DEMARTOLOGÍA


MANEJO MÉDICO DEL TRASPLANTE RENAL EN EL
HOSPITAL RAFAEL ANGEL CALDERÓN GUARDIA



Oscar Rodríquez Ocampo*, Francisco Mora Palma**, Laura Mata Jiménez***


Summary

The best treatment for chronic renal failure is the renal transplant.  The successful of survery of the kidney will depend on the knowledge of the immunology, immunosuppress drugs avaibility, the early detection of acute rejection, the hyperlipidemia, a good control of the blood pressure and to avoid infections.  This work is basically our experience in the management of 177 renal transplants being 91 cadaveric donors.  The next description is about brief summary of the matching criteria, cadaveric renal transplants: pre-operative preparation, postoperative care and complications, long-term follow-up; diagnosis and treatment of acute rejection; routine in the follow-up clinic; donor preparation in the living related donor or no related donor and side-effects of immunosuppressive therapy.


Introducción

El trasplante renal es el tratamiento ideal para el paciente con una insuficiencia renal crónica terminal, desde mayo de 1984 hasta la fecha (noviembre 1999) hemos realizado 177 trasplantes renales de los cuales 91 el donante ha sido de cadáver.  En publicaciones posteriores analizaremos las complicaciones médicas y quirúrgicas que hemos tenido.  La presente descripción es un análisis del manejo médico de este tipo de trasplante el cual está basado en la poca experiencia que se había adquirido en el post grado de nefrología, pero con los años esta experiencia se ha enriquecido en un medio como el nuestro.  Este análisis abarcó los siguientes temas.
Breve resumen del criterio de la histocompatibilidad

A.    Primer trasplante renal de cadáver
Pacientes que tienen antígenos del HLA Y Dr poco frecuentes, se les ofrecerá el riñón siempre que tengan un buen pareo del locus B con o sin un buen pareo del Dr o viceversa. (4) En cambio los pacientes que tengan antígenos del HLA y Dr muy frecuentes, con solo el pareo del grupo ABO y Rh es suficiente.  Es lógico, entre mejor es el pareo, mejor es el resultado. (6)

B.    Para el segundo, tercero y subsecuente trasplante renal
Donde previamente el trasplante renal falló por rechazó, el riñón se implantará en aquellos pacientes con pareo del locus B o que sea compatible, y lo mismo para el Dr. Solamente para los tipos de tejidos poco frecuentes o que tienen una alta incidencia de anticuerpos citotóxicos se les consideran con solo la compatibilidad del ABO.


C.    Todos los niños serán trasplantados con solo la compatibilidad ABO

D.    En pacientes con una alta incidencia de anticuerpos citóxicos (80%), que en el momento de un riñón disponible, se les ofrecerá con solo la compatibilidad del ABO pero que tengan los anticuerpos citóxicos negativos.

E.    Para escoger el receptor, lo lógico es el que tenga mejor compatibilidad, pero se deben de tomar en cuenta los siguientes factores: tiempo de estar en diálisis, edad, tolerancia de la diálisis, necesidad social, problemas con fístulas, complicaciones médicas, etc.


Resumen de la terapia antirechazo


a.    Primer trasplante renal de cadáver.  Si el paciente presenta diuresis, se le administrará ciclosporina a 6 mgs/Kg de peso dividido en dos dosis.  La dosis se regulará de acuerdo a respuesta clínica, niveles séricos de ciclosporina y complicaciones.  Se le administrará un gramo de metilprednisolona EV en el momento de retirar el "clamp" de la anastomosis de la arteria renal en la sala de cirugía y 500 mgs de metilprednisolona EV 24 horas posteriores de la cirugía. (4)

b.    Para riñones trasplantados que no presentan diuresis, se les administrará metilprednisolona 500 mgs EV en el día 5, 6 y 7 y en los días 12, 13 y 14. (21)

c.    Para episodios con evidencia clínica de rechazo, para trasplantes que funcionen o no funcionen, se les administrará metilprednisolona 500 mgs EV diario por tres días consecutivos, para el primer episodio de rechazo.  Si es muy severo un gramo diario por tres días consecutivos, hasta 5 días si es necesario. (7, 821).  Para el segundo episodio de rechazo, se le prescribirá metilprednisolona 500 mgs o un gramo EV diario por tres días consecutivos.  Se puede considerar dar posteriormente una dosis de prednisolona de 200 mgs diario, reduciendo 25 mgs cada 48 horas, hasta obtener una dosis de 25 mgs diario y mantenerlo por dos meses. (7, 8).  Para el tercer episodio de rechazo se le debe hacer una biopsia renal y se valorará la administración de anticuerpos monoclonales o policlonales. (15, 18) También se puede administrar metilprednisolona, si el paciente ha respondido anteriormente a los esteroides.  Otro punto a considerar es el cambio de azatioprina por el mofetil micofenolato (Cellcept) de 2 - 3 gramos diario VO dividida en dos dosis. (19, 20)


Tranplante renal cadavérico

a.    Preparación pre-operatoria.  Es muy importante llamar a varios receptores e iniciar las pruebas de histocompatibilidad, pruebas cruzadas y cultivo mixto de linfocitos.  Cuando entre los receptores hay pacientes que requieran un trasplante urgente por causa médica, social, etc., con solo la compatibilidad ABO y pruebas cruzadas es suficiente.  Cuando los riñones han sido extraídos del cadaver y el tiempo isquémico caliente ha sido entre 0-10 minutos, el riñón se puede guardar en frío en excelente condición hasta 24 horas. (17).  No se toman en cuenta pacientes que están con una infección respiratoria, peritonitis o algún problema médico serio.  También se debe de valorar si el paciente requiere de una hemodiálisis urgente antes de la cirugía.  Al cirujano se le debe informar si el paciente está tomando anticoagulantes y su efecto debe ser revertido con vitamina K 10 mgs EV y/o plasma fresco y controlar las pruebas de coagulación.  No se le debe administrar protamina, porque interfiere con el HLA y el pareo. El paciente en diálisis es raro que esté tomando anticoagulantes.  Se debe de preguntar si el paciente está con sintomatología de úlcera péptica activa, porque es una contraindicación para la cirugía por el peligro de una hemorragia y perforación con la administración de altas dosis de esteroides.  Posterior a la cirugía, es conveniente administrarle a todo paciente misoprostal. (11) Múltiples transfusiones de sangre predispone el paciente a desarrollar anticuerpos citotóxicos.  Pero 1 o 2 transfusiones previa a la cirugía mejora la sobrevivencia del implante renal. (4, 13, 14).  Es muy importante saber cual es la enfermedad primaria del riñón.  No es lo mismo una GN mesangio capilar que una nefropatía por reflujo con infecciones urinarias recurrentes.  Preguntar si el paciente ha tenido un trasplante previo y cual fue la causa de fallo renal porque puede ser un candidato para la administración de mofetil micofenolato. (5) Es una buena práctica documentar la diuresis previa a la cirugía, para tener un conocimiento exacto de la diuresis posterior a la cirugía.  Cualquier dato importante del paciente se debe de documentar en el expediente.  Al paciente se le debe administrar la inmunosupresión y ser cubierto con los antibióticos profilácticos como se describirá más adelante. (4)

Pruebas cruzadas:
Esta prueba que se hace en el Laboratorio de Inmunología, se mezclan los linfocitos del donante cadavérico con el suero del receptor, si es negativa se puede hacer el trasplante renal porque si es positiva puede ocurrir un rechazo hiperagudo.  Para evitar desperdiciar riñones, se harán las pruebas a varios receptores potenciales.  Se le debe explicar al paciente el por qué no se trasplantó.


Cuidado post operatorio y complicaciones
Después de la Cirugía el paciente debe ser enviado a la Unidad de Trasplante renal excepto que por indicación médica será enviado a la Unidad de Cuidados Intensivos.  Los problemas post operatorios inmediato son:
a. Puede ocurrir respiración inadecuada debido a los efectos de los relajantes musculares y anestésicos.
b. Sangrado de la anastomosis arterial o venosa.
c. Inapropiado balance de líquidos, exceso de líquidos en pacientes oligúricos, o déficit en pacientes poliúricos.  En pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o un ventrículo izquierdo precario, el espacio intra vascular debe estar bien expandido para disminuir la incidencia de un riñón no funcionante y previene el punto d.
d. La hipotensión se debe de evitar en todos los casos por el riesgo de una trombosis arterial o venosa y un infarto del implante renal.  La presión arterial y la perfusión renal debe ser mantenida con una infusión de dopamina.
e. Hipercalemia.  Todos los pacientes presentan el riesgo de una hipercalemia posterior a una anestesia general, aunque sea de corta duración y por esta razón se debe de controlar los niveles séricos de K inmediatamente posterior a la cirugía, y más si el K ha sido mayor de 5 mEq/L previo a la cirugía.
f. Aunque el rechazo en las primeras 24 o 48 horas después del trasplante ha sido bien documentado, éste se evita con las pruebas cruzadas negativas y con un gramo de metilprednisolona EV en el momento de la anastomosis arterial. (4).

El rechazo puede ser identificado en el implante renal funcionando por una disminución de la diuresis y un aumento de la creatinina plasmática. (4, 8). En trasplantes renales que tienen una necrosis tubular aguda y no están funcionando, el rechazo se manifiesta por un dolor del injerto, edema del implante, hipertensión, fiebre, malestar general y puede presentar contractura en el área del implante renal.  En esta situación un gama renal puede ser de gran utilidad diagnóstica, disminución de la perfusión indica mal pronóstico.  Por eso es importante que al paciente se le efectúe un gama renal 24 horas posterior a la cirugía, para que sirva de comparación.  El ultrasonido con Doppler es de utilidad diagnóstica y por supuesto la biopsia renal. (4, 8).

En un riñón no funcionando, es muy difícil administrar la dosis correcta de azatioprina porque este medicamento o sus metabolitos se acumulan en insuficiencia renal.  Por eso diariamente se debe de controlar el leucograma, plaquetas y la hemoglobina.  Un leucograma menor de 4000 leucocitos en una indicación de suspender la azatioprina y posteriormente readecuar la dosis de acuerdo al conteo de leucocitos.  Generalmente la dosis es de 2 - 3 mgs/Kg de peso por día.  A veces el paciente requiere de hemodiálisis posterior a la cirugía y la heparina expone al paciente que se complique con un sangrado de la anastomosis vascular.  La diálisis puede inducir a una hipotensión que puede causar un infarto del riñón trasplantado.  Si el paciente ha sido bien dializado previo a la cirugía la hemodiálisis se puede retardar 48 o 72 horas.  Si esto no es posible, se debe de usar una dosis mínima de heparina.  En una situación crítica, se puede administrar prostaciclina con una dosis mínima de heparina (500 Us por hora).  Si al paciente se le practica una biopsia renal, no se debe de hemodializar en las primeras 24 horas, preferiblemente 48 horas.

Cuidado general
Inmediatamente cuando ingrese al cuarto se toman los signos vitales, incluyendo pulso y presión arterial, y la presión venosa central si tiene el catéter central, respiración, temperatura, y diuresis.  Todos los pacientes tienen sonda de Foley que debe de permanecer mínimo 7 días o más si lo requiere.  Es normal que las orinas son hematúricas pero aclaran 2 o 3 días después de la cirugía.  Ocasionalmente el sangrado local puede ocasionar coágulos y obstruir la sonda.  Esta es la primer causa de una interrupción brusca de la diuresis en las primeras 24 horas.  Probablemente requiera irrigación continua con una sonda de tres  vías.  Después de que se considere que el paciente está estable, requiere la administración de analgésicos.  El medicamento más utilizado es la morfina en las primeras 24 o 48 horas posterior a la cirugía.  La vía de administración dependerá del anestesista o el médico que lo valore.  Posteriormente se le administrará líquidos que dependerá de la diuresis más pérdidas insensibles (24 - 40 ml/hora).  Los sueros que más se usan es el fisiológico al 0.45% y glucosado 2.5% - 5%.  Algunos pacientes pueden estar muy poliúricos, el récord reportado es de 56 litros en 24 horas.  Un paciente muy poliúrico, no sólo se le restituye NACI sino también potasio, calcio y magnesio.  Posteriormente se le restringe los líquidos en un 80% de la diuresis, sin comprometer los signos vitales y así se evita el daño tubular que puede causar la poliurea.  La hipercalemia es muy común sobre todo en las primeras 24 horas.  Los niveles de potasio se medirán dos horas después de la cirugía y los controles subsiguientes dependerá del resultado.  Si todo está correcto, el potasio se medirá al día siguiente en conjunto con urea, creatinina, electrolitos, etc.  El tratamiento de la hipercalemia dependerá del médico que lo valore que puede ser con insulina e infusión de suero glucosado, o con resinas de intercambio por vía oral o enemas.  Las infecciones del tracto urinario, de la herida y septicemia son bien reconocidas en el post operatorio.  Han disminuido desde que se administra antibióticos profilácticos en el momento de la cirugía.  También han disminuido considerablemente desde que se introdujo la ciclosporina y se redujo la dosis de esteroides. (10) La infección por cándida en la boca y en el tracto gastrointestinal es muy común y se debe de examinar al paciente diariamente para descartar este tipo de infección.  El uso de nistatina en gotas para enjuagues ha disminuido la incidencia.  El herpes simple es muy común.  Si está presente en la lengua y tiene úlceras orales y puede progresar a una enfermedad sistémica con una depresión medular severa, debe ser tratado rápidamente con acyclivir o similar por 3 o 5 días dependiendo de la función renal.  Infección por citomegalovirus (CMV) puede presentarse en pocos días posterior al trasplante, especialmente cuando el donador es positivo por el virus (riñón infectado) y el receptor nunca ha estado en contacto con el virus.  Este cuadro puede variar de una enfermedad insignificante hasta un cuadro clínico mortal.  La presentación más común es una infección no específica en las primeras 4 semanas post trasplante con o sin elevar los títulos para CMV.  Actualmente existe un tratamiento para mejorar la depresión medular que causa este virus y además se reduce la inmunosupresión. (16).  La hemorragia de la anastomosis afortunadamente es poco frecuente y se hace evidente cuando se presentan signos de pérdida de sanguínea aguda junto con dolor en el área del injerto, puede haber edema y contractura.  Contactar urgentemente con el cirujano.


Diagnóstico de rechazo agudo
En la mayoría de los rechazos agudos se presentan los siguientes síntomas y/o signos, los cuales son menos dramáticos en pacientes que están recibiendo ciclosporina.  El paciente empieza a sentirse y luce enfermo.  Usualmente se presenta fiebre hasta 38 - 40°C.  Se asocia taquicardia y se eleva la presión arterial.  Simultáneamente o inmediatamente disminuye la diuresis y se deteriora la función renal.  El signo local característico es aumento de tamaño del riñón trasplantado y puede estar doloroso a la palpación. (4, 8) Algunas veces se asocia una proteinuria y a menudo se observarán linfocitos en el microscopio.  El diagnóstico diferencial es con una pielonefritis aguda severa y sólo la biopsia renal hará el diagnóstico, También se puede confundir con una extravasación urinaria y hematoma peri-renal.  Los episodios de rechazo agudo a menudo están asociados a cambios vasculares y por esta razón un gama renal con perfusión y fase excretora en un riñón funcionante dará información importante con respecto al rechazo y especialmente en aquellos casos con gama renal previo.  El US con Doppler sugiere que todo aumento de la presión intrarenal puede ser un rechazo agudo o una necrosis tubular aguda.  Los episodios de rechazo agudo son tratados con metilprednisolona EV 10 mgs/Kg o 500 mgs (1 gramo) EV diario por tres días consecutivos, debe administrarse lentamente, mínimo 15 minutos, para evitar un colapso cardiovascular.  Si por alguna causa no se puede usar la vía EV, se dará prednisolona 200 mgs diario, como antes fue descrito. (4, 7, 8, 21) La mayoría de los episodios de rechazo responden en las primeras 24 horas, si se ha hecho el diagnóstico a tiempo y se ha tratado adecuadamente.  Desaparece la fiebre junto con los otros síntomas y signos y mejora la diuresis.  Si no hay una respuesta satisfactoria, se puede administrar los anticuerpos monoclonales o policlonales o mofetil micofenolato, pero requiere previamente una biopsia renal, la cual está contraindicado en pacientes que están recibiendo anticoagulantes y evitar la hemodiálisis, por el uso de la heparina, por lo menos 24 horas antes o después de la biopsia renal.  En pacientes trasplantados oligúricos sin síntomas o signos de rechazo, de acuerdo a la experiencia y bibliografía, se administrará metilprednisolona EV diario por tres días consecutivos en los días 5, 6 y 7 posterior al trasplante, siendo el primer día, el mismo día del trasplante, especialmente en trasplantes cadavéricos.

Adicionalmente si el paciente continúa oligúrico o anúrico en el día 12, se decidirá si requiere otro curso con metilprednisolona para los días 12, 13 y 14, especialmente si la biopsia renal mostró evidencia de rechazo.  No es frecuente administrar un tercer curso de metilprednisolona. (21).  Detección de rechazo durante el periodo de necrosis tubular aguda, antes de que recupere la función renal, dependerá de los siguientes síntomas y signos:
  1. malasia, sin una causa aparente
  2. fiebre, sin una causa aparente
  3. elevación de la presión arterial
  4. taquicardia
  5. el riñón trasplantado más grande y doloroso
Otras causas de disminución súbita de la diuresis, que hay que tomar en cuenta, es la obstrución o infarto total del riñón debido a una trombosis de la arteria renal.  Esta última se presenta como una anuria súbita sin dolor o signos de extravasación sin una causa aparente de obstrución.  Sin embargo, si los riñones nativos funcionan, el diagnóstico de anuria súbita se omite.  Esta complicación es rara.  Si se sospecha obstucción, debe ser excluida por medio de un US y/o un gama renal.  La infección urinaria en el trasplante renal es muy  común.  La cateterización prolongada o un catéter ureteral que permanece por largo tiempo, condiciona a que el paciente se complique con una infección del tracto urinario.

Todos los catéteres y drenajes deben ser retirados lo más pronto posible.  Si el paciente presenta una fístula urinaria, la sonda vesical debe permanecer por varias semanas y se trata al paciente con antibióticos profilácticos.

Investigaciones de rutina
El hemograma completo, glicemia, la urea, la creatinina, electrolitos, orina general, urocultivo deben de controlarse diariamente.  Los niveles de ciclosporina por lo menos cada 48 horas o cuando el médico tratante lo considere pertinente.  Dos veces por semana se controlará con calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, ácido úrico, pruebas de función hepática, proteína total y albúmina.  Una vez que el paciente ha recuperado la función renal y se encuentre estable, se le dará la salida y se controlará cada dos días en hemodiálisis, donde tendrá un nuevo expediente con un control riguroso del peso, PA, y laboratorio.  Antes de agresar, se le dará al paciente las siguientes instruciones:
1.    Explicarle detalladamente el uso de los medicamentos con respecto a dosis y efectos colaterales.  Es mejor dárselo por escrito.
2.    Darle un número de teléfono para cualquier duda que tenga el paciente.  Debe ser visto en cualquier momento que lo amerite.
3.    Consejos sobre la dieta e ingesta de líquidos.
4.    Consejos sobre actividades y evitar personas con infecciones.

Seguimiento en la consulta externa
Después de egresar el paciente, se valorará cada dos días por dos semanas, luego dos veces por semana por dos semanas.  Posteriormente una vez por semana por 6 meses.  Claro cualquier cambio en la cita dependerá de la valoración del médico y dónde reside el paciente.
Cada 2 -3 semanas por un año. 
Cada 4 - 8 semanas por un año. 
Cada 2 - 4 meses de por vida.


Rutina en la consulta externa
En cada visita se anotará las siguientes observaciones y determinaciones:
  1. Peso en Kgs.
  2. Examinación física incluyendo la presión arterial, la presión de la vena yugular, palpación del injerto y auscultación por soplo arterial del implante y detectar edema.
  3. Control de los medicamentos que toma y la dosis, para saber que todo está correcto y ver si requiere reducción de la dosis de prednisolona de acuerdo al esquema programado.
  4. Se le hará los siguientes exámenes de laboratorio:
a-  Hemograma completo, glicemia en ayunas, urea, creatinina, electrolitos, orina general, urocultivo, nivel de ciclosporina en cada visita.
b-  Calsio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteina total y albúmina, PFH, ácido úrico, perfil lípidos cada dos meses por el  primer año, luego cada 4 meses.
c-  Serología para hepatitis y CMV cada 6 meses o cuando sea pertinente.
d-  La PTH de acuerdo a la valoración médica.

Donante de vivo relacionado o no relacionado

Preparación del donante
Cuando el donante es de vivo, el donador debe ser mayor de 18 años.  Los hijos que dones a sus padres es considerado un acto no agradable.  El donador deber ser voluntario y se le explicará con detalle todo lo relacionado con la donación.  Debe de descartarse que el donante no ha sido presionado por la familia.  Investigación de los posibles donantes:

  1. Una entrevista con todos los posibles donantes para excluir con respecto a la edad, ocupación o antecedentes médicos.
  2. Posteriormente se hará el grupo, Rh y luego el HLA, pruebas cruzadas y cultivo mixto de linfocitos.
  3. Se selecciona al mejor con respecto al "match".
  4. Se completará la historia clínica con las siguientes investigaciones:
-    Hemograma completo, VES, TP, TPT.
-    Glicemia en ayunas, urea, creatinina plasmática, ácido úrico, electrolitos.
-    Proteina total y fraccionada, pruebas de función hepática.
-    Calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina.
-    Perfil de lípidos.
-    Orina general, urocultivo, proteinuria de 24 horas y aclaramiento de creatinina.
-    Serología por hepatitis y CMV, HIV.
-    Anticuerpos para toxoplasmosis.
-    Radiografía de tórax y electrocardiograma.
-    Ultrasonido de abdomen, PIV, Gama renal y arteriografía renal. (1)

Generalmente los trasplantes renales de donante vivo se harán los miércoles.  El receptor se internará los domingos y el donador los lunes.

Inmunosupresión
Se administrará la triple terapia que consiste en ciclosporina, prednisolona y azatioprina. (3) La dosificación se discutirá.


