NEUROLOGÍA
SÍNDROMES NEURÓLOGICOS
PARANEOPLÁSICOS
José Alexis
Quesada Gómez *
Summary
This is
a bibliographic review about of the weird Neurologic Paraneoplasic Syndromes.
We shall review their etiology, pathogenia, clinic and another main features
of this weak commun conditions that cause too many complications on brain,
medulla and periferical nerves, even death all this because of a neoplasic
formation out from Nervous S stem.
Introducción
Las neoplasias
pueden producir muchos trastornos funcionales neurológicos, entre
los cuales están los Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos
(SPN). Se han descrito algunos síndromes neurológicos
que se atribuyen a los efectos remotos de una neoplasia situada a distancia,
pero no a la afectación directa del Sistema Nervioso por una metástasis,
ni a una complicación secundaria habitual del cáncer ni de
su tratamiento. Estos SPN consignados en el cuadro 1 tienen varios rasgos
en común. Desde el punto de vista clínico, son muy llamativos,
mostrando un curso subagudo, pues los síntomas neurológicos
que son a veces incapacitantes se desarrollan en cuestión de días
o semanas. Además pueden preceder al previo diagnóstico
de una neoplasia subyacente de meses o años. Una misma neoplasia puede
causar más de un síndrome paraneoplásico, entonces se
deben usar datos complementarios para confirmar el diagnóstico como
la determinación en el suero o en el LCR la existencia de anticuerpos
con patrones específicos de reactividad o la exploración electromiográfica
para detectar rasgos típicos de miastenia gravis o del síndrome
miasténico.
Incidencia
Los estudios
sobre la incidencia de los SPN son contradictorios, ya que se trata de cuadros
raros y su clasificación varía de un estudio a otro.
En unas serie de 1500 pacientes con tumores se encontraron SPN en el 7% pero
los estudios recientes sugieren que la verdadera incidencia puede ser menor.
Las neoplasias que asocian con más frecuencia a la aparición
de un SP son Carcinoma de Pulmón (47%) estómago y mama (12%),
ovario (9%) y colon (6%). Se observan SPN en uno de cada seis tumores
ováricos, uno de cada siete de pulmón y es menos frecuente
en CA de estómago y mama.
Patogenia
Se han
propuesto varios mecanismos para explicar estos procesos, como la liberación
de sustancias neurotóxicas por el tumor, infecciones del tumor y
una respuesta autoinmunitaria dirigida contra determinantes antigénicos
comunes expresados por el tumor y por las células nerviosas afectadas.
Algunos procesos se caracterizan por la presencia de anticuerpos en el LCR
y en el suero que son capaces de reaccionar específicamente con el
tejido nervioso o el músculo como es el caso del Síndrome
Miasténico de Eaton-Lambert en el cual existen anticuerpos contra
canales de calcio presinápticos de la unión neuromuscular.
En algunos casos existe incluso degeneración cerebelosa en los cuales
se ha comprobado la existencia de anticuerpos que reaccionan específicamente
a antígenos cerebelosos. Se han reconocido en pacientes con
Carcinoma Pulmonar de Células Pequeñas (CPCP) anticuerpos que
reconocen antígenos nuclerares de las neuronas, por lo que esta neoplasia
se ha asociado a encefalomielitis paraneoplásica o a una neuropatía
sensorial subaguda. En tales casos se supone que uno o más anticuerpos
anormales pueden provocar una lesión nerviosa autoinmunitaria en
más de una región del neuroeje posiblemente gracias a una reacción
cruzada con los antígenos del tumor. La detección de
esos anticuerpos sirve para confirmar que un proceso neurológico que
está en evolución es de origen paraneopiásico, pero
no permiten el diagnóstico de un síndrome neurológico
específico.
Anatomía patológica:
Existe un grupo de SNP caracterizados
por una encefalomielitis donde se encuentran linfocitosis perivascular, proliferación
de microglia y pérdida de neuronas. Otra forma anatomopatológica
del proceso paraneoplásico se es cuando se produce una intensa degeneración
neuronal sin signos de inflamación. Un ejemplo es la pérdida
selectiva de las neuronas de Purkinje que se observa en la Degeneración
cerebelosa subaguda. Este proceso puede aparecer aisladamente o coincidiendo
con una encefalomielitis. En otros SNP pueden aparecer lesiones a nivel
de la unión neuromuscular.
Tratamiento
En general,
el tratamiento de los procesos paraneoplásicos es difícil
y a menudo fracasa. Es sorprendente que la resección del tumor
subyacente sea ineficaz, aunque hay informes aislados sobre la mejoría
de los síntomas después de la extirpación. Los
inmunosupresores pueden mejorar algunos procesos como el síndrome
de Eaton-Lambert, por lo demás el tratamiento base de un SPN es sintomático
en gran parte.
Principales Síndromes
Paraneoplásico Neurológicos:
El cuadro 1 muestra una revisión de algunos SPN,
pero a continuación se hará una revisión rápida
de los que en la clínica son más comunes observar.
El primero
de ellos es la Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda
o mejor conocido como el Síndrome de Landry-Guillian-Barré
que se caracteriza por pérdida de la sensibilidad leve pero un mayor
déficit motor, arreflexia, y elevación de las proteínas
del LCR sin pleocitosis. El estudio histopatológico muestra
descubre una infiltración linfocitaria de los nervios, desmielinización,
segmentaria. Se asocia principalmente al Linfoma Hodgkin. Muy
común es observar el Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
(SMEL), que se asocia con neoplasias malignas principalmente el Carcinoma
pulmonar de Células Pequeñas (CPCP). Se caracteriza por
debilidad muscular, mialgias y cansancio que suele ser intenso en los miembros
inferiores y en la musculatura proximal. Son frecuentes los trastornos
del Sistema autónomo como sequedad de boca, impotencia, anhidrosis
y síntomas ortostáticos. El proceso afecta más
a varones en un 70%. El principal signos clínico es la reducción
de la fuerza muscular en reposo que se alivia transitoriamente al realizar
esfuerzos repetidos. Se cree que el SMEL se debe a un proceso autoinmune
en donde se forman anticuerpos contra canales de calcio presinápticos,
y se ha ligado con la presencia de Antígenos de Histocompatibilidad
HLA B8 y DRw3. El clorhidrato de guanidina y el intercambio de plasma
e inmunosupresores pueden ser beneficiosos para la forma neoplásica
y para el mecanismo autoinmune.
CUADRO 1
Principales SNP y
su localización
Localización
|
SVP
|
Evolución
|
Cáncer
Asociado
|
Encéfalo |
Encefalitis Límbica |
Semanas a meses |
CPCP |
Encéfalo
Cerebelosa subaguda |
Degeneración
Semanas a meses |
CPCP, Cáncer
ovario |
Linforma Hodgkin |
Médula Espinal |
Neuropatía motora |
Semanas |
Linfoma No Hodgkin |
Nervios periféricos |
Sind. Guillian-Barré |
Horas a Días |
Linfoma Hogdkin |
Unión Neuromuscular |
Sind. Eaton Lambert |
Semanas meses |
CA de Mama, CPCP, Próstata,
estómago |
*CPCP: Carcinoma Pulmonar
de células pequeñas
Resumen
Los síndromes
neurológicos paraneoplásicos son entidades clínicas
muy raras y por lo tanto difíciles de distinguir. Queda demostrada
la participación del sistema inmunitario del cuerpo humano en la
patogénesis de estas enfermedades. Es poco lo que se puede
hacer hasta ahora para el tratamiento, pues la terapéutica va orientada
al tratamiento del Cáncer que es la patología de fondo de
prioridad a tratar, pero a veces es demasiado tarde para descubrir la neoplasia
que puede estar encubierta por la sintomatología del SNP.
Conclusión
Queda mucha
investigación por delante acerca del Cáncer, cada vez que
se sepa más sobre esta enfermedad, se sabrá más acerca
de los Síndromes neurológicos paraneoplásicos y muchos
otros aspectos subyacentes que pueden estar ocultos.
Bibliografía
Abbruzzese
JL et al.: Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspect tumors
of unknown origin. J Clin Oncol 13: 2094, 1994.
De Braud
F: Diagnosis and management of squamus cell carcinoma. Semin.
Oncol. 20: 273, 1993.
Fletcher
JA et al: Diagnostic relevance of clonal cytogentics in malignant soft tissue
tumors. N Eng. J. Med. 324: 436, 1991.
Hornign SJ:
Lynphomas presentig as histologically unclassified neoplasms J. Clm Oncol.
17: 1281, 1989.
Moertel CG
et al: Treatment of neuroendocrine carcinomas with combiend etoposide.
Cancer 68: 227, 1991.
Muggia
FM, Management of peritoneal carcinomatosis of unknown primary tumor site
Semin Oncol 20: 268, 1995.
* Estudiante de 4to. año de Medicina. Universidad
Hispanoamericana.