Summary

Traditionally, left sided colon obstruction is managed by a multistaged defunctioning colostomy and resection.  However, there is growing acceptance of one-stage primary resection and anastomosis with on-table antegrade irrigation.  This paper present a report of one case of a patient that was control by primary anastomosis without intraoperative colonia lavage in a emergency situation achieven in this way a better condition for the patient.


Introducción

La experiencia desfavorable obtenida al tratar la obstrucción intestinal a principios del siglo XX, influyó sobre las actitudes quirúrgicas durante las décadas posteriores donde lo que predominó fueron las técnicas conservadoras de resección y manipulación del colon con colostomías temporales, las cuales en corto tiempo hacían necesario reintervenir al paciente para la reparación secundaria; es decir remover la colostomía y hacer anastomosis de los extremos proximal y distal del colon (2, 3).  El uso excesivo, de la técnica de Hartman, que consiste en la remosión quirúrgica de una sección del colon  para luego realizar una colostomía temporal, la cual posteriormente debe ser reintervenida para su resolución; implica en  ocasiones dificultades quirúrgicas para esta anastomosis posterior.  Además diversos estudios han comprobado que tiene una elevada morbi-mortalidad de los pacientes, principalmente en aquellos casos donde existe una severa obstrucción del colon izquierdo producido principalmente por tres patologías a saber:  neoplasias, vólvulos y diverticulitis, cuyos procesos al ser descomprimidos provoca serias complicaciones de índole infecciosa (1).  En la dirección presidencial de la Real Sociedad de Medicina en 1968, Muir describió por primera vez una técnica en la cual se facilitaba una anastomosis primaria del intestino grueso en pacientes que requerían una resección urgente de un segmento colónico durante una obstrucción aguda de su colon izquierdo; todo esto facilitado por un lavado del colón durante el transcurso de la operación.  Posteriormente el Dr. Hewitt, cirujano británico que en la revista LANCET de 1973 publicó por primera vez la utilización exitosa de esta técnica en pacientes bajo su cargo, se dedicó a realizar un estudio más extenso sobre esta técnica para demostrar y comprobar tanto las ventajas ya existentes, como algunas otras que sus resultados arrojaron. Este estudio vino a revolucionar el manejo de la obstrucción intestinal, ya que la aplicación de la técnica representaba un gran avance en el manejo operatorio de esta patología, cuya incidencia aumenta constantemente, tanto en los países desarrollados como en los no desarrollados.  Son varias las ventajas que se le atribuyen al lavado transoperatorio de colon con posterior anastomosis primaria de los bordes no resecados, siendo las más importantes algunas de las siguientes: (5)

• Con tal procedimiento se redujo la morbi-mortalidad.  En algunos estudios realizados en Inglaterra y los Estados Unidos se habla que un 31% de pacientes se recuperan más satisfactoriamente que los sometidos al procedimiento Hartman.
• Se ha logrado disminuir la estancia hospitalaria en comparación con los procedimientos seguidos por etapa.
• Se ha logrado el mejoramiento de la calidad de vida que se les brinda a los pacientes, al cambiar el aspecto estético de la cirugía, lo que ayuda psicológicamente tanto al paciente en sí, como a disminuir el tiempo de curación de la herida.
• Se ha logrado reducir los costos que la cirugía representa, al utilizar materiales sencillos y mucho más baratos, en comparación con el alto costo que tienen tanto los Hartman como las bolsas para colostomía que estos pacientes requieren y que en ocasiones se encuentran agotadas en nuestro país.

Quizás el único inconveniente que se presenta con esta técnica es su tiempo de duración que oscila entre tres y cinco horas, lo que extiende el período de manipulación de las asas intestinales (4).

Descripción de la técnica

• El tratamiento quirúrgico inicia con la identificación del sitio de la obstrucción.  Se ha demostrado científicamente que la técnica es sumamente útil cuando la obstrucción se encuentra en colon izquierdo, no así cuando aquella es derecha debido a que la manipulación de las asas intestinales derechas se facilitan debido a la presencia del ileon, por lo que es más fácil realizar la anastomosis ya que la carga bacteriana de este es muy baja, además, la ubicación topográfica del colon juega un papel preponderante en la decisión quirúrgica.

• Una vez realizado este procedimiento se debe continuar con la movilización y exteriorización de las asas intestinales, y se procede a desplazar el contenido fecal lo más lejos posible de la obstrucción en sentido proximal, de modo que permita la colocación de clamps si el intestino está muy distendido (7, 8, 9, 10).

• Se corta el intestino, para trabajar primeramente en el extremo proximal, dejando el extremo distal para la segunda fase del lavado.

• Se inserta un tubo corrugado recolector anestésico en el colon proximal, considerando siempre que este segmento también se va a extirpar ya que es necesaria su fijación y maltrato con dos o tres ligaduras de cuerda umbilical que comprime la pared intestinal contra el tubo lo que produce isquemia y posible necrosis de esta sección.  Con esto se logra evitar que las heces se acumulen en los extremos del tubo corrugado.

• Se coloca un recipiente fuera del campo operatorio y se procede a liberar los clamps, para permitir la evacuación del contenido intestinal que se facilita con la maniobra manual (ordeño), siendo necesario en ocasiones movilizar los ángulos y el ciego para facilitar la evacuación de las heces fuera del colon.  Si se requiere, por incontinencia de la válvula ileocecal se realiza la evacuación del intestino delgado en caso de existir distensión concomitante, ya que en algunas situaciones al desplazar las heces se vence la presión de esta válvula y se acumulan en el intestino delgado.

• Luego de evacuado la totalidad del intestino se inserta sonda foley a través de un orificio previamente realizado en el apéndice y suturado en forma de bolsa de tabaco.  Esta sonda se conecta a una bolsa de suero conteniendo solución salina normal a 37 grados centígrados, para irrigación, previa colocación de un clamp obturador en el ileon distal para evitar el reflujo del lavado.  Se concluye la irrigación una vez que se ha confirmado que el líquido recibido es como agua de roca, esto se logra con una cantidad de entre 5 y 7 litros de suero, agregando en el último un lavado antibiótico (gabroral o neomicina).  El sistema de conexión de irrigación aplicados por los urólogos puede ser útil para aligerar el procedimiento.

• Se procede a extirpar la zona colónica afectada y si se comprueba la presencia de material fecal en el extremo distal (recto), se procede a efectuar el  procedimiento del lavado distal, previa colocación del paciente en posición ginecológica con dilatación anal, realizada por parte del asistente hasta confirmar la salida del líquido como agua de roca.

• Se continúa con la extirpación del segmento maltratado por las cuerdas umbilicales y se realiza la anastomosis término- terminal, colo- colónica o colorectal de acuerdo al caso.  En ocasiones es posible que la resección sea amplia, lo que impide la anastomosis término- terminal debido a la poca coherencia existente entre los extremos distal y proximal en cuanto a diámetro se refiere, por lo que la anastomosis se realiza término- lateral.

• Se completa el procedimiento retirando la sonda foley y se realiza la ligadura del muñón apendicular.

Métodos

Se presenta el caso de una paciente femenina de 30 años de edad que ingresa al servicio de emergencias quirúrgicas del Hospital San Juan de Dios con un cuadro de 22 días de evolución de estreñimiento, vómitos de contenido fecaloide y dolor abdominal difuso de intensidad progresiva.  A la exploración física se encuentra una paciente decaída, en mal estado general, una peristalsis sumamente aumentada, y un abdomen distentido, dolorosos pero sin masas palpables.  Siguiendo la evolución de esta paciente se le diagnostica una oclusión intestinal y se decide llevar a sala para una laparotomía exploratoria durante la cual se descubre una neoplasia de colon transverso localizado a 10 cm del ángulo esplénico que invade mucosa en forma típica de dona. No se localizan metástasis a hígado ni a útero, por lo que se decide realizar el lavado trasoperatorio de colon con la posterior anastomosis primaria.


Resultados

La duración de la cirugía fue de tres horas y diez minutos, durante el cual correspondieron al lavado de colon aproximadamente sesenta minutos.  Fue necesario un volumen de irrigación salina durante el procedimiento de cinco litros.  Se logró evitar la hipotermia al pasar la solución salina a una temperatura de 24 grados centígrados, además se evitó la hipokalemia al administrar potasio durante la hidroterapia.  Durante la convalescencia se notó una mayor mejoría de la paciente en comparación con los sometidos al procedimiento Hartman, la estancia postoperatoria fue de nueve días y la única complicación que se presentó fue un hematoma de la herida el cual se drenó normalmente.  La biopsia posterior confirmó el diagnóstico de Adenocarcinoma de colon y de los 24 ganglios linfáticos resecados dos presentaron metástasis.

Actualmente la paciente es controlada en Oncología y en su última visita dos meses después de la cirugía se reportaron exámenes de laboratorio normales, sin dolor abdominal y una herida sana, el US no mostró anomalías.  En conclusión podríamos decir que las indicaciones preferidas para el lavado transoperatorio de colon en caso de emergencias se pueden resumir de la siguiente manera:

• El carcinoma colorectal.
• Enfermedad diverticular con estrechez fibrosa debido a los múltiples procesos de cicatrización que esto conlleva.
• Vólvulos.
• Otra indicación mencionada pero no absoluta es el sangrado digestivo bajo masivo.

Sin embargo, no es recomendable utilizar el procedimiento si el paciente se encuentra inestable o si el equipo quirúrgica no cuenta con experiencia previa, en estos casos es preferible la extirpación por etapas.

Resumen

Tradicionalmente, la obstrucción del Colon izquierdo se ha manejado mediante la técnica de etapas con colostomía y resección de la topografía afectada.  De todas formas ha ido creciendo el uso de la técnica de resección primaria y anastomosis luego de una irrigación anterograda.  Este artículo presenta el reporte de un caso sobre una paciente que fue manejada mediante esta técnica en una situación de emergencia, mejorando así su calidad de vida.


Bibliografía

1. Ambrosetti P, Borst F, Robert J, Meyer P, Rohner A. L' excrese-anastomose en un temps dans le occlusions coliques gauche operees en urgence. Chirurgie 1989; 115 (suplem 2): IVII.
2. Glass RL, Smith LE, Cochran RC. Subtotal colectomy for obstructing carcinoma of the left colon. Am J Surg 1983; 145: 335-336.
3. Keen RR, Orsay CP. Rectosigmoid stent for obstructing colonic neoplasms. Dis Colon Rectum 1992; 35: 912-913.
4. Radcliff AG, Dudley HA. Intraoperative antegrade irrigation of the large intestine. Surg Gynecol Obstet 1983: 156: 721-723.
5. Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Roberts PL, Venderheimer MC. Intraoperative colonic lvage and primary anastomosis in non electivee colon resection. Dis Colon Rectum 1991; 34: 527-531.

*  Estudiante de Medicina.  Jefe de Clínica, Servicio de Cirugía, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.
**  Médico Cirujano.  Jefe de Clínica.  Servicio de Cirugía, Hospital San Juan de Dios.
    San José, Costa Rica.  Estudiante IV Maestría en Gerencia de Servicios de Salud.  ICAP.  San José, Costa Rica.