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Costa Rica goza de un contexto histórico en materia de salud que la hace interesarse en el tema de la calidad hasta hace apenas algunos años. El modelo costarricense de salud puede dividirse en 3 etapas: Antes de los 60 o Medicina Curativa (Lenín Sáenz, 1993, pág. 189-194), con subperíodos determinados por comportamientos hacia la atención de la salud propios de la época (Marín y Güendell, 1990, citados por Vargas, 1990):

Con propiedad puede afirmarse que en los inicios del siglo XIX los gobernantes casi no mostraban interés en la protección de la salud de las personas, sino que su acción se limitaba a intervenir previniendo con medidas sanitarias pues daban mayor importancia a los aspectos políticos y económicos. Así, el primer subperíodo se caracteriza por el curanderismo, una terapéutica mágico-religiosa y por grandes epidemias. El segundo, por una medicina asistencias preventiva en la que se construye el primer hospital (San Juan de Dios) que da origen a otras construcciones de éste tipo en el país.

Lenín (op. cit.) afirma que a partir de 1907 hasta 1970 da inicio la otra etapa o de Medicina Preventiva o tercer subperíodo según Marín y Güendell, citados por Vargas, 1990) cuyo fin es evitar la enfermedad en el individuo. En ella se inicia y desarrolla la medicina social: se crea como ente estatal el Ministerio de Salubridad Pública, con función reguladora y técnica, que ejecuta programas de atención primaria y vigila las condiciones sanitarias en áreas rurales y periurbanas; y se crea la Caja Costarricense de Seguro Social que garantiza los servicios curativos o asistenciales básicos, pero separada de la acción del Ministerio.

De los años sesentas hasta los ochentas: en esta época la medicina goza de resultados exitosos a través de excelentes indicadores de salud (esperanza de vida al nacer, mortalidad infantil, cobertura en la atención) e infraestructura sanitaria. A la par de esta bonanza, comienza a darse un crecimiento desordenado del sistema de salud, con duplicidad de funciones, con un enfoque feudal (a mayor poder político, mayor acceso a fondos) y con una asignación desigual e ineficiente de recursos. Y pone en crisis la sostenibilidad del sistema.

De los ochenta a los años 90: en esta época se genera una serie de políticas económicas que restringen la contención del gasto ante la crisis fiscal, se contraen las principales actividades económicas, ocurre una disminución real de los salarios (por pérdida del valor adquisitivo ante la devaluación del colón) y se activa la espiral inflacionaria. Esto trae como consecuencia una disminución en la productividad de los funcionarios de la CCSS, por la limitación en los recursos, además de que cambia el perfil epidemiológico de la población. A la par de esto, ocurre una crisis de permanencia del sistema con aumento en los costos y un déficit de los fondos sociales (REM, FODESAF):

En la parte administrativa: por manejar esquemas muy centralizados y burocráticos, rígidos e inflexibles técnico administrativamente y un trabajo ineficiente, sin controles.

En la parte financiera: por aumentos en la demanda de los servicios (al aumentar la cobertura), en la policonsulta, en las incapacidades laborales y en el consumo de fármacos.

Durante esta crisis de permanencia disminuyen además:

el ingreso del PIB (menos del 5%) para estas instituciones.
el gasto de este sector; con la consecuencia de que el ritmo de los programas selectivos y básicos de atención de la salud disminuye también.
el ingreso a la CCSS proveniente del presupuesto estable e independiente del nacional a través de la cotización tripartita, por morosidad estatal como patrono y como Estado, por evasión de aseguramiento y por afiliación oportunista.

Se crean debates que dividen a la opinión a favor y en contra de la privatización como alternativa para mejorar la crisis financiera y la atención médica. Se manifiestan a favor los organismos internacionales (Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial) y los médicos opositores a la universalización; y en contra los sectores sociopolíticicos, los sindicatos y los grupos gremiales profesionales.

Nuevos Sistemas de Atención Médica (Medicinas Mixta y de Empresa y Libre elección médica), con una demanda excesiva de los servicios y una organización competitiva.
Modelos de Gestión: ii) Modelo de Capitación, que fomenta la competitividad y la actividad preventiva, pero los usuarios aquejan su insatisfacción por determinado médico; ii) Modificación funcional del Sistema de Salud: se elimina la dualidad operativa entre CCSS y MS, se crean sistemas locales de salud pero se concibe dentro de un concepto formalista y estatal; iii) Modelo Cooperativo: que introduce nuevas formas de gestión local con un enfoque de atención integral y con excelentes resultados, y iv) Centro Integrado: que se orienta hacia la medicina familiar con énfasis en la prevención de la enfermedad y en la promoción de la salud.
Un concenso para reformar el sector salud, que encuentra el ambiente propicio para cuestionar el modelo organizativo y de atención, entre los usuarios y prestadores del servicio, ante el cambio del perfil epidemiológico y el envejecimiento progresivo de la población.

Ocurre además una reforma social que se provoca por la disminución en el número de plazas, un impulso de privatizar áreas no estratégicas, el desmantelamiento del Estado empresario y por el desarrollo de procesos de desconcentración y descentralización que junto con la presión de los organismos internacionales, buscan la Reforma del Estado a través de la COREC 1 (que no tiene peso) y la COREC 11 y se logra entre otros el Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRSS) que define cinco componentes:

La desconcentración promueve la autonomía hospitalaria y la de los sitios locales de atención; el mejoramiento en la eficiencia incentivando las responsabilidades; la flexibilidad gerencial y la capacidad de innovación; desliga la interferencia burocrática a nivel cantonal. También promueve la gestión eficaz (mejoramiento a la capacidad de respuesta a las necesidades de los usuarios); autonomía en el manejo de recursos financieros y humanos; fortalecimiento de la capacidad gerencial local para la toma de decisiones; cambios en la cultura de calidad buscando la satisfacción de los usuarios; conocimiento de la percepción del usuario ante el servicio; integración del usuario al mejoramiento de la calidad, el equipamiento y dotación de los recursos, y otros. El Nuevo Modelo de Asignación de Recursos distribuye los de índole financiera con base en las actividades y en la producción de la unidad; tiene como fin mejorar la eficiencia y la efectividad en la gestión; promueve la productividad; establece claros mecanismos de control y de evaluación y otros. Es a raíz del nacimiento de estos últimos modelos que surge la necesidad por conocer el concepto de calidad en éste país, que trae consigo la concientización por gestionarla e implantarla, a través de los cambios para lograrla. En la era de la globalización, los productos deben ser competitivos, los patrones de calidad son determinantes para la permanencia en el intercambio de bienes y servicios, así como para el movimiento del capital. Deben ser acreditados para que transmitan confianza en la atención a la salud.

Jiménez M. y otros, Las organizaciones de la salud, la Reforma del sector y la nueva gerencia: una revisión, Revista Gestión 1 (5), 29-34, 1997.
Sáenz L., Administración de Servicios de Salud, 1ª. reimpresión de la 1ª . Edición, San José, Costa Rica, Editorial Euned, 1993.
Vargas F. Mauricio, Gerencia de Servicios de Salud, San José, Costa Rica, Editorial ICAP, 1990.

* Microbióloga Hematóloga. Estudiante de Maestría Administración Servicios de Salud Sostenible. UNED.