Hospital Calderón
Guardia.