MEDICINA
INTERNA
FACTOR V
DE LEIDEN:
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Ronald Badilla González*, lrene Fernández Valverde**, Benhard Hasbum Fernández***
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Ronald Badilla González*, lrene Fernández Valverde**, Benhard Hasbum Fernández***
Summary
We describe a case of a young man with severe venous thrombosis after intense exercise. This patient was found to have resistence to activated protein C caused by Factor V Leiden. This happens to be the most common cause of hereditary thrombophilia and contrary to previous general belief not all patients require long term anticoagulation.
Key Words
Thrombosis, thrombophilia, hypercoagulability, activated protein C resistence, Factor V Leiden.
Presentación del caso
Un hombre de 34 años fue ingresado al hospital por probable trombosis venosa profunda en miembros inferiores. En su historial médico no se documentaban toxicomanías ni antecedente de patologías. Semanas antes del ingreso había iniciado ejercicios de alto impacto. Dos días previos a su admisión presentó dolor suprapúbico y en muslos así como edema progresivo en miembros inferiores hasta evolucionar a la impotencia funcional de los mismos. A la exploración presentaba edema importante y dolor a la palpación en muslos y piernas, sin aparente compromiso neurovascular distal. Ante la sospecha clínica de trombosis venosa profunda se realizó ultrasonido doppler del sistema venoso de miembros inferiores con el hallazgo de trombosis distal de la vena cava inferior, ilíacas y sus afluentes. Se inició anticoagulación con heparina intravenosa y traslape a tratamiento oral con warfarina. Se reportaron valores hematológicos y química sanguínea normales. Las proteínas C y S, la homocisteinemia, la antitrombina III, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas fueron reportados con valores entre rangos normales. Se documentó resistencia a la proteína C activada por el Factor V de Leiden.
El paciente evolucionó satisfactoriamente, se egresó con anticoagulante oral y no ha presentado recurrencia de trombosis.
Discusión
La trombosis es un trastorno de la coagulación que puede ocurrir como consecuencia de varias condiciones clínicas o de estados de hipercoagulabolidad (Cuadro 1). Los estados de hipercoagulabilidad pueden ser hereditarios (inherentes) o adquiridos y reflejan un desbalance de la hemostasis con predominio de la actividad trombótica sobre la trombolítica o anticoagulante (11, 14).
Cuadro 1.
Causas de trombosis
Adaptado de: Bick
R, Kaplan H, Syndromes de Thrombosis and Hypercoagulability/Congenital and
Acquired
Causes of Thrombosis. Med Clin North Am 1998; 82:411.
Causas de trombosis
Condición clínica: |
Condición clínica: |
Defectos de proteínas |
Causes of Thrombosis. Med Clin North Am 1998; 82:411.
La resistencia a la proteína C activada es una causa de trombofilia hereditaria que cursa con hipoactividad de un mecanismo anticoagulante. La proteína C, luego de ser activada por la trombina, es un potente anticoagulante natural que ejerce su efecto al inactivar los factores V y VIII:C, éstos últimos necesarios para la activación de la trombina y el factor X. La actividad de la proteína C activada se ve incrementada por la proteína S (3, 13). La resistencia a la proteína C activada (PCA) es uno de los factores de riesgo más comunes para trombosis. La principal causa de resistencia a la PCA se identificó en 1994 en la Universidad de Leiden. Consiste en una mutación puntual del gen del factor V donde la glutamina es sustituida por la adenosina en el nucleótido 1691 lo que da por resultado un cambio en la posición 506 de la arginina por glutamina. Estas alteraciones resultan finalmente en la modificación de un sitio crítico necesario para la inactivación del factor V por la PCA, este factor V modificado y resistente a la PCA es el Factor V de Leiden (FVL) (6). En la figura 1 se muestra un diagrama de la PCA y el FVL. El FVL tiene una prevalencia de aproximadamente un 15% en la población blanca. La mutación se encuentra hasta en un 60% de los pacientes con enfermedad trombofílica primaria o inherente. El riesgo relativo de trombosis aumenta 10 veces en los heterocigotos y 50 a 100 veces en los homocigotos (5). La trombosis es más frecuente en las mujeres y el riesgo aumenta con la edad en ambos sexos (2).
Adaptado
de: Bick R, Kaplan H, Syndromes de Thrombosis and Hypercoagulability/Congenital
and Acquired
Causes of Thrombosis. Med Clin North Am 1998; 82:411.
Causes of Thrombosis. Med Clin North Am 1998; 82:411.
