08analde

The effect of ascorbic acid in the results of different urine test strips was analyzed. Some strips presented inhibition of the glucose and hemoglobin reaction even at low ascorbic acid concentrations (3-13 mg/dl). The urine test strips Combur10Test de Roche Diagnostics presented the best performance. In these urine strips, only high concentrations of ascorbic acid (240 mg/dl) inhibited the glucose as well the hemoglobin reactions.

Introducción

El ácido ascórbico (vitamina C) es consumido cada vez más por la población general como suplemento vitamínico, además de estar presente en altas concentraciones en sus fuentes naturales como son los cítricos (6). El ácido ascórbico es excretado en orina, donde va a interferir en diferente grado con el análisis de glucosa y hemoglobina, cuando se utilizan tiras reactivas de orina (2, 4, 5, 8, 10). La interferencia consiste en que muestras con hemoglobina o glucosa no dan el resultado positivo, dando un resultado negativo a pesar de la presencia de dichas sustancias (falso negativo). Para evitar estos falsos negativos las casas comerciales han hecho esfuerzos para evitar que en sus tiras reactivas se dé este problema. Algunas han añadido a sus tiras reactivas una almohadilla que detecta el ácido ascórbico, señalando así al laboratorista, en caso de dar positivo por el ácido, que el resultado de la glucosa y la hemoglobina no debe ser tomado en cuenta. Otras compañías han mejorado su tecnología, al punto que el ácido debe estar en muy altas concentraciones para interferir (4, 5, 8, 10). La determinación de hemoglobina en sangre es muy importante ya que la mayoría de sangrados de las vías urinarias, son sangrados que macroscopicamente no se observan. En algunos casos los sangrados no se observan microscópicamente ya que cuando el laboratorista observa el sedimento urinario la mayoría de eritrocitos se han lisado. Aquí es de suma importancia la tira reactiva ya que ella puede detectar la "sangre oculta", que detecta tanto la hemoglobina intraeritrocitaria como aquella producto de la lisis (1, 3, 7, 9). La glucosa no debe aparecer en orina en condiciones "normales" en pacientes sanos. Esto debido a que solo se excreta por orina cuando los niveles séricos han rebasado los 160 mg/dl. Por lo tanto encontrar en glucosa en orina generalmente significará que el paciente pasa por periodos prolongados de hiperglicemia y la causa más importante es la Diabetes Mellitus. Esta enfermedad es una enfermedad muy seria, la cual es muy importante de diagnosticar efectivamente. La prueba de glucosa con la tira reactiva no es diagnóstica de Diabetes, pero son muchos los casos de paciente que han sabido que poseen la enfermedad gracias a una tira reactiva positiva. Cuando un paciente desea hacerse una curva de tolerancia a la glucosa, se le debe pedir una prueba de orina, antes de ingerir la glucocola, ya que una prueba positiva por glucosa en orina, indicará que al paciente no se le debe efectuar la curva ya que la ingesta de tan elevada concentración de glucosa lo puede llevar a un shock hiperglicémico (7, 9). Con el ejemplo anterior se nota aún más la importancia que tiene el hecho que la tira utilizada no produzca falsos negativos, ya que si el paciente tiene elevados los niveles de azúcar en sangre y orina, pera la tira no lo detecta por que el ácido ascórbico lo enmascara, sería una situación muy peligrosa para el paciente.

Patrón de hemoglobina:
Hemolizado control de Hemocihata del CIHATA. Lote H501001.

Tiras reactivas:
1. ComburIOTest. Lote 28797743. Roche Diagnostics
2. Medi.Test Combi 11. Lote 65126. Macherey-Nagel.
3. Human.Test Combina 11 A. Lote 65112. Human.
4.Uriscan. GenlOSGL. Lote 39077. Yeongdong Pharmaceutical Corp.

