OBSTETRICIA
CESAREA: 24 HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
ELECTIVA
Mauro Fernández
S.*, Jorge Soto Pérez**, Francisco Fuster A.***, Alejandra Montiel****
Summary
In the
social security (En la CCSS,) the approach of the postoperatorium of caesurae
includes three days of hospital stay in order to observe the evolution of
the surgical procedure. On the other hand, in the private practice,
is common for the patient to leave the hospital within the rirst twenty-four
hours. The goal of this investigation is to evaluate the post surgical
complications of patients that underwent caesurae and left the hospital within
the next twenty-four hours. In the period between January lst, 1997
and May 31, 1998, all the patients from the private practice of the authors
that underwent a caesurae and stayed in the hospital twenty for hours or
less, were studied. The age and parity of the series agreed with those
reported worldwide, while the marital status and the place of origin, are
characteristic form the private medical practice in Costa Rica. A
third of the series had the precedent of one or more caesuras. In two
patients, there was a precedent of abnormal post - birth. Two patients
had infectious problems: cellulite and urinary sepsis, both of low intensity
and easy to handdle. The bleeding problems appeared in three cases, two of them
in the immediate post-birth with a satisfactory evolution. The patients
that underwent caesurae and leave the hospital within the nest twenty four
hours, do not show higher risk of bleeding that the worldwide levels describes
for longer stays (4.16%. The infectious process showed a lower incidence
compared to the incidence reported worldwide (2.7 %), therefore, this investigation
rinds no risk in such procedure.
Introducción
Históricamente,
la cesárea representa un avance vital en el campo de la obstetricia,
su práctica disminuyó drásticamente las muertes de madres
e hijos, así como la patología perinatal al permitir una vía
alterna de nacimiento (21). Hoy en día, este
procedimiento se realiza de manera rutinaria en nuestras maternidades, ofreciendo
claras y positivas repercusiones sobre los índices de salud (1). La pericia de nuestros obstetras es bárbara,
sin embargo, la cesárea no deja de ser una cirugía y por ende
conlleva los riesgos inherentes a todo procedimiento quirúrgico, tales
como sangrado, infección, complicaciones anestésicas entre
otros, de manera que se toman una serie de medidas destinadas a prevenir estas
complicaciones o en caso que se pre-senten, tratarlas en etapas iniciales
donde el buen pronóstico es el común denominador (21). La experiencia en los hospitales de la CCSS nos
ha enseñado que después de realizado el procedimiento, la
paciente debe estar dos o tres días intemada, para observar su evolución
y para que,todo culmine de manera satisfactoria, dicho proceder tiene un
fuerte respaldo bibliográfico (5, 6).
En contraposición, la consulta privada nos ha marcado otros vectores
en el manejo del postoperatorio, la paciente se interna una hora antes de
la cirugía y tiene su salida 24 horas después, de esta manera
se han realizado miles de cesáreas en Costa Rica. Surge entonces
la gran interrogante: ¿estamos trabajando de manera riesgosa a nivel
privado o hay un derroche de recursos en la Seguridad Social?
Objetivo
Bajo esta
perspectiva, nos hemos dado a la tarea de evaluar las complicaciones postoperatorios
de las pacientes que se les practicó una Cesárea y se les
dio de alta en las siguientes 24 horas.
Material y Métodos
En el período
comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de mayo de 1998, se estudiaron
42 pacientes de la consulta de los autores, a las cuales se les practicó
una cesárea y su estancia hospitalaria fue de 24 horas o menos.
Se analizaron las siguientes variables:
a. Variables generales: edad,
paridad, estado civil, procedencia.
b. Variables predisponentes:
cesáreas previas, antecedente de sangrado post parto, antecedente
de cirugía uterina.
c. Variables determinantes:
presencia de sangrado, presencia de cuadros infeccioso, otras complicaciones.
Los resultados
fueron analizados en cifras absolutas y comparados con el grupo control
y con las cifras descritas en la literatura. Las cirugías fueron
realizadas por el mismo equipo quirúrgico con la misma técnica,
en ambos grupos. El diagnóstico de la complicación se
realizó con base a los criterios descritos en la literatura (10, 11, 12, 21). Así, para el diagnóstico de sepsis
urinaria se utilizaron los criterios de Kass y Stern. En cuanto al
diagnóstico de celulitis se basó en lo descrito por Danforth
(18), para el diagnóstico de sangrado post parto
utilizamos los criterios de Fescina (21). El grupo control
consistió en 51 pacientes intervenidas quirúrgicamente por
cesárea durante el mismo período y cuya estancia hospitalaria
fue de 48 horas o más. Para el análisis estadístico
se utilizó la prueba de Chi cuadrado para variables categóricas
y la t de Student para variables paramétricas. Se utilizó
como nivel de significancia una P menor a 0.05.
Resultados
En la Tabla Nº 1 se aprecia que las variables generales
de edad, paridad, estado civil y procedencia, no muestran diferencias significativas
en ambos grupos estudiados. La edad tan alta habla de una característica
que se viene presentando cada vez más en los países desarrollados
en el sentido que la maternidad se experimenta en la tercera década
(de 20 a 30 años), dato típico, teóricamente de la
consulta privada de nuestro país. La paridad cercana a 2, traduce
un fenómeno similar. El alto porcentaje de mujeres casadas y
provenientes de la meseta central está en relación específica
con el tipo de consulta privada de los autores. La equivalencia de
ambos grupos estudiados se refleja en el antecedente quirúrgico de
cesárea, rubro en el que no se encuentran diferencias significativas.
En dos tercios de la población de los dos grupos estudiados se encontró
el antecedente de una o varias cesáreas anteriores, dato que destaca
el papel recurrente de muchas de las causas que motivan el parto quirúrgico,
tal como se aprecia en el cuadro Nol. En el cuadro
Nº 2, se evalúa el antecedente de miomectomía, hallazgo
que estuvo presente en ambos grupos con una distribución estadísticamente
similar. El sangrado post-operatorio como antecedente no varió
de manera significativa en ambos grupos tal como se aprecia en el cuadro Nº 3. El cuadro
Nº 4 muestra la distribución de los diferentes tipos de
sangrado, para los dos grupos la frecuencia es sumamente baja y no muestra
diferencias estadísticas entre sí. Las complicaciones
infecciosas son analizadas en el cuadro Nº
5 donde se observa una distribución estadísticamente homogénea
entre el grupo motivo de estudio y el grupo control. La tabla Nº 2 muestra la incidencia de los diferentes
tipos de complicaciones las cuales evidencian frecuencias sumamente bajas,
dato que pone de manifiesto que hoy en día la cesárea es un
procedimiento sumamente seguro, seguridad que se mantiene independientemente
si la estancia intra hospitalaria es de 24 horas o de 48 y más.
Cuadro Nº 1
Distribución
de la serie según antecedente de cesárea
San José
1991-1998
|
24 horas
|
48 horas
|
|
N´
|
%
|
N´
|
%
|
CO |
25
|
36
|
16
|
31
|
C1 |
20
|
48
|
22
|
43
|
C2 |
6
|
14
|
11
|
22
|
C3 y más |
1
|
2
|
2
|
4
|
|
42
|
100
|
51
|
100
|
P: mayor a 0.10
|
Cuadro Nº 2
Distribución
de la serie según antecedente de cirugía uterina
San José
1991-1998
|
24 horas
|
48 horas
|
|
N´
|
%
|
N´
|
%
|
Miomectomía |
1
|
2
|
2
|
4
|
Otras |
0
|
0
|
0
|
0
|
Ninguna |
41
|
98
|
49
|
96
|
C3 y más |
1
|
2
|
2
|
4
|
|
42
|
100
|
51
|
100
|
P: mayor a 0.10
|
Cuadro Nº 3
Distribución
de la serie según antecedente de sangrado post-operatorio
San José
1991-1998
|
24 horas
|
48 horas
|
|
N´
|
%