Nuestro caso se trata de un varón joven, saludable, sin condiciones clínicas predisponentes para enfermedad trombótica venosa en el que se descartaron colagenopatías y la existencia de malignidad con manifestación trombótica paraneoplásica. Al investigarlo por un trastorno de hipercoagulabilidad primaria se logró documentar que el paciente es portador de la mutación G1691A. Se sabe que la enfermedad trombótica es poligénica y multifactorial y el riesgo de manifestarla es mayor conforme aumentan los factores predisponentes. Por lo tanto, la influencia del FVL en un estado de hipercoagulabilidad se ve incrementada por la coexistencia de otras condiciones de riesgo, sobre todo para la trombosis arterial donde el papel del FVL pareciera ser menos importante (2, 5). El paciente había iniciado recientemente rutinas de ejercicio de alto impacto, factor circunstancial que, controversialmente , se ha relacionado con trombogénesis. Se ha descrito que el ejercicio intenso produce un aumento de las plaquetas y leucocitos circulantes a la vez que promueve la actividad y agregación plaquetaria así como la activación de los leucocitos y la formación de agregados de plaquetas-monocitos; lo anterior, probablemente, por el metabolismo anaerobio y por un incremento de los niveles y actividad de las catecolaminas, principalmente la norepinefrina, sobre los adrenoceptores plaquetarios. Además, durante el ejercicio se aumenta el hematocrito y por lo tanto la viscosidad sanguínea; esto más los cambios que ocurren en las plaquetas y leucocitos promueven un estado protrombótico. A lo anterior se opone el aumento en la producción de prostaciclina y de la actividad fibrinolítica que ocurren con la actividad física intensa. Por lo tanto, el riesgo de trombosis durante el ejercicio depende del balance entre la actividad plaquetaria, la formación de fibrina y la fibrinolisi (10, 12, 19).
Aunque controversial, en este caso el ejercicio pudo haber tenido un efecto sinérgico con la predisposición hipercoagulante del FVL, sobre todo porque la mayoría de los individuos heterocigotos para el FVL nunca presentarán un cuadro clínico de trombosis e incluso algunos de los homocigotos tampoco lo harán si no está presente otro factor de riesgo (2).
Cada vez es más evidente la relación de los factores genéticos con los eventos trombofílicos. Ya se sabe que la resistencia a la PC no sólo se produce por el FVL, recientemente se descubrió otra mu-tación puntual del gen del factor V que también genera un factor V resistente a la PCA dando lugar al denominado factor V de Cambridge (18). Se ha descrito la presencia concomitante del FVL y del alelo 20210A del gen de la protrombina. Los individuos portadores de la protrombina 202 1 OA tienen elevados niveles de protrombina y por lo tanto mayor riesgo de trombosis. Esta coincidencia del FVL y PT 20210A es un ejemplo de la poligenicidad de la enfermedad trombofílica (1). Lo anterior tiene repercusiones terapéuticas sobre todo en la duración de la terapia anticoagulante la cual debe individualizarse de acuerdo a las características y los factores de riesgo en cada caso (4, 8, 9, 14). Por ejemplo, se ha documentado que el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente en portadores heterocigotos del FVL, y sin otros factores predisponentes, es muy bajo y por lo tanto estos pacientes probablemente no requieran anticoagulación de por vida a diferencia de los homocigotos con fenómenos trombóticos recurrentes o con otros factores inherentes asociados (2, 7, 17). En el abordaje diagnóstico de los pacientes con trombosis debe hacerse un enfoque de trombofilia hereditaria, sobre todo en los casos con antecedentes familiares de trombosis, en aquellos con episodios recurrentes y en pacientes jóvenes y de edad avanzada, sabiendo que en aproximadamente el 50% de los eventos trombóticos hay un trastorno hereditario de hipercoagulabilidad.
Resumen
Se presenta el caso de un varón joven con trombosis venosa profunda severa luego de practicar ejercicio de alto impacto. Al paciente se le documentó resistencia del factor V a la proteína C activada por ser portador del factor V de Leiden. En la actualidad se considera que este es el factor de riesgo más común en los casos de trombofilia hereditaria y, al contrario de lo que antes se proponía, no todos los casos ameritan anticoagulación permanente.
Palabras Clave
Trombosis, trombofilia, hipercoagulabilidad, resistencia a la proteína C activada Factor V de Leiden.
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* Médico Cirujano. Universidad de Costa Rica. Residente de Medicina Interna. Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica.
** Médico Cirujano. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
*** Médico Cirujano. Universidad de Costa Rica. Residente de Medicina Interna. Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica.