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We herein review the surgical technique for the cadaveric donor nephrectomy that includes the removal of both kidneys with the medial segments of the aorta and the vena cava to obtain an adequate lenght of the renal vessels and in the use of a patch of the aortic wall as describes by Carrel in the presence of múltiple renal arteries. We insist in the need of obtaining good uretera length preseving the periureteral adventicia containing the blood supply to prevent isquemic ureteral fistulas complicating the transplant.

En los últimos años ha habido un crecimiento explosivo en el número de pacientes que llegan a una enfermedad renal terminal y así como en el número de centros médicos con unidades de hemodiálisis y diálisis peritoneal y que tienen programas de trasplante renal. Esto ha dado como consecuencia también una gran lista de enfermos que esperan un donador vivo o cadavérico, siendo este último tipo de donador la única alterativa en muchos casos, lo que hace que sea necesaria la colaboración de los colegas médicos para la identificación de posibles donadores y la educación y ayuda también de sus familiares. Recientemente se realizó el trasplante número doscientos hecho en el Hospital San Juan de Dios y en los últimos años se ha dado ya el intercambio de riñones cadavéricos entre los diferentes hospitales del país. Sin embargo el haber notado defectos en la técnica empleada para la nefrectomía del donador cadavérico como lo son el dejar los vasos y el uretero muy cortos o la presencia de laceraciones iatrogénicas en los vasos nos ha motivado a revisar la técnica quirúrgica descrita en estos casos.

Los riñones cadavéricos deben de ser transplantados en las primeras 24 horas después de su recuperación, pero es posible obtener resultados aceptables aún 48 o 60 horas después de ser obtenidos. Los donadores renales potenciales se obtienen de personas con trauma craneano irreversible, accidentes cerebrovasculares o lesiones de anoxia cerebral. No deben de tener historia de enfermedades sistémicas que afecten los riñones, tales como litiasis urinaria hipertensión de larga data en tratamiento medicamentoso, diabetes mellitus o enfermedad autoinmune. Aquellos pacientes con historia de tumores malignos a excepción de tumores cerebrales localizados o con cáncer de piel no melanomatoso, no deben de ser usados como donadores de órganos. No debe de haber historia de una enfermedad infecciosa transmisible o de una infección activa no tratada. Es mejor no contar con personas con comportamiento dudoso sospechosas de tener el virus del SIDA. Por todo eso es importante obtener una historia médica de un pariente cercano o de un amigo que ha tenido contacto reciente con el donador potencial. El proceso de obtención de órganos puede empezar hasta después de que se declara la muerte cerebral y de contar con el consentimiento de la familia. El diagnóstico de muerte cerebral generalmente lo hace el neurólogo o el neurocirujano y para ello el paciente debe de estar comatoso, sin capacidad para respirar sin la ayuda de asistencia mecánica y sin reflejos ni función de los nervios craneanos. La ausencia de perfusión cerebral en un estudio de radioisótopos es un exámen útil y que confirma el diagnóstico de muerte cerebral. Ver tabla 1.

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de muerte cerebral. El donador debe de mantenerse en estado de homeostasis normal. Se usan respiradores automáticos con soporte ventilatorio y se debe de mantener la normotermia. El mantenimiento de los cuidados pulmonares. El colocar una sonda nasogástrica para prevenir aspiración, la lubricación y protección de los ojos, el retirar todos los catéteres intravasculares que han sido colocados sin una técnica estéril y el monitorizar las funciones vitales con una presión venosa central y el medir la diuresis por hora con una sonda vesical de foley son todos necesarios. A veces hay deshidratación por lo que se recomienda el uso de lactato de Ringer y puede haber hipertensión severa causada por el reflejo de Cushing por elevación de catecolaminas circulantes y por actividad simpática y se recomiendan los bloqueadores beta para proteger el miocardio. Se recomienda mantener la presión sistólica en más de 100 mm de mercurio y también el uso de dopamina para mantener el flujo renal también es recomendada El volumen de orina debe de ser mantenido a más de 1 ml por Kg por hora. Frecuentemente, estos donadores pueden desarrollar diabetes insípida con excretas de orina de más de 500 ml por hora, lo que puede llevarlos a hipokalemia, hipematremia, hipocalcemia e hipofosfatemia. Esto se puede tratar con vasopresina exógena intranasal. La creatinina sérica en estos donadores cadavéricos debe de ser menor a 2 mg/ dl. Una creatinina elevándose puede deberse a hipotensión prolongada, que puede causar isquemia renal irreversible.