|
N´
|
%
|
Presente |
2
|
5
|
1
|
2
|
Ausente |
40
|
95
|
50
|
98
|
P: mayor a 0.10
|
Cuadro Nº 4
Distribución
de la serie según presencia y tipo de sangrado
San José
1991-1998
|
24 horas
|
48 horas
|
|
N´
|
%
|
N´
|
%
|
Sangrado inmediato |
2
|
4.76
|
3
|
5.88
|
Sangrado mediato |
0
|
0
|
0
|
0
|
Sangrado lejano |
0
|
0
|
0
|
0
|
Hematoma |
1
|
2.38
|
0
|
0
|
|
3
|
4.76
|
3
|
5.88
|
P: mayor a 0.10
|
Cuadro Nº 5
Distribución
de la serie según presencia y tipo de infección
San José
1991-1998
|
24 horas
|
48 horas
|
|
N´
|
%
|
N´
|
%
|
Celulitis |
1
|
2.38
|
2
|
3.92
|
Infección urinaria |
1
|
2.38
|
1
|
1.96
|
Absceso |
0
|
0
|
0
|
0
|
Endometritis |
0
|
0
|
0
|
0
|
|
2
|
4.76
|
3
|
5.88
|
P: mayor a 0.10
|
Comentarios
El manejo
post operatorio de la paciente intervenida quirúrgicamente por una
cesárea, es de fundamental importancia sobre todo pensando en la
seguridad del binomio madre hijo; pero sin olvidar, que en los tiempos actuales
de neoliberalismo, el dinero emerge como una variable médica a tener
en cuenta (2, 3). En los Estados
Unidos de América, hay una fuerte discusión en torno al período
post-quirúrgico intrahospitalario de una paciente sometida a una cesárea
(4). Sin embargo, las autoridades médicas
estadounidenses hablan de una "alta temprana" cuando el egreso sucede a las
96 horas y de una "alta muy temprana" si la salida se produce entre las 44
y 86 horas (12, 14). Estas dos
conductas, el alta temprana y muy temprana, es habitual en nuestras maternidades
y tiene un amplio fundamento. En estos tres días, la paciente
recupera buena parte de las funciones que se detuvieron con el acto quirúrgico,
como la digestión, la micción voluntaria, la deambulación.
También permite ver en detalle la involución que les sucede
a los órganos que se modificaron durante el embarazo, sin olvidar
que se pueden detectar tempranamente entidades como el sangrado o la infección
(22). A nosotros nos resultó muy interesante
observar que un procedimiento que es rutina en la consulta privada, sucede
sin que se reporte en la literatura, por eso, nos dimos a la tarea de evaluar
científicamente este proceder, y sobre todo porque supera los lapsos
que se han descrito en Norte América (14).
Este estudio viene a reafirmar que no hay mayor riesgo en egresar a una
paciente en las primeras 24 horas después de efectuada la cirugía,
las tasas de infección y de sangrado son similares a las del grupo
control que tuvieron cuarenta y ocho horas o más de estancia intra
hospitalaria y a las reportadas en la literatura. Aun más importante,
es el hecho que en estas complicaciones no se modifica ni su abordaje ni
su evolución con una estancia mayor, debido a la naturaleza de las
entidades que se presentan después del crucial primer día (17, 18, 19, 21). Fisiopatológicamente, es fundamental vigilar
a las pacientes en esas primeras 24 horas, donde las atonías, los
sangrados por laceraciones o desgarros, los sangrados de cavidad, los descensos
inexplicables de la tensión arterial, requieren de un abordaje acelerado
y calificado, pero después de este período, estas complicaciones
no se presentan de manera tan aparatosa y difícilmente se presentan
sin manifestaciones en las primeras horas (15, 16, 20, 21, 23).
Sin embargo, esta discusión va más allá de lo biológico
y requiere de un análisis que tome en cuenta otros factores que realmente
diferencian la seguridad social de la consulta privada. En la primera,
por lo general el médico desconoce ciertas características
del paciente, como su nivel social, su situación económica,
el estado de las relaciones familiares, su procedencia, así como la
facilidad de acudir a un centro de salud ante cualquier eventualidad.
