Abreviaturas

ACTH:     hormona adrenocorticotropica
CRH:       hormona liberadora de corticotropina
HIV:        virus de la inmunodeficiencia humana
HMN:      hipotensión mediada neurológicamente
IgG:        inmunoglobulina G
SFC:       síndrome de fatiga crónica


Summary

The chronic fatigue syndrome is a not well understood clinical pathology, hard to define.  There is not much knowledment of this pathology in the national medical enviroment and this can produce a misdiagnose.  The purpose of this paper is to bring a clear and simple view of this pathology.  We review the definition, prevalence, etiology, the diagnostic criteria, prognosis and a practical therapeutic approach.


Introducción

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una patología clínica poco conocida, sobre la cual existen hoy en día muchas controversias, tanto en su definición, como en sus probables causas etiológicas.  Esto incide en grandes problemas en su diagnóstico y en forma importante en el abordaje terapéutico. El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en exponer, en una forma clara y sencilla, los conceptos básicos de definición, diagnóstico y tratamiento de esta entidad clínica, que permitan un mayor conocimiento sobre esta patología tan poco conocida.


Definición

El SFC es una entidad clínica definida, por el Centro para Control de Enfermedades de Atlanta y autores como Fukuda, como fatiga persistente mayor de 1 mes de duración o fatiga remitente por más de 6 meses consecutivos (11, 22).  La fatiga es un síntoma subjetivo, muy frecuente en la población en general, esta asociada a síntomas neuropsicológicos y musculoesqueléticos, que forman la base de muchos diagnósticos sindromales que incluyen síndrome dé fatiga crónica, fibromialgia, y neuroastenia.  Es importante descartar las enfermedades neuromusculares que causan fatiga crónica, para poder establecer que la fatiga no es resultado de una falla en la generación de la fuerza por parte del músculo (26, 39).  Los criterios para el SFC han sido establecidos por varios autores como Holmes (11) que fue el primero en establecerlos en 1988; sin embargo los que actualmente más se aceptan fueron establecidos por Fukuda en 1994 (15, 32).  El SFC se define por la presencia de los siguientes criterios: 1) fatiga crónica clínicamente evaluada, inexplicable, persistente, o remitente, que sea de nueva aparición; que no sea causada por ejercicio extenuante y no se alivie con reposo.  La cual produce una disminución importante de los niveles previos de actividades ocupacionales, sociales, educacionales y personales. 2) La concurrencia de cuatro o más de los siguientes síntomas, que deben haber persistido o recurrido por seis o más meses consecutivos de enfermedad y no deben haber antecedido a la fatiga: alteración de la memoria a corto plazo o concentración reportada por el paciente, lo suficientemente severa para alterar los niveles de actividades previos, dolor de garganta, nódulos linfáticos o axilares dolorosos, dolor muscular, poliartralgias sin edema o enrojecimiento, cefaleas de nueva aparición, patrón o severidad, sueño no reparador y malestar después del ejercicio de más de 24 horas de duración (11).


Prevalencia:

La prevalencia del SFC en nuestro país es desconocida y se desconoce la prevalencia exacta de esta patología en los Estados Unidos, ya que no existe ningún examen diagnóstico específico o hallazgo físico patognomónico (23).  Pero es una condición común (17).  En los Estados Unidos 24% de la población adulta general reporta fatiga de 2 semanas o más de duración.  La prevalencia de fatiga crónica con una duración mayor o igual a 6 meses varía de acuerdo con los criterios utilizados, en centros de atención primaria se ha reportado desde 0.2%-20% (26, 27, 32).  Se presenta en diversos estratos socioeconómicos y en todos los grupos étnicos.  El sexo femenino es el único riesgo demográfico (27, 32), además se ha documentado que las enfermeras representan un grupo de alto riesgo para esta enfermedad, posiblemente asociado a los factores estresantes ocupacionales como, cambios de turno, exposición a agentes infecto contagiosos y otros factores (18).


Patogénesis:

La causa exacta del SFC aún esta en estudio.  Esta enfermedad es una condición clínica o un resultado final común, que se desarrolla a partir de combinaciones variables de factores de riesgo, más que representar una única y distintiva entidad (9).  Existen varias hipótesis acerca de la etiología del síndrome de fatiga crónica, a continuación se presentan las más importantes.  La hipótesis de un agente infeccioso que produce la fatiga crónica ha sido muy favorecida.  Los pacientes describen una infección de tipo gripal, destacan su buen estado de salud prioritario, y el subsecuente estado de fatiga crónica.  Sin embargo, estas atribuciones retrospectivas, tienen una dudosa validez, ya que la incidencia esperada de infecciones virales sintomáticas en la población general es aproximadamente de cuatro anuales, haciendo las asociaciones casuales probables (26).  Sin embargo, un estudio prospectivo que establece la relación entre mononucleosis infecciosa aguda y el inicio de la fatiga; provee evidencia para la hipótesis de que un síndrome de fatiga postinfecciosa puede ser precipitado por ciertos agentes infecciosos (26).  El virus de Epstein Barr ha sido establecido como el causante de la mayoría de casos de mononucleosis infecciosas, también se han descrito síndromes de fatiga post fiebre Q, relacionadas a una infección por rickettsia (25, 33).  Varios autores han encontrado títulos de anticuerpos elevados para virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus del Herpes Simple, Varicela-Zoster, HIV-1, y virus de parotiditis en pacientes con SFC (12, 15, 16, 27).  Otro virus que se ha relacionado es el virus de la polio (4).  Pero también se debe destacar que un número importante de casos puede desarrollar la enfermedad en ausencia de un evento infeccioso desencadenante (7).

El SFC también ha sido asociado a una desregulación del sistema inmune, que puede involucrar un solo tipo de célula inmune o una combinación de varios defectos (40).  Se ha propuesto que se presenta un evento desencadenante, por ejemplo una infección, que lleva a la activación aguda de las células efectoras inmunes.  Dependiendo de la capacidad del huésped para controlar la infección, se desarrolla un estado persistente de activación inmune; lo que facilita el flujo de células activadas a los tejidos.  Las células T y NK producen citoquinas que alteran la permeabilidad vascular, estas células NK producen daños en el sistema nervioso central y anormalidades neuroendocrinas.  La liberación de citoquinas y la activación de la cascada pueden ser responsable de los síntomas del síndrome de fatiga crónica, las anormalidades neuroendocrinas y la alteración de la barrera hematoencefálica (40).  Se, ha establecido que el sistema nervioso central, el sistema endocrino y el sistema inmunológico, interactúan uno con el otro.  Estas interacciones son complejas e involucran el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema nervioso autónomo, donde aparentemente hay una alteración central en la activación del eje, esto sugiere una alteración del sistema fisiológico, más que una alteración del sistema inmune; e introduce al sistema nervioso central como objeto de estudio para investigación futura (7, 12).  El estrés psicológico puede producir un aumento en la producción de CRH, que aumenta la producción de ACTH, que estimula la corteza suprarrenal para aumentar los niveles de glucocorticoides, que producen una disminución en la regulación de la respuesta inmune (12).  Actualmente hay evidencia clínica que demuestra un control autonómico anormal en pacientes con SFC, comparado con pacientes sanos.  Una disfunción autonómica, puede resultar en el desarrollo o exacerbación de fatiga y otros síntomas del sistema nervioso central y se confirmó la existencia de una sobreactividad simpática en esta condición clínica, la cual solo puede ser demostrada después del estrés y no se presenta en reposo (5).  Hay evidencia que relaciona el SFC con varias formas de hipotensión.  Estos pacientes tienen una alta prevalencia de hipotensión mediada neurológicamente (HMN), y el tratamiento de esta disfunción autonómica se ha asociado a mejoría en los síntomas de esta patología.  La HMN es la causa más común de síncope recurrente, se observa con más frecuencia en mujeres jóvenes, menores de 50 años y hay mayor riesgo, en aquellas que presentan una presión arterial de reposo menor y es común transitoriamente después de una infección aguda (30).

Otra explicación propuesta es el de un mecanismo no inmunológico, específicamente la participación neurogénica, que involucro a la sustancia P. Esto produce los síntomas como dolor articular, dolor muscular, cefalea; que son muy comunes en el SFC (2).  Otra hipótesis es que la presencia de anormalidades ginecológicas y menstruales podrían preceder el inicio del síndrome de fatiga crónica.  Las mujeres con SFC reportaron mayor incidencia de complicaciones ginecológicas, independientemente de la edad, educación, raza y estado marital.  Se reportaron pacientes con ciclos menstruales irregulares, períodos de amenorrea, sangrado esporádico entre ciclos menstruales y síndrome poliquístico ovárico.  Esto sugiere que las mujeres con una amplia variedad de anormalidades del sistema reproductivo presentan un mayor riesgo de desarrollar SFC (14).  El hiperandrogenismo ovárico e hiperprolactinemia pueden aumentar el riesgo de SFC, a esto se asocian fluctuaciones de niveles de estrógenos en ausencia del regular aumento postovulatorio de progesterona.  Se ha visto que las mujeres con hiperprolactinemia y con galactorrea, tienen un riesgo nueve veces mayor de padecer de SFC.  Todas estas alteraciones hormonales, debido a su relación con el sistema inmunológico, se traducen en una respuesta anormal a estímulos antigénicos, y una activación crónica de este último (14).  Se han tratado de establecer patrones sintomáticos en pacientes con SFC, comparándolos con pacientes con desorden afectivo emocional.  Se identificaron dos perfiles clínicos diferentes: a) aquellos con depresión asociada a síntomas neurovegetativos atípicos, como hipersomnio e hiperfagia, semejantes a los que se encuentran en el desorden afectivo estacional; b) y aquellos con síntomas clásicos de SFC, depresión asociada a irritabilidad, insomnio y ansiedad (37).  Hay datos que sugieren que los pacientes con SFC, tienen un nivel óptimo menor, donde el ejercicio físico se vuelve contraproducente para la función cognitiva (20).


Diagnóstico:

El diagnóstico del SFC se realiza por exclusión, ya que no existe ningún examen diagnóstico específico o hallazgo físico patognomónico (1, 23, 36).  La evaluación clínica debe contar con lo siguiente: a) historia médica y psicosocial; que incluya circunstancias del inicio de la fatiga, presencia de desórdenes psiquiátricos o depresión, episodios de síntomas inexplicables médicamente, abuso de substancias o alcohol, uso de otros medicamentos y suplementos alimentarios; b) examen del estado mental: descartar desordenes psiquiátricos o neurológicos; c) examen físico completo; d) exámenes de laboratorio mínimos que incluyen: hemograma, velocidad de eritrosedimentación, enzimas hepáticas, proteínas totales y fraccionadas, electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, hormonas tiroideas y examen general de orina.  Otros exámenes no han sido comprobados de valor diagnóstico y no se realizan de rutina.  Ejemplos de exámenes específicos que no confirman ni excluyen el diagnóstico de SFC son: serología por virus de Epstein Barr, retrovirus, herpes, exámenes de función inmunológica, incluyendo población celular y función, ni estudios de neuroimagen (15).  La resonancia magnética nuclear se ha utilizado en varios estudios, para diferenciar el SFC de la esclerosis múltiple, por lo tanto este y otros estudios de neuroimagen se utilizan sólo cuando se debe descartar un cuadro clínico muy sugestivo de esta última patología (21).  Los estudios de neuroimagen han documentado defectos en los pacientes con SFC, sin embargo los resultados han sido conflictivos e inconclusos, por lo que aún están en investigación y no tienen una verdadera utilidad práctica (38).  Se ha encontrado una proteína de unión 2-5' de bajo peso molecular (37kDa) en pacientes con SFC, esta forma de bajo peso molecular puede ser útil como marcador biológico, y distinguirlo de otras enfermedades; sin embargo su significado biológico no es conocido, y faltan mayores análisis (6).
 

Diagnóstico Diferencial:

El diagnóstico diferencial del SFC es muy amplio, existen varias condiciones que excluyen al paciente de este diagnóstico: a) cualquier condición médica activa que explique la fatiga crónica, como hipotiroidismo, apnea del sueño, narcolepsia y condiciones iatrogénicas como efectos adversos de medicamentos; b) cualquier condición médica diagnosticada previamente que no haya sido resuelta o que persista con actividad, que pueda explicar la fatiga crónica. Por ejemplo: enfermedades malignas e infecciones por hepatitis B o C; c) cualquier diagnóstico anterior o actual de desorden depresivo mayor, desordenes afectivos bipolares, esquizofrenia, demencia, anorexia o bulimia nerviosa (se ha documentado que los pacientes con alta incidencia de síntomas físicos inexplicables médicamente, tiene tasas muy altas de desordenes psiquiátricos (19); d) abuso de alcohol u otras sustancias, dos años antes del inicio de la fatiga crónica y en cualquier momento posterior; e) obesidad severa:    índice de masa corporal igual o mayor a 45 (15).  Las siguientes condiciones no excluye al paciente del diagnóstico de fatiga crónica inexplicable: a) cualquier condición definida primariamente por síntomas que no puede ser confirmados por exámenes de laboratorio, incluyendo fibromialgia, desordenes ansiosos, desordenes somatiformes, depresión no psicótica o no melancólica y neurastenia; b) cualquier condición bajo tratamiento médico especifico, suficiente para aliviar los síntomas y en la cual la eficacia del tratamiento ha sido documentada. Ejemplos:    hipotiroidismo, asma; c)     cualquier condición como: enfermedad de Lyme o sífilis, que fue tratada con tratamiento especifico antes de desarrollar las secuelas de sintomatología crónica; c) cualquier hallazgo físico aislado, de laboratorio o de examen de neuroimagen que es insuficiente para sugerir la existencia de otra condición.  Ejemplo: títulos elevados de anticuerpos antinucleares (15).  Otros diagnósticos diferenciales que se deben tener en consideración son: síndrome de colon irritable, esclerosis múltiple y enfermedad celiaca (8, 13, 26, 29).


Manejo y tratamiento:

En cuanto al manejo del paciente con SFC, se debe mantener en monitoreo y estar atento a descartar cualquier enfermedad oculta.  Inicialmente, se deben descartar otras enfermedades, proponer diagnósticos alternativos en base a exámenes especializados y de acuerdo a la sintomatología del paciente, proveer apoyo al paciente, y dar tratamiento a los síntomas específicos (24).  El manejo se puede realizar basándose en diversas guías que incluyen: apoyo y atención continua al tratamiento sintomático, técnicas de ejercicio monitorizado, terapia de comportamiento cognitivo, y otras técnicas de rehabilitación, estrategias para el manejo de sueño, regulación de ingesta de estimulantes y uso de medicamentos sintomáticos, participación y apoyo de la familia y establecer metas vocacionales especificas (24, 28, 34, 38).  Todos los signos y síntomas de aparición nueva deben evaluarse cuidadosamente y no atribuirlos automáticamente al SFC (24).  Se han estudiado diversas modalidades de tratamientos para el SFC, los cuales se mencionan a continuación, documentando si existe evidencia que apoye la terapia y mencionando los efectos adversos: a) antidepresivos: no hay suficiente evidencia que apoye el uso de antidepresivos en SFC, sin embargo existen estudios que indican que pueden ser útiles en el tratamiento de síntomas asociados como depresión, insomnio, y mialgias (3, 32); b) corticoesteroides: no hay suficiente evidencia sobre los efectos de los corticoesteroides en los pacientes con SFC, cualquier beneficio de las dosis bajas de esteroides parece ser a corto plazo. (los beneficios son rápidamente atenuados cuando se detiene el tratamiento), las dosis altas están asociadas con efectos adversos por supresión adrenal (32); el uso de fludrocortisona, un mineralocorticoide, se baso en la hipótesis de que el SFC estaba asociado a la hipotensión mediada neurológicamente; el uso de la hidrocortisona se ha utilizado en estos pacientes, en otros estudios con evidencia de hipoactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (32).  El uso de dosis bajas de hidrocortisona esta asociado a una reducción importante de la fatiga y discapacidad en los pacientes con SFC, sin provocar supresión adrenal (35, 39); sin embargo se ha observado que la mejoría de estos pacientes con dosis bajas de corticoesteroides es modesta, por lo que se concluye, que los riesgos son mayores que las ventajas potenciales (10); c) ejercicio: se encontró que el ejercicio programado puede mejorar la fatiga y el funcionamiento físico en pacientes con SFC (31, 32), no se han reportado efectos adversos, sin embargo el ejercicio exhaustivo puede producir exacerbación de los síntomas (32); d) descanso prolongado: no hay evidencia que fundamente algún beneficio, por el contrario la inactividad física puede empeorar la fatiga y los síntomas asociados (32); e) suplementos dietéticos: se han encontrado mejorías en pacientes en tratamiento con inyecciones intramusculares de magnesio, sin embargo no se ha podido encontrar un déficit de magnesio en pacientes con SFC.  No se han documentado efectos adversos (32); f) inmunoterapia: beneficio limitado y considerables efectos adversos como, molestias gastrointestinales, cefaleas, artralgias, y empeoramiento de la fatiga, los cuales han sido reportados con el uso de IgG.  Con el uso de alfa interferón se documentaron pacientes con neutropenia (32); g) terapia de comportamiento cognitivo: se clasifica como una intervención efectiva, sin efectos adversos (31, 32, 34, 39); h) dinucleotido de adenina nicotinamida vía oral: el beneficio es limitado.  Se documentaron efectos adversos menores como, perdida de apetito, dispepsia, flatulencia.  El uso de este medicamento se fundamenta en que el NADH facilita la generación de ATP, el cual puede estar depletado en el síndrome de fatiga crónica (32);  i) otros: hidroterapia, terapia para disminuir el estrés (3).
 

Pronóstico:

De los adultos con SFC 20-50% demuestran mejoría a mediano plazo y solo 6% regresa a los niveles premorbidos.  Sin embargo no hay evidencia de aumento en la mortalidad.  La evolución esta influenciada por creencias del paciente acerca de las causas de la enfermedad y el tratamiento (32).

El síndrome de fatiga crónica es una patología clínica poco conocida, de difícil definición.  Existe poco conocimiento de esta entidad a nivel médico nacional, por lo cual puede pasar desapercibida o mal diagnosticada.  Por esta razón el objetivo de esta publicación consiste en brindar un panorama claro y sencillo del síndrome de fatiga crónica.  Se revisa la definición actualmente más aceptada, su prevalencia, se discute las probables causas etiológicas, las pautas para establecer su diagnóstico, un abordaje terapéutico práctico y su pronóstico.


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*  Médico General
** Médico Reumatólogo.  Asistente del Servicio de Reumatología Hospital México.
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