SALUD PÚBLICA
COMO MEJORAR LA CALIDAD DE LA GESTIÓN DE LOS
PROFESIONALES MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD
Arturo B. Lothrop.
MSc.*
Summary
The quality
of primary health care in our country must he improvement. Therefore is Essential
what the management of health profesional medical improvement, too, on the
way to become a gate manager instead of to be a gate keeper of health sector.
This article to expound theorical aspects that improvement the quality of
management of health services in primary care like to identify the needs
of medical care and determine priorites in the delivery of health services,
to program consultations, development of coordination between general and
specialist medicine to find the quality as perceived by the users (according
to levels of satisfaction of patiens like health profesionals), Jess bureaucracy
of the consultation and models of leadership of coordinators analysing its
relationship with the atmosphere organizational.
Introducción
En este
artículo se parte del supuesto de que cualquier proceso puede ser mejorado,
no debemos olvidar que la atención primaria en el país no es
un producto acabado, sino uno dinámico, en continua transformación
y todavía está en desarrollo. Calidad de atención
se puede definir como la provisión de servicios accesibles y equitativos,
con un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos
disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario.
Siendo los factores de la calidad de atención más frecuentes
identificados: la competencia profesional, satisfacción, accesibilidad,
efectividad, eficiencia, idoneidad y continuidad (13).
La atención primaria se divide a su vez en tres elementos para estudios
de calidad, los cuales son: la estructura (recursos), el proceso (actividades
realizadas) y el resultado (los logros en niveles de salud y satisfacción
logrados) (13). Estos resultados o logros no se deben
confundir con los resultados del proceso (como lo serían número
de pacientes vistos, de exámenes realizados, etc.) que sirven como
componentes para dar monitorización del ciclo, de mejora del servicio
brindado. En la actualidad se intenta definir cuál es la mejor
fórmula de gestión y organización para conseguir que
el profesional de atención primaria no sólo sea un "gate keeper"
del sistema san tario sino que más bien se convierta en gestor-agente
de los pacientes ("gate manager"). Considerando lo difícil que
es evaluar la calidad de los servicios de salud, este artículo intenta
dar a conocer aspectos a considerar para lograr un mejor servicio a los usuarios
del primer nivel de atención.
Aspectos que inciden en la mejora de la
calidad de la gestión
1. Un buen diagnóstico
de salud.
El contar
con una identificación precisa de las necesidades de atención
médica en una comunidad permite determinar prioridades en la gestión
sanitaria considerando el enfoque de riesgo en la atención a la salud
de la población (8). Dicho análisis debe considerar
la situación sociodemográfica (incluye información medio
ambiental, demográfica y socioeconómica) y la situación
de salud (incluye información de morbimortalidad, deficiencias, discapacidades
y minusvalías); logrando una caracterización de los problemas
encontrados y las soluciones ya establecidas con sus respectivos resultados.
2. Planiricar la consulta.
Una consulta
de calidad debe tener una serie de actividades dirigidas a alcanzar objetivos
concretos para la población blanca, supuestamente basadas en el conocimiento
de la misma que proporciona el diagnóstico de salud. Lo anterior
implica una adecuada planificación del programa de consulta externa
que incluye una formulación de objetivos generales de salud (cambios
del estado de salud en la población que se desean lograr) y objetivos
del proceso (actividades previstas a realizar). Las actividades deben
responder a las siguientes preguntas: ¿qué y cómo se
hará? ¿quién? ¿a quién? ¿donde?
y ¿con qué frecuencia? También se determinarán
las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de dicho programa
considerando los recursos disponibles. Además se debe evaluar cada
actividad desde la perspectiva del cumplimiento, la cobertura, la idoneidad
o grado en que se han realizado los procesos y la satisfación generada
en la población blanca y en los equipos de salud. Un ejemplo
de consulta programada puede ser la cita previa, cuyo objetivo es facilitar
la accesibilidad de los usuarios a la atención primaria. El
programa puede ser evaluado
mediante encuestas que recojan las opiniones del usuario (5).
3. Adecuado respaldo del
nivel especializado.
Una adecuada
coordinación entre los diferentes niveles de atención es fundamental
para una atención de calidad. Lo anterior representa calidad tanto
en las referencias como en las contrarreferencias. Una forma de lograrlo es
favorecer la relación entre los niveles por medio de sesiones clínicas
reuniones y proyectos conjuntos; concientizando ambos niveles que mejorando
la información remitida, mejora la calidad asistencias ofrecida (19).
4. Promover la participación
comunitaria y educación para la salud.
Participación
comunitaria es cualquier tipo de proceso a través del cual los usuarios
ayudan a diseñar su medio ambiente. Se debe tomar en cuenta que
ningún mecanismo empleado actualmente (juntas de salud, financiación
comunitaria, etc.) por sí mismo, será capaz de conectar a todos
los colectivos de la población atendida (21). Pero
representan una buena opción para que los usuarios perciban calidad
en la atención brindada. En lo referente a la educación para
la salud, implica facilitar la adaptación voluntaria de los comportamientos
de los responsables tanto en el equipo de salud como en la población
a través de experiencias de aprendizaje complementarias que mejoren
la salud del individuo o la colectividad. El objetivo es modificar comportamientos
y es más eficaz en edad escolar (siendo más rentable también)
(20). Dicha educación debe ser dada tanto en la
consulta, en la escuela y estimular que dicho proceso se proyecte incluso
en el tiempo libre de los niños. No olvidar que mayor educación
en salud, mejor es la prevención y la calidad de la atención.
5. Lograr la satisfación
de los usuarios (internos, externos).
Parece obvio
que alguien que se propone prestar un servicio se plantee en algún
momento la opinión de los clientes (18) . Entre
los indicadores de la mejora de la calidad asistencias se encuentra la satisfacción
de los usuarios externos con la atención que reciben (17). Lo anterior se determina por medio de encuestas de opinión,
debido a que su determinación es reconocida como una medida legítima
de la calidad asistencial. (1) A raíz de la aparición
de las encuestas de opinión de los pacientes, surge la necesidad de
conocer el grado de satisfacción de los profesionales de salud, ya
que según afirma Donabedian la satisfacción del profesional
es tanto un factor causal de buena atención, como un juicio sobre
la bondad de la atención. Para evaluar a los pacientes, se pueden
hacer encuestas que pregunten sobre:
- Accesibilidad (tiempo
de llegada al centro de salud, tiempo para conseguir cita, tiempo de espera
para ser atendido).
- Relación médico-paciente
(tiempo dedicado al paciente, amabilidad del médico, interés
del médico, disposición del médico a escuchar al paciente,
información recibida del médico) (12).
A su vez para evaluar a los
profesionales se les puede interrogar sobre:
- Satisfacción con
la organización y el funcionamiento del equipo.
- Incentivos y oportunidades
para el desarrollo profesional.
- Carga de trabajo y realización
personal.
- Condiciones ambientales
de trabajo.
- Autonomía y supervisión
en el trabajo.
- Sistema de contratación
del personal.
- Coordinación
con el medio especializado.
- Satisfacción
con la coordinación del área de salud.
- Reconocimiento y oprtunidades
de formación (1) .
6. Desburocratizar la consulta
del médico.
Eficiencia consiste en obtener
el máximo de resultados con el mínimo de medios (10) . Para ser eficientes los médicos deben
hacer cosas de médicos, por lo tanto se deben eliminar todas las tareas
o procedimientos de generación de documentos escritos que sean barrocos,
que inducen a la duplicidad de información registros que competen exclusivamente
al personal de registros médicos. La racionalización de la
actividad burocrática útil para el médico es aquella
que realiza en el expediente del paciente. Desburocratizar la consulta
implica quedarse sólo con la información necesaria en el expediente
para evaluar la consulta. Todo registro, apunte o anotación ineficaz
que cause duplicidad, no útil, innecesario, inadecuado en forma o
fondo, ya sea en soporte de papel o informático, que actúe solo
como ruido de fondo en el sistema sanitario debe considerarse un obstáculo
en el quehacer del médico (7) .
7. Brindar
un clima organizacional adecuado.
El modelo de atención
primaria de salud se organiza y dinamiza sobre el concepto de trabajo en
grupo. Se define clima organizacional (C0) como el grupo de características
que definen una organización y que: a) la distinguen de otras organizaciones;
b) son de permanencia relativa de tiempo, c) influyen en la conducta de
las personas de la organización. El CO afecta a los procesos
organizacionales y psicológicos y por tanto, influye en la eficiencia
productividad y satisfacción laboral de los miembros de una organización.
Se puede describir el CO y así poder comprenderlo y explicarlo de
modo que si es necesario modificarlo y consecuentemente mejorar el rendimiento
y la calidad de los servicios (14). La medición
del CO se hace por medio de la percepción que cada miembro del equipo
de salud tiene del ambiente interno del mismo, valorando el clima como la
suma de todas las percepciones individuales. En dicha valoración influyen
también el ambiente externo y los contextos situacionales en que se
producen la percepciones.
La evaluación
se puede realizar con dos cuestionarios:
1. Valoración
de aspectos estructurales:
- Grado de agobio que produce
la demanda existente.
- Grado subjetivo de satisfacción
respecto a la planta física, equipo material, dotación de
personal organización del trabajo.
2. Valoración
del CO:
- Cooperación (grado
en que tienden a apoyarse los miembros del equipo o a enfrentarse en los aspectos
personales del trabajo).
- Cohesión (grado
en que se percibe un sentimiento de unidad y orgullo de pertenencia al grupo).
- Trabajo en equipo (grado
de comunicación y colaboración que se produce para la realización
de las tareas) (15) .
8. Buen liderazgo de los
coordinadores.
Los líderes orientan
y dan confianza a los profesionales para el desarrollo de sus actividades.
El liderazgo es una variable explicativa del CO ya que condiciona su desarrollo
y mantenimiento e influye en la autopercepción de los profesionales
de su propio clima organizacional (CO). El liderazgo es clave para que exista
un espíritu real de equipo y conseguir que cada miembro haga suyos
los objetivos generales. La teoría del liderazgo situacional
de Hersey y Blanchard dice que hay 4 estilos de liderazgo:
- Ordenar (gran orientación
a la tarea y poca a las relaciones interpersonales, define roles diciendo
que hacer, comportamiento directivo).
- Persuadir (gran orientación
a la tarea y también a las relaciones interpersonales; comportamiento
directivo y de apoyo).
- Participar (poca orientación
a la productividad y gran orientación a las relaciones interpersonales;
líder y grupo toman decisiones juntos, líder facilita y comunica).
- Delegar (poca orientación
tanto a productividad como a relaciones interpersonales; líder deja
que grupo funcione por sí mismo).
De lo anterior se desprende
que el mejor lider en equipos de salud es el participativo (16).
9. Reclutamiento
del personal idóneo.
Reclutar a los empleados adecuados
resulta ser un aspecto importante de la gestión del servicio de la
atención primaria de salud casi todos los expertos en calidad en las
empresas de servicios, insisten en que el objetivo de los servicios,
incluídos los sanitarios, es servir a los clientes. Un concepto
importante a incorporar es el cliente interno, que es todo aquel que trabaja
en una organización. Por lo tanto, una organización de calidad
no sólo satisface las necesidades de sus clientes externos, sino
también las de sus clientes internos (2). De acuerdo
a lo anterior el personal de atención primaria debe pasar por mecanismos
de valoración de las actitudes de los mismos hacia el trabajo a realizar,
puesto que el profesional de la salud a veces no es consciente en áreas
de su actuación profesional en las cuales no están de acuerdo
con el tipo de trabajo a realizar y por ende insatisfecho, lo cual afecta
el resultado final de su gestión a pesar de su calidad como médico
(18). No basta con buenas actitudes si ya están
contratados, por lo que se debe averiguar quienes son los empleados talentosos
haciendo una lista de los mismos quienes serán aquellos que su ausencia
se notaría. Las tres condiciones que se debe buscar en un empleado
son:
- Sensibles para notar
el cambio, ellos buscan nuevas formas de hacer las cosas mejor.
