PATOLOGÍA


ABDOMEN AGUDO CAUSADO
POR ENDOMETRIOSIS DE ILEON
(Informe de un caso)
 
 
Greivin Rodríquez Rojas*, Fernando Rodríquez Gutiérrez**, Rodrigo García Muñoz***
 
 

Summary

Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity.  Between the sites describes is the gastrointestinal tract.  We present a case of a woman that was operated with the diagnosis of acute appendicitis found endometriosis of ileon and appendix.

 

Informe del caso

Una mujer de 23 años, soltera, estudiante universitaria, sin hijos y con su última menstruación veinte días antes.  Con antecedentes familiares de cáncer de colon en el abuelo y esclerosis múltiple en la madre.  Como únicos antecedentes patológicos personales gastritis de evolución no especificada sin tratamiento y asma en tratamiento con salbutamol.  La paciente ingresó por cuadro de un día de evolución caracterizado por dolor abdominal en epigastrio, punzante que luego irradió a fosa ilíaca derecha asociado a náuseas, vómitos y diarrea.  Al examen físico el abdomen era blando, depresible, doloroso en fosa ilíaca derecha, peristalsis normal, signo de McBurney(+) y signo de rebote positivo.  La temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial dentro de límites normales.  Los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina en 13.2 g%, hematocrito en 41 y CHGM en 32.6, plaquetas en 389000 /mm3.  El hemograma mostró 17350 leucocitos con 86% de segmentados, 14% de linfocitos y 0% de bandas.  Se decide llevar a sala de operaciones bajo el diagnóstico de abdomen agudo peritonítico.  El hallazgo operatorio fue un apéndice cecal y un divertículo de Meckel a 30 cm de la válvula ileocecal sin alteraciones inflamatorias.  Además en ileon a 5-7 cm de la válvula ileocecal se encontraron lesiones granulomatosas en la cara antimesentérica.  Se realizó entonces una resección del segmento afectado con apendicectomía y anastomosis termino terminal.  La paciente evolucionó adecuadamente y se egresó en el postoperatorio número siete.  El examen macroscópico de ambas piezas quirúrgicas mostró en la serosa un importante proceso fibroso con disminución de su luz.  La microscopía mostró hiperplasia de la capa muscular propia con presencia de glándulas y estroma endometrial, hemorragia circundante y fibrosis a nivel de la serosa. (Ver figuras 1 y 2 ).

 
 

  
Figura 1. Se observa la mucosa de ileon sin alteraciones. A nivel de la serosa se encuentra estroma endometrial,
glándulas y hemorragia con hiperplasia de la capa muscular propia (4XHE).
 

 

Figura 2. Mayor detalle para observar el estroma y glándulas endometriales
dentro de la capa muscular propia (10XHE).
 
 

Discusión

El endometrio es el tejido normal que recubre la cavidad uterina.  Este se deriva de dos palabras "endo" que significa adentro y "metros" que vienen de la palabra griega para útero (8).  Endometriosis es la implantación y crecimiento de tejido endometrial en cualquier parte del cuerpo excepto, por supuesto, dentro del útero donde pertenece (4, 8, 11).  La teoría más comúnmente aceptada de su patogénesis descrita por Sampson en 1940 es el reflujo de tejido endometrial a través de las trompas de Falopio durante la menstruación y su subsecuente implantación en las superficies serosas de los órganos pélvicos y abdominales (2, 9, 12). Otra teoría es la del crecimiento extrauterino de tejido endometrial como resultado de la transformación metaplásica del mesotelio peritoneal pluripotenclal (2, 4, 12). Una tercera teoría es la de diseminación linfática y hematógena que explicaría la aparición de endometriosis en lugares distantes (2, 4, 9). La tendencia hereditaria ha sido sugerida y anormalidades inmunológicas han sido notadas en pacientes con endometriosis (2).  La endometriosis ocurre siete veces más frecuentemente en mujeres con historia familiar de endometriosis que en las que no la tienen (8). La transformación maligna del tejido ectópico endometrial ocurre en menos del 1% en pacientes con endometriosis (2).  Un incremento en el riesgo de cáncer de ovario fue notado en mujeres con endometriosis de ovario probablemente por la reducida fertilidad (8). El sitio más común de endometriosis es la pelvis pero se ha reportado comprometiendo el tracto gastrointestinal, piel, pulmón, vejiga, ganglios linfáticos, riñón, espacio subaracnoideo e inclusive ojo (1, 8). Aunque es benigna tiene la capacidad de diseminarse, crecer e invadir localmente (1). Debido a que la endometriosis es una entidad muchas veces mal comprendida y mal diagnosticada, la verdadera incidencia es desconocida (1).  Se cree que entre un 8% y 15% de las mujeres tienen endometriosis durante su vida menstrual activa y muchas de ellas no manifiestan síntomas.  De todos los casos de endometriosis el 93% de encuentra en mujeres fértiles y el 7% en posmenopáusicas, de todas ellas el 12% se ubica en intestino posiblemente debido a la proximidad anatómica con el útero.  De este 12% el 74% es encontrada en rectosigmoides, 12% en tabique rectovaginal, 4% en ciego y solo el 7% en el intestino delgado (6).

