CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CPRE PREOPERATORIA
Vs
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Gustavo Jiménez R.*, Carlos Castro B.**
Summary
We analyze
the indications to practice preoperatory ERCP and intraoperative cholangiography
(IOC) to evaluate those patients, who are suspects of having a common bile
duct stone, that will go under a laparoscopic cholecistectomy. There
are equal indications for both procedures, and that the IOC needs training,
may help to solve transoperatory problems, like to identify anatomic structures.
The IOC should be done by selective teams with experience in that field,
although it could rise the costs and the operatory time, that is why other
people prefer the selective preoperative ERCP in those patients who would
required that procedure.
Introducción
La colecistectomía
laparoscópica se ha convertido en los últimos años
en el procedimiento más frecuente realizado en los servicios de cirugía
general. La mayoría de los pacientes sometidos a este tipo de
intervención requieren algunos exámenes básicos para
poder discriminar si el paciente necesita ser sometido a colangiopancreatografía
retrograda endoscópica preoperatoria (CPRE) o bien colangiografía
intraoperatoria (CIO). El objeto de esta revisión es establecer
los criterios de acuerdo a las diferentes series clínicas publicadas
para realizar uno u otro procedimiento. En general se considera que
la presencia de ictericia, pancreatitis aguda reciente, dilatación
del conducto biliar común (CBC) en el ultrasonido a más de
7mm, la visualización ultrasonográfica de litiasis en el colédoco
o elevación en las pruebas de función hepática principalmente
gamma glutamil transpeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA), transaminasas
y bilirrubinas, son los criterios clásicos para decidir CPRE preoperatoria.
El cirujano argentino Pablo Mirizzi describió en 1932 la colangiografía
transoperatoria en la cirugía convencional, actualmente nos enfrentamos
a una situación en la que debemos realizar el mismo procedimiento durante
la cirugía endoscópica. El punto de mayor controversia
según los diversos autores es si realizar la colangio intraoperatoria
en forma sistemática o selectiva.
Colangiopancreatografía endoscópica
(CPRE)
Establecida
la sospecha de coledocolitiasis puede realizare el procedimiento de CPRE preoperatoria,
lo anterior implica coordinación con el endoscopista, uso de sala
de fluoroscopía y utilización de equipo endoscópico
de alto costo. Se mencionan cifras de morbilidad hasta un 9.5% de
los pacientes y procedimientos fallidos en el rango del 1.7% en manos expertas.
Los resultados reportados durante la CPRE preoperatoria en las diferentes
series, mencionan hasta un 60% de colangiografías normales y aproximadamente
un 38% de litiasis diagnosticadas en el CBC, lo cual nos hace pensar que
de ese alto porcentaje de colangiografías retrogradas normales pudieron
haber sido evitadas simplemente realizando la colangiografía transoperatoria
y reservando la CPRE postquirúrgica para aquellos casos en los que
se diagnostica litiasis. El principal argumento existente en la literatura
para la realización de CPRE preoperatoria es descomprimir en el sistema
biliar para de esta manera evitar las fugas biliares a través del cístico
durante y después de la colecistectomía laparoscópica
(CL), sin embargo, la realización de CPRE en forma temprana postquirúrgicamente
puede evitar este inconveniente. En la tabla 1
se establecen las indicaciones para la CPRE preoperatoria.
TABLA 1. Indicaciones para CPRE Preoperatorio o CIO
Indicaciones Preoperatorias |
Indicaciones Transoperatorias |
Icteria |
Cístico o colédoco
dilatado |
Pancreatitis Auda Reciente |
Cálculos pequeños |
Litiasis del CBC por US |
Poca claridad anatómica
o disección difícil |
Dilatación de más
de 7mm del CBC en US |
Fístula biliodigestiva |
Elevación del pruebas
de función Hepática |
|
Colangiografía laparoscópica
La colangiografía
durante la (CL) fue introducida por Reddick y 01sen a finales de los años
80 como una necesidad para la exploración de la vía biliar.
Básicamente consiste en la introducción de un cateter calibre
5 French a través del conducto cístico después de realizar
una cisticotomía parcial realizada con microtijera laparoscópica.
El cateter es introducido ya sea por punción en la pared abdominal
cerca de la línea medio clavicular con un angiocath número
14 o bien utilizando sets con catéteres metálicos o plásticos
con balón en la punta previamente diseñados para este objetivo,
introducidos por el trocar subcostal o epigástrico. La otra
alternativa es utilizar el clamp de Olsen para fijar el cateter al conducto
cístico. Durante la disección se recomienda visualizar
conducto cístico y la arteria cística, clipando esta última
para evitar sangrado durante la manipulación. No debe realizarse
transacción de ninguna estructura hasta tanto no sea completada la
colangiografía intraoperatoria (CIO). La obtención de
las imágenes se realizará con un fluoroscopio de arco en C,
motivo por el cual el médico debe estar protegido con chaleco de plomo
al realizar el procedimiento y se utilizará medio de contraste en
una cantidad aproximada de 10 a 20cc. Se debe procurar que exista una
representación completa de toda la vía biliar tanto intra como
extrahepática, para esto los trocar deben ser reposicionados de manera
que permitan la visualización, algunas veces esto se logra dando movimiento
a la mesa quirúrgica. Se debe constatar que el medio de contraste
pase al duodeno.
¿Cuándo realizar la
CIO?
En las diferentes
series reportadas de las CIO el principal punto de controversia es si debe
realizarse de forma rutinaria en todos los casos o de manera selectiva.
Los argumentos a favor de realizarla de forma rutinaria básicamente
se orientan a que hay entre un 3% y un 9% de pacientes que tienen cálculos
no sospechados en la vía biliar y que nunca habían tenido
ictericia y la otra razón de peso es que en instituciones de enseñanza
los cirujanos en entrenamiento deben adquirir las destrezas necesarias para
poder realizar el procedimiento en una eventualidad que si lo requiera.
Los argumentos en contra son la prolongación del tiempo operatorio
y la elevación en los costos. La realización de este
procedimiento en forma selectiva es lo que se acepta en la mayoría
de los centros y se basa en identificar los pacientes sos pechosos de tener
coledocolitiasis, basándose en los antecedentes de ictericia, pancreatitis
aguda reciente, hiperbilirrubinemia, FA elevadas, GGT elevadas, colédoco
dilatado en una ecografía a más de 7mm al cruce con la arteria
CGT elevadas, colédoco dilatado en una ecografía a más
de 7 mm al cruce con la arteria hepática o bien encontrar un conducto
cístico o colédoco dilatado intraoperatoriamente, la sospecha
de fístula biliodigestiva o bien la presencia de cálculos pequeños
hacen necesaria la realización del procedimiento.
a) Pinza de Olsen
d) Detalle de la pinza de Olsen y de la Microtijera
c) Set descartble para colangiografía
e) Detalle de la pinza de Olsen y de la Microtijera
CIO y anatomía biliar
Varios autores
han definido que el uso rutinario de la CIO durante la CL puede prevenir lesiones
de la vía biliar al esclarecer la anatomía. Sin embargo,
es importante recalcar que la CIO no puede sustituir a una disección
cuidadosa de todos los elementos del pedículo en el transcurso de
la cirugía, de esta manera no deben colocarse clips ni seccionar ninguna
estructura de tipo tubular hasta no se tenga la claridad anatómica
necesaria. En aquellos casos de disección dificultosa definitivamente
la CIO puede ayudar a dilucidar la anatomía quirúrgica.
Es en este momento cuando al practicar la CIO podríamos identificar
el conducto hepático común, las ramas intrahepáticas
y el colédoco y verificando que los clips queden alejados de la vía
biliar común. Algunos estudios no han logrado demostrar disminución
de las lesiones de la vía biliar y la frecuencia de CIO.
Complicaciones realizando CIO
La morbilidad
asociada a la CIO está en relación directa con la experiencia
del grupo quirúrgico, se describen lesiones del colédoco o avulsión
de la unión císticocoledociana hasta en 1.8% de los casos.
Se reportan rangos de fallo en la realización del procedimiento entre
5.4 y 23%.
En presencia
de sospecha clínica de coledocolitiasis en un paciente que va a ser
sometido a una CL existen claramente dos opciones, la CPRE y la CIO.
Las indicaciones para realizar una u otra son prácticamente las mismas,
con la diferencia que la CPRE puede ser terapéutica, por lo que muchos
centros la adoptan como el estándar en estos casos. La CIO tiene
ventajas sobre la CPRE en aquellos casos en los cuales la sospecha se presenta
en el transoperatorio o bien existe confusión anatómica que
hay que esclarecer. Muchos autores sugieren la no realización
de CIO y mencionan realizar CPRE preoperatoria en aquellos casos que lo
amerite 1. La gran controversia sobre si la CIO debe ser selectiva o rutinaria,
pareciera inclinarse hacia la realización de rutina cuando el equipo
quirúrgico está haciendo experiencia y en instituciones de
enseñanza y por el contrario, en casos selectivos cuando el equipo
ha superado la curva de aprendizaje. No deja de ser importante que
la prolongación del tiempo quirúrgico y la utilización
de los implementos para realizar el procedimiento puede incrementar los costos
de cirugía. Los rangos de morbilidad mencionados para CPRE y
CIO parecen ser menores con este último procedimiento, sin embargo,
el índice de procedimientos fallidos parece ser mayor. Lo anterior
debe ser tomado en cuenta por el cirujano para definir que es lo que más
le conviene al paciente.
Conclusiones
La CPRE
y la CIO tienen básicamente las mismas indicaciones que son fundamentadas
en la sospecha de coledocolitiasis. La CPRE puede ser terapéutica
lo que la hace muy atractiva en la mayoría de los centros, sin embargo
la CIO es sumamente útil en aquellos casos de disección difícil
para permitir aclarar la anatomía.. Debe tenerse en cuenta el alto
índice fallido de la CIO aún en manos expertas. Tanto
la CPRE y la CIO presentan porcentajes de morbilidad no despreciables.
La CIO debe ser realizada en forma rutinaria hasta que el cirujano logre superar
la curva de aprendizaje, para utilizarla como un arma en aquellos casos difíciles
que necesariamente requieran de este procedimiento. Una vez dominada
la técnica puede utilizarse la CIO de manera selectiva. La técnica
de CIO requiere poco equipo y es fácil de aprenderse.
Resumen
Se analizan
las indicaciones para la realización de Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria y Colangiografía
intraoperatoria (CIO) para la evaluación de los pacientes con sospecha
de coledocolitiasis que se someterán a una colecistectomía laparoscópica
(CL). Se establece que las indicaciones son las mismas para ambos procedimientos
y que la CIO es un método factible que requiere entrenamiento, que
puede ayudar a dilucidar problemas transoperatorios, como dificultad en la
identificación anatómica y que debe realizarse selectivamente
por equipos con experiencia quirúrgica. Sin embargo puede aumentar
los costos y el tiempo operatorio, por lo que algunos centros prefieren
realizar CPRE preoperatoria selectivamente en aquellos pacientes que los
requieran.
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* Médico Asistente Especialista, Servicio de Cirugía
General. Hospital México.
** Médico Cirujano