UROLOGÍA
EL USO DEL
CABESTRILLO PUBOVAGINAL
EN LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
Claudio Orlich
Castelán *
Summary
Stress urinary incontinence
in females is a very common complain in our urologic and gynecologic fields.
lt has been reported to be present in up to 30% (1) and,
is frequently associated with multiparity, obesity and previous gynecologic
surgery. The surgical technique of pubovaginal sling has been reported
in the last years in the urologic literatura with very favorable reports.
We present here our experience with this slings in 17 of our cases, done
in the last two years and report a cure rate of 86%.
Introducción
Se define la incontinencia
urinaria como la pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar
en forma objetiva. La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como
la pérdida de orina durante el hacer un ejercicio físico como
toser o reírse. También se ha definido a la incontinencia
urinaria de esfuerzo como la pérdida involuntaria de orina que ocurre
cuando, en ausencia de una contracción del músculo detrusor
de la vejiga, la presión intravesical excede a la presión uretral
máxima. La incontinencia urinaria de urgencia como la pérdida
involuntario, precedida por un deseo repentino de urgencia para orinar.
Se ha reportado una incidencia de incontinencia de esfuerzo en el 26.7% de
las mujeres, de urgencia en el 9.1 %, mixta en el 55.3% y de otro tipo en
el 8.9% de una muestra de mujeres (1). Se ha visto que en
estos casos de incontinencia urinaria mixta una operación que cura
la incontinencia de esfuerzo es exitosa en el 70% de las veces y que el tratamiento
conservador no quirúrgico con la terapia anticolinérgica nunca
tiene éxito para aliviar la incontinencia de urgencia, asociada a
la incontinencia urinaria de esfuerzo. La incontinencia urinaria en
las mujeres de edad avanzada se asocia a muchas condiciones médicas
debilitantes como problemas de mobilidad física, síntomas neurológicos
específicos, problemas del aparato urinario bajo, problemas intestinales,
problemas respiratorios, e historia de cirugía ginecológica.
La multiparidad y la falta de estrógenos en la mujer postmenopáusica
se asocian a la incontinencia urinaria de esfuerzo (1). Desde un punto de
vista histórico se dice que Goebell efectuó el primer cabestrillo
pubovaginal en 1910. Inicialmente los cabestrillos se obtubieron usando
tejido muscular que incluían al piramidalis, el gracilis el elevador
del ano, el músculo recto abdominal y el músculo bulbocavernoso.
Price describió el primer cabestrillo utilizando fascia en 1933.;
él usó una tira de facia lata pasando la facia por debajo de
la uretra a partir de un abordaje suprapúbico y fijó los extremos
de la fascia a los músculos rectos abdominales. En 1940 Millen,
un urólogo y Aldrige, un ginecólogo, describieron el uso de
cabestrillos usando tiras apariados de la fascia del músculo recto
abdominal., ellos describieron la ventaja de una compresión automática
de la uretra durante los esfuerzos de toser o pujar. Hoy día, cincuenta
años después, la generación actual de cabestrillos
pubovaginales usa la misma ventaja mecánica de corregir la disfunción
uretral asociada con pobre cierrre inactivo del mecanismo primario proximal
del esfínter, un problema que no se corrige adecuadamente con las
otros tipos de suspensión con aguja.(2). El fracaso
para almacenar orina puede ser simplificado considerando que el problema
se localiza ya sea a nivel de la vejiga o a nivel de la uretra. Cuando el
problema se origina a nivel de la uretra la dificultad frecuentemente se
relaciona a la incompetencia del mecanismo esfintérico uretral a
nivel del cuello de la vejiga. Aunque esta incompetencia puede ser el resultado
de algún defecto de soporte anatómico, puede también
estar relacionado a un problema del mecanismo de cierre intrínseco
uretral como resultado de lesión neurológica simpática,
trauma quirúrgico o mielodisplasia. Urodinamicamente, en estos
casos, el cuello de la vejiga y el segmento proximal de la uretra están
abiertos en reposo en la ausencia de una contracción del detrusor,
sin embargo debe de mantenerse en mente que la deficiencia esfintérica
intrínseca (IUE tipo III) puede existir en asociación con
una anormalidad anatómica de la posición del cuello vesical
y de la uretra (hipermotilidad uretral o IUE tipo II), teniendo la persona
un problema de ambas cosas hipermotilidad uretral y deficiencia esfintérica,
este último problema no será curado por ningún procedimiento
que eleva el cuello vesical ni por aquello procedimientos diseñados
para aumentar la resistencia uretral solamente (3) Por
este motivo Appel recomienda el uso de cabestrillos en todos los tipos de
incontinencia urinaria de esfuerzo.
Al examen físico
en estas pacientes se debe de determinar el grado de cistocele y si hay
rectocele o prolapso uterino asociado y es importante medir la calidad del
tono de los músculos estriados del elevador del ano y medir el ángulo
uretrovesical. En la cistoscopía con el lente de 0 grados se coloca
este a nivel del cuello vesical y en ese momento se le pide a la paciente
que tosa o que haga una maniobra de Valsalva la cual demuestra en estas pacientes
un desplazamiento importante del esfínter interno hacia abajo y hacia
fuera. (4). El diagnóstico de incontinencia urinaria
de esfuerzo se basa en la determinación de que existe una pérdida
de orina por la uretra asociado a un aumento en la presión intraabdominal.
Una uretra normal no permite este esacape de orina a ningún aumento
de la presión intraabdominal, mientras que la uretra que se mueve
va a permitir este escape de orina con una presión abdominal alta
y un esfínter uretral proximal o intrínseco que se cierra muy
mal va a permitir el escape de orina a una presión abdominal baja.
El que no halla incontinencia de orina ante aumento de presión abdominal
no se debe a la función del esfínter externo. El diagnóstico
y la cuantificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo se hacen
mejor con la evaluación videourodinámica. Se mide la respuesta
de la vejiga a su llenado y la habilidad de la uretra para resistir la presión
abdominal en posición de pié. Se mide la presión mínima
requerida para causar escape de orina. El escape de orina a baja presión
(menos de 60 cm de agua) se asocia a algún grado de disfunción
del esfínter intrínseco. Este tipo de incontinencia asociada
a disfunción del esfínter intrínseco se ha clasificado
como incontinencia urinaria de esfuerzo de tipo 111. Cuando son necesarias
presiones abdominales más altas (mayores de 90 cm de agua) para pasar
orina a través del mecanismo de esfínter uretral, se presenta
una incontinencia urinaria de esfuerzo tipo 1 o tipo 11. En el tipo
11 de IUE se conserva el tono del esfínter y la uretra no está
rígida, coapta y se contrae. Las operaciones antincontinencia caen
en cuatro categorías: las cistouretropexias retropúbicas abdominales,
las cistouretropexias transvaginales, los procedimientos de cabestrillo
uretrovesical o los esfínteres artificiales y procedimientos de inyecciones
periuretrales. Los pacientes con deficiencia intrínseca del
esfínter no tiene buenos resultados con los procedimientos de suspensión.
Históricamente la selección de la técnica quirúrgica
se ha basado en los tres tipos de incontinencia urinaria, la presencia de
hipermotilidad de la uretra y la deficiencia del esfínter intrínseco
y a la experiencia del cirujano con el procedimiento. Típicamente
los pacientes con tipo I y 11 o hipermobilidad uretral han sido tratados
con una suspensión retropúbica, una suspensión transvaginal
o un reparo anterior, minetras que aquellos con tipo 111 o deficiencia intrínseca
del esfínter se les ha hecho un cabestrillo, una inyección
periuretral o se les ha colocado un esfínter artificial.
La mayoría de
los pacientes con escape uretral a baja presión, indicativos de una
disfunción intrínseca esfintérica, han ya fracasado
a la práctica de una o más operaciones y en algunos la incontinencia
ha empeorado. En estos casos está perdida la función
de cierre del esfínter uretral proximal, pero la función del
esfínter externo está conservada. También hay otras
circunstancias que favorecen el uso de los cabestrillos por la fortaleza
y durabilidad del procedimiento como lo son la presencia de obesidad extrema,
actividad física importante como mujeres que asisten a gimnasios y
condiciones pulmonares crónicas como asma o enfermedad obstructiva
crónica. El candidato potencial para el cabestrillo debe de
tener una vejiga con una capacidad de almacenaje razonable (compliance).
Las mujeres que tiene volumenes de orina residual importantes preoperatoriamente,
que no pueden deberse a la presencia de un cistocele, no son capaces de vaciar
su vejiga después de una operación de cabestrillo. 0 sea que
las mujeres que habitualmente tienen que pujar para orinar no podrán
orinar de esta manera después de un cabestrillo porque la presión
al punto de escape de orina está muy elevada. Es razonable el uso
de un cabestrillo en pacientes con un músculo detrusor de la vejiga
débil o con sin que se pueda contraer siempre que la paciente pueda
efectuarse un cateterismo intermitente. Se les dice a las pacientes que hay
un riesgo bajo de retención urinaria permanente y de la posibilidad
de que sea necesaria una cateterización intermitente a largo plazo.
