Summary
We present a case of a 69 years old female with history of epilepsy due to right side frontotemporal fibroblastic meningioma. The patient underwent surgery but continues presenting criodiaforesis, asthenia, disorientation, muscle quakes and seizures despite the treatment with anticonvulsive medication. Fasting hypoglycemia and high levels of insulinemia accompanied such clinical presentations. The symptoms were treated with application of dextrose 50% solution in water. The transabdominal ultrasonography revels the presence of a nodular mass located in the junction of the head and body of the pancreas. We concluded that in presence of neuroglycopenic manifestation, the high levels of blood glucose and insulin, and associated with positive ultrasonography image studies, there is no further need of using other diagnostic techniques in asserting the diagnosis of insubnoma and should be suspected in patients presenting long history of hypoglycemic symptoms. The ultrasonography image studies constitute a very sensitiva method compared with other techniques.
Key words:
neuroglycopenic, insulinoma, hypoglycemia, insulinemia, ribroblastic meningioma,
criodiaforesis, asthenia, seizures.
Palabras claves:
neuroglicopenia, insulinoma, hipoglicemia, insulinemia, meningioma fibroblástico,
criodiaforesis, astenia, convulsiones.
Presentación de caso
Paciente femenina de 69 años quien hace aproximadamente 6 años (1994) sufre de criodiaforesis, desorientación, astenia, adinamia, temblor, alteración de la personalidad, convulsiones y pérdida de la conciencia. Fue valorada por neurología y se detectó la presencia de meningioma fibroblástico fronto-temporal derecha lo cual fue operado. Una Tomografía Axial Computarizado de control con medio de contraste dos años después no reveló recidivas del tumor. Se le comenzó tratamiento con fenitoina 100 mg tres veces por día debido a las crisis convulsivas psicomotoras secundarias. No hay historia familiar de epilepsia, neoplasia endocrino múltiple ni diabetes mellitus. La paciente no es etilista ni tabquista. Tampoco se documenta uso de medicamento ni drogas. No hay historia psiquiátricas ni la presencia de síntomas que sugieran malignidad. No existen otros antecedentes médicos de impotencia. A pesar del manejo quirúrgico del tumor, la paciente continuó con los síntomas mencionados y asociados con aumento de peso. Los síntomas fueron cada vez más frecuentes en los dos últimos años. En una ocasión se demostró glicemia menor de 40 mg/dL por lo que fue hospitalizada para estudio. Durante su hospitalización se le realizó prueba de ayuno de 24 horas, presentando el primer episodio de hipoglicemia de 32 mg/dL con síntomas neuroglicopénicos a las 11 horas de iniciado el ayuno. Los valores de insulinemia oscilaron entre 11.99-21.11 µUl/mL. El valor más alto alcanzado fue de 121.96 µUl/mL que coincidió con la glicemia de 28 mg/dL. Los cuadros de hipoglicemia mejoraron con solución dextrosa al 50% vía venoclisis. Se le realizaron dos ultrasonido de abdomen que demostraron hallazgos de múltiples cálculos en la vesícula y una imagen focal hipoecoica bien delimitada de 18 mm x 1 8 mm localizado en la unión de la cabeza y el cuerpo del páncreas. (Figura 1) La Tomografía Axial Computarizado no demostró mayor alteración, la imagen por Resonancia Magnética fue enviada a los Estados Unidos donde se describió una imagen nodular de mayor birrefringencia que coincidía con la imagen nodular descrita por el ultrasonido.
La función
renal, proteínas, proteinuria de 24 horas, las pruebas de función
hepática y los electrolitos se encontraban sin alteraciones.
El cortisol sanguíneo, cortisoluria y el gamma hepático
también estaban normales. En la serie ósea metastásica
no se aprecian lesiones óseas que sugieran metástasis.
La radiografía de cráneo no demostró calsificaciones
intracerebrales y la silla turca estaba normal. La radiografía
de torax sin focos de consolidación parenquimatosa. Una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica sin lesiones evidentes. Por la
clínica, los hallazgos de laboratorio y estudios de gabinetes se
estableció el diagnóstico de insulinoma, descartándose
otras causas de hipoglicemia en esta paciente. Tres meses después
se le realizó pancreatectomía parcial encontrándose
que histológicamente correspondía a un tumor de células
neuroendocrina compatible con insulinoma.
Discusión
En 1924 Searle
Harris (11) postuló que la hipoglicemia espontánea
pudo ser causado por una excesiva secreción de insulina. Los
insulinomas son los tumores pancreáticos endocrinos funcionales de
las células beta de los islotes más frecuentes con una prevalencia
descrita aproximadamente de 8 casos por cada 10 millones de habitantes
y una incidencia de 5 casos por un millón (14).
Sólo un 10% de insulinoma son múltiples, 10% son malignos
y 10% asociado con neoplasia endocrino múltiple tipo I (6). La edad promedio del diagnóstico empieza a los
47 años con un promedio del 59% en el sexo femenino (22). El diagnóstico de insulinoma es extremadamente
difícil y se realiza en forma tardía porque los médicos
no lo consideran por ser una entidad poco frecuente (14).
En muchos casos se ha eludido por más de 25 años la capacidad
diagnóstico debido a que los síntomas son vagos e inespecíficos
(16). Nuestra paciente claramente demostó esa
dificultad. Sus familiares refirieron que desde muy joven fue sintomática
y que mejoraba con cargas de glucosa. Los síntomas de criodiaforesis,
adinamia, desorientación, convulsiones más pérdida de
la conciencia se presentaban con una frecuencia de 1 vez por semana, por lo
que una valoración neurológica en 1994 diagnosticó
epilepsia psicomotora. En esa oportunidad una Tomografía Axial
Computarizado (TAC) detectó un hemangioma fronto parietal derecho
el cual fue removido quirúrgicamente. Pese al tratamiento anticonvulsivante
con 100 mg de difenilhidantoina tres veces por día, la paciente
siguió presentando dicho cuadro. Un TAC control dos años
posterior a la cirugía no indicó recidiva del tumor cerebral.
Es evidente el enmascaramiento de los síntomas neuroglucopénicos
característicos de los insulinomas que dificultó en todo momento
el diagnóstico correcto y oportuno. Se ingresó al hospital
con una glicemia de 40 mg/dL y estudios posteriores revelaron un hiperinsulinemia
endógeno con hipoglicemia como origen del cuadro. Durante su
internamiento presentó varios episodios de hipoglicemias hasta 28
mg/dL que concuerdan con la insulinemia de 121.96 µUl/mL.
Los cuadros hipoglicémicos mejoraban con solución dextrosa
al 50% vía venoclisis (Triada de Whipple) (26).
El test de 72 horas en
ayunas no se justificó pese a que ha sido el método diagnóstico
principal utilizado antes que los criterios diagnósticos de insulinemia
y proinsulinemia fuesen disponibles (20). El estudio
realizado por Hirshberg et al. (13) 2000, concluyeron
que el ayuno de 48 horas provee información suficiente para ser diagnóstico
de insulinoma, aproximadamente un 95% de los pacientes terminaron el ayuno
en 48 horas porque se observaron hipoglicemia con niveles inapropiados de
insulina. El 5% restante se le suspendió el ayuno de 48 horas
debido a la evaluación neuroglucopénica que presentaron.
Service (20) reportó que varios pacientes han
sido sometidos inecesariamente a completar ayunos de 72 horas. Coincidimos
con los análisis realizados por Hirshberg y Service que se debe tomar
en cuenta, los signos neuroglicopénicos ocasionados en ayuno prolongados
de 72 horas por lo que el test de 48 horas debe de reemplazarlo. La
documentación de la glicemia e insulinemia en el laboratorio, la
localización de una discreta lesión en el páncreas por
el ultrasonido, la historia clínica además de una ganancia
de peso en los dos últimos años como resultado del efecto anabólico
de insulina, su edad y sexo, confirmaron el diagnóstico de insulinoma
en nuestra paciente. Se excluyeron otras causas de hipoglicemia en
ayunas como fue la administración de insulina exógena, tanto
porque la paciente no era conocida diabética como por los estudios
bioquímicos que lo descartaron. Los rangos de insulinemia en
pacientes con insulinoma superan raramente los 100 µUl/mL y valores
mayores de 1000 µUI/mL es altamente subjetivo de administración
recientes de insulina (20). En la paciente el valor más
alto tenido fue de 121.96 µUl/mL descartándose esa posibilidad.
El criterio para diagnosticar hipoglicemia ficticia por insulina exógena
mediante la detección de peptido-C y proinsulina cuyo valores corresponden
a > 200 pmol/L y > 5 pmol/L respectivamente (21), se verían alterados con una insulina alta y un
péptido-C en concentraciones muy bajas o indetectables (relación
> I.0) (15). El patrón de hipoglicemia inducidas
por sulfonilureas es idéntica a las observadas en insulinoma donde
se mantiene la misma relación molar insulina-peptido-C (aproximadamente
0.2) (23). Los estudios de detección de sulfonilurea
de primera y segunda generación a través de cromatografía
gaseosa y líquida respectivamente que detectan un valor mínimo
de 100 ng/mL para las sulfonilurea de primera generación y para los
de segunda generación el valor mínimo de 25 ng/mL con los
respectivos métodos (19). No se realizaron estas
pruebas por la evidencia clínica presentada por la paciente (triada
de Whipple) y la comprobación de la localización del tumor
por el ultrasonido transabdominal.
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Conclusiones
Resumen
Presentamos
caso de una paciente femenina de 69 años con antecedente epilepsia
debido a una meningioma fibroblástica frontotemporal derecha.
Posterior a la operación, la paciente presentó cuadros de
criodiaforesis, temblor, astenia, desorientación y convulción.
Pese al tratamiento anticonvulsivante el cuadro persistió por lo que
se empezó a estudiar el diagnóstico diferencial de la hipoglicemia.
Dicho cuadro estuvo asociado a hipoglicemia de ayuna y con niveles altos
de insulinemia. Estos síntomas se mejoraron con solución
dextrosa al 50%. El ultrasonido transabdominal reveló la presencia
de un nódulo ubicado en la unión de cabeza y cuerpo del
páncreas. Concluímos
que se debe sospechar de insulinoma en pacientes con síntomas hipoglicémicos
y el ultrasonido constituye una herramienta muy sensible en comparación
con otros métodos de diagnóstico.
Bibliografía
* Médico General
** Asistente del Servicio de Endocrinología.
Hospital San Rafael.
*** Médico General