- Los buenos planificadores
quienes desarrollan nuevas medidas para redistribuir recursos y organizarse
para la acción.
- Los que implementan
los planes eficazmente (agentes del cambio). Si un empleado reúne
las condiciones anteriores es un empleado "emprendedor" al cual se le debe
agregar la habilidad de liderazgo participativo, comprensión del
trabajo de sus compañeros, saber hacer su oficio (buen currículum)
se convierte en el profesional adecuado para mejorar la gestión a
desempeñar (9).
10. Trabajo en equipo.
Los líderes proporcionan
visión de las posibilidades futuras pero aseguran el trabajo en equipo.
Las estrategias para lograrlo son:
- Utilizar el poder para
formar conformidad.
- Uso de compensaciones
para moderar la resistencia.
- Empleo de las negociaciones
para alcanzar las metas.
Lo anterior dando participación
a los empleados en la creación de los objetivos logrando así
su involucramiento en las estrategias de la planificación dándoles
sensación de propiedad en, sus puestos y haciéndolos responsables
de su participación en el proceso total ("empowerment"). Formar un
equipo significa seguir una acción deliberada para identificar, eliminar
las dificultades y para sustituir la actuaciones inadecuadas por aquellas
que lleven a obtener una gestión excelente. Lo anterior requiere tanto
de contribución individual como conocimiento y respeto por los demás.
No puede implantarse obligatoriamente por la autoridad ni es producto de la
indiferencia. Logrado lo anterior se dice que hay sinergia en el grupo
y por lo tanto se da el interés por el resultado del equipo se combina
con la confianza y el apoyo mutuo (3).
11. Auditorías
de calidad.
En el área de la salud
se entiende auditoría como el método de comprobación
de los términos estipulados para la gestión y que se dan en
un marco ajustado al costo eficacia de los recursos dispuestos. Se investiga
si se siguen los objetivos acordados en la consulta, si se puede mejorar
el rendimiento, lo anterior se hace en seis fases:
- Determinar el objetivo
(programa o subprograma) a ser analizado.
- Establecimiento de pautas
y protocolos a seguir y verificar si así lo hicieron.
- Observación de
muestras aleatorias para el análisis.
- Planificación
y puesta en práctica del cambio si así las evidencias encontradas
lo ameritan.
- Evaluación del
cambio y su impacto en la salud de los pacientes.
Hay que recordar
que una auditoría en salud no guarda relación con la educación
de los profesionales en salud y sólo se relaciona débilmente
con el control de la calidad de la atención a ofrecer. Por lo anterior
los hallazgos de una auditoría sólo deben servir para intentar
mejorar el trabajo en equipo y consolidar los objetivos comunes (4).
Conclusión
Adaptar el
sistema sanitario a las necesidades reales de la población, logrando
su satisfacción con la atención, a la vez que se mejoran las
condiciones del clima organizacional según las necesidades del equipo
de atención brindando un servicio basado en el desarrollo de acciones
consideradas prioritarias, pueden mejorar la calidad de la gestión
de los profesionales de atención primaria.
Resumen
La calidad
de la atención primaria de salud en nuestro país debe ser mejorada.
Por lo tanto es esencial que la gestión del profesional médico
mejore también, en el sentido que se convierta en un "gate manager"
en vez de ser un "gate keeper" del sector salud. Éste artículo
expone aspectos teóricos que mejoran la calidad de la gestión
de los servicios de salud en atención primaria como identificar las
necesidades médicas y determinar prioridades en la prestación
de servicios, programar las consultas, desarrollo de una coordinación
entre los médicos generales y especialistas, encontrar como perciben
la calidad los usuarios (de acuerdo a niveles de satisfacción tanto
de pacientes como de profesionales de salud), menos burocracia en la consulta
y modelos de liderazgo de los coordinadores analizando su relación
con la atmósfera organizacional.
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* Especialista en Administración de Servicios
de Salud.
Director Escuela de
Medicina Universidad Internacional de las Américas U.I.A.