Se recomienda una historia neurourológica, examen físico ginecológico
y videourodinamia preoperatoriamente. Se consideran como indicaciones
para el procedimiento: 1) presión uretral de cierre de menos de 20
cc 2) presión abdominal de punto de escape menor a 60 cc de agua,
3) Hipermotilidad de la uretra e 4) incontinencia de esfuerzo importante.
de cualquier tipo.
Técnica quirúrgica
Se usa un abordaje
combinado abdominal y vaginal que si se usan dos equipos de cirujanos dura
como unos cuarenta minutos. La paciente se coloca en posición de
litotomía dorsal, se coloca una sonda Foley 18 F con 10 cc en el
balón. Se hace una incisión transversa suprapúbica
tipo Pffanestiel tres dedos por encima del pubis y se abre hasta la fascia
del músculo recto anterior y con el Bovie se marca un segmento de
fascia de 10 cm de largo y 2 cm de ancho que se corta con el bisturí.
Se pone un hilo de prolene 2-0 a cada extremo del cabestrillo refiriendo
cada uno con un mosquito y se coloca un hilo de crómico 3-0 a la mitad
del cabestrillo de la fascia. Se puede poner la tira de fascia en una
solución de antibióticos (riñón con 2 ampollas
de keflin y dos de gentamicina). Por vía suprapúbica se entra
el espacio retropúbico y se hacen túneles dirigidos hacia
vagina. La pared anterior de la vagina se infiltra con suero fisiológico
y se hace incisión en vagina en forma de U invertida separando la
mucosa vaginal y se separa la vejiga hasta el cuello vesical. Con la ayuda
de la sonda se palpa el sitio donde está el cuello vesical. Se separa
la pared vaginal de la Fascia periuretral. La identificación de esta
fascia periuretral previene el entrar en un plano equivocado evitando sangrado
importante y el entrar accidentalmente en la vejiga. La pared vaginal se
diseca lateralmente hacia el isquium dirigiendo las tijeras hacia el hombro
de la paciente con las puntas hacia fuera hasta sentir los ligamentos unidos
al pubis. Se perfora la fascia pubocervical a cada lado de la uretra, entrando
en el espacio retropúbico. La perforación de la fascia pubocervical
y la disección roma subsecuente liberan la fijación de la
vagina de los arcos tendinosos y permiten el libre movimiento de la uretra
y de la fascia que la envuelve. Se usa disección con dedo para crear
un tunel para que pase el cabestrillo hacia el espacio retropúbico
empatando otro dedo introducido por vía retropúbica, todo
ello con cuidado de no lesionar la vejiga. Se introduce la aguja de Stamey
a cada lado cerca del pubis por vía suprapúbica perforando
hacia la vagina y se pasan los dos hilos de prolene en los extremos del
cabestrillouno en cada aguja a cada lado con el objeto de pasar el cabestrillo
desde vagina hacia área suprapúbica. Una vez pasados los hilos
al área retropúbica se anudan los hilos en sus dos extremos
al mismo lado primero flojos, usando un portaagujas entre el nudo para que
quede flojo y luego se anudan los dos hilos de cada lado a los otros dos
del lado opuesto usando también portaagujas para que queden flojos.
También en este momento se pone un dedo entre el cabestrillo y la
uretra para que quede flojo aquí también. Se anclan los hilos
de prolene del cabestrillo con aguja a la fascia del recto abdominal en dos
pasadas antes de anudar los hilos del mismo lado. El cabestrillo no debe
de quedar muy cerca de la uretra sino que, especialmente cuando hay un cistocele
grande se ancla a la parte más baja de la vejiga para evitar la obstrucción
de la uretra que causa retención urinaria. Este es el propósito
del hilo de crómico 3-0 que se puso inicialmente en la mitad del
cabestrillo que se va a usar para fijar el cabestrillo a la parte más
baja de la vejiga por debajo de la uretra.
Se recomienda hacer
una cistoscopía con un lente de 70 grados después de haber pasado
los hilos al espacio retropúbico y antes de anudarlos para ver el
interior de la vejiga y estar seguro que los hilos no pasaron por el interior
de la vejiga porque se pueden calcificar y esto da dolor Si esto sucediera
simplemente se sacan los hilos y se vuelven a pasar con otro paso de la aguja
de Stamey. Si ocurriera una lesión inadvertida de la vejiga
generalmente se localiza en el aspecto lateral de la pared vesical anterior.
Si se obtiene sangre al irrigar la sonda Foley de se sospecha lesión
de la vejiga. Si se perforó la vejiga se debe de dejar la sonda
por 7 días en vez de dejarla por 48 horas como se hace rutinariamente
después del procedimiento del cabestrillo pubovaginal. Luego
se hace reparo anterior de vagina en presencia de cistocele y se cierra
mucosa vaginal y la fascia del recto con prolene. Se deja un empaque vaginal
con gaza yodada.
