OBSTETRICIA
 
 
 
CESAREA: 24 HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA ELECTIVA

 
Mauro Fernández S.*, Jorge Soto Pérez**, Francisco Fuster A.***, Alejandra Montiel****
 
  

 Summary

In the social security (En la CCSS,) the approach of the postoperatorium of caesurae includes three days of hospital stay in order to observe the evolution of the surgical procedure.  On the other hand, in the private practice, is common for the patient to leave the hospital within the rirst twenty-four hours.  The goal of this investigation is to evaluate the post surgical complications of patients that underwent caesurae and left the hospital within the next twenty-four hours.  In the period between January lst, 1997 and May 31, 1998, all the patients from the private practice of the authors that underwent a caesurae and stayed in the hospital twenty for hours or less, were studied.  The age and parity of the series agreed with those reported worldwide, while the marital status and the place of origin, are characteristic form the private medical practice in Costa Rica.  A third of the series had the precedent of one or more caesuras.  In two patients, there was a precedent of abnormal post - birth.  Two patients had infectious problems: cellulite and urinary sepsis, both of low intensity and easy to handdle. The bleeding problems appeared in three cases, two of them in the immediate post-birth with a satisfactory evolution.  The patients that underwent caesurae and leave the hospital within the nest twenty four hours, do not show higher risk of bleeding that the worldwide levels describes for longer stays (4.16%. The infectious process showed a lower incidence compared to the incidence reported worldwide (2.7 %), therefore, this investigation rinds no risk in such procedure.

 

Introducción

Históricamente, la cesárea representa un avance vital en el campo de la obstetricia, su práctica disminuyó drásticamente las muertes de madres e hijos, así como la patología perinatal al permitir una vía alterna de nacimiento (21).  Hoy en día, este procedimiento se realiza de manera rutinaria en nuestras maternidades, ofreciendo claras y positivas repercusiones sobre los índices de salud (1).  La pericia de nuestros obstetras es bárbara, sin embargo, la cesárea no deja de ser una cirugía y por ende conlleva los riesgos inherentes a todo procedimiento quirúrgico, tales como sangrado, infección, complicaciones anestésicas entre otros, de manera que se toman una serie de medidas destinadas a prevenir estas complicaciones o en caso que se pre-senten, tratarlas en etapas iniciales donde el buen pronóstico es el común denominador (21).  La experiencia en los hospitales de la CCSS nos ha enseñado que después de realizado el procedimiento, la paciente debe estar dos o tres días intemada, para observar su evolución y para que,todo culmine de manera satisfactoria, dicho proceder tiene un fuerte respaldo bibliográfico (5, 6).  En contraposición, la consulta privada nos ha marcado otros vectores en el manejo del postoperatorio, la paciente se interna una hora antes de la cirugía y tiene su salida 24 horas después, de esta manera se han realizado miles de cesáreas en Costa Rica.  Surge entonces la gran interrogante: ¿estamos trabajando de manera riesgosa a nivel privado o hay un derroche de recursos en la Seguridad Social?

 

Objetivo

Bajo esta perspectiva, nos hemos dado a la tarea de evaluar las complicaciones postoperatorios de las pacientes que se les practicó una Cesárea y se les dio de alta en las siguientes 24 horas.

 

Material y Métodos

En el período comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de mayo de 1998, se estudiaron 42 pacientes de la consulta de los autores, a las cuales se les practicó una cesárea y su estancia hospitalaria fue de 24 horas o menos.  Se analizaron las siguientes variables:

a. Variables generales: edad, paridad, estado civil, procedencia.

b. Variables predisponentes: cesáreas previas, antecedente de sangrado post parto, antecedente de cirugía uterina.

c. Variables determinantes: presencia de sangrado, presencia de cuadros infeccioso, otras complicaciones.
 

Los resultados fueron analizados en cifras absolutas y comparados con el grupo control y con las cifras descritas en la literatura.  Las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico con la misma técnica, en ambos grupos.  El diagnóstico de la complicación se realizó con base a los criterios descritos en la literatura (10, 11, 12, 21).  Así, para el diagnóstico de sepsis urinaria se utilizaron los criterios de Kass y Stern.  En cuanto al diagnóstico de celulitis se basó en lo descrito por Danforth (18), para el diagnóstico de sangrado post parto utilizamos los criterios de Fescina (21). El grupo control consistió en 51 pacientes intervenidas quirúrgicamente por cesárea durante el mismo período y cuya estancia hospitalaria fue de 48 horas o más.  Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Chi cuadrado para variables categóricas y la t de Student para variables paramétricas.  Se utilizó como nivel de significancia una P menor a 0.05.

 

Resultados

En la Tabla Nº 1 se aprecia que las variables generales de edad, paridad, estado civil y procedencia, no muestran diferencias significativas en ambos grupos estudiados.  La edad tan alta habla de una característica que se viene presentando cada vez más en los países desarrollados en el sentido que la maternidad se experimenta en la tercera década (de 20 a 30 años), dato típico, teóricamente de la consulta privada de nuestro país.  La paridad cercana a 2, traduce un fenómeno similar.  El alto porcentaje de mujeres casadas y provenientes de la meseta central está en relación específica con el tipo de consulta privada de los autores.  La equivalencia de ambos grupos estudiados se refleja en el antecedente quirúrgico de cesárea, rubro en el que no se encuentran diferencias significativas.  En dos tercios de la población de los dos grupos estudiados se encontró el antecedente de una o varias cesáreas anteriores, dato que destaca el papel recurrente de muchas de las causas que motivan el parto quirúrgico, tal como se aprecia en el cuadro Nol.  En el cuadro Nº 2, se evalúa el antecedente de miomectomía, hallazgo que estuvo presente en ambos grupos con una distribución estadísticamente similar.  El sangrado post-operatorio como antecedente no varió de manera significativa en ambos grupos tal como se aprecia en el cuadro Nº 3.  El cuadro Nº 4 muestra la distribución de los diferentes tipos de sangrado, para los dos grupos la frecuencia es sumamente baja y no muestra diferencias estadísticas entre sí.  Las complicaciones infecciosas son analizadas en el cuadro Nº  5 donde se observa una distribución estadísticamente homogénea entre el grupo motivo de estudio y el grupo control.  La tabla Nº 2 muestra la incidencia de los diferentes tipos de complicaciones las cuales evidencian frecuencias sumamente bajas, dato que pone de manifiesto que hoy en día la cesárea es un procedimiento sumamente seguro, seguridad que se mantiene independientemente si la estancia intra hospitalaria es de 24 horas o de 48 y más.

 
 

Cuadro Nº 1
Distribución de la serie según antecedente de cesárea
San José 1991-1998

                                                                                                             


24 horas 
48 horas 
 
%
%
CO
25
36
16
31
C1
20
48
22
43
C2
6
14
11
22
C3 y más
1
2
2
4

42
100
51
100
 
      P: mayor a 0.10 
 
 
 
Cuadro Nº 2
Distribución de la serie según antecedente de cirugía uterina
San José 1991-1998

                                                                 


24 horas 
48 horas
 
%
%
Miomectomía
1
2
2
4
Otras
0
0
0
0
Ninguna
41
98
49
96
C3 y más
1
2
2
4

42
100
51
100
 
      P: mayor a 0.10 
 
 
Cuadro Nº 3
Distribución de la serie según antecedente de sangrado post-operatorio
San José 1991-1998

                                                                                                           


24 horas
48 horas
 
%
%
Presente
2
5
1
2
Ausente
40
95
50
98
 
      P: mayor a 0.10 
 
 
Cuadro Nº 4
Distribución de la serie según presencia y tipo de sangrado
San José 1991-1998

                                                                                                            


24 horas
48 horas 
 
%
%
Sangrado inmediato
2
4.76
3
5.88
Sangrado mediato
0
0
0
0
Sangrado lejano
0
0
0
0
Hematoma
1
2.38
0
0

3
4.76
3
5.88
 
      P: mayor a 0.10 
 
 
 
 
Cuadro Nº 5
Distribución de la serie según presencia y tipo de infección
San José 1991-1998

                                                                                                             


24 horas 
48 horas
 
%
%
Celulitis
1
2.38
2
3.92
Infección urinaria
1
2.38
1
1.96
Absceso
0
0
0
0
Endometritis
0
0
0
0

2
4.76
3
5.88
 
      P: mayor a 0.10 
 
 

Comentarios

El manejo post operatorio de la paciente intervenida quirúrgicamente por una cesárea, es de fundamental importancia sobre todo pensando en la seguridad del binomio madre hijo; pero sin olvidar, que en los tiempos actuales de neoliberalismo, el dinero emerge como una variable médica a tener en cuenta (2, 3).  En los Estados Unidos de América, hay una fuerte discusión en torno al período post-quirúrgico intrahospitalario de una paciente sometida a una cesárea (4).  Sin embargo, las autoridades médicas estadounidenses hablan de una "alta temprana" cuando el egreso sucede a las 96 horas y de una "alta muy temprana" si la salida se produce entre las 44 y 86 horas (12, 14).  Estas dos conductas, el alta temprana y muy temprana, es habitual en nuestras maternidades y tiene un amplio fundamento.  En estos tres días, la paciente recupera buena parte de las funciones que se detuvieron con el acto quirúrgico, como la digestión, la micción voluntaria, la deambulación.  También permite ver en detalle la involución que les sucede a los órganos que se modificaron durante el embarazo, sin olvidar que se pueden detectar tempranamente entidades como el sangrado o la infección (22).  A nosotros nos resultó muy interesante observar que un procedimiento que es rutina en la consulta privada, sucede sin que se reporte en la literatura, por eso, nos dimos a la tarea de evaluar científicamente este proceder, y sobre todo porque supera los lapsos que se han descrito en Norte América (14).  Este estudio viene a reafirmar que no hay mayor riesgo en egresar a una paciente en las primeras 24 horas después de efectuada la cirugía, las tasas de infección y de sangrado son similares a las del grupo control que tuvieron cuarenta y ocho horas o más de estancia intra hospitalaria y a las reportadas en la literatura.  Aun más importante, es el hecho que en estas complicaciones no se modifica ni su abordaje ni su evolución con una estancia mayor, debido a la naturaleza de las entidades que se presentan después del crucial primer día (17, 18, 19, 21). Fisiopatológicamente, es fundamental vigilar a las pacientes en esas primeras 24 horas, donde las atonías, los sangrados por laceraciones o desgarros, los sangrados de cavidad, los descensos inexplicables de la tensión arterial, requieren de un abordaje acelerado y calificado, pero después de este período, estas complicaciones no se presentan de manera tan aparatosa y difícilmente se presentan sin manifestaciones en las primeras horas (15, 16, 20, 21, 23).  Sin embargo, esta discusión va más allá de lo biológico y requiere de un análisis que tome en cuenta otros factores que realmente diferencian la seguridad social de la consulta privada.  En la primera, por lo general el médico desconoce ciertas características del paciente, como su nivel social, su situación económica, el estado de las relaciones familiares, su procedencia, así como la facilidad de acudir a un centro de salud ante cualquier eventualidad.  En contraposición, el médico privado maneja todas estas variables, lo que le permite un contacto muy cercano con el paciente una vez que ha salido del hospital, y este es el punto clave (7).  De manera que se crea una interrogante para los salubristas ¿Podremos con nuestro modelo de salud de amplia cobertura cubrir las necesidades de nuestras pacientes ante una eventualidad en el postoperatorio y de esta manera evitar que asuman el riesgo de una infección nosocomial? ¿Podremos seguir costeando anualmente ciento veinte mil días de internamiento evocados por los postoperatorios de las cesáreas? ¿Podremos seguir costeando los antibióticos tan caros para combatir estas infecciones nosocomiales? (10, 11, 12, 13).  Hoy nos amenazan con cesar la seguridad social, a diario vemos que esta es blanco de los descensos presupuestarios, de manera que debemos cuestionar cada conducta, cada proceder, para mostrar una eficacia que sea una dura arma contra la privatización.  Bajo esta perspectiva, instamos a todos los investigadores a publicar sus casuísticas para visualizar mejor el fenómeno.

 

 

Tabla Nº 1
Distribución de la serie según acorde las variables generales
San José 1991-1998

                                             

 
 24 horas 
48 horas  
 
Edad
28
31
en años
Paridad
2.1
2.3
hijos
Casadas
68
56
porcentaje
Meseta Ctrl
89
78
porcentaje

 
 
 
 
 
 

 

Tabla Nº 2
Distribución de la serie según incidencia de complicaciones
San José 1991-1998

                                             

 
 24 horas 
48 horas  
 
Sangrado inmediato
4.76
5.8
P: mayor a 0.10
Hematoma
2.3
0
P: mayor a 0.10
Celulitis
2.3
3.92
P: mayor a 0.10
Inf. Urinaria
2.3
1.96
P: mayor a 0.10

 
 
 
 
 
Conclusión
La incidencia de complicaciones en las pacientes sometidas a cesárea y egresadas en las primeras 24 horas, es similar a las del grupo control y menor a las descritas a nivel mundial, de manera que esta investigación no encuentra riesgo alguno en tal proceder.

 

Resumen

En la CCSS, el manejo postoperatorio de la cesárea incluye tres días de internamiento para observar la evolución del procedimiento quirúrgico, en contraposición, a nivel privado, es común egresar a la paciente en las primeras 24 horas.  El objetivo de esta investigación es evaluar las complicaciones postoperatorias de las pacientes a las que se les practicó una cesárea y egresaron en las siguientes 24 horas.  En el período comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de mayo de 1998, se analizaron a todas las pacientes de los autores a quienes se les practicó una cesárea y su estancia hospitalaria fue de 24 horas o menos.  La edad y la paridad de la serie, están acorde con las reportadas a nivel mundial, mientras que el estado civil y la procedencia, son característicos de la consulta privada en nuestro país.  Un tercio de la serie tenían el antecedente de una o varias cesáreas.  En dos pacientes existía el antecedente de sangrado postparto anormal.  Dos pacientes presentaron problemas infecciosos: celulitis y sepsis urinaria, ambos de leve intensidad y fácil manejo.  Los problemas de sangrado se presentaron en tres casos, dos de ellos, en el postparto inmediato con una evolución satisfactoria.  Las pacientes sometidas a cesárea y egresadas en las primeras 24 horas, no muestran mayor riesgo de sangrado que los descritos a nivel mundial en estancias mucho mayores (4.16%) y los procesos infecciosos mostraron una incidencia menor a la reportada universalmente, (2.7%), de manera que esta investigación no encuentra riesgo alguno en tal proceder.

 

Bibliografía

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  21. Schwartz R, Fescina R, Obstetricia.  Editorial Ateneo.  Buenos Aires, Argentina, 1987.
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*      Ginecólogo Obstetra (ICOSEX)
**     Ginecólogo Oncólogo (HCG)
***    Ginecólogo Oncólogo (HCG)
****   Directora del ICOSEX