CIRUGÍA GENERAL
INSUFICIENCIA VASCULAR MESENTÉRICA
 

Pedro Gutiérrez García*, Gustavo Jiménez Ramírez**, Kwok - Kwan Sánchez Suen***


 Summary
 

Aim:
The Mesenteric Ischemia is one of the most serious gastrointestinal emergencies and of worse prognosis that the surgeon should confront.  In United States the intestinal ischemic illness is presented in one of each a thousand hospital admission, with a mortality between 60% and 90%.  Given the importance of the problem is tried to make a description of the clinical presentation, diagnosis, treatment and evolution of the intestinal ischemic pathology in the Hospital Mexico, San José, Costa Rica among the years 1993 and 1998.
 

Methods
 A retrospective descriptive epidemic study is made, with revision of the clinical files of all the patients that were assisted in the Hospital Mexico with diagnose of Mesenteric Ischemia, for a 5 year-old period understood between 1993 and 1998.
 

Results and conclusion

They were identified a total of 21 cases, during the period of study.  The Mesenteric Ischemia is presented with a clear tendency toward the masculine sex in proportion of 9.5:1 being the age group most affected those understood among 70-79 years old.  The tromboembolic illness constitutes the factor it predisposes most frequents.  In 66% of the cases, the diagnoses was settled down before the 12 Hours of the entrance by means of exploratory laparotomy, the rate of general mortality reached 81%. lt was a clear sub-use of appropriate imaging studies to arrive to the diagnose, being the laparotomy a late form of identification, to carry out an opportune treatment.
 

Introducción

La Isquemia Mesentérica se define como el estado de emergencia tisular en uno o más órganos, que se sirven por la circulación mesentérica, secundaria a una interrupción aguda del flujo vascular mínimo para llenar sus necesidades energéticas y metabólicas.

Un estado de insuficiencia vascular esplácnica puede ser el resultado de la oclusión de uno o más vasos mesentéricos mayores, o ser consecuencia de un vasoespasmo sobre la microvasculatura o una combinación de ambas, diferenciando su etiología en formas oclusivas y no oclusivas, y de acuerdo al tiempo de instauración en Agudas y Crónicas 4, 5. En la insuficiencia vascular mesentérica aguda, éste tiene una presentación clínica espectacular y drástica que requiere tratamiento quirúrgico inmediato, con pronóstico grave para la vida del enfermo; en cambio la estenosis gradual de los vasos mesentéricos produce un síndrome crónico intermitente conocido como "angina abdominal", de acuerdo a diferentes series revisadas 4, 6, 7, 8, 90% de los casos de isquemia intestinal crónica, corresponde a etiología aterosclerosa y 10% a otro tipo de etiología.  Puede intervenirse quirúrgicamente de manera electiva, con buen pronóstico y bajo riesgo dependiendo de la etiología 9.

En la insuficiencia vascular mesentérica aguda, se presenta con un cuadro clínico poco específico 10, el diagnóstico en diferentes series, es hecho en el 50% durante el examen de autopsia 11; dato que revela problemas importantes en el diagnóstico clínico:

  1. Falla para reconocer los pacientes de alto riesgo.
  2. Insuficiente apreciación de la forma de presentación atípica de esta patología.
  3. Dificultad de interpretación de los exámenes de laboratorio y ausencia en la disponibilidad de métodos específicos.
  4. La tendencia preferencial de diagnosticar enfermedades más conocidas y de corriente manejo.


Constituyen un enfoque rápido en la anatomía del error diagnóstico de esta entidad, comprobada la relación pronóstico que tiene el intervalo entre los primeros síntomas y el momento del diagnóstico, donde las posibilidades de éxito aumentan en no menos del 50% antes de las primeras doce horas; está muy clara la importancia de un diagnóstico rápido.  Si este se efectúa luego de sobrevenir el infarto intestinal, la mortalidad será de un 80% - 90%.  En el caso de isquemia mesentérica por embolia, la revascularización en las primeras doce horas y que no requiere resección intestinal, tiene excelentes resultados en un 80% de los casos, hay complicaciones graves en un 10% y muerte en el restante 10%; luego de este tiempo casi siempre es necesario realizar resección intestinal a pesar de haber logrado la revascularización, y los resultados llegan a ser buenos en el 15% de los casos, con complicaciones en el 20% y muerte en el 65% restante 4, 5. En la Trombosis, los resultados, en general, son malos; en muchas series consultadas 612, 13, prácticamente todos los casos requieren resecciones intestinales amplias, si la intervención se realizó dentro de las primeras 24 horas, se obtuvo el 20% de éxito, pero si fué después, la mortalidad llegó al 95% de los casos.  La trombosis venosa mesentérica y portal en general se presentan como consecuencia de alteraciones en los factores de coagulación en pacientes con discrasias sanguíneas, hepatopatías, tumores intraabdominales, administración de prostágenos, sepsis abdominal e infecciones intestinales, caquexia o bien por causa idiopáticas 14. La laparoscopía ha sido utilizada en el diagnóstico de isquemia mesentérica.en especial cuando la etiología es por trombosis.  Además de la observación directa de algunos segmentos intestinales, pueden obtenerse líquido peritoneal para  su estudio15. La observación de los pacientes de alto riesgo constituye la mejor forma de prevención.  El desconocimiento de los factores de predisposición de mayor incidencia en nuestro entorno, junto a la forma de presentación, constituyen dos errores frecuentes y graves durante un enfoque.  Con este estudio podemos volver la vista atrás y establecer la forma de presentación, el abordaje diagnóstico y la mortalidad de los pacientes que fueron atendidos en el Hospital México en un lapso de 5 años, constituyendo en un primer paso para autoevaluar nuestro comportamiento.
 

Métodos

El estudio consiste en un análisis retrospectivo de los expedientes de todos los pacientes admitidos en el Hospital México durante los años 1993 a 1998 con diagnóstico de Isquemia mesentérica.  La información se recolectó en un formulario que incluía los siguientes variables: Ficha de identificación, sexo, edad, factores predisponentes que favorece la patología en estudio, presentación clínica del paciente, sospecha clínica, tiempo requerido para el diagnóstico, tiempo que demoró en la consulta, diagnósticos diferenciales, alteraciones en los exámenes de laboratorio, utilización de exámenes imagenológicos y su efectividad, clasificación etiológica, clasificación por extensión, procedimiento quirúrgico realizado, fallecimiento. Una vez obtenido los datos se lleva a cabo la tabulación de estos.
 

Resultados

Durante el lapso comprendido entre 1993 a 1998 se admitieron 21 pacientes con diagnóstico de Isquemia mesentérica de las cuales 19 son del sexo masculino y 2 del sexo femenino, dejando una clara diferencia de la predisposición de esta patología por el sexo masculino en una proporción de 9.5:1, tomando en cuenta la edad, 4 pacientes son menores de 50 años y 17 son mayores de 50 años, de estos 17 pacientes 12 son mayores de 70 años.  Existe una correlación entre aumento de la edad y aumento de la incidencia de la patología isquémica mesentérica.  Trece factores predisponentes para la isquemia mesentérica fueron identificados; habiendo casos donde un individuo era portador de tres factores; la enfermedad tromboembólica constituye el 20%, siendo la más alta; asociada a las arritmias auriculares en dos pacientes.  La arteriosclerosis coronaria y el Infarto Agudo de Miocardio se presentó asociada en dos pacientes, donde el segundo individuo sumaba la utilización de Nifedipina como tercer factor predisponente.  El síntoma pivote de cuadro clínico es el dolor abdominal difuso donde estuvo presente en el 100% de los pacientes, seguido de vómitos (33%) y naúseas (14%); constituyéndose en un cuadro clínico poco específico de mucha similitud con cualquier entidad quirúrgica abdominal. La entidad isquémica obligó a consultar al 48% de estos paciente antes de 24 horas, también se presentó el proceso de más de tres días de sintomatología e inclusive de más de siete días, donde la mortalidad en conjunto fue may del 80%.  El diagnóstico diferecial mas frecuente fue la obstrucción intestinal con un 27%, segundo por la apendicitis aguda con 27% también.

