NEUROLOGÍA
 
 
SÍNDROMES NEURÓLOGICOS PARANEOPLÁSICOS
 
 
José Alexis Quesada Gómez *
 

Summary

This is a bibliographic review about of the weird Neurologic Paraneoplasic Syndromes.  We shall review their etiology, pathogenia, clinic and another main features of this weak commun conditions that cause too many complications on brain, medulla and periferical nerves, even death all this because of a neoplasic formation out from Nervous S stem.

 

Introducción

Las neoplasias pueden producir muchos trastornos funcionales neurológicos, entre los cuales están los Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos (SPN).  Se han descrito algunos síndromes neurológicos que se atribuyen a los efectos remotos de una neoplasia situada a distancia, pero no a la afectación directa del Sistema Nervioso por una metástasis, ni a una complicación secundaria habitual del cáncer ni de su tratamiento.  Estos SPN consignados en el cuadro 1 tienen varios rasgos en común.  Desde el punto de vista clínico, son muy llamativos, mostrando un curso subagudo, pues los síntomas neurológicos que son a veces incapacitantes se desarrollan en cuestión de días o semanas.  Además pueden preceder al previo diagnóstico de una neoplasia subyacente de meses o años. Una misma neoplasia puede causar más de un síndrome paraneoplásico, entonces se deben usar datos complementarios para confirmar el diagnóstico como la determinación en el suero o en el LCR la existencia de anticuerpos con patrones específicos de reactividad o la exploración electromiográfica para detectar rasgos típicos de miastenia gravis o del síndrome miasténico.

 

Incidencia

Los estudios sobre la incidencia de los SPN son contradictorios, ya que se trata de cuadros raros y su clasificación varía de un estudio a otro.  En unas serie de 1500 pacientes con tumores se encontraron SPN en el 7% pero los estudios recientes sugieren que la verdadera incidencia puede ser menor.  Las neoplasias que asocian con más frecuencia a la aparición de un SP son Carcinoma de Pulmón (47%) estómago y mama (12%), ovario (9%) y colon (6%).  Se observan SPN en uno de cada seis tumores ováricos, uno de cada siete de pulmón y es menos frecuente en CA de estómago y mama.

 

Patogenia

Se han propuesto varios mecanismos para explicar estos procesos, como la liberación de sustancias neurotóxicas por el tumor, infecciones del tumor y una respuesta autoinmunitaria dirigida contra determinantes antigénicos comunes expresados por el tumor y por las células nerviosas afectadas.  Algunos procesos se caracterizan por la presencia de anticuerpos en el LCR y en el suero que son capaces de reaccionar específicamente con el tejido nervioso o el músculo como es el caso del Síndrome Miasténico de Eaton-Lambert en el cual existen anticuerpos contra canales de calcio presinápticos de la unión neuromuscular.  En algunos casos existe incluso degeneración cerebelosa en los cuales se ha comprobado la existencia de anticuerpos que reaccionan específicamente a antígenos cerebelosos.  Se han reconocido en pacientes con Carcinoma Pulmonar de Células Pequeñas (CPCP) anticuerpos que reconocen antígenos nuclerares de las neuronas, por lo que esta neoplasia se ha asociado a encefalomielitis paraneoplásica o a una neuropatía sensorial subaguda.  En tales casos se supone que uno o más anticuerpos anormales pueden provocar una lesión nerviosa autoinmunitaria en más de una región del neuroeje posiblemente gracias a una reacción cruzada con los antígenos del tumor.  La detección de esos anticuerpos sirve para confirmar que un proceso neurológico que está en evolución es de origen paraneopiásico, pero no permiten el diagnóstico de un síndrome neurológico específico.

 

Anatomía patológica:

Existe un grupo de SNP caracterizados por una encefalomielitis donde se encuentran linfocitosis perivascular, proliferación de microglia y pérdida de neuronas.  Otra forma anatomopatológica del proceso paraneoplásico se es cuando se produce una intensa degeneración neuronal sin signos de inflamación.  Un ejemplo es la pérdida selectiva de las neuronas de Purkinje que se observa en la Degeneración cerebelosa subaguda.  Este proceso puede aparecer aisladamente o coincidiendo con una encefalomielitis.  En otros SNP pueden aparecer lesiones a nivel de la unión neuromuscular.