Se hicieron varias soluciones conteniendo los tres metabolitos a analizar. Todas ellas contenían la misma concentración de glucosa (50. mg/dl) y de hemoglobina (0,098 mg/dl), mientras que la concentración de ácido ascórbico cambiaba en cada una (Tabla 1). En todas las soluciones se utilizó orina como solvente. La orina fue hecha de un pool de dos donadores, con tres días de dieta, lo más posible, carente de ácido ascórbico. Las características físicas de la orina utilizada como solvente fueron:

pH: 5,0
Densidad: 1,005
Creatinina: 90 mg/dl
Ácido úrico: 35 mg/dl
Proteínas: 2,1 mg/dl

En cada solución fueron sumergidas dos de cada una de las tiras y retiradas siguiendo el protocolo del análisis de dichas tiras. La lectura de cada una de ellas se hizo entre los 30 y 60 segundos después de retiradas siguiendo el protocolo de cada una de las tiras. Las tiras se midieron por duplicado y fueron leídas por dos personas independientes del experimento, que no sabían ni las marcas de cada tira, ni las concentraciones de ácido ascórbico en cada medición. Si las cuatro mediciones concordaban con que la prueba era positiva, se coloca en los resultado una "+". Si no había consenso en las cuatro lecturas se colocara una "d". Si los cuatro resultados fueron claramente negativos se colocó un signo “-.”

En la tabla 1 se observan los resultados obtenidos con cada una de las tiras. En la primera columna aparece un número que corresponde al número asignado en la sección "Materiales". La letra "G" corresponde a las medidas hechas para la glucosa y las letras "Hb" para las lecturas de la hemoglobina.

Se nota primeramente que en las tiras Medi.Test Combi 11, Human. Test Combina 11 A y Uriscan. GenlOSGL, la prueba más sensible al ácido ascórbico fue la detección de la hemoglobina.

En el caso de las Medi.Test Combi 11, Human.Test Combina 11 A, concentraciones de 3,3 y 6,4 mg/dl de ácido ascórbico, respectivamente, inhibieron la reacción dando una prueba negativa. En el caso de la Medi Test Combi 11, la reacción fue inhibida ya a 3,3 mg/dl de ácido ascórbico, pero la reacción de la almohadilla para el ácido ascórbico aún no dio positivo, por lo que existe una "ventana" entre 3,3 y 9,6 mg/dl en la que se inhibe la reacción de la glucosa y aún no da positivo el ácido ascórbico. En el caso de la Human.Test Combina 11 A esta ventana no existe, aunque la medición de la glucosa en la concentración antes de que se diera la positividad del ácido ascórbico, tuvo un resultado "d", no consenso entre los cuatro resultados. Las tiras mantienen un carácter de duda, de no consenso, en sus resultados entre las concentraciones de 3,3 y 20 mg/dl de ácido ascórbico. A partir de esta última concentración la reacción para la hemoglobina se negativiza. Las tiras Uriscan. GenlOSGL carecen de almohadilla para ácido ascórbico. Las tiras ComburlOTest también carecen de almohadilla para el ácido ascórbico, pero la inhibición de dicho ácido en la reacción para la hemoglobina se alcanzó cuando la concentración del ácido fue de 240 mg/dl.

Inhibición de la reacción de la glucosa por parte del ácido ascórbico.

En casi todos los casos la inhibición de la reacción de la glucosa se dio en concentraciones mayores que las que se necesitaron para inhibir la glucosa. Las tiras Medi.Test Combi 11 Uriscan. GenlOSGL necesitaron de una concentración de 20 mg/dl de ácido ascórbico para que la reacción de la glucosa fuera inhibida. Mientras que las tiras Human.Test Combina 11 A a esa misma concentración aún no era inhibida la reacción, pero a 26 mg/dl, sí se observo la inhibición definitiva de la reacción. Las tiras ComburIOTest necesitaron de 240 mg/dl de ácido ascórbico para que la reacción de la hemoglobina fuera inhibida.

Existen diferentes tecnologías para la producción de tiras reactivas para orina y cada vez son más los metabolitos que se pueden analizar cualitativamente por medio de esta metodología. En este caso, se analizaron cuatro diferentes tiras reactivas del mercado costarricense. La reacción que utilizan todas las tiras para el análisis de presencia de hemoglobina, es la conversión de un peróxido presente en la almohadilla en una sustancia oxidante que cambia el color de un reactivo presente en dicha almohadilla. La conversión del peróxido es catalizada por la hemoglobina presente en la muestra. En el presente trabajo se utilizó una concentración inicial de hemoglobina de 0,098 mg/dl. Esta concentración va a dar positiva en todas las tiras, ya que la mayoría citan 5 a 10 eritrocitos/pl (aprox. 0,015mg/dl de hemoglobina) como concentración mínima de detección (4, 5, 8, 10). El ácido ascórbico inhibe la reacción de la hemoglobina en menor concentración que la reacción de la glucosa y, en el caso de la Medi.Test Combi 11, existe un rango ventana no deseable. En el rango de ácido ascórbico entre 3,3 y 9,6 mg/dl, la reacción de la hemoglobina es negativa pero la del ácido aún no aparece. Este rango ventana no deja de ser peligroso ya que es un rango en que la tira presenta un falso negativo, ya que existe la hemoglobina, pero la tira no la detecta. A la vez, la almohadilla del ácido ascórbico no da positivo, por lo que no señala al laboratorista la presencia del ácido. Estos resultados concuerdan con lo descrito en el inserto de las tiras, que señala que concentraciones bajas de ácido ascórbico (5 mg/dl) pueden inhibir la reacción de la hemoglobina, a la vez que indica que la reacción positiva (+) de ácido ascórbico se da cuando la concentración del ácido es 10 mg/dl (5). Para la prueba de la reacción de la glucosa se utilizó una concentración de 50 mg/dl, ya que el rango 40-50 mg/dl de glucosa es el descrito en el inserto de las tiras como concentración en las que las almohadillas virarán de color (4, 5, 8, 10). En este caso, todas las tiras muestran un patrón de inhibición similar, en concentraciones del ácido entre 13 y 20 mg/dl. Sin embargo, al igual que con la hemoglobina, las tiras reactivas ComburIOTest mostraron inhibición sólo a muy altas concentraciones del ácido (240 mg/dl).

Las calidades de las tiras reactivas utilizadas en el país son muy variadas, a pesar que utilizan principios químicos similares. En aquellas que poseen almohadilla para la detección del ácido ascórbico, por mostrar un rango ventana de concentraciones del ácido, y sin embargo existe inhibición cuando la almohadilla reactiva para el ácido no ha reaccionado, el falso negativo no puede ser sospechado. Las tiras Uriscan. GenlOSGL no poseen almohadilla y los falsos negativos para la glucosa y la hemoglobina se presentan en concentraciones mayores de 13 mg/dl. Dichas concentraciones son normales después de la ingesta de suplementos de vitamina C. Las tiras de orina ComburIOTest mostraron poseer una tecnología superior a las demás, ya que se necesitan concentraciones muy elevadas del ácido que pocas veces puede ser alcanzada con dosis normales de suplementos. Este hecho es reforzado en su inserto, donde se especifica que tanto para la glucosa como para la hemoglobina, la inhibición por el ácido ascórbico es mínima. En dicho inserto se especifica que en concentraciones de glucosa mayores de 100 mg/dl en orina, la influencia del ácido ascórbico queda eliminada (8). En conclusión, que las tiras reactivas posean una almohadilla para el ácido ascórbico no elimina la probabilidad de que al laboratorista se le pase un falso negativo, sobre todo en caso de la hemoglobina. Las tiras ComburIOTest mostraron tener una tecnología superior, ya que a pesar de no poseer una almohadilla para el ácido ascórbico, la concentración del ácido necesaria para dar falsos negativos es muy alta.

Se analizó la influencia del ácido ascórbico sobre los resultados de diferentes tiras reactivas para el análisis de orina. En algunas de las tiras analizadas, la presencia de dicho ácido en orina produce falsos negativos en la determinación cualitativa de glucosa y hemoglobina, aún en bajas concentraciones (313 mg/dl). Las tiras de ComburIOTest presentaron los mejores resultados. En estas tiras, la inhibición de ambas reacciones se da en concentraciones de 240 mg/dl de ácido ascórbico.

* Bioquímica y Biotecnología M.Q.C. Ph D. Facultad de Microbiología U.C.R. Facultad de Medicina U. Latina de Costa Rica. Laboratorios Clínicos Europa