CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
 

CPRE PREOPERATORIA
Vs
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
 

Gustavo Jiménez R.*, Carlos Castro B.**
 


Summary

We analyze the indications to practice preoperatory ERCP and intraoperative cholangiography (IOC) to evaluate those patients, who are suspects of having a common bile duct stone, that will go under a laparoscopic cholecistectomy.  There are equal indications for both procedures, and that the IOC needs training, may help to solve transoperatory problems, like to identify anatomic structures.  The IOC should be done by selective teams with experience in that field, although it could rise the costs and the operatory time, that is why other people prefer the selective preoperative ERCP in those patients who would required that procedure.

 

Introducción

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en los últimos años en el procedimiento más frecuente realizado en los servicios de cirugía general.  La mayoría de los pacientes sometidos a este tipo de intervención requieren algunos exámenes básicos para poder discriminar si el paciente necesita ser sometido a colangiopancreatografía retrograda endoscópica preoperatoria (CPRE) o bien colangiografía intraoperatoria (CIO).  El objeto de esta revisión es establecer los criterios de acuerdo a las diferentes series clínicas publicadas para realizar uno u otro procedimiento.  En general se considera que la presencia de ictericia, pancreatitis aguda reciente, dilatación del conducto biliar común (CBC) en el ultrasonido a más de 7mm, la visualización ultrasonográfica de litiasis en el colédoco o elevación en las pruebas de función hepática principalmente gamma glutamil transpeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA), transaminasas y bilirrubinas, son los criterios clásicos para decidir CPRE preoperatoria.  El cirujano argentino Pablo Mirizzi describió en 1932 la colangiografía transoperatoria en la cirugía convencional, actualmente nos enfrentamos a una situación en la que debemos realizar el mismo procedimiento durante la cirugía endoscópica.  El punto de mayor controversia según los diversos autores es si realizar la colangio intraoperatoria en forma sistemática o selectiva.

 

Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE)

Establecida la sospecha de coledocolitiasis puede realizare el procedimiento de CPRE preoperatoria, lo anterior implica coordinación con el endoscopista, uso de sala de fluoroscopía y utilización de equipo endoscópico de alto costo.  Se mencionan cifras de morbilidad hasta un 9.5% de los pacientes y procedimientos fallidos en el rango del 1.7% en manos expertas.  Los resultados reportados durante la CPRE preoperatoria en las diferentes series, mencionan hasta un 60% de colangiografías normales y aproximadamente un 38% de litiasis diagnosticadas en el CBC, lo cual nos hace pensar que de ese alto porcentaje de colangiografías retrogradas normales pudieron haber sido evitadas simplemente realizando la colangiografía transoperatoria y reservando la CPRE postquirúrgica para aquellos casos en los que se diagnostica litiasis.  El principal argumento existente en la literatura para la realización de CPRE preoperatoria es descomprimir en el sistema biliar para de esta manera evitar las fugas biliares a través del cístico durante y después de la colecistectomía laparoscópica (CL), sin embargo, la realización de CPRE en forma temprana postquirúrgicamente puede evitar este inconveniente.  En la tabla 1 se establecen las indicaciones para la CPRE preoperatoria.

 

TABLA 1. Indicaciones para CPRE Preoperatorio o CIO
 
Indicaciones Preoperatorias Indicaciones Transoperatorias
Icteria Cístico o colédoco dilatado
Pancreatitis Auda Reciente Cálculos pequeños
Litiasis del CBC por US Poca claridad anatómica o disección difícil
Dilatación de más de 7mm del CBC en US Fístula biliodigestiva
Elevación del pruebas de función Hepática
 

Colangiografía laparoscópica

La colangiografía durante la (CL) fue introducida por Reddick y 01sen a finales de los años 80 como una necesidad para la exploración de la vía biliar.  Básicamente consiste en la introducción de un cateter calibre 5 French a través del conducto cístico después de realizar una cisticotomía parcial realizada con microtijera laparoscópica. El cateter es introducido ya sea por punción en la pared abdominal cerca de la línea medio clavicular con un angiocath número 14 o bien utilizando sets con catéteres metálicos o plásticos con balón en la punta previamente diseñados para este objetivo, introducidos por el trocar subcostal o epigástrico.  La otra alternativa es utilizar el clamp de Olsen para fijar el cateter al conducto cístico.  Durante la disección se recomienda visualizar conducto cístico y la arteria cística, clipando esta última para evitar sangrado durante la manipulación.  No debe realizarse transacción de ninguna estructura hasta tanto no sea completada la colangiografía intraoperatoria (CIO).  La obtención de las imágenes se realizará con un fluoroscopio de arco en C, motivo por el cual el médico debe estar protegido con chaleco de plomo al realizar el procedimiento y se utilizará medio de contraste en una cantidad aproximada de 10 a 20cc.  Se debe procurar que exista una representación completa de toda la vía biliar tanto intra como extrahepática, para esto los trocar deben ser reposicionados de manera que permitan la visualización, algunas veces esto se logra dando movimiento a la mesa quirúrgica.  Se debe constatar que el medio de contraste pase al duodeno.

 

¿Cuándo realizar la  CIO?

En las diferentes series reportadas de las CIO el principal punto de controversia es si debe realizarse de forma rutinaria en todos los casos o de manera selectiva.  Los argumentos a favor de realizarla de forma rutinaria básicamente se orientan a que hay entre un 3% y un 9% de pacientes que tienen cálculos no sospechados en la vía biliar y que nunca habían tenido ictericia y la otra razón de peso es que en instituciones de enseñanza los cirujanos en entrenamiento deben adquirir las destrezas necesarias para poder realizar el procedimiento en una eventualidad que si lo requiera.  Los argumentos en contra son la prolongación del tiempo operatorio y la elevación en los costos.  La realización de este procedimiento en forma selectiva es lo que se acepta en la mayoría de los centros y se basa en identificar los pacientes sos pechosos de tener coledocolitiasis, basándose en los antecedentes de ictericia, pancreatitis aguda reciente, hiperbilirrubinemia, FA elevadas, GGT elevadas, colédoco dilatado en una ecografía a más de 7mm al cruce con la arteria CGT elevadas, colédoco dilatado en una ecografía a más de 7 mm al cruce con la arteria hepática o bien encontrar un conducto cístico o colédoco dilatado intraoperatoriamente, la sospecha de fístula biliodigestiva o bien la presencia de cálculos pequeños hacen necesaria la realización del procedimiento.

 

 
                       a) Pinza de Olsen                                 d) Detalle de la pinza de Olsen y de la Microtijera
 
 
          c) Set descartble para colangiografía               e) Detalle de la pinza de Olsen y de la Microtijera
 

CIO y anatomía biliar

Varios autores han definido que el uso rutinario de la CIO durante la CL puede prevenir lesiones de la vía biliar al esclarecer la anatomía.  Sin embargo, es importante recalcar que la CIO no puede sustituir a una disección cuidadosa de todos los elementos del pedículo en el transcurso de la cirugía, de esta manera no deben colocarse clips ni seccionar ninguna estructura de tipo tubular hasta no se tenga la claridad anatómica necesaria.  En aquellos casos de disección dificultosa definitivamente la CIO puede ayudar a dilucidar la anatomía quirúrgica.  Es en este momento cuando al practicar la CIO podríamos identificar el conducto hepático común, las ramas intrahepáticas y el colédoco y verificando que los clips queden alejados de la vía biliar común.  Algunos estudios no han logrado demostrar disminución de las lesiones de la vía biliar y la frecuencia de CIO.

 

Complicaciones realizando CIO

La morbilidad asociada a la CIO está en relación directa con la experiencia del grupo quirúrgico, se describen lesiones del colédoco o avulsión de la unión císticocoledociana hasta en 1.8% de los casos.  Se reportan rangos de fallo en la realización del procedimiento entre 5.4 y 23%.

En presencia de sospecha clínica de coledocolitiasis en un paciente que va a ser sometido a una CL existen claramente dos opciones, la CPRE y la CIO.  Las indicaciones para realizar una u otra son prácticamente las mismas, con la diferencia que la CPRE puede ser terapéutica, por lo que muchos centros la adoptan como el estándar en estos casos.  La CIO tiene ventajas sobre la CPRE en aquellos casos en los cuales la sospecha se presenta en el transoperatorio o bien existe confusión anatómica que hay que esclarecer.  Muchos autores sugieren la no realización de CIO y mencionan realizar CPRE preoperatoria en aquellos casos que lo amerite 1. La gran controversia sobre si la CIO debe ser selectiva o rutinaria, pareciera inclinarse hacia la realización de rutina cuando el equipo quirúrgico está haciendo experiencia y en instituciones de enseñanza y por el contrario, en casos selectivos cuando el equipo ha superado la curva de aprendizaje.  No deja de ser importante que la prolongación del tiempo quirúrgico y la utilización de los implementos para realizar el procedimiento puede incrementar los costos de cirugía.  Los rangos de morbilidad mencionados para CPRE y CIO parecen ser menores con este último procedimiento, sin embargo, el índice de procedimientos fallidos parece ser mayor.  Lo anterior debe ser tomado en cuenta por el cirujano para definir que es lo que más le conviene al paciente.

 

Conclusiones

La CPRE y la CIO tienen básicamente las mismas indicaciones que son fundamentadas en la sospecha de coledocolitiasis.  La CPRE puede ser terapéutica lo que la hace muy atractiva en la mayoría de los centros, sin embargo la CIO es sumamente útil en aquellos casos de disección difícil para permitir aclarar la anatomía.. Debe tenerse en cuenta el alto índice fallido de la CIO aún en manos expertas.  Tanto la CPRE y la CIO presentan porcentajes de morbilidad no despreciables.  La CIO debe ser realizada en forma rutinaria hasta que el cirujano logre superar la curva de aprendizaje, para utilizarla como un arma en aquellos casos difíciles que necesariamente requieran de este procedimiento.  Una vez dominada la técnica puede utilizarse la CIO de manera selectiva.  La técnica de CIO requiere poco equipo y es fácil de aprenderse.

 

Resumen

Se analizan las indicaciones para la realización de Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria y Colangiografía intraoperatoria (CIO) para la evaluación de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis que se someterán a una colecistectomía laparoscópica (CL).  Se establece que las indicaciones son las mismas para ambos procedimientos y que la CIO es un método factible que requiere entrenamiento, que puede ayudar a dilucidar problemas transoperatorios, como dificultad en la identificación anatómica y que debe realizarse selectivamente por equipos con experiencia quirúrgica.  Sin embargo puede aumentar los costos y el tiempo operatorio, por lo que algunos centros prefieren realizar CPRE preoperatoria selectivamente en aquellos pacientes que los requieran.

 

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* Médico Asistente Especialista, Servicio de Cirugía General.  Hospital México.
** Médico Cirujano