Tratamiento

En general, el tratamiento de los procesos paraneoplásicos es difícil y a menudo fracasa.  Es sorprendente que la resección del tumor subyacente sea ineficaz, aunque hay informes aislados sobre la mejoría de los síntomas después de la extirpación.  Los inmunosupresores pueden mejorar algunos procesos como el síndrome de Eaton-Lambert, por lo demás el tratamiento base de un SPN es sintomático en gran parte.

 

Principales Síndromes Paraneoplásico Neurológicos:

El cuadro 1 muestra una revisión de algunos SPN, pero a continuación se hará una revisión rápida de los que en la clínica son más comunes observar.

El primero de ellos es la Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda o mejor conocido como el Síndrome de Landry-Guillian-Barré que se caracteriza por pérdida de la sensibilidad leve pero un mayor déficit motor, arreflexia, y elevación de las proteínas del LCR sin pleocitosis.  El estudio histopatológico muestra descubre una infiltración linfocitaria de los nervios, desmielinización, segmentaria.  Se asocia principalmente al Linfoma Hodgkin.  Muy común es observar el Síndrome miasténico de Eaton-Lambert (SMEL), que se asocia con neoplasias malignas principalmente el Carcinoma pulmonar de Células Pequeñas (CPCP).  Se caracteriza por debilidad muscular, mialgias y cansancio que suele ser intenso en los miembros inferiores y en la musculatura proximal.  Son frecuentes los trastornos del Sistema autónomo como sequedad de boca, impotencia, anhidrosis y síntomas ortostáticos.  El proceso afecta más a varones en un 70%. El principal signos clínico es la reducción de la fuerza muscular en reposo que se alivia transitoriamente al realizar esfuerzos repetidos.  Se cree que el SMEL se debe a un proceso autoinmune en donde se forman anticuerpos contra canales de calcio presinápticos, y se ha ligado con la presencia de Antígenos de Histocompatibilidad HLA B8 y DRw3.  El clorhidrato de guanidina y el intercambio de plasma e inmunosupresores pueden ser beneficiosos para la forma neoplásica y para el mecanismo autoinmune.
 
CUADRO 1
Principales SNP y su localización
 
Localización
SVP
Evolución
Cáncer Asociado
Encéfalo Encefalitis Límbica Semanas a meses CPCP
Encéfalo 
Cerebelosa subaguda
Degeneración 
Semanas a meses
CPCP, Cáncer ovario Linforma Hodgkin
Médula Espinal Neuropatía motora Semanas Linfoma No Hodgkin
Nervios periféricos Sind. Guillian-Barré Horas a Días Linfoma Hogdkin
Unión Neuromuscular Sind. Eaton Lambert Semanas meses CA de Mama, CPCP, Próstata, estómago
*CPCP: Carcinoma Pulmonar de células pequeñas
 

Resumen

Los síndromes neurológicos paraneoplásicos son entidades clínicas muy raras y por lo tanto difíciles de distinguir.  Queda demostrada la participación del sistema inmunitario del cuerpo humano en la patogénesis de estas enfermedades.  Es poco lo que se puede hacer hasta ahora para el tratamiento, pues la terapéutica va orientada al tratamiento del Cáncer que es la patología de fondo de prioridad a tratar, pero a veces es demasiado tarde para descubrir la neoplasia que puede estar encubierta por la sintomatología del SNP.


Conclusión

Queda mucha investigación por delante acerca del Cáncer, cada vez que se sepa más sobre esta enfermedad, se sabrá más acerca de los Síndromes neurológicos paraneoplásicos y muchos otros aspectos subyacentes que pueden estar ocultos.

 

Bibliografía

Abbruzzese JL et al.: Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspect tumors of unknown origin.  J Clin Oncol 13: 2094, 1994.

De Braud F: Diagnosis and management of squamus cell carcinoma.  Semin.  Oncol. 20: 273, 1993.

Fletcher JA et al: Diagnostic relevance of clonal cytogentics in malignant soft tissue tumors. N Eng.  J. Med. 324: 436, 1991.

Hornign SJ: Lynphomas presentig as histologically unclassified neoplasms J. Clm Oncol. 17: 1281, 1989.

Moertel CG et al: Treatment of neuroendocrine carcinomas with combiend etoposide.  Cancer 68: 227, 1991.

Muggia FM, Management of peritoneal carcinomatosis of unknown primary tumor site Semin Oncol 20: 268, 1995.

 

* Estudiante de 4to. año de Medicina.  Universidad Hispanoamericana.