En cuanto a la técnica quirúrgica de la nefrectomía bilateral cadavérica se dice que los riñones se quitan en bloque con las partes medias de la aorta y la vena cava con el fin de preservar los orígenes de los vasos renales con toda su longitud. Si se van a quitar órganos múltiples. el orden de secuencia es el de quitar el corazón y los pulmones primero, el hígado y el páncreas de segundos y después los riñones. Se les da una dosis alta de corticoesteroides para disminuir los linfocitos circulantes. Se da manitol intravenoso a una dosis de 1 g/Kg para asegurar una buena -diuresis y para protección a isquemia y se da heparina sistémica a una dosis de 10.000 a 20.000 unidades antes de quitar los riñones. Algunos colegas recomiendan además el uso de bloqueadores alfa, bloqueadores de canales de calcio o el uso de dopamina para disminuir el espasmo renal secundario a la manipulación quirúrgica.

Si sólo se van a quitar los riñones se hace una incisión del xifoides al pubis. Se movilizan el colon derecho y el duodeno para exponer los grandes vasos. Se aísla la bifurcación aórtica y se le introduce una cánula para enfriamiento. Otra cánula se pone cerca de la bifurcación de la vena cava. La aorta suprarenal se moviliza hasta el tronco celíaco, así como también la vena cava suprarenal. Los ureteros se dividen bien distalmente dentro de la pelvis para obtener una buena longitud y se debe mantener el tejido periureteral con su adventicia que lleva los vasos que lo irrigan. Después de ligados el tronco celíaco y la mesentérica superior se irrigan los riñones con una solución fría con escarcha de hielo y en ese entonces puede permitirse el paro circulatorio. También se coloca escarcha de hielo alrededor de los riñones que ayudan también al enfriamiento. En este momento, se pueden sacar los riñones con la fascia de Gerota intacta y se cortan y sacan los grandes vasos con ellos. Todo eso se coloca en un recipiente externo y se procede a quitar la fascia de Gerota y la grasa perirenal. Se divide primero la aorta en su pared posterior antes de dividir la pared anterior dejando un fragmento de la pared aórtica unida a las arterias renales de ambos lados. Eso incluyendo arterias renales múltiples cuando están presentes. La anastomosis de un parche de aorta tipo Carrel que incluye todas las múltiples arterias renales que se pegará luego a la arteria iliaca externa del receptor constituye el método preferido para anastomosis arterias de donador cadavérico con varias arterias renales. La vena renal izquierda con la vena cava y el riñón izquierdo sacado separadamente pero la vena renal del lado derecho debe de mantenerse intacta en toda su longitud unida a la vena cava para obtener una buena longitud que facilite la anastomois.

El período de isquemia caliente transcurre desde el momento del paro circulatorio hasta que el riñón es enfriado y perfundido y el riñón humano puede tolerar de 20 a 30 minutos de isquemia caliente, pero se trata actualmente de que sea mínimo cercano a cero. El término de isquemia fría se refiere al período transcurrido durante el almacenamiento ex vivo antes de que se reestablezca la circulación con el receptor. Se han desarrollado soluciones para la preservación de los órganos para contrarrestar las consecuencias metabólicas de la hipoxia y del metabolismo anaerobio, como lo son la solución de Collins y la de la Universidad de Winsconsin. Los nuevos medicamentos inmunosupresores y los avances en el manejo de estos pacientes nefrópatas avanzados han hecho que hoy día se prolongue la vida media de ellos en un promedio de 13.8 años para los que reciben riñones donados de cadáveres.

Se revisa la técnica de la nefrectomía del donador cadavérico que incluye el sacar los riñones con el segmento medial de la aorta y de la vena cava para obtener una longitud adecuada de los vasos renales y en el caso de arterias múltiples para utilizar un parche de pared aórtica tipo Carrel durante el trasplante. Se insiste en la necesidad de obtener la mayor longitud posible del uretero y en la de conservar el tejido peiureteral con su adventicia que contiene los vasos arteriales que irrigan el uretero para evitar las complicaciones de fístulas ureterales por isquemia.

1) Flechner, S. and Novick, A. Renal Transplantation In Adult and Pediatric Urology. J. Gillenwater et al. Fourth Ed. Lippincott Williams and Wilkins Co. 908-972, 2002.