Drogas inmunosupresoras

1. Ciclosporina:
La hemos usado con muy buenos resultados a 6 mgs/Kg de peso por vía oral dividida en dos dosis, siempre que el paciente presente diuresis.  La reducción de la dosis dependerá de los niveles plasmático de ciclisporina y del criterio médico que considere que el paciente presenta una nefrotoxicidad por el medicamento y los niveles plasmáticos están dentro de los límites normales. (10)

2. Prednisolona:
Se administrará a 0.33 mgs/Kg de peso y se reducirá de la siguiente forma:
25mgs diario AM por 1 mes. 20 mgs diario AM por 2 meses.
17.5 mgs diario AM por 2 meses.
15 mgs diario AM por 2 meses.
12.5 mgs diario AM por 2 meses.
10 mgs diario, dosis de mantenimieno.

Algunos pacientes pueda ser que requieran 15 mgs diario o 7 - 8 mgs diario, todo dependerá de la estatura, peso, efectos secundarios y episodios de rechazo. (4) Pacientes con síndrome de Cushing iatrogénico y efectos secundarios debido a los esteroides, se puede reducir la doses a 9, 8 o 7 mgs diario.

3. Azatioprina:
La    dosis que administramos es de 1.5-3 mgs/Kg de peso (en la práctica, 100 - 150 mgs diario), la dosis se ajustará de acuerdo al conteo de leucocitos que debe de estar entre 4000 a 6000 leucocitos. (10)

4. Mofetil micofenolato:
Este medicamento se administrará en lugar de la azatioprina para aquellos casos en que está indicado. La dosis será de 1 gramo BID si lo tolera y la reducción será al año 750 mgs BID y al año siguiente 500 mgs BID.  Posteriormente se valorará el paciente porque todavía falta experiencia mundial.  Es importante controlar el leucograma. (9)

5. Tratamiento anti rechazo:
Anteriormente fue descrito.  En vista del alto riesgo de infección en pacientes inmunosuprimidos, cualquier paciente trasplantado con terapia inmunosupresora que requiera cualquier acto quirúrgivco, se le administrará antibióticos profilácticos, 1 hora antes de la cirugía por ejemplo: cefalotina 2 gs EV, gentamicina 120 mgs Ev y oxacilina 2 gs Ev.  Cuando sólo se trata de una extración dental con anestesia local con solo 3 gs de amoxicilina por VO, 1 hora antes del procedimiento es suficiente. (4)


Efectos secundarios de los medicamentos

Ciclosporina:
Con respecto a la dosis, fue mencionada anteriormente.  Generalmente la dosis standard de mantenimiento es de 100 mgs cada doce horas.  Cuando se administra ciclosporina por vía EV porque no lo puede ingerir, se le administrará la tercera parte a lo que corresponde por vía oral.  Los efectos secundarios de la ciclosporina estan asociados con la inmunosupresión.  Sin embargo, la leucopenia y la trombocitopenia son raros.  La hepatoxicidad, la hipertrofia gingival, la hipertricosis, parestesia, malasia general y anorexia han sido muy documentados.  Dolor abdominal que se puede asociar a diarrea y dermatitis descamativa de la piel de las manos, también lo han mencionado.  Se han reportado reacciones severas que requiere suspender el medicamento.  Actualmente se conoce que muchas drogas interfieren con la biodisponibilidad o metabolismo de la ciclosporina.  Es recomendable saber que drogas causan este tipo de problema, antes de prescribirlas en un paciente que esta ingeriendo la ciclosporina. (10)

Azatioprina:
Este medicamento es básico en la terapia de la inmusupresión, que se debe de tomar indefinidamente y posiblemente sin interrumpir.  El principio básico es administrar alta dosis hasta la tolerancia en los primeros meses.  El primer signo de toxicidad es una leucopenia y posteriormente la trombocitopenia (ocasionalmente la trombocitopenia aparece de primero).  Desafortunadarnente la reducción de la dosis no hace que mejore la leucopenia inmediatamente y ambas pueden persistir bajas hasta por dos semanas.  En un paciente sano con función renal normal puede tolerar 4 - 5 mgs/Kg por día, pero cuando el aclaramiento de creatinina ha disminuido hasta 20 ml/minuto, la dosis se debe de reducir considerablemente.  Paciente oligúrico a anúrico pueden tolerar 1 - 2mgs/Kg por día.  Se debe de dar la máxima dosis, pero se debe de evitar la supresión medular.  La leucopenia menor de 4000 células por ml, es un signo de toxicidad y se debe de evitar que ocurra.  En nuestra experiencia la principal incidencia de toxicidad por azatioprina se ha visto en:

a.    En pacientes con función renal deficiente en que hemos fallado en reducir la dosis.
b.    En pacientes pequeños, como mujeres pequeñas, niños en que se ha fallado en tomar en cuenta su bajo peso corporal.

El promedio stándard para un paciente en diálisis es de 100 - 150 mgs por día, es decir en un riñón no funcionante.  Con función renal normal es de 150 - 200 mgs por día.  Esta dosis no se aumenta en el momento del rechazo porque puede llevar a una toxicidad peligrosa, más bien si disminuye la función renal se debe de reducir la dosis.  La azatioprina nunca se debe de suspender, a salvo que:

1.    Existe una supresión peligrosa de la médula ósea.
2.    El implante ha fallado y se debe de hacer la nefrectomía.
3.    Cuando el paciente requiere la administración de micofenolato mofetilo (5)

Después de los primeros meses se reduce la dosis que creemos que el paciente puede tolerar.

En ocasiones la azatioprina causa toxicidad hepática y puede ocasionar anemia, en la ausencia de leucopenia y trombocitopenia en pacientes que han estado tomando la azatioprina por largo tiempo.  Una reducción de la dosis mejora la hemoglobina.  El alopurinol inhibe el metabolismo de la azatioprina y si se administra alopurinol en pacientes que tomen azatioprina, ésta última se debe de reducir la dosis o se debe de evitar la administración de alopurinol.  La administración de cotrimaxazol puede disminuir el conteo de leucocitos y tal vez requiera reducción de la dosis de azatioprina.

Prednisolona:
También se usa para tratar rechazos agudos.  Se inicia en el primer día de la cirugía, en forma de dexametasona 16 mgs en el momento de que el cirujano abre la piel.  Cuando el paciente egresa por lo general la dosis de prednisolona es de 20 mgs diario, que se reduce gradualmente cada dos meses.  Si tiene evidencia de efectos secundarios, después de que toma 10 mgs por día, se reduce 1 mg por mes hasta quedar con una dosis de mantenimiento de 7 mgs por día. (4).  Con mucha frecuencia el paciente presenta dispepsia digestiva. Lo ideal de administrarle es una prostaglandina como el misoprostol, (11) porque además de protejer la mucosa gástrica, disminuye la toxicidad de la ciclosporina a nivel renal.  Debe de evitarse los antagonistas de los receptores H2 porque alteran la respuesta inmune y compromete el metabolismo hepático de algunas drogas como la ciclosporina.  Si no se cuenta con el misoprostol, se administra los antagonistas del H2, pero con la dosis mínima.

Otros efectos colaterales
Psicosis por esteroides: con alta dosis de esteroides, algunos pacientes lábiles pueden presentar un cuadro psicótico.  Esteroides inducen cataratas.  Es muy común y requiere de cirugía.  Miopatía por esteroides: dosis altas de esteroides pueden causar un desgaste de los músculos de los brazos y piernas, especialmente músculos proximales, La miopatía severa es una indicación para reducir la dosis de esteroides.  Necrosis avascular del hueso: esto se ha visto en pacientes tratados con alta dosis de esteroides, la parte afectada con más frecuencia es la cabeza del fémur, pero otras terminaciones de huesos largos también se pueden afectar.

Mofetil micofenolato (cellcept)
Entre los efectos secundarios está la leucopenia, favorece las infecciones sistémicas, aumenta la incidencia del CMV y predispone a enfermedades oncológicas.  Está indicado para pacientes que son hiperrespondedores inmunológicamente como los que han tenido un trasplante previo o pacientes que presentan un rechazo agudo, que no responden a altas dosis de esteroides. (9, 19, 20).  Anticuerpos mono o policlonales: Tenemos muy poca experiencia y los resultados no han sido muy satisfactorios.  La literatura refiere que son beneficiosos en rechazos agudos y se evita repetir dosis altas de esteroides.  Pueden ser tóxicos e irritantes cuando se administra por vía EV por eso se prefiere una vía venosa central.  Entre los efectos secundarios están leucopenia, trombocitopenia y proteinuria.  Presentan alto riesgo de anafilaxis, por lo tanto se debe de administrar media hora antes un asteroide por vía EV como metilprednisolona 125 mgs y un antihistamínico. (15, 18)

Ciclofosfamida:
No es tan efectiva como la azatioprina.  Se usa solamente cuando la azatioprina ha presentado hepatoxicidad y al paciente no se le puede administrar la ciclosporina.

Plasmaféresis:
Ocasionalmente se ha usado para rechazos agudos que no han respondido con los otros tratamientos para el rechazo y especialmente cuando se ha demostrado anticuerpos citotóxicos nuevos contra los antígenos del HLA.


