GINECOLOGÍA
ABORDAJE
DEL SÍNDROME PREMENSTRUAL:
UNA REVISION ACTUALIZADA
Andrés
Zamora Leiva *, Erika Kuhlmann León
**
Summary
Premenstrual Syndrome
afflicts millions of women around the world; it is describes as one of the
most common disorders of women in reproductive ages. In general, it refers
to those adverse premenstrual changes whose duration and intensity provoke
changes in the quality of life. A review of the manegement of premenstrual
syndrome is carried out, not only from the pharmacological point of view,
in which the most recent advances (based on numerous clinical studies)
show the efficacy of the Serotonin reuptake inhibitors, as medication in
the first instance. Besides, among other potions of medical treatments
are support measures such diet, habits, psychological help and alternative
medicine. Special emphasis is made of the fact that each woman is unique and
that it is necesary to monitor every option of treatment and to individualize
each case.
El síndrome premenstrual
El síndrome
premenstrual (SPM) es un trastorno psiconeuroendocrino con parámetros
biológicos, psicológicos y sociales, que es difícil
definir de manera adecuada y es objeto de considerables controversias.
Recientemente, a nivel mundial se ha incrementado el reconocimiento de este
síndrome como una entidad patológica que tiene efectos adversos
en la calidad de vida de las mujeres (15). Cerca de tres
cuartas partes de todas las mujeres reportan algún síntoma
relacionado con su fluctuación hormonal, pero estos síntomas
en cerca de la mitad de las mujeres no llegan a afectar el desarrollo de sus
actividades diarias, la otra mitad refiere síntomas severos, muchas
veces incapacitantes. Cuando se usan criterios estrictos para establecer
el síndrome premenstrual, la prevalencia del síndrome premenstrual
es cerca del 3% al 5%, en mujeres en edad reproductiva (15). Los estudios indican
que mujeres de diferentes culturas experimentan los eventos premenstruales
de forma distinta; por ejemplo en un estudio a mujeres de raza china, realizado
en Hong Kong se reportó al dolor como el síntoma más
significativo, al contrario en mujeres occidentales donde la depresión
fue el síntoma predominante. Definitivamente dentro de cualquier
consulta donde se involucro a una mujer es importante tener en cuenta al
síndrome premenstrual como diagnóstico diferencial. Desde
que el síndrome premenstrual se reconoció como padecimiento
separado en 1931, se han ofrecido múltiples tratamientos. Si
bien en estudios no controlados de muchos tratamientos propuestos se informa
mejoría de los síntomas, en ensayos controlados, a menudo no
se ha logrado confirmar los beneficios. La presente revisión
pretende evidenciar que existen varias opciones de manejo y todas requieren
ser cuidadosamente monitorizadas con base a las respuestas individuales.
En ocasiones se requerirá medicación, pero a menudo bastará
con abordajes más simples, como consejo, autoayuda y asesoría
dietética. Quizá uno de los componentes más importantes
del tratamiento del síndrome sea permitir a la paciente hablar con
libertad respecto a su padecimiento y poder explicarle o ayudarle a entender
por lo que esta pasando.
Medidas de ayuda
Dieta
Realizar ajustes
en la dieta 14 días antes del periodo menstrual puede ayudar a algunas
mujeres a disminuir sus síntomas (1). Aunque
comer alimentos saludables regularmente sería lo mas apropiado.
Abraham ha sido el principal defensor de la dietoterapia (1), y sus recomendaciones se
reducen a: (2, 30). Limitar el
consumo de azúcar, sal, carnes rojas, lácteos y chocolate.
Disminuir el consumo de tabaco. Restringir la ingesta de proteínas
a Ig/Kg de peso corporal al día. Consumir más pescado,
aves de corral, granos enteros y legumbres como fuentes de proteína.
Aumentar la ingesta de alimentos con carbohidratos complejos, verduras,
legumbres, granos enteros, y cereales que contienen ácido cis- linoleico
En un estudio de mujeres danesas se encontró, que el dolor menstrual
era mayor en mujeres con niveles bajos de omega 3, un acido graso que se
encuentra en el aceite del pescado. Rossignol (20)
demostró que los síntomas más frecuentes tenían
una fuerte relación con la ingesta de bebidas que contienen cafeína;
por lo que se ha recomendado reducir la ingesta de té, café
y alcohol, en especial en la fase premenstrual. Recientemente una bebida
hecha a partir de carbohidratos complejos llamada “PMS Escape” parece tener
efecto en aliviar síntomas en algunas mujeres. En un estudio,
las pacientes reportaron disminución de su ansiedad, depresión,
tensión y confusión entre una hora y media y tres horas después de la ingesta
del producto. Este producto esta hecho de compuestos que incrementan
los niveles de triptofano, una sustancia importante en la producción
de serotonina, mensajero químico cerebral que se ha comprobado que
afecta el apetito y el afecto (18).
Ejercicio
Algunos estudios indican que el SPM es más severo en mujeres
que no realizan ejercicios. Se ha comprobado que con solo realizar
algún ejercicio aeróbico, por ejemplo caminar 30 minutos
de tres a cinco veces por semana, resulta beneficioso. Con el ejercicio
se logra aumentar la producción de endorfinas, las que ayudan a
retornar a la normalidad los niveles de serotonina. Ademas el ejercicio
reduce el stress, favorece la circulación y el tono muscular (30). También es cierto que el ejercicio vigoroso
y excesivo puede producir irregularidades menstruales, hasta amenorrea;
pero pocas mujeres llegan a realizar esta clase de rutinas.
Calcio y Magnesio
Durante el SPM, las concentraciones de calcio, vitamina D y magnesio
fluctúan. Las hormonas ováricas influyen en su metabolismo.
Las alteraciones en la homeostasis del calcio han sido relacionadas durante
mucho tiempo con trastornos efectivos. Estudios clínicos en
mujeres con SPM han encontrado que el suplemento de calcio es efectivo para reducir la
mayoría de los síntomas (18, 24). Los estudios, sugieren una ingesta diaria de 1200
- 1600 mg de calcio como dosis a utilizar en pacientes con SPM (29). Evidencias actuales indican que las mujeres con
sintomatología de la fase lutea tienen tiene una alteración
en la regulación del calcio con un hiperparatiroidismo secundario
y deficiencia de vitamina D (24). Algunas mujeres han
usado suplementos de magnesio, pero la mayoría de los estudios no
han confirmado sus beneficios. Sin embargo, Walker AF y colbs. (26), reportan el efecto beneficioso de un suplemento diario
de magnesio de 200 mg para reducir los síntomas causados por la retención
de líquidos en el síndrome premenstrual, a partir del segundo
ciclo menstrual de su uso.
Vitaminas y Minerales
Existen algunos
reportes que dicen que los síntomas premenstruales pueden ser causados
por una deficiencia de vitaminas A, E, B6, y tiamina además de otros
nutrientes como zinc y magnesio (4). Pero pocos estudios
han confirmado esto. Tal vez la más estudiada es la B6 o Piridoxina;
algunas mujeres reportan, que con el consumo de dosis diarias entre 50 mg
y 300 mg han disminuido sus síntomas. Wyatt y colbs (32) en un estudio realizado con 940 pacientes con síndrome
premenstrual, sugieren con base a sus resultados que dosis de vitamina B6
superiores a 100 mg resultan beneficiosos en el tratamiento de los síntomas
premenstruales y la depresión premenstrual. Se ha sugerido su
función como coenzima en el paso biosintético final de la
dopamina y serotonina a partir del triptofano, además de ser un cofactor
en la síntesis de prostaglandinas (3). Otros estudios
señalan que altas dosis de esta vitamina consumida por periodos prolongados
pueden causar síntomas neurológicos secundarios (4).
Tratamiento farmacológico
Inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina (ISRS)
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son medicamentos
que incrementan los niveles de serotonina disponible a nivel cerebral.
La serotonina es importante en la regulación de la depresión,
el sueño y el apetito. Estas drogas comúnmente han sido
usadas para reducir la ansiedad, por lo cual han tenido un gran auge en
el tratamiento del síndrome premenstrual en comparación con
otros antidepresivos (11). Los estudios favorecen
las drogas serotoninérgicas en cuanto a reducción efectiva
de los síntomas y en su tolerancia, además la historia de depresión
previa no altera los resultados al tratamiento (14, 19). Entre estos medicamentos se incluyen la Fluoxetina
(Prozac), Sertraline (Zoloft), paroxetina (Paxil), y Fluvoxamina (Luvox).
En los estudios usando Prozac y Zoloft se ha reportado una disminución
en la depresión premenstrual, irritabilidad y tensión.
Uno de los medicamentos más estudiados ha sido la fluoxetina que
a dosis de 20 mg ha demostrado ser efectiva y sobre todo muy bien tolerada,
además con pocos efectos secundarios (19). Otros medicamentos
de este tipo se encuentran en estudio. Los inhibidores de la recaptura
de serotonina son hoy en día el tratamiento de primera línea
para el desorden disfórico premenstrual (22) y
numerosos estudios han demostrado su efectividad para el síndrome
premenstrual severo (14, 15). Los
ISRS pueden causar agitación, náusea, y disfunción sexual.
La disfunción sexual es la principal razón de los efectos
adversos, para abandonar el tratamiento y en esto guarda poca diferencia
en comparación con otros antidepresivos (22). La terapia intermitente
con Prozac, (tomando el medicamento solamente durante los 14 días
del periodo premenstrual) por ejemplo, parece ser efectiva para continuar
el tratamiento y reducir el riesgo de efectos adversos. Durante las
primeras semanas del tratamiento las pacientes pueden manifestar efectos
colaterales que incluyen cefalea, disinecia, insomnio, aumento de la ansiedad
y cansancio. Altas dosis o interacciones con otras drogas pueden causar
alucinaciones y cambios en la presión arterial entre otros.
Análogos
de la hormona liberadora de gonadotrorina (GNRHa: siglas en inglés)
La aplicación
de potentes agentes hormonales, particularmente de agonistas de la hormona
liberadora de gonadotrofina, como la nafarelin (Synarel ), goserelin (Zoladex),
Leuprolide (Lupron depot), y histrelin (Supprelin) han sido usadas para
el tratamiento del síndrome premenstrual. La ovulación
es suprimida durante este tratamiento, creando prácticamente un estado
semejante a la menopausia. El tratamiento con GnRH-a reduce significativamente
la depresión premenstrual, fatiga y la irritabilidad. Sin embargo,
se ha visto que dosis bajas de GnRH-a son suficientes para producir anovulación,
particularmente en pacientes de mayor edad (25).
Los agonistas GNRH solo deben ser usados si se ha logrado determinar que
los síntomas son exclusivamente debidos al SPM y si estos persistieran
después del tratamiento habría que considerar otras posibilidades
diagnosticas. Debido a que la pérdida o disminución
de estrógenos puede producir cambios osteoporóticos irreversibles
y ocasionar efectos cardiacos (18), las drogas no deben
ser usadas por más de seis meses, si así fuera es recomendable
usar una terapia de respaldo con bajas dosis de estrógenos.
Algunos efectos secundarios incluyen bochornos, disminución de la
libido, cefalea, náusea y vómito, pérdida de la memoria,
cambios en la piel y el cabello. Estudios pequeños con mujeres
que han usado un agonista por más de tres años no han reportado
ningún daño permanente a nivel pituitario que pueda alterar
la fertilidad.
Terapia hormonal.
Estrógenos y Progesterona
Los estrógenos
y la progesterona están elevados durante la fase lutea, cuando ocurre
el síndrome premenstrual. La progesterona fue usada durante
buen tiempo como un factor para aplacar muchos de los síntomas, fue
recomendada basada en evidencias anecdóticas (25), los supositorios vaginales
y rectales habían logrado tener alguna importancia en la reducción
de los síntomas, en ensayos no controlados (7);
y sólo en un estudio se ha visto que la progesterona sea mejor que
el placebo (9). Actualmente se encuentra en desuso.
Por otra parte los estrógenos han demostrado ser efectivos en disminuir
los síntomas del SPM, al igual que los contraceptivos orales combinados,
a expensas del componente estrogénico, sin embargo se ha evidenciado
que los síntomas depresivos no responden a la terapia hormonal (16, 25). En un estudio, cerca
de la mitad de las mujeres quienes usaron parches de estrógenos reportaron
una reducción de los síntomas premenstruales después
de ocho meses; y en mujeres con asma, el uso de estrógenos reducía
la severidad de los síntomas durante el periodo premenstrual (16).
Otros medicamentos
Ansiolíticos
Los ansiolíticos
pueden llegar a ser de gran ayuda en pacientes con SPM severos. Los
más comunes son las benzodiacepinas. En un estudio de tres
meses, 37% de las mujeres que tomaron Alprazolam, refirieron una reducción
en sus síntomas, comparada con un 30% de las que tomaron progesterona
o algún placebo (12). Algunos estudios sugieren
que los tratamientos intermitentes durante la fase lutea son más
efectivos que los tratamientos continuos (13, 31). Sin embargo, la dependencia es uno de los efectos
más temidos al usar este tipo de drogas.
Antidepresivos
tricíclicos Clomipramina e Imipramina
Estos antidepresivos
tricíclicos a bajas dosis han demostrado efectos beneficiosos.
Algunos estudios, sin embargo no muestran diferencias significativas respecto
al placebo (14) y los últimos estudios y revisiones
clínicas han demostrado la eficacia y ventajas de los ISRS sobre
los antidepresivos tricíclicos (11, 13, 14, 15, 22).
Diuréticos
Una de las características
frecuentes del SPM es la “hinchazón” en la segunda mitad del ciclo
menstrual. Debido al efecto natriurético de la progesterona,
la actividad renina angiotensina-aldosterona aumenta después de la
ovulación. La permeabilidad a proteínas plasmáticas
se incrementa en la segunda mitad del ciclo menstrual. Se ha demostrado
además que el coeficiente de filtración capilar es anormal
en mujeres con SPM y síntomas por edema, y normal en mujeres sin molestias.
Los diuréticos inducen disminución del volumen y estimulan
la producción de aldosterona, ayudando a la eliminación de
agua y sodio de nuestro cuerpo. Estos pueden reducir el edema en mujeres
con SPM, y lograr efectos beneficiosos sobre la congestión mamaria,
aumento de peso y hasta en el estado de animo (30).
La espironolactona es el más usado para ese propósito, por
su efecto ahorrador de potasio. Otros diuréticos usados son
la hidroclorotiazida y la furosemida (30). Wang M, y colbs (28) en un estudio con treinta y cinco mujeres realizado en
Suecia, usando dosis 100 mg día durante los 14 días premenstruales
refieren una significativa disminución en los síntomas psicológicos
negativos con respecto al grupo placebo, así como disminución
en la irritabilidad, depresión y síntomas físicos como
turgencia mamaria entre otros. En general es mejor evitar el uso
de diuréticos para prevenir el edema que causaría su abuso.
Si una paciente sigue recomendaciones dietéticas en cuanto a una
dieta hiposódica, el efecto beneficioso sobre el equilibrio del sodio
puede igualar al de los diuréticos.
Danazol
Sustancia sintética
androgénica. Tiene la capacidad de suprimir los estrógenos y la menstruación.
En un estudio reciente, con 100 mujeres que tomaron el medicamento a una
dosis de 200 mg durante tres ciclos menstruales, solamente durante la fase
lutea; realizado por O'brien y colbs se demostró que el danazol no
fue efectivo para el tratamiento de los síntomas generales del síndrome
premenstrual, pero si es altamentamente efectivo en el tratamiento de la
mastalgia durante este periodo (17). Los efectos adversos
incluyen crecimiento del vello facial, cambios en la voz , ganancia de peso,
acné, entre otros.
Tamoxifeno
Esta droga se usa
en el tratamiento y prevención de cáncer de mama. Ha demostrado
buenos resultados en las mastagias cíclicas al igual o mejor que
el danazol.
Bromocriptin
La Bromocriptina
(Parlodel), es un antagonista de la dopamina que suprime la secreción
de prolactina, es una droga usada para el dolor de mama causado por anormalidades
en la secreción de prolactina (13). En general
ha demostrado ser útil para pacientes con hiperprolactinemia, mastodinia
y regugitación mamaria (8).
Antinflamatorios
no esteroideo La utilidad primaria son el dolor pélvico y poliartralgias,
su uso está bien demostrado en alivar los síntomas de la
dismenorrea, algunos ensayos han demostrado mejoría satisfactoria
en todos los síntomas de las pacientes con SPM Debido a la influencia
de las prostanglandinas sobre el equilibrio hidroelectrolftico, pueden contribuir
a síntomas del SPM como edema, aumento de la sed, distensión
abdominal entre otros (6).
Otras opciones de aparición
reciente
Estudios recientes
confieren a la tibolona, el asteroide sintético Org OD 14, efectos
beneficioso en comparación con placebos, para el alivio de los síntomas
premenstruales como también de muestran su eficacia para aumentar
las concentraciones sanguínea de las Beta-endorfinas (23), que han sido relacionadas con la fisiopatología
del SPM. Además un estudio italiano de Di Carlo C colbs (10) recomiendan el uso Tibolona más análogos
de la hormona liberadora de gonadotropinas, para dar tratamientos a largo
plazo en mujeres sintomáticas; una dosis de 2,5 mg por día
resulto ser efectiva para no reducir el efecto terapéutico de los análogos
de GNRH y para disminuir el número de "bochornos" que presentaban
las mujeres durante el día. Un estudio publicado en enero de
este año por Schellnberg R. (21), bajo el auspicio
del Institute for Health Care and Science de Alemania, describe
al extracto de una fruta: Agnus castus (Vitex agnus
castus L extract ZE 440) como un tratamiento efectivo
y bien tolerado para disminuir los síntomas del SPM, en una muestra
considerable de 178 mujeres.
Terapia Psicológica
Sin lugar a dudas
como se mencionó al principio, la ayuda psicológica y comprensión
de los síntomas de las pacientes resulta beneficioso ya sea como
complemento del tratamiento medicamentoso o bien como tratamiento único
en algunos casos. Blake y colbs (5) demostraron que la terapia
cognitiva, se asoció a una sustancial mejora que no se le pudo atribuir
al grupo control que no siguió ninguna terapia.
Prácticas
alternativas
Algunas mujeres
han reportado alivio del dolor pélvico después de someterse
a procedimientos de acupuntura. Otra técnica que ha
tomado importancia es la quiropraxia, en un estudio (27) con 25 pacientes, en sesiones de 2 a 3 por semana durante
por lo menos tres ciclos sugieren mejoría significativa de los síntomas
al compararla con placebo. El Yoga y otros ejercicios que promuevan
la relajación pueden ayudar.
Fototerapia
La fototerapia,
la cual usa luz fluorescente con 50 veces más de la intensidad que
la luz ordinaria, está siendo recomendada para desórdenes efectivos
que aparecen por épocas del año, en los cuales la depresión
está relacionada con la luz día en los meses de invierno.
Algunos expertos ahora creen que la fototerapia puede ser usada para el
desorden disfórico premenstrual (15), en los cuales
se ha comprobado bajos niveles de melatonina, hormona implicada en la regulación
del sueño. Algunos efectos secundarios incluyen cefalea, irritación
ocular e irritabilidad.
Resumen
El síndrome
premenstrual afecta a millones de mujeres en todo el mundo y esta descrito
como uno de los desordenes más comunes en las mujeres en edad reproductiva,
en general queda reservado para aquellos cambios premenstruales adversos
cuya duración e intensidad provoquen cambios en la calidad de vida.
Se realiza una revisión del manejo del síndrome premenstrual
no solo desde el punto de vista farmacológico, donde los avances
más recientes, basados en números estudios clínicos,
demuestran la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
como fármacos de primera línea, además se describen
otras opciones de tratamiento medicamentoso, así como medidas de
ayuda en cuanto a dieta, hábitos, ayuda psicológica y medicina
alternativa entre otras; enfatizando que cada mujer es única y que
es necesario monitorizar cada opción de tratamiento e individualizar
cada caso.
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*
Médico General Clínica de Pavas.
Profesor
Catedra de Mortología. Universidad de Ciencias Médicas.
** Médico General. Comisión
Nacional de Emergencias.