Estimados invitados, colegas, señores y señoras:

No podría dejar de manifestar mi reconocimiento a quienes me concedieron el privilegio de estar ante ustedes, y así mismo darme la oportunidad de transmitir algunos pensamientos sobre el ejercicio de nuestra querida profesión. De la forma que pasa el tiempo en este milenio, es apropiado verlo como es en la actualidad pues nos permite revisar el pasado para enriquecer el presente, y así poder pensar con más seguridad en el futuro. Dentro de ese mismo pensamiento considero necesario establecer algo importante, esto es que tener un título profesional, de cualquier disciplina, no es solo gozar de un status y disfrutar de privilegios. Es también una responsabilidad para con uