GINECOLOGÍA

 
SARCOMAS UTERINOS


Armando Gutiérrez Criado*, Kwok-Kwan Sánchez Suen**, Yen Ting Shih Chiou***

Summary

The uterine sarcomas are very infrequent cancers, but given the aggressiveness with which it invades other fabrics and the presence of early metastases, it is constituted in a pathology to which it is necessary to focus it the attention and to give it the importance that deserves it.  This since their incidence increases with the age, and at the moment the health system has allowed that the expectations of life every time is bigger, therefore the quantity of cases that the doctor has to face spreads to be increased.  As for their treatment, it is necessary to appeal to the surgery, the patient is subjected a total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and selectiva pelvic and periaortic limphadenectomy. lt doesn't exist strong evidences of a prospective study that indicates that the adjuvant chemotherapy or radiation therapy are of benefit for patiens with uterine sarcoma.  However, because the relapse risk is high inclusive with located presentations, many doctors have considered the use of adjuvant chemotherapy or radiation therapy.


Introducción

Los sarcomas uterinos son un grupo raro de tumores heterogéneos que constituyen menos del 1% de  las malignidades ginecológicas y del 2% al 5% de todas las neoplasias del cuerpo uterino (22) ; reportes en la literatura están basadas en un número relativamente pequeño de pacientes.  Este tipo de sarcomas son neoplasias importantes por múltiples razones.  En primer lugar, son los tumores uterinos de crecimiento más rápido y según algunas investigaciones, la célula tumoral se duplica en un tiempo de apenas 4 semanas.  En segundo lugar, si bien un punto unificante es que todos surgen del mesodermo, su diversidad histológica los han vuelto interesantes e intrigantes.  En tercer lugar, como aparecen sobre todo en el grupo de edad avanzada, la incidencia parece estar incrementando.  Por último, debido a la naturaleza de estos tumores agresivos, el manejo clínico constituye un desafío (36).  Este trabajo tiene como finalidad, ayudar al médico tratante y en particular al ginecólogo-oncólogo, al ofrecerle un apoyo bibliográfico sobre el tema, principalmente sobre los cambios que ha tenido esta patología en la clasificación y en el manejo terapéutico.


Definición

Los sarcomas uterinos son tumores que proceden fundamentalmente de 2 tejidos:
  1. Sarcomas del endometrio: derivados de las glándulas y el estroma endometrial.
  2. Leiomiosarcoma: derivados del propio músculo uterino.  Existen otros sarcomas muy raros como el angiosarcoma y el fibrosarcoma, que se derivan del tejido de soporte uterino.


Epidemiología

Los sarcomas del útero son tumores morfológica e histológicamente heterogéneos, que constituyen el 4.3% de todos los cánceres del cuerpo uterino en poblaciones occidentales (5).  Aunque estos tumores son raros y menos frecuentes que los cánceres endometriales, tienen un pronóstico mucho peor.  Desde el punto de vista epidemiológico, los factores de riesgo para sarcomas uterinos son virtualmente desconocidos, sobre todo por la rareza de este tumor.  Los sarcomas uterinos se presentan alrededor de la sexta década de la vida en un promedio de 61,9 años de edad (15).  El tumor mesodérmico mixto (TMM) es el más frecuente de todos los sarcomas (58,1%), y su aparición se da en edades mayores, 65,8 años contra un 55,1 años  del leiomiosarcoma (LMS). (3, 37, 11, 21).

En otros trabajos, el leiomiosarcoma tiene un porcentaje de 48,2% frente al tumor mesodérmico mixto maligno (TMM), que es de 38%, y el sarcoma del estroma endometrial (SEE) de tan solo 6,3% (15, 21). Se ha relacionado el TMM con el antecedente de radioterapia,    ya sea indicado por  sangrado    uterino anormal o por neoplasia    genitourinaria.  Esta asociación también se observa con los adenosarcomas, aunque en un porcentaje mucho menor.  El LMS es más frecuente en mujeres premenopáusica, mientras que el TMM lo es en el apostmenopáusica. (15, 11). Numerosos estudios confirman el hallazgo de Suttan et al 9, quienes notaron la inexistencia de correlación entre la presencia de receptores estrogénicos y de progesterona con el estado de la enfermedad o condición menopáusica. Las mujeres de raza de raza negra poseen un riesgo de 2,7 veces mayor que las blancas a padecer de sarcoma uterino, principalmente TMM y LMS5.

El grupo de ginecología oncológica (GOG) ha adoptado la clasificación histológica que se muestra a continuación:
  1. Leiomiosarcomas.
  2. Sarcomas del estroma endometrial.
  3. Sarcomas de Müller homólogos mixtos (Carcinosarcomas).
  4. Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (Sarcoma mesodérmico mixto).
  5. Otros sarcomas de útero.

Los tumores se clasifican en puros o mixtos según tengan un solo tipo de célula o más de uno, respectivamente.  Los tumores homólogos contienen elementos tisulares exclusivos del útero, mientras que los tumores heterólogos se definen como los que incluyen elementos tisulares ajenos al útero (6).  Todos los sarcomas requieren exploración cuidadosa por el patólogo, con énfasis en la conservación cuidadosa del material y los cortes numerosos, por lo general un corte por centímetro cúbico de tumor.

1) Leiomiosarcoma (LMS)
En la literatura antigua, se indica que el LMS es el sarcoma más común del útero, sin embargo en una reciente evaluación de datos procedentes del GOG, el sarcoma mesodérmico mixto (TMM) representó alrededor de las dos terceras partes de todos los casos mientras que el LMS se observó sólo en el 16%.  Aunque extremadamente raro, el LMS puede estar asociado con un mioma uterino (0,2%), y puede que el diagnóstico no sea posible en tanto no se realice una evaluación histológica de la muestra de histerectomía.  Un crecimiento postmenopáusico de un mioma diagnosticado previamente, confiere un alto grado de sospecha de transformación maligna.  El síntoma más frecuente encontrado es el sangrado transvaginal profuso, asociado a anemia importante y astenia.  Los LMS que tienen mejor pronóstico son aquellos que se originan de un leiomioma, a diferencia de los que son primarios del útero.

Sarcoma de Müller Mixto
El sarcoma de Müller Mixto o denominado también como tumor mixto maligno del mesodermo, es el sarcoma uterino más común.  Estos tumores incluyen a los tumores de Müller mixto maligno homólogos y a su contraparte heterólogo de acuerdo al origen de sus elementos sarcomatosos.  El fibrosarcoma y el sarcoma endometrial estromal son los elementos homólogos más comunes, mientras que el rabdomiosarcoma es el componente heterólogo más común (17), aunque existen otros elementos como huesos y cartílagos.  La agresividad de estos tumores se reflejan por su diseminación precoz (por extensión local) a tejidos adyacentes y a ganglios linfáticos regionales.  Las metástasis hematógenas o linfáticas no son infrecuentes, siendo el hígado y pulmón los órganos más afectados (6).  El factor pronóstico más inquietante está relacionado con la profundidad de la invasión miometrial, aunque se acepte en general que los tumores heterólogos tienen peor pronóstico comparado con los homólogos, porque los primeros tienden a presentarse como enfermedad más avanzada, tanto local como diseminado.

2)    Sarcoma del estroma entometrial
Los sarcomas del estroma endometrial son los tumores más raros de todos los sarcomas uterinos.  Comúnmente se subdivide en 2 grupos: bajo grado o miosis estromal endolinfático y alto grado o sarcoma estromal endometrial.  Los primeros tienden a infiltrar el estroma endometrial y a metastatizar luego de un largo período de evolución; en cambio, los sarcomas de alto grado son pobremente diferenciados, lo que les confiere mayor agresividad y además, tienden a infiltrar el miometrio en un mayor grado y a diseminarse con mucho más frecuencia. (6, 26).

3) Adenosarcomas
Tumor inusual de bajo potencial maligno.  Tienen un componente epitelial benigno y uno estromal maligno, aunque su pronóstico es mejor al compararlo con el tumor Mülleriano Mixto.  Se requiere vigilancia a largo plazo, por el intervalo usualmente prolongado entre la aparición de la recurrencia y su diagnóstico.  La edad promedio de aparición es de 57 años y el síntoma principal es sangrado uterino anormal.

4)    Leiomioma metastatizante benigno
El leiomioma metastatizante benigno es más frecuente en mujeres jóvenes (20-40 años), y de raza negra.  Puede ocurrir metástasis a pulmón y nódulos linfáticos, y también por extensión directa, a cavidad abdominal y pélvica.  Se le considera un tumor estrógeno dependiente, y la regresión puede ocurrir después de embarazo o de ooforectomia.

5)    Leiomiomatosis Intravenosa
La leiomiomatosis intravenosa son masas nodulares benignas de crecimiento de músculo liso dentro del útero y venas pélvicas.


Cuadro clínico y diagnóstico

La hemorragia vaginal anormal es el síntoma de presentación más frecuente de los sarcomas uterinos.  Particularmente, en los tumores con un componente epitelial, la hemorragia puede ser leve a profusa y acompañarse de dolor y una secreción fétida (17).

En un estudio publicado por Oláh et al, se determinó que el 77.2% de los sarcomas uterinos se diagnostican a los 6 meses de iniciado la  sintomatología, un 9.1 % entre 6 y 12 meses y 13.7% luego de más de 1 año (15).

CUADRO # 1
CLASIFICACION FIGO PARA LOS SARCOMAS UTERINO27

Etapa I:
El sarcoma en etapa 1 se limita al cuerpo uterino.  Esta etapa representa el 50% de todas las presentaciones.
  • Etapa IA: tumor limitado al endometrio
  • Etapa IB: invasión a menos de la mitad del miometrio
  • Etapa IC: invasión a más de la mitad del miometrio

Etapa II:
El    cáncer ha complicado el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido afuera del útero.
  • Etapa IIA: complicación glandular endocervical únicamente.
  • Etapa IIB: invasión estromática cervical.

Etapa III:
Extensión fuera del útero pero limitada a la pelvis verdadera
  • Etapa IIIA: el tumor invade serosa y/o anexos y/o citología peritoneal positiva
  • Etapa IIIB: metástasis a ganglios linfáticos pelvianos y/o paraaórticos

Etapa IV:
Complicación de la vejiga o de la mucosa intestinal o metástasis a los sitios distantes.
  • Etapa IVA: invasión tumoral de la vejiga y/o de la mucosa intestinal
  • Etapa IVB: metástasis distantes, incluyendo los ganglios linfáticos intraabdominales y/o inguinales


Para el TMM y el SEE, la presentación mas frecuente fue el sangrado anormal o una masa o pólipo visible al examen ginecológico (15). La sintomatología de los leiomiomas y sarcomas uterinos pueden ser similares (ver Cuadro #2).


CUADRO # 2
PRINCIPALES SÍNTOMAS: (4, 11, 38, 8)

Sangrado vaginal: 79,7%  
Dolor pélvido:
 16,2%  
Utero aumentado de tamaño:
 12,2%  
Descarga vaginal:
 9,5%  
Masa:
 9,5%  


Claramente el diagnóstico del sarcoma uterino, sería considerado en una mujer postmenopáusica con una masa pélvica, sangrado anormal y dolor pélvico.  En una mujer postmenopáusica con una historia de fibromas uterina, la terapia de reemplazo hormonal raramente puede causar crecimiento uterino (23).

La sospecha diagnóstica se hace con la anamnesis y el examen físico. El curetaje endometrial es de gran ayuda diagnóstica y siempre deberá ser realizada en pacientes en quienes se sospecha malignidad con base en síntomas o signos como un útero agrandado, una masa abdominal, ascitis o un hallazgo anormal en vagina, cuello o papanicolau alterado (11). En una revisión de 75 casos realizados por Kahanpaa et al, en la Universidad de Helsinski, se concluyó que el legrado uterino instrumental (LUI) logra detectar con éxito el 63% de los sarcomas uterino, principalmente el SEE (11), mejorando la sobre vida de los pacientes.  Ocasionalmente los sarcomas son encontrados durante una histerectomía abdominal total por sangrado uterino anormal no diagnosticado en un legrado uterino instrumental (13).


Factores pronósticos

Para los tumores mesodérmicos mixtos, son factores pronósticos adversos la diseminación anexial y los ganglios linfáticos positivos.  Además, los pacientes sin invasión miometrial tienen una mayor tasa de supervivencia (7). El grado de diferenciación también es importante en los TMM, de esta manera las neoplasias poco diferenciadas, tienen mal pronóstico, así mismo, los sarcomas TMM heterólogos presentan peor pronóstico al compararlos con los homólogos.  Con respecto a la LMS, el único factor que correlaciona específicamente con la sobre vida es el índice mitótico (IM). (39, 19, 2, 4). El índice mitótico se determina generalmente como el número de mitosis por 10 campos de alto poder.  El pronóstico es más favorable si son menores de 10 mitosis por 10 campos de alto poder y pésimo si son mayores de 20 por 10 campos (7, 1). Como se mencionó anteriormente, los sarcomas del estroma endometrial se clasifican en bajo y alto grado, dependiendo de índice mitótico y el pronóstico varía considerablemente si se trata de uno u otro subtipo (37).  Kahanpaa et al, consideran que el SEE con un índice mitótico mayor de 10 es considerado como maligno y el SEE con un IM menor de 10 como un tumor con mejor pronóstico.  Toda esta disparidad en los factores pronósticos, sugiere que existen ciertas diferencias individuales entre los diferentes tipos histológicos de sarcoma y a la vez, existen ciertos factores comunes para todos.  En un estudio mutivariable realizado por Rovisora et al, durante 21 años, el único factor pronóstico con influencia en la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad para todos los sarcomas uterinos son la invasión vasculolinfática y la aparición de recidiva local.


Sobrevida

La sobrevida de los sarcomas uterinos presentan una variabilidad significativa dependiendo del tipo histológico (37) y principalmente, del estadío de la enfermedad. (ver Cuadro # 3).

CUADRO # 3
EL PROMEDIO DE VIDA A 4 AÑOS (20)

LMS Estadío I:
 65%
 Estadío IV
 0%  
TMM
 Estadío I:
 62%
 Estadío IV
 17%  
SEE
 Estadío I:
 85%
 Estadío IV
 37%  

Sin embargo, se estima que la tasa global promedio se acerca a 50% en 2 años y un 30% a 5 años (15, 28). Un estudio más reciente en donde se analiza retrospectivamente 73 casos de mujeres con sarcoma uterino, reveló una tasa de sobrevida mayor; 45% de las pacientes vivieron más de 5 años y un 28% más de los 10 años.  La edad de la mujer y la edad de la menopausia también juega un papel importante en la determinación del pronóstico y por lo tanto la sobrevida (15, 20).  Se ha reportado una sobrevida mayor en la mujer premenopáusica con LMS que en la postmenopáusica, sin embargo, algunos autores atribuyen estos resultados a que la mayoría de las pacientes menores de 50 años tendrán enfermedad menos avanzada, (Estado 1) lo que explicaría el pronóstico más favorable en la premenopáusica.


Opciones terapéuticas

El papel de la radioterapia y la quimioterapia no está clarificado hasta el momento, pero la mayoría de los estudios le confieren un mejor control local de la enfermedad sin modificar la sobrevivencia.  Las pacientes médicamente idóneas con el diagnóstico preoperatorio de sarcoma uterino, son candidatas para una histerectomía abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pelviana y periaórtica.  Los lavados citológicos se obtienen de la pelvis y el abdomen.  Se realizan exámenes minuciosos del diafragma, omento y región superior del abdomen.  No existe evidencia firme de un estudio prospectivo que indique que la quimioterapia adyuvante o la radioterapia sean beneficiosas para las pacientes con sarcoma uterino (21, 22). Sin embargo, debido a que el riesto de recidiva es alto inclusive con presentaciones localizadas, muchos médicos han considerado el uso de quimioterapia adyuvante o radioterapia (14).


Sarcoma uterino

Etapa I
Opciones de tratamiento
  1. Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pélvida y periaórtica).
  2. Cirugía más irradiación pelviana.
  3. Cirugía más quimioterapia adyuvante.
  4. Cirugía más irradiación adyuvante (24).
La alta incidencia de recurrencias locales (28.6%) y a nivel pulmonar en el estadío 1, enfatiza la necesidad de radioterapia y quimioterapia adyuvante, como parte de la terapia inicial. 3 En un estudio no aleatorio del grupo de ginecología oncológica, las pacientes con sarcoma mesodérmico mixto en etapas I y II que tuvieron radiación pelviana, presentaron una reducción significativa de recidivas dentro del campo de radiación pero no presentaron ninguna alternación en la supervivencia y una tasa de fracaso local inferior entre las pacientes con tumores mullerianos mixtos después de radioterapia postoperatoria externa e intracavitaria (16).    En otro estudio no aleatorio, se evidenció beneficio de la terapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina (25).

Sarcoma uterino

Etapa II
Opciones de tratamiento
  1. Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pélvida y periaórtica).
  2. Cirugía más irradiación pelviana.
  3. Cirugía más quimioterapia adyuvante.
  4. Cirugía más irradiación adyuvante.
Hornback et al, en un estudio sobre la radioterapia adyuvante en pacientes con sarcoma uterino estadío I y II, demostró beneficios de terapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina en este grupo de pacientes (10).


Sarcoma uterino

Etapa III
Opciones de tratamiento
  1. Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía selectiva pélvica y periaórtica y resección macorscópica de todo el tumor).
  2. Cirugía más irradiación pelviana.
  3. Cirugía más quimioterapia adyuvante.

Las pacientes que presentan enfermedad cuantificable han sido tratadas en una serie de estudios en fase II con quimioterapia por el grupo de ginecología oncológica (29, 34, 31). En estudios por separado de pacientes previamente no tratados con quimioterapia, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta de 32.2% entre los tumores mesodérmicos mixtos (33) y una tasa de respuesta parcial de 17.2% entre leiomiosarcomas (31).  El GOG ha activado una comparación aleatoria de ifosfamida con o sin cisplatino para terapia de primera línea de pacientes con sarcomas mesodérmicos mixtos con enfermedad cuantificable avanzada o recidivante (30).

Sarcoma uterino

Etapa IV y recurrente
Actualmente no existe ninguna terapia estándar para pacientes con enfermedad en etapa IV y con enfermedad recidivante.  Estas pacientes deben ser ingresadas en una prueba clínica en curso.  La doxorrubicina combinada con dacarbazina o ciclofosfamida no es más activa que la doxorrubicina sola para la enfermedad avanzada (21, 18).  El cisplatino tiene actividad como terapia de primera línea y actividad mínima como terapia de segunda línea para los sarcomas mesodérmicos mixtos, pero es inactivo como terapia de primera o segunda línea para leiomiosarcoma (34, 35).  Las pacientes que presentan enfermedad cuantificable han sido tratadas en una serie de estudios en fase II por el guapo de ginecología oncológica (28, 34).  El estudios separados de pacientes no tratadas con quimioterapia previamente, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta de 32.2% entre tumores mesodérmicos mixtos (33) y el sarcoma endometrial de células del estroma tuvo una tasa de respuesta parcial de 33% (32) y el leiomiosarcoma un 17.2% de respuesta parcial (31).  El GOG ha activado una comparación aleatoria de ifosfamida con o sin ifosfamida con o sin cisplatino para terapia de primera línea de pacientes con sarcomas mesodérmicos mixtos con enfermedad cuantificable avanzada o recidivante (30).  Para las pacientes con sarcoma mesodérmico mixto que tiene recidiva localizada a la pelvis que se ha confirmado por tomografía axial computarizada, la radiación puede ser un procedimiento de paliación eficaz.  Las pruebas clínicas en fases I y II son apropiadas para las pacientes que recaen con metástasis distante y que no responden a pruebas clínicas primarias en fase II.  La terapia de dosis elevadas con hormona de progesterona puede ser de algún beneficio para las pacientes con sarcoma estromático de grado bajo (12).


Resumen

Los sarcomas uterinos son cánceres poco frecuentes, pero dada la agresividad con que invade otros tejidos y la presencia de metástasis temparana, se constituye en una patología a la cual hay que enfocarle la importancia que le merece. Esto dado que su incidencia aumenta con la edad, y actualmente el sistema de salud ha permitido que la expectativa de vida cada vez sea mayor, por lo tanto la cantidad de casos que el médico tiene que enfrentar tiende a incrementar.  En cuanto a su tratamiento, hay que recurrir a la cirugía, se le practica a la paciente una histerectomía abdominal bilateral y linfadenectomía selectiva pélvica firme de un estudio prospectivo que indique que la quimioterapia adyuvante o la radioterapia sena beneficiosas para los pacientes con sarcoma uterino.  Sin embargo, debido a que el riesgo de recidiva es alto inclusive con presentaciones localizadas, muchos médicos han considerado el uso de quimioterapia adyuvante o radioterapia.


Bibliografía
  1. Aaron H. Wolfson, David J. Wolfson, Scott Y. Sittler, et al.  A multivariate analysis of clinicopathologic facotors for predicting outcome in uterine sarcomas.  Gynecologic Oncology 52:56-62, 1994.
  2. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR, et al.  Problematic uterine smooth muscle neoplasms.  A clinicopathologic study of 213 cases.  Am J Surg Pathol 18:535-558, 1994.
  3. Covens A, et al.  Uterine Sarcoma: An analysis of 74 cases.  Am J. Obstetrics Gynecology.  Vol 156 (2): 370-374, 1974.
  4. Chang K, Crabtree G, Lim Tan S, Kempson R, et al.  Primary uterine endometrial stromal neoplasms.  Am J Surg Pathol 14: 415-438, 1990.
  5. Charles F. Levenback, Guillerrno Tortolero-Luna, Dilip K. Pandey, et al.  Uterine sarcoma.  Obstetrics and Gynecology clinics of north america, 23(2): 457-473, 1996.
  6. Disaia P, Creasman W. Oncología Ginecológica Clínica.  Quinta edición.  Madrid, España: Diorki Servicios Integrales de edición, Capítulo 6. Pp: 169-179, 1999.
  7. Francis J. Major, John A. Blessing, Steven G. Silverberg, et al.  Prognostis factors in early-stage uterine sarcoma.  Cancer 71:702-9, 1993.
  8. Gallup D. Cordray D. Leiomyosarcoma of the uterus: case report and a revium.  Obstetrical and Gynecological survey.  Vol 34 (4): 300-312,1979.
  9. Hammerman R, Runowicz C. Conservative management of uterine rhabdomyosarcoma.  Obstetrics and Gynecology.  Vol 92 (4) Parte 2: 669-670, 1998.
  10. Homback NB, Omura G, Major FJ.  Observations on the use of adjuvant radiation therapy in patients with stage 1 and II uterine sarcoma.  International Journal of Radiation Oncology, Biology, Phisics 2127-2130, 1986.
  11. Kahanpää K, et al.  Sarcomas of the uterus:    A clinicopathologic study of 199 patients.  Obstetrics and Gynecology.  Vol 67 (3):    417-424, 1986.
  12. Katz L, Merino MJ, Sakamoto H, et al.  Endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study of 11 cases with determination of estrogen and progestin receptor levels in three tumors.  Gynecologic Oncology 26(1): 87-97, 1987.
  13. Knocke T, et al.  Results of postoperative radiotherapy in the treatment of sarcoma of the corpus uteri.  Cancer.  Vol 83(9): 1972-1979, 1998.
  14. Kohorn El, Schwartz PE, Chambers JT, et al.  Adjuvant therapy in mixed mullerian tumors of the uterus: Gynecologic Oncology 23(2): 212-221, 1986.
  15. K.S. Oláh, H. Gee, S. Blunt, et al.  Retrospective Analysis of 318 Cases of Uterine Sarcoma.  Eur F Cancer 27(9): 1095-1099, 1991.
  16. Larson B, Silfversward C, Nilsson B, et al. Mixed Mullerian tumours of the uterus-prognostic factors: a clinical and histopathologic study of 147 cases.  Radiotherapy and Oncology 17(2): 1230-132, 1990.
  17. Levenback Ch, Tortolero-Luna G, et al. Sarcoma Uterino.  Clínicas de ginecología y obstetricia.  Temas actuales.  México D. F., México.  Editorial Mc GrawHill Interamericana.  Volumen 2. Pp: 419-434, 1996.
  18. Muss HB, Bundy B, DiSaia PJ, et al.  Treatment of recurrent or advanced uterine sarcoma.  A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin and cyclophosphamide (a phase III trial of the Gynecologic Oncology Group).  Cancer 44(8):    1648-1653, 1985.
  19. Nordal R, Kristensen GB, Kaem J, et al The prognostic significance of surgery, tumor size, malignancy grade, menopausal status, and DNA ploidy in endometrial stromal sarcoma.  Gynecol Oncol 62: 254-259, 1996.
  20. Nordal R, Thoresen S. Utenne sarcomas in Norway 1956-1992: Incidense, survival and mortality.  European Journal of Cancer.  Vol 33(6): 907-911, 1997.
  21. Omura GA, Major FJ, Blessing JA, et al. A randomized study of Adriamycin whti and without dimethyl triazenoimidazole carboxamide in advanced uterine sarcomas.  Cancer 52(4): 626-632, 1983.
  22. Oláh K, et al.  Leiomyosarcoma have a poorer prognosis than mixed mesodermal tumours when adjusting for known pronostic factors: the result of a retrospective study of 423 cases of uterine sarcoma.  Brithis Journal of Obstetrics and Gynecology.  Vol 99: 590-594,1992.
  23. Parker W, et al.  Uterine sarcomas in patients operated on for presumed leiomyoma. And rapidly growing leiomyoma Obstetrics and Gynecology.  Vol 83 (3): 414-418,1994.
  24. Pecorelli SL.  EORTC Gynecological Cancer Cooperative Group: Plase III Comparison of Adjuvant Radiotherapy vs Observation Only in Patients with Totally Resected State I/II High-Grade Uterine Sarcoma (Summary Last Modified 12/1995), EORTC-55874, clinical trial, active, 04/01/1998.
  25. Peters WA, Rivkin SE, Smith MR, et al.  Cisplatin and Adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors.  Gynecologic Oncology 34(3): 323-327, 1989.
  26. Seidman J, et al.  Clusters of uterine Mullerian Adenosarcoma in the Washington, DC Metropolitan area with high incidence of sarcomatous overgrowth. The American Journal of Surgical Pathology.  Vol 23 (7): 809-814, 1999.
  27. Shepherd JH.  Revised FIGO staging for gynaecological cancer.  British Journal of Obstetrics and Gynaecology 96(8): 889-892, 1989.
  28. Stephen M. Schwarts, David B. Thomas, et al.  A case-Control Study of risk factors for sarcomas of the uterus.  Cancer 64: 2487-2492, 1989.
  29. Sutton GP.  Gynecologic Oncology Group: Phase II Master Protocol Study of Chemotherapeutic Agents in the Treatment of Recurrent or Advanced Uterine Sarcomas - IFF plus Mesna (Summary Last Modified 04/93), GOG- 87B, clinical trial, completed, 12/28/1994.
  30. Sutton GP.  Gynecologic Oncology Group: Phase III Study of IFF and the Uroprotector Mesna Administered Alone or with CDDP in Patients with Advanced or Recurrent Mixed Mesodermal Tumors of the Uterus (Summary Last Modified 08/95).  GOG-108, clinical trial, closed, 07/29/1996.
  31. Sutton GP, Blessing JA, Barret RJ, et al.  Phae Il trial of ifosfamide and mesna in leiomyosarcoma of the uterus: a Gynecologic Oncology Group Study.  American Journal of Obstetric and Gynecology 166(2):556-559, 1993.
  32. Sutton GP, Blessing JA, Park R, et al.  Ifosfamide treatment of recurrent or metastatic endometrial stromal sarcomas previously unexposed to chemotherapy: a study of the Gynecologic Oncology Group.  Obstetrics and Gynecology 87(5, Pt 1): 747-750, 1996.
  33. Sutton GP, Blessing JA, Rosenshein N, et al.  Phase H trial of ifosfamide and mesna in mixed mesodermal tumors of the uterus (a Gynecologic Oncology Group Study).  American Journal of Obstetrics and Gynecology 161(2): 309-312, 1989.
  34. Thigpen JT, Blessing JA, Beecham J, et al. Phase 11 trial of cisplatin as first-line chemotherapy in patients with advanced or recurrent uterine sarcomas: a Gynecology Oncology Group Study.  Jornal of Clinical Oncology 9(11), 1962-1966, 1991.
  35. Thigpen JT, Blessing JA, Wilbanks GD.  Cisplatin as second-line chemotherapy in the treatment of advanced or recurrent leiomyosarcoma of the uterus.  A phase II tiral of the Gynecologic Oncology Group.  American Journal of Clinical Oncology 9(1): 18-20, 1986.
  36. Thompson J, Roch J, Te linde.  Ginecología quirúrgica.  Séptima edición.  Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana s.a., Capítulo 43.  Pp: 1160-1171, 1993.
  37. Wade K, et al.  Uterine sarcoma: Steroid receptors and response to hormonal therapy.  Gynecologic Oncology.  Vol. 39: 364-367, 1990.
  38. Wheelock J, et al.  Uterine Sarcoma: Analysis of prognostic variables in 71 cases.  American Journal Obstetrics Gynecology.  Vol 151(8):1016-1022, 1985.
  39. Wolfson AH, Wolfson DJ, Sittler SY, et al. A multivariate análisis of clinicopathologic factors for predicting outcome in uterine sarcomas.  Gynecol Oncol 52:5662, 1994

*    Ginecólogo Oncólogo, Asistente del Hospital de Heredia, C.C.S.S.
**   Médico Cirujano
***  Médico Residente de Gineco-Obstetricia, HSJD.