Resumen

El trasplante renal es el tratamiento ideal para el paciente con una insuficiencia renal crónica.  El éxito de la sobrevida del riñón dependerá del conocimiento de la inmunología, la disponibilidad y conocimiento de los medicamentos inmunosupresores, la detección temprana de un rechazo agudo, la hiperlipidemia, el buen control de la presión arterial y el contacto con infecciones.  Este trabajo se basa en la experiencia que hemos adquirido en el manejo de 177 trasplantes renales de los cuales 91 han sido de cadáver.  La presente descripción abarcará temas como resumen breve del criterio del pareo del HLA, preparación pre-operatoria del trasplante renal cadavérico y sus cuidados postoperatorios y complicaciones, diagnóstico y tratamiento del rechazo agudo, pruebas de laboratorio de rutina, seguimiento en la Consulta Externa, preparación del donante de vivo relacionado o no relacionado y medicamentos inmunosupresores y sus efectos secundarios.


Bibliografía
  1. Bia MJ, Ramos EL, Danovitch GM et al.  Evaluation of living renal donors.  Transplantation 1995, 60: 322-327.
  2. Carpenter CB.  Immunosupression in organ transplantation.  N Engl J Med 1990, 322: 1224-1226.
  3. Delmonico FL, Conti D, Auchincloss Jr H et al. Long-term, low-dose cyclosporine treatment of renal allograft recipients.  Transplantation 1990, 49: 899-904.
  4. Dewar PJ, Wilkinson R, Elliott RW et al.  Superiority of B locus matching over other HLA matching in renal graft survival.  Br Med J 1982, 284: 779-782.
  5. European Mycophenolate Mofetil Cooperative study group. Placebo-controlled study of mycophenolate mofetil combines with cyclosporine and corticosteroids for prevention of acute rejection.  Lancet 1995, 345: 1321-1325.
  6. Gilks WR, Bradley BA, Gore SM.  Beneficial HLA matching.  Lancet 1986, (1): 509.
  7. Gray D, Shepherd H, Daar A et al.  Oral versus intravenous high-dose steroid treatment of renal allograft rejection.  Lancet 1978, 1: 117-118.
  8. Vineyard GC, Fadem SZ, Dmochowski J et al. Evaluation of corticosteroid therapy for acute renal allograft rejection.  Surg Gynecol Obstet 1974, 138: 225-229.
  9. Halloran P, Mathew T, Tomlanovich S et al.  Mycophenolate mofetil in renal allograft recipients.  Transplantation 1997, 63: 39-47.
  10. Kahan BD.  Drug therapy: cyclosporine.  N Engl J Med 1989, 321: 1725-1738.
  11. Moran M, Mozes MF, Maddux MS et al. Prevention of acute graft rejection by the prostagiandin E, analogue misoprostol in renal transplant recipients treated with cyclosporine and prednisone.  N Engl J Med 1990, 322: 1183-1188.
  12. Opelz G. The benefit of exchanging donor kidneys among transplant centers.  N Engl J Med 1988, 318: 1289-1292.
  13. Opelz G, Terasaki PI.  Poor kidney transplant survival in recipients with frozen blood transfusions or no transfusions.  Lancet 1974, 2: 696-698.
  14. Opelz G, Vanrenterghem Y, Kirste G et al.  Prospective evaluation of pretransplant blood transfusions in cadaver kidney recipients.  Transplantation 1997, 63: 964-967.
  15. Ortho Multicenter Transplant study group.  A randomized clinical trial of OKT3 monoclonal antibody for acute rejection of cadaveric renal transplants.  N Engl J Med 1985, 313: 337-342.}
  16. Patel R, Snydman DR, Rubin RH et al.  Cytomegalovirus prophylaxis in solid organ transplant recipients. Transplantation 1996, 61:    1279-1289.
  17. Peters TG, Shaver TR, Ames JE et al. Cold ischemia and outcome in 17.937 cadaveric kidney transplants.  Transplantation 1995, 59: 191-196.
  18. Schroeder TJ, Weiss MA, Smith RD et al.  The efficacy of OKT3 in vascular rejection.  Transplantation 1991, 51: 312-315.
  19. Sollinger HW, Deierhoi MH, Belzer FO et al.  RS-61443-A phase 1 clinical trial and pilot  rescue study.  Transplantation 1992, 53:428-432.
  20. The mycophenolate mofetil for the treatment of refractory, acute, cellular renal transplant rejection.  Transplantation 1996, 61: 722-729.
  21. Uldall PR, Wilkinson R, Dewar PJ et al. Factors affecting the outcome of cadaver renal transplantation in Newcastle upon Tyne.  Lancet 1977, II: 316-319.
 
*      Jefe de Servicio de Nefrología.  Hospital Rafael Angel Calderón Guardia.
**     Nefrólogo Hospital Rafael Angel Calderón Guardia
***    Medicina General Hospital Calderón Guardia.