Los exámenes de laboratorio tienen una tendencia hacia su alteración; la serie revisada estableció  en su orden cambios en la Función Renal en 86% de los casos, Hemoleucograma 76%; Acidosis Metabólica 72% y Función Hepática 38%.  Se observa una clara subutilización de los estudios de imagen en el diagnóstico de la isquemia mesentérica; la radiografía usada en un 42% nunca fue diagnóstica en su hallazgo; le sigue el Ultrasonido (14.2%) y el TAC (9.5%), aunque siendo este último un recurso muy útil según la literatura, fue ineficaz en sus hallazgos; solo en un caso (4.7%) se practicó aortografía (prueba de mayor sensibilidad para el diagnóstico).

La ultrasonografía Dúplex nunca fue utilizada, y en su totalidad, los diagnósticos fueron hechos en sala de Operaciones.  Es interesante observar cómo el territorio mesentérico superior obtuvo el mayor porcentaje de compromiso en su irrigación con un 80% de los casos, siendo segmentaria en la irrigación yeyuno-ilear en el 46% y cólica media 11.5% del total del territorio mesentérico superior.  El territorio mesentérico inferior fue comprometido en el 14.2% de los casos y solo en un caso se observó compromiso de todo el tubo digestivo.  El compromiso del hemicoIon izquierdo favorece la utilización de la resección como técnica quirúrgica, de hecho, la sobrevida del compromiso isquémico sobre el territorio mesentérico inferior es mejor; la hemicolectomía izquierda comprendió el 62.5% de todas las cirugías realizadas, pero cabe anotar que ningún procedimiento incluyó la asociación con revascularización o embolectomía; técnicas muy adecuadas para reperfundir y observar en un segundo tiempo quirúrgico, buscando viabilidad de la mayor parte del intestino.
 
 
 




 



Discusión

La morbi-mortalidad de la isquemia mesentérica se ha conservado alta durante los últimos treinta años.  La duración de la crisis isquémica es el aspecto determinante de mayor importancia en los resultados.  En las dos terceras partes de los casos, el diagnóstico se estableció antes de completar doce horas del ingreso hospitalario mediante laparotomía en todos, sin embargo, la mortalidad mantuvo la proporción mas alta (81%) en probable relación con los pacientes que demoraron para consultar luego del inicio de los síntomas y con cuadro de abdomen quirúrgico. La supervivencia se dió solo en pacientes donde el evento isquémico se diagnosticó antes de las primeras 24 horas.

Las posibles causas del fracaso en el tratamiento son:

  1. La demora en la consulta por el paciente
  2. La demora en el diagnóstico
  3. Los efectos de la sepsis severa
  4. La enfermedad de fondo del paciente.


Los factores de riesgo que han sido implicados en el pronóstico de la isquemia intestinal aguda son:

  1. Intervalo entre los primeros síntomas y el diagnóstico, menor de 24 horas (86% de mortalidad si es mayor de 24 horas).
  2. Signos peritoneales (82% de mortalidad si está presente).
  3. Shock profundo (100% de mortalidad).
  4. Necrosis intestinal intensa (100% de mortalidad).


Dado que la insuficiencia vascular mesentérica es una patología, con una tasa de mortalidad extremadamente alta y donde el tiempo que demore en su diagnóstico puede significar entre la vida o la muerte del paciente, se plantea algunas recomendaciones como:

  1. Difusión de los factores predisponentes que con mayor frecuencia acompañan a esta patología.
  2. Seguimiento y control en el paciente de mayor riesgo
  3. Información médica continuada sobre su identificación y manejo adecuado
  4. Discusión conjunta con el departamento de radiología invasiva sobre el uso del TAC y aortografía
  5. Establecimiento de medidas protocolarias sobre el paciente con diagnóstico presuntivo de isquemia mesentérica
  6. Realización de un foro local sobre isquemia mesentérica y presentación de resultados.
Resumen

Justificación y objetivos:
La isquemia mesentérica aguda es una de las emergencias gastrointestinales más graves y de peor pronóstico que el cirujano debe afrontar.  En Estados Unidos la enfermedad isquémica intestinal se presenta en uno de cada mil ingresos hospitalarios 1, con una mortalidad entre 60% y 90% 2, 3.  Dada la importancia del problema se intenta hacer una descripción de la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y evolución de la patología isquémica intestinal en el  Hospital México, San José, Costa Rica entre los años 1993 y 1998.
 




