SummaryType 2 diabetes is reaching distressing proportions in children.  Mostly because of the increase in obesity on this group.  Costa Rica shares this tendency, and is not unusual to attend in the hospitals children and adolescents with the classical findings of the cardiovascular dismetabolic syndrome: obesity, acantosis nigricans and hyperglycemia.  Until today, no publications have explored the prevalence or incidence of this syndrome in Costa Rica, neither its pathophysiology has been fully comprehended.  These are mayor impediments for the development of a new and functional treatment.  All the more, with the absence of equipment to investigate the complexity of the union between the obesity and this syndrome, or even the materials to determine genetically the incidence of MODY type patients, probably most patients pass through without a final diagnosis.

IntroducciónLa diabetes mellitus debe considerarse como una de las pandemias del siglo XXI.  Su incidencia aumenta continuamente (21) y se espera que a nivel mundial para el año 2025 el número de diabéticos ronden los 300 millones (10). Actualmente más del 50% de los diabéticos residen en China, India y Estados Unidos, sin embargo en  América Latina con la creciente adquisición de los hábitos de vida occidentalizados la incidencia de la diabetes está creciendo en forma desproporcionado, de hecho se espera que en los próximos 25 años sea la región del planeta donde proporcionalmente aumente más la incidencia de este complejo síndrome metabólico (15). Nuestras naciones no están preparadas para enfrentar este serio problema de salud pública y las consecuencias de ello van a ser evidentes a corto plazo principalmente en el campo económico debido a la cantidad de recursos que demanda la atención integral de pacientes con enfermedades crónicas.

Situación actual

Históricamente la diabetes tipo 2 no ha sido considerada una enfermedad pediátrica (17). Tanto a nivel costarricense como latinoamericano se desconoce la verdadera prevalencia de este síndrome en niños y adolescentes.  En Estados Unidos se han realizado estudios en ciertas poblaciones de riesgo que han arrojado resultados alarmantes.  En Arizona, se encontró que en los indios Pima la prevalencia de diabetes tipo 2 es de 50,9 casos por cada 1000 individuos entre los 15 y los 19 años de edad en un estudio realizado entre 1987 y 1996, lo que demostró un incremento de seis veces con respecto a la prevalencia que se obtuvo en otro estudio realizado en los años setenta en el mismo grupo etario (7) .
 

Aspectos fisiopatológicos

Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes hasta la fecha parecen ser los mismos que se han venido señalando para los adultos, es decir: sedentarismo, obesidad, raza y antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 (3). El síndrome posiblemente resulta de la interacción entre una tendencia o predisposición heredada y un entorno ambiental que favorece su expresión en forma prematura, sin embargo la dimensión y peso de cada uno de esos factores continúa hasta el día de hoy como una de los principales interrogantes aún sin respuesta satisfactoria.  El rol de la obesidad sin lugar a dudas es capital, se ha informado que la prevalencia de obesidad en estos pacientes supera el 95%.7 Respecto al mecanismo por medio del cual la obesidad genera resistencia insulínica e hiperinsulinismo se piensa que los ácidos grasos libres generados primordialmente a partir del tejido adiposo abdominal perivisceral vendrían a jugar un papel preponderante ejerciendo efectos tanto a nivel hepático (aumento de la gluconeogénesis) como a nivel de músculo esquelético (aumento de la resistencia a la acción de la insulina) (18), sin embargo otras hormonas y citoquinas como leptina (13), resistina (19) y factor de necrosis tumoral alfa (12) podrían así mismo tener un rol coprotagónico.  La resolución de tan compleja dinámica aportaría herramientas de extrema utilidad en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
 

Diagnóstico y clasificación

Se sabe que algunos adultos diabéticos al momento de debutar clínicamente como tales vienen padeciendo la enfermedad en forma subclínica durante al menos 10 años (11), es por eso que al momento del diagnóstico muchos presentan evidencia de enfermedad microvascular retiniana o renal y en el 50% de los casos evidencia de cardiopatía isquémica (20). No existen estudios prospectivos en poblaciones de alto riesgo que hallan podido determinar si esto también se cumple en el caso del subgrupo de pacientes que nos ocupa, sin embargo la descripción reciente de un indio Pima con un debut diabético a los 4 años de edad (4) hace poco tangible esa posibilidad debido a que el tiempo de latencia subclínica es menor.  Los criterios diagnósticos que se aplican a esta grupo etario no difieren de los que se vienen utilizando con los adultos y fueron elaborados por la Asociación Americana de Diabetes en 1997 (5). Se toman en cuenta tres parámetros : glicemia en ayunas > 126 mg/dl, glicemia al azar con síntomas clásicos > 200 mg/dl y una glicemia > 200 mg/dl 2 horas después de la ingesta de 75 gramos de glucosa anhidra; cuando se documenta un valor alterado debe comprobarse por cualquiera de estas alternativas al menos en una ocasión para corroborar el diagnóstico de diabetes mellitus.