La endometriosis intestinal debe sospecharse en mujeres con síntomas gastrointestinales asociados a su ciclo menstrual.  Los síntomas pueden presentarse solo durante el periodo menstrual o a lo largo de todo el mes con exacerbación en el periodo.  En un análisis retrospectivo realizado en el Hospital de Mujeres en Toronto, Canadá entre 1992 y 1996 (3) se observó que los síntomas fueron totalmente inespecíficos. (Ver Tabla 1).

 

  Tabla 1
 
Síntomas
# de síntomas reportados (%)
Dolor pélvico
20(69)
Dolor abdominal
17(59)
Dolor rectal
15(52)
Dismenorrea
11(38)
Dispaurenia
10(34)
Constipación
9 (31)
Dolor de espalda
6(21)
Sangrado rectal
6(21)
Diarrea
2(7)
Tenesmo
2(7)
Dolor al defecar
2(7)
Menorragia
2(7)
Sensación de evaluación incompleta
1(3)
Otros síntomas gastrointestinales
22(76)
Women's College Hospital, Toronto, Canada.
Dis Colon Rectum 41,9: 1158-1164, 1998.
 

Por lo tanto, la clínica de endometriosis de intestino delgado no es específica y puede simular una ileitis aguda, enteritis regional o una apendicitis aguda. (1, 10) Los hallazgos radiológicos causados por los implantes de endometriosis en el ileon son similares a los vistos en el colon.  En los estudios con bario (debido a la hipertrofia muscular y la reacción desmoplásica) se observan efectos de masas extrínsecas con espiculación, traccionamiento de los pliegues, lesiones anulares y en placa (12).  El  diagnóstico algunas veces se sospecha durante la cirugía pero debe confirmarse por la histología (1). El diagnóstico histopatológico se basa en la presencia de dos de los siguientes elementos: estroma endometrial, glándulas endometriales y hemorragia o hemosiderina (2, 9). El tratamiento de la endometriosis debe ser basado en la edad de la paciente, el estado menstrual y el deseo futuro de embarazo (1). Con excepción de la presencia de malignidad y el tratamiento de obstrucción intestinal y/o abdomen agudo, la opción de cirugía en un paciente con endometriosis intestinal es difícil.  Entre un 0.7 a 2.5% es necesario la resección intestinal debido a obstrucción intestinal (7).  Cuando el abordaje conservador ha sido agotado, la resección intestinal debe ser realizada, aunque muchos pacientes persisten o recurren con los síntomas.  Así la opción de histerectomía más salpingooforectomía bilateral debe ser considerada en cualquier mujer con resección intestinal por endometriosis severa quien no desee tener hijos en el futuro (3).  En conclusión, la endometriosis entérica continúa siendo un difícil diagnóstico y debe ser seriamente considerado en mujeres jóvenes con historia cíclica de dolor abdominal.  Además, se debe recordar ésta posibilidad en mujeres con obstrucción intestinal y/o abdomen agudo, especialmente se hay historia de dolor crónico abdominal (5, 10).
 

Resumen

La endometriosis es definida como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.  Entre los sitios descritos se incluye el tracto gastrointestinal.  Se presenta el caso de una mujer que fue llevada a sala de operaciones con el diagnóstico de apendicitis aguda encontrándose endometriosis de ileon y apéndice.
 

Bibliografía

  1. Antonio Martin-Duce, Manuel Diez.  Acute small bowell obstruction caused by endometriosis.  Eur J Surg 162: 747-749, 1996.
  2. Claude Gomple, Steven G. Silverberg.  Ed. Lipincott Cuarta Edición. 1994.
  3. David R.Urbuch, M.D. Michael Reedijk.  Bowel Resection for Intestinal Endometrosis.  Dis Colon Rectum 41, 1998; 9: 1158-1164.
  4. Fenoglio, Preiser Cecilia M. Gastrointestinal Pathology an atlas and text.  Segunda edición.  Lippincott-Raven. 1999; 889-89.
  5. Mariano Gómez-rubio, M.D, Ph.D. Intestinal Endometriosis as a cause of chronic abdominal pain leading to intestinal obstruction.  AJG. 1997; 92, 3: 525-526,.
  6. McAfee Chg, Greer HLH.  Intestinal endometriosis.  A report of 24 cases and a survey of the literatura.  Journal of Obstretics and Gynecology of the British Commonwealth. 1960; 67: 539-555.
  7. Kurman, Robert.  Blaustein's Pathology of the female Genital Tract.  Cuarta Edición.  Ed.  Springer-Verlag . 1994; 660-680.
  8. Michael D.Birhbaum. Infertility and Endometriosis.  Infertility Physician.com. 2000.
  9. Robbins S. Cotran.  Patología Estructural y Funcional.  Sexta edición.  Ed Mac Gram Hill Interamericana. 2000; 1102-1103.
  10. Rosai, Juan.  Ackerman's Surgical pathology.  Octava edición.  Ed.  Mosby. 1996; 696.
  11. Stephen S. Sternberg.  Histology for Pathologists.  Segunda edición.  Lippincott-Raven. 1997; 756-758.
  12. Victor J. Scarmato, Marc S. Levine. lleal Endometriosis: Radiographic Findings in Five cases.  Radiology. 2000, 214: 509-512.

     
 *  Médico Residente del Departamento de Patología.
**  Médico Asistente del Departamento de Patología.
*** Médico Asistente del Departamento de Patología,  Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia