Summary

Stress urinary incontinence in females is a very common complain in our urologic and gynecologic fields. lt has been reported to be present in up to 30% (1) and, is frequently associated with multiparity, obesity and previous gynecologic surgery.  The surgical technique of pubovaginal sling has been reported in the last years in the urologic literatura with very favorable reports.  We present here our experience with this slings in 17 of our cases, done in the last two years and report a cure rate of 86%.


Introducción

Se define la incontinencia urinaria como la pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar en forma objetiva. La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la pérdida de orina durante el hacer un ejercicio físico como toser o reírse.  También se ha definido a la incontinencia urinaria de esfuerzo como la pérdida involuntaria de orina que ocurre cuando, en ausencia de una contracción del músculo detrusor de la vejiga, la presión intravesical excede a la presión uretral máxima. La incontinencia urinaria de urgencia como la pérdida involuntario, precedida por un deseo repentino de urgencia para orinar.  Se ha reportado una incidencia de incontinencia de esfuerzo en el 26.7% de las mujeres, de urgencia en el 9.1 %, mixta en el 55.3% y de otro tipo en el 8.9% de una muestra de mujeres (1). Se ha visto que en estos casos de incontinencia urinaria mixta una operación que cura la incontinencia de esfuerzo es exitosa en el 70% de las veces y que el tratamiento conservador no quirúrgico con la terapia anticolinérgica nunca tiene éxito para aliviar la incontinencia de urgencia, asociada a la incontinencia urinaria de esfuerzo.  La incontinencia urinaria en las mujeres de edad avanzada se asocia a muchas condiciones médicas debilitantes como problemas de mobilidad física, síntomas neurológicos específicos, problemas del aparato urinario bajo, problemas intestinales, problemas respiratorios, e historia de cirugía ginecológica. La multiparidad y la falta de estrógenos en la mujer postmenopáusica se asocian a la incontinencia urinaria de esfuerzo (1).  Desde un punto de vista histórico se dice que Goebell efectuó el primer cabestrillo pubovaginal en 1910. Inicialmente los cabestrillos se obtubieron usando tejido muscular que incluían al piramidalis, el gracilis el elevador del ano, el músculo recto abdominal y el músculo bulbocavernoso. Price describió el primer cabestrillo utilizando fascia en 1933.; él usó una tira de facia lata pasando la facia por debajo de la uretra a partir de un abordaje suprapúbico y fijó los extremos de la fascia a los músculos rectos abdominales.  En 1940 Millen, un urólogo y Aldrige, un ginecólogo, describieron el uso de cabestrillos usando tiras apariados de la fascia del músculo recto abdominal., ellos describieron la ventaja de una compresión automática de la uretra durante los esfuerzos de toser o pujar. Hoy día, cincuenta años después, la generación actual de cabestrillos pubovaginales usa la misma ventaja mecánica de corregir la disfunción uretral asociada con pobre cierrre inactivo del mecanismo primario proximal del esfínter, un problema que no se corrige adecuadamente con las otros tipos de suspensión con aguja.(2). El fracaso para almacenar orina puede ser simplificado considerando que el problema se localiza ya sea a nivel de la vejiga o a nivel de la uretra. Cuando el problema se origina a nivel de la uretra la dificultad frecuentemente se relaciona a la incompetencia del mecanismo esfintérico uretral a nivel del cuello de la vejiga. Aunque esta incompetencia puede ser el resultado de algún defecto de soporte anatómico, puede también estar relacionado a un problema del mecanismo de cierre intrínseco uretral como resultado de lesión neurológica simpática, trauma quirúrgico o mielodisplasia.  Urodinamicamente, en estos casos, el cuello de la vejiga y el segmento proximal de la uretra están abiertos en reposo en la ausencia de una contracción del detrusor, sin embargo debe de mantenerse en mente que la deficiencia esfintérica intrínseca (IUE tipo III) puede existir en asociación con una anormalidad anatómica de la posición del cuello vesical y de la uretra (hipermotilidad uretral o IUE tipo II), teniendo la persona un problema de ambas cosas hipermotilidad uretral y deficiencia esfintérica, este último problema no será curado por ningún procedimiento que eleva el cuello vesical ni por aquello procedimientos diseñados para aumentar la resistencia uretral solamente (3) Por este motivo Appel recomienda el uso de cabestrillos en todos los tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Al examen físico en estas pacientes se debe de determinar el grado de cistocele y si hay rectocele o prolapso uterino asociado y es importante medir la calidad del tono de los músculos estriados del elevador del ano y medir el ángulo uretrovesical. En la cistoscopía con el lente de 0 grados se coloca este a nivel del cuello vesical y en ese momento se le pide a la paciente que tosa o que haga una maniobra de Valsalva la cual demuestra en estas pacientes un desplazamiento importante del esfínter interno hacia abajo y hacia fuera. (4). El diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo se basa en la determinación de que existe una pérdida de orina por la uretra asociado a un aumento en la presión intraabdominal. Una uretra normal no permite este esacape de orina a ningún aumento de la presión intraabdominal, mientras que la uretra que se mueve va a permitir este escape de orina con una presión abdominal alta y un esfínter uretral proximal o intrínseco que se cierra muy mal va a permitir el escape de orina a una presión abdominal baja. El que no halla incontinencia de orina ante aumento de presión abdominal no se debe a la función del esfínter externo.  El diagnóstico y la cuantificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo se hacen mejor con la evaluación videourodinámica. Se mide la respuesta de la vejiga a su llenado y la habilidad de la uretra para resistir la presión abdominal en posición de pié. Se mide la presión mínima requerida para causar escape de orina.  El escape de orina a baja presión (menos de 60 cm de agua) se asocia a algún grado de disfunción del esfínter intrínseco. Este tipo de incontinencia asociada a disfunción del esfínter intrínseco se ha clasificado como incontinencia urinaria de esfuerzo de tipo 111.  Cuando son necesarias presiones abdominales más altas (mayores de 90 cm de agua) para pasar orina a través del mecanismo de esfínter uretral, se presenta una incontinencia urinaria de esfuerzo tipo 1 o tipo 11.  En el tipo 11 de IUE se conserva el tono del esfínter y la uretra no está rígida, coapta y se contrae. Las operaciones antincontinencia caen en cuatro categorías: las cistouretropexias retropúbicas abdominales, las cistouretropexias transvaginales, los procedimientos de cabestrillo uretrovesical o los esfínteres artificiales y procedimientos de inyecciones periuretrales.  Los pacientes con deficiencia intrínseca del esfínter no tiene buenos resultados con los procedimientos de suspensión.  Históricamente la selección de la técnica quirúrgica se ha basado en los tres tipos de incontinencia urinaria, la presencia de hipermotilidad de la uretra y la deficiencia del esfínter intrínseco y a la experiencia del cirujano con el procedimiento. Típicamente los pacientes con tipo I y 11 o hipermobilidad uretral han sido tratados con una suspensión retropúbica, una suspensión transvaginal o un reparo anterior, minetras que aquellos con tipo 111 o deficiencia intrínseca del esfínter se les ha hecho un cabestrillo, una inyección periuretral o se les ha colocado un esfínter artificial.

La mayoría de los pacientes con escape uretral a baja presión, indicativos de una disfunción intrínseca esfintérica, han ya fracasado a la práctica de una o más operaciones y en algunos la incontinencia ha empeorado.  En estos casos está perdida la función de cierre del esfínter uretral proximal, pero la función del esfínter externo está conservada. También hay otras circunstancias que favorecen el uso de los cabestrillos por la fortaleza y durabilidad del procedimiento como lo son la presencia de obesidad extrema, actividad física importante como mujeres que asisten a gimnasios y condiciones pulmonares crónicas como asma o enfermedad obstructiva crónica.  El candidato potencial para el cabestrillo debe de tener una vejiga con una capacidad de almacenaje razonable (compliance).  Las mujeres que tiene volumenes de orina residual importantes preoperatoriamente, que no pueden deberse a la presencia de un cistocele, no son capaces de vaciar su vejiga después de una operación de cabestrillo. 0 sea que las mujeres que habitualmente tienen que pujar para orinar no podrán orinar de esta manera después de un cabestrillo porque la presión al punto de escape de orina está muy elevada. Es razonable el uso de un cabestrillo en pacientes con un músculo detrusor de la vejiga débil o con sin que se pueda contraer siempre que la paciente pueda efectuarse un cateterismo intermitente. Se les dice a las pacientes que hay un riesgo bajo de retención urinaria permanente y de la posibilidad de que sea necesaria una cateterización intermitente a largo plazo.  Se recomienda una historia neurourológica, examen físico ginecológico y videourodinamia preoperatoriamente.  Se consideran como indicaciones para el procedimiento: 1) presión uretral de cierre de menos de 20 cc 2) presión abdominal de punto de escape menor a 60 cc de agua, 3) Hipermotilidad de la uretra e 4) incontinencia de esfuerzo importante. de cualquier tipo.


Técnica quirúrgica

Se usa un abordaje combinado abdominal y vaginal que si se usan dos equipos de cirujanos dura como unos cuarenta minutos. La paciente se coloca en posición de litotomía dorsal, se coloca una sonda Foley 18 F con 10 cc en el balón.  Se hace una incisión transversa suprapúbica tipo Pffanestiel tres dedos por encima del pubis y se abre hasta la fascia del músculo recto anterior y con el Bovie se marca un segmento de fascia de 10 cm de largo y 2 cm de ancho que se corta con el bisturí. Se pone un hilo de prolene 2-0 a cada extremo del cabestrillo refiriendo cada uno con un mosquito y se coloca un hilo de crómico 3-0 a la mitad del cabestrillo de la fascia.  Se puede poner la tira de fascia en una solución de antibióticos (riñón con 2 ampollas de keflin y dos de gentamicina). Por vía suprapúbica se entra el espacio retropúbico y se hacen túneles dirigidos hacia vagina.  La pared anterior de la vagina se infiltra con suero fisiológico y se hace incisión en vagina en forma de U invertida separando la mucosa vaginal y se separa la vejiga hasta el cuello vesical. Con la ayuda de la sonda se palpa el sitio donde está el cuello vesical. Se separa la pared vaginal de la Fascia periuretral. La identificación de esta fascia periuretral previene el entrar en un plano equivocado evitando sangrado importante y el entrar accidentalmente en la vejiga. La pared vaginal se diseca lateralmente hacia el isquium dirigiendo las tijeras hacia el hombro de la paciente con las puntas hacia fuera hasta sentir los ligamentos unidos al pubis. Se perfora la fascia pubocervical a cada lado de la uretra, entrando en el espacio retropúbico. La perforación de la fascia pubocervical y la disección roma subsecuente liberan la fijación de la vagina de los arcos tendinosos y permiten el libre movimiento de la uretra y de la fascia que la envuelve. Se usa disección con dedo para crear un tunel para que pase el cabestrillo hacia el espacio retropúbico empatando otro dedo introducido por vía retropúbica, todo ello con cuidado de no lesionar la vejiga. Se introduce la aguja de Stamey a cada lado cerca del pubis por vía suprapúbica perforando hacia la vagina y se pasan los dos hilos de prolene en los extremos del cabestrillouno en cada aguja a cada lado con el objeto de pasar el cabestrillo desde vagina hacia área suprapúbica. Una vez pasados los hilos al área retropúbica se anudan los hilos en sus dos extremos al mismo lado primero flojos, usando un portaagujas entre el nudo para que quede flojo y luego se anudan los dos hilos de cada lado a los otros dos del lado opuesto usando también portaagujas para que queden flojos. También en este momento se pone un dedo entre el cabestrillo y la uretra para que quede flojo aquí también. Se anclan los hilos de prolene del cabestrillo con aguja a la fascia del recto abdominal en dos pasadas antes de anudar los hilos del mismo lado. El cabestrillo no debe de quedar muy cerca de la uretra sino que, especialmente cuando hay un cistocele grande se ancla a la parte más baja de la vejiga para evitar la obstrucción de la uretra que causa retención urinaria. Este es el propósito del hilo de crómico 3-0 que se puso inicialmente en la mitad del cabestrillo que se va a usar para fijar el cabestrillo a la parte más baja de la vejiga por debajo de la uretra.

Se recomienda hacer una cistoscopía con un lente de 70 grados después de haber pasado los hilos al espacio retropúbico y antes de anudarlos para ver el interior de la vejiga y estar seguro que los hilos no pasaron por el interior de la vejiga porque se pueden calcificar y esto da dolor Si esto sucediera simplemente se sacan los hilos y se vuelven a pasar con otro paso de la aguja de Stamey.  Si ocurriera una lesión inadvertida de la vejiga generalmente se localiza en el aspecto lateral de la pared vesical anterior. Si se obtiene sangre al irrigar la sonda Foley de se sospecha lesión de la vejiga.  Si se perforó la vejiga se debe de dejar la sonda por 7 días en vez de dejarla por 48 horas como se hace rutinariamente después del procedimiento del cabestrillo pubovaginal.  Luego se hace reparo anterior de vagina en presencia de cistocele y se cierra mucosa vaginal y la fascia del recto con prolene. Se deja un empaque vaginal con gaza yodada.

Cuidado postoperatorio: Se retira el empaque vaginal en el primer día postoperatorio. la paciente debe de caminar tempranamente y se retira la sonda Foley al segundo día postoperatorio, se le pide a las pacientes que orinen frecuentemente y que no pujen o hagan esfuerzo para orinar.  El 20% hacen retención urinaria en el postoperatorio y son tratada con sonda fija o con cateterismo intermitente cada 4 horas por un mes. La paciente deja de sondearse cuando los residuos son de 60 cc o menos.  Las pacientes con cistoceles grandes (grado 3 o 4) tienen mayor riesgo de retención urinaria. Por ese motivo se recomienda en presencia de un cistocele muy grande mejor hacer un reparo anterior combinado con un Marshall-Marcheti-Krantz.


Complicaciones

Las complicaciones una malposición inadvertida del cabestrillo dentro de la vejiga o de la uretra, infección de la herida, retención urinaria prolongada, dolor en relación con el cabestrillo o las suturas del cabestrillo y erosión de la uretra., la cual es frecuente cuando se usan materiales sintéticos pero no ha sido reportada con el uso de fascia autóloga. Las pacientes frecuentemente se quejan de sensación de halado en cualquiera de las dos regiones inguinales por un período de 1 a 5 semanas, lo cual es usualmente pasajero pero que si persiste y les restringe de su actividad normal y que se trata con el retiro de las suturas de suspensión por arriba de la fascia sin que se note recurrencia de la IUE.  La retención urinaria prolongada puede ser problemática. Usualmente ocurre porque el cabestrillo da demasiada resistencia a la vejiga con una función vesical pobre para vencerla.  A veces se vence pidiendole a la paciente que se incline hacia delante para orinar o haciendo la maniobra de Crede.  Se recomienda una urodinamia si persiste la retención o si hay algún tipo de incontinencia de urgencia después de la cirugía. Presiones de micción mayores de 30 cc de agua son anormales en las mujeres e indican obstrucción. Si se vuelve un problema serio se puede hacer una uretrolisis por vía vaginal.  Blaivas et al. reportaron en un estudio en 251 mujeres con todo tipo de IUE el uso de el cabestrillo pubovaginal Preoperatoriamente les hicieron histori, examen físico, cuestionario de síntomas, diario de micción, prueba con protector vaginal flujouretral, medición de orina residual postmiccional videourodinamia y cistoscopía.  La IUE se curó o mejoró en el 92% de los casos con seguimiento a un año, 23% tenían incontinencia de urgencia en el postoperatorio.  Solo 2% desarrollaron retención urinaria permanentes.  Appell de la Cleaveland Clinic dice que los resultados de la literatura con el uso del cabestrillo revelan un índice de curación del 81% al 98%,con las mayores secuelas a largo plazo que incluyen la aparición de nuevo de inestabilidad del detrusor en 12% al 30% y retención urinaria prolongada después de 6 semanas en el 25%. En el Hospital San Juan de Dios hemos usado esta técnica en los últimos dos años en unos 20 casos de mujeres con incontinencia urinaria con excelentes resultados y estamos esperando un seguimiento más largo para reportar nuestra esperiencia.


Resumen

Justificación y objetivo: La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer es un motivo frecuente de consulta al especialista en Urología o Ginecología y se presenta en el 30% de las mujeres (1), frecuentemente asociado a multiparidad, obesidad e historia de cirugía ginecológica previa.  Recientemente se ha descrito en la literatura la técnica de cabestrillo pubovaginal usando fascia autóloga indicada en general para cualquier tipo de IUE importante con excelentes resultados y es por esto que la hemos usado en nuestro Servicio de Urología queriendo reportar aquí nuestra experiencia temprana.

Métodos:  Se escogieron 17 pacientes con IUE importante en un período de dos año a las que se les consideró ideales para iniciar nuestra experiencia con esta técnica.


Resultados

Se obtuvo éxito en curar el 86% de las pacientes con un porcentaje aceptable de complicaciones postoperatorias que se comparan favorablemente con la experiencia de otros autores.


Conclusión

La técnica descrita con el uso de fascia autóloga para hacer un cabestrillo pubovaginal es de gran utilidad para el tratamiento de la IUE, obteniéndose excelentes resultados de mejoría o curación.


Bibliografía

1. Diokno, Ananias.  Epidemiology of female incontinence.  En : Raz,S.: Female Urology. Second Edition. 6:73-75, 1996.
2. McGuirek. y Gormley E.. Abdominal fascial slings. En: Raz, S. Femate Urology. Second Edition. W. B. Saunders Co. 31: 369-375.
3. Appel et al: Female stress urinary incontinence. Clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress incontinence. J. of  Urol. 158: 875, 1997.
4. Klutke c.. Endoscopic evaluation of the female lower urinary tract.  En: Raz, S. Female Urology. Second Edition. W. B. Saunders Co. 13:143-146, 1996.
5. Blaivas et al.  Pubovaginal fascial slings for all types of stress urinary incontinence: Long term analysis. Journal of Urology 160:1322-1316, 1998.

*   Servicio de Urología del Hospital San Juan de Dios.