En contraposición, el médico privado maneja todas estas variables,
lo que le permite un contacto muy cercano con el paciente una vez que ha
salido del hospital, y este es el punto clave (7).
De manera que se crea una interrogante para los salubristas ¿Podremos
con nuestro modelo de salud de amplia cobertura cubrir las necesidades de
nuestras pacientes ante una eventualidad en el postoperatorio y de esta manera
evitar que asuman el riesgo de una infección nosocomial? ¿Podremos
seguir costeando anualmente ciento veinte mil días de internamiento
evocados por los postoperatorios de las cesáreas? ¿Podremos
seguir costeando los antibióticos tan caros para combatir estas infecciones
nosocomiales? (10, 11, 12, 13). Hoy nos amenazan con cesar
la seguridad social, a diario vemos que esta es blanco de los descensos presupuestarios,
de manera que debemos cuestionar cada conducta, cada proceder, para mostrar
una eficacia que sea una dura arma contra la privatización.
Bajo esta perspectiva, instamos a todos los investigadores a publicar sus
casuísticas para visualizar mejor el fenómeno.
Tabla Nº 1
Distribución
de la serie según acorde las variables generales
San José
1991-1998
|
24
horas
|
48 horas
|
|
Edad |
28
|
31
|
en años
|
Paridad |
2.1
|
2.3
|
hijos
|
Casadas |
68
|
56
|
porcentaje
|
Meseta Ctrl |
89
|
78
|
porcentaje
|
|
|
|
|
|
Tabla Nº 2
Distribución
de la serie según incidencia de complicaciones
San José
1991-1998
|
24
horas
|
48 horas
|
|
Sangrado inmediato |
4.76
|
5.8
|
P: mayor
a 0.10
|
Hematoma |
2.3
|
0
|
P: mayor
a 0.10
|
Celulitis |
2.3
|
3.92
|
P: mayor
a 0.10
|
Inf. Urinaria |
2.3
|
1.96
|
P: mayor
a 0.10
|
|
|
|
|
|
Conclusión
La incidencia
de complicaciones en las pacientes sometidas a cesárea y egresadas
en las primeras 24 horas, es similar a las del grupo control y menor a las
descritas a nivel mundial, de manera que esta investigación no encuentra
riesgo alguno en tal proceder.
Resumen
En la CCSS,
el manejo postoperatorio de la cesárea incluye tres días de
internamiento para observar la evolución del procedimiento quirúrgico,
en contraposición, a nivel privado, es común egresar a la
paciente en las primeras 24 horas. El objetivo de esta investigación
es evaluar las complicaciones postoperatorias de las pacientes a las que
se les practicó una cesárea y egresaron en las siguientes 24
horas. En el período comprendido entre el 1 de enero de 1991
y el 31 de mayo de 1998, se analizaron a todas las pacientes de los autores
a quienes se les practicó una cesárea y su estancia hospitalaria
fue de 24 horas o menos. La edad y la paridad de la serie, están
acorde con las reportadas a nivel mundial, mientras que el estado civil
y la procedencia, son característicos de la consulta privada en nuestro
país. Un tercio de la serie tenían el antecedente de
una o varias cesáreas. En dos pacientes existía el antecedente
de sangrado postparto anormal. Dos pacientes presentaron problemas
infecciosos: celulitis y sepsis urinaria, ambos de leve intensidad y fácil
manejo. Los problemas de sangrado se presentaron en tres casos, dos
de ellos, en el postparto inmediato con una evolución satisfactoria.
Las pacientes sometidas a cesárea y egresadas en las primeras 24 horas,
no muestran mayor riesgo de sangrado que los descritos a nivel mundial en
estancias mucho mayores (4.16%) y los procesos infecciosos mostraron una
incidencia menor a la reportada universalmente, (2.7%), de manera que esta
investigación no encuentra riesgo alguno en tal proceder.
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* Ginecólogo Obstetra
(ICOSEX)
** Ginecólogo Oncólogo
(HCG)
*** Ginecólogo Oncólogo
(HCG)
**** Directora del ICOSEX