Cuidado postoperatorio:
Se retira el empaque vaginal en el primer día postoperatorio. la
paciente debe de caminar tempranamente y se retira la sonda Foley al segundo
día postoperatorio, se le pide a las pacientes que orinen frecuentemente
y que no pujen o hagan esfuerzo para orinar. El 20% hacen retención
urinaria en el postoperatorio y son tratada con sonda fija o con cateterismo
intermitente cada 4 horas por un mes. La paciente deja de sondearse cuando
los residuos son de 60 cc o menos. Las pacientes con cistoceles grandes
(grado 3 o 4) tienen mayor riesgo de retención urinaria. Por ese
motivo se recomienda en presencia de un cistocele muy grande mejor hacer
un reparo anterior combinado con un Marshall-Marcheti-Krantz.
Complicaciones
Las complicaciones
una malposición inadvertida del cabestrillo dentro de la vejiga o
de la uretra, infección de la herida, retención urinaria prolongada,
dolor en relación con el cabestrillo o las suturas del cabestrillo
y erosión de la uretra., la cual es frecuente cuando se usan materiales
sintéticos pero no ha sido reportada con el uso de fascia autóloga.
Las pacientes frecuentemente se quejan de sensación de halado en
cualquiera de las dos regiones inguinales por un período de 1 a 5
semanas, lo cual es usualmente pasajero pero que si persiste y les restringe
de su actividad normal y que se trata con el retiro de las suturas de suspensión
por arriba de la fascia sin que se note recurrencia de la IUE. La
retención urinaria prolongada puede ser problemática. Usualmente
ocurre porque el cabestrillo da demasiada resistencia a la vejiga con una
función vesical pobre para vencerla. A veces se vence pidiendole
a la paciente que se incline hacia delante para orinar o haciendo la maniobra
de Crede. Se recomienda una urodinamia si persiste la retención
o si hay algún tipo de incontinencia de urgencia después de
la cirugía. Presiones de micción mayores de 30 cc de agua
son anormales en las mujeres e indican obstrucción. Si se vuelve
un problema serio se puede hacer una uretrolisis por vía vaginal.
Blaivas et al. reportaron en un estudio en 251 mujeres con todo tipo de
IUE el uso de el cabestrillo pubovaginal Preoperatoriamente les hicieron
histori, examen físico, cuestionario de síntomas, diario de
micción, prueba con protector vaginal flujouretral, medición
de orina residual postmiccional videourodinamia y cistoscopía.
La IUE se curó o mejoró en el 92% de los casos con seguimiento
a un año, 23% tenían incontinencia de urgencia en el postoperatorio.
Solo 2% desarrollaron retención urinaria permanentes. Appell
de la Cleaveland Clinic dice que los resultados de la literatura con el
uso del cabestrillo revelan un índice de curación del 81%
al 98%,con las mayores secuelas a largo plazo que incluyen la aparición
de nuevo de inestabilidad del detrusor en 12% al 30% y retención
urinaria prolongada después de 6 semanas en el 25%. En el Hospital
San Juan de Dios hemos usado esta técnica en los últimos dos
años en unos 20 casos de mujeres con incontinencia urinaria con excelentes
resultados y estamos esperando un seguimiento más largo para reportar
nuestra esperiencia.
Resumen
Justificación
y objetivo: La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer es un
motivo frecuente de consulta al especialista en Urología o Ginecología
y se presenta en el 30% de las mujeres (1), frecuentemente
asociado a multiparidad, obesidad e historia de cirugía ginecológica
previa. Recientemente se ha descrito en la literatura la técnica
de cabestrillo pubovaginal usando fascia autóloga indicada en general
para cualquier tipo de IUE importante con excelentes resultados y es por
esto que la hemos usado en nuestro Servicio de Urología queriendo
reportar aquí nuestra experiencia temprana.
Métodos:
Se escogieron 17 pacientes con IUE importante en un período de dos
año a las que se les consideró ideales para iniciar nuestra
experiencia con esta técnica.
Resultados
Se obtuvo éxito
en curar el 86% de las pacientes con un porcentaje aceptable de complicaciones
postoperatorias que se comparan favorablemente con la experiencia de otros
autores.
Conclusión
La técnica descrita
con el uso de fascia autóloga para hacer un cabestrillo pubovaginal
es de gran utilidad para el tratamiento de la IUE, obteniéndose excelentes
resultados de mejoría o curación.
Bibliografía
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- Appel
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Urol. 158: 875, 1997.
- Klutke
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- Blaivas
et al. Pubovaginal fascial slings for all types of stress urinary
incontinence: Long term analysis. Journal of Urology 160:1322-1316, 1998.
* Servicio de Urología del Hospital San
Juan de Dios.