Al momento del diagnóstico la edad promedio de estos enfermos es de 13,5 años (8) y como se observa con la diabetes tipo 2 en el adulto es más frecuente en mujeres, con relaciones que varían desde 1,6:1 hasta 3:1 (14). Se ha logrado establecer que existe una predisposición bien definida en algunos grupos poblacionales, tal es el caso de los indio-americanos, los afro-caribeños, los hispanos, los asiáticos y las poblaciones autóctonas de las islas del Pacífico. 4 En muchos casos una vez que se tiene claro el diagnóstico, se dificulta la clasificación del paciente, ya sea porque sus antecedentes no orientan, su fenotipo es inespecífico o bien la presentación del cuadro clínico no fue clásica como se esperaría por ejemplo para un caso de diabetes tipo 1. Para tal efecto se recomienda seguir el algoritmo que se ofrece en la página anterior:Como se observa claramente para diferenciar los diabéticos tipo 1 idiopáticos de los tipo MODY se requieren pruebas genéticas 18 que encarecen sumamente el costo de estudios diagnósticos pero que pueden eventualmente tener implicaciones terapeúticas y pronósticas.  La presencia de un patrón de herencia autosómico dominante puede, sin embargo, sugerir el diagnóstico de diabetes tipo MODY (8).

Factores de riesgo

Con el conocimiento actual de los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, la Asociación Americana de Diabetes (4) ha propuesto que se deben realizar estudios de tamizaje periódicos al menos cada dos años iniciando a los 10 años de edad o al comienzo de la pubertad si esta ocurre antes en los individuos con IMC sobre el percentilo 85 para la edad y el sexo o bien peso > 120% del ideal que presenten al menos dos de los siguientes factores de riesgo:
 

• Historia familiar de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado.
• Razas de riesgo conocido.
• Signos de resistencia insulínica o condiciones asociadas a resistencia a la insulina: acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia y poliquistosis ovárica.

Al momento no existe un consenso sobre cual es la forma más adecuada de tratar estos pacientes, lo que si está claro y esto debe extrapolarse a toda la población diabética es que desde el principio se deben realizar modificaciones profundas en el estilo de vida con miras a disminuir el peso; además es fundamental aumentar el consumo calórico y disminuir la resistencia insulínica por medio de un programa de ejercicio aeróbico adecuado (6). Desde el punto de vista farmacológico se han usado múltiples abordajes tales como insulinoterapia, sulfonilureas, biguanidas y tiazolidinedionas, sin embargo en vista de que no existen aún estudios de eficacia y seguridad de esos medicamentos en pacientes menores de 20 años la FDA no ha aprobado el uso de los agentes orales (8). La Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de metformín (4) como monoterapia inicial en estos pacientes, incluso se ha reportado recientemente que en algunos adolescentes de riesgo este biguanida podría prevenir el desarrollo de diabetes mellitus (9). Si existe comorbilidad asociada, como hipertensión arterial o dislipidemia, debe suministrarse el tratamiento preciso.  El tratamiento enérgico de estas condiciones ha demostrado, al menos en diabéticos adultos reducir en forma significativa la morbimortalidad (1). No se recomienda el uso de aspirina en forma rutinaria en menores de 30 años, no existen aún estudios clínicos de seguridad y eficacia en esa población en particular, además el consumo regular de aspirina en menores de 20 años puede asociarse a síndrome de Reye (2).
 

Resumen

La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes está alcanzando proporciones alarmantes, debido en gran medida al aumento de la prevalencia de obesidad en este subgrupo poblacional.  Costa Rica no esta exonerada de tan serios flagelos.  Tanto a nivel ambulatorio, en la consulta externa, como a nivel hospitalario día a día es posible observar niños y adolescentes obesos, con acantosis nigricans, dislipidemia y hiperglicemia, clásicos representantes del síndrome dismetabólico cardiovascular.  Hasta la fecha no existe en nuestro país un estudio que explore la incidencia y prevalencia de este síndrome, así como tampoco se conoce con certeza la fisiopatología y en consecuencia el tratamiento que estos pacientes deben recibir.  No contamos con las herramientas tecnológicas necesarias para conocer más a fondo la compleja dinámica metabólica que liga la obesidad con el síndrome de resistencia a la insulina.  De la misma manera al carecer los diabéticos tipo MODY de rasgos clínicos característicos probablemente muchos de nuestros pacientes están mal diagnosticados al ser imposible realizar en Costa Rica pruebas genéticas para obtener el diagnóstico definitivo.

Bibliografía

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3. American Diabetes Association.  Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.  Diabetes Care 2001; 24:S5-S20.
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5. American Diabetes Association.  Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.  Diabetes Care 1997; 20:1183-96.
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22. Winter WE, Nakamura M, House DV.  Monogenic diabetes mellitus in youth.  The mody syndromes.  Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28:765-785.

* Médico - Cirujano U.C.R. - Residente Medicina Interna, Hospital Calderón Guardia - C.C.S.S.