Métodos

Se hace un estudio epidemiológico descriptivo retrospectivo, con revisión de los expedientes clínicos de todos los pacientes que fueron atendidos en el Hospital México con diagnóstico de isquemia mesentérica, durante un período de 5 años, comprendido entre 1992 y 1998.
 

Resultados y conclusión

Se identificaron un total de 21 casos, durante el período de estudio.  La isquemia mesentérica se presenta con una tendencia clara hacia el sexo masculino en proporción de 9.5:1, siendo el grupo etario más afectado los comprendidos entre 70-79 años.  La enfermedad tromboembólica constituye el factor predisponente más frecuente. En el 66% de los casos, el diagnóstico se estableció antes de las 12 Horas del ingreso mediante laparotomía exploratoria, la tasa de mortalidad en general alcanzó el 81%.  Se encontró una clara subutilización de adecuados estudios imagenológicos para llegar al diagnóstico, siendo la laparotomía una forma tardía de identificación, para realizar un tratamiento oportuno.
 

Referencias

  1. Bergan JJ, et al: Acute Mesenteric Ischemia - In Haimovici Vascular Emergencies.  Apleton Century N.Y. 1982.
  2. Bergan JJ, et al: Intestinal ischemic syndromes, Ann.  Surg.; 169: 20, 1969.
  3. David C. Sabinston, Kim Lyerly: Síndromes isquémicos viscerales: obstrucción de arteria mesentérica superior, tronco celíaco y arteria mesentérica inferior.  Manual de patología quirúrgica segunda edicion. 598-602, 1999.
  4. Guzmán F, Vergara A, Alvarez D: Isquemia Mesenterica aguda.  Revista Colombiana de Gastroenterologia.; 6:113-121 1991.
  5. Jamieson WG: Acute Intestinal Ischemia.  Can J Surg.; 31: 157 - 8, 1998.
  6. Poutasse EF: Atheroesclerotic Plaques and Aneurims thier natural History and Surgical Pathology.  Ann.  N.Y. Acad.  Sci. 1968;149: 989.
  7. Reul GJ, et al: Surgical Treatment of Abdominal Angina.  Surgery.; 75: 682, 1984.
  8. Rogers M, Thompson JE: Mesenteric Vascular Problems: 26 Year Experience.  Ann.  Surg.; 195: 554, 1982.
  9. Sarr MG, Bulkley GB: Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction.  Am.  J. Surg.; 145: 176, 1983.
  10. Stone JR, Olcott: Syndromes and revascularization of visceral arteries.  Surg.  Clin, NA.; 59: 218, 1979.
  11. Taylor M, Moneta GL: Isquemia intestinal.  An Cir.  Vac 5:4, 1991.
  12. Taylor M, Moneta GL, Cramer MM, et al: Extrinsic compression of the celiac artery by the median arcuate ligament of the diaphragm diagnosis by duplex ultrasound.  Tech.; 11: 236, 1987.
  13. Williams L: Mesenteric Ischemia Surg Clin North America. 68: 331-53, 1998.
  14. Williams L: Vascular insufficiency of the arteries.  Gastroenterology.; 61:757, 1971.
  15. Wilson C, Gupta R, Gilmoun D, Insprie C:    Acute Superior Mesenteric Ischemia.  Br. J. Surg.; 74:279-81, 1987.


*    Residente de Cirugía, Hospital México
**  Asistente de Cirugía, Hospital México
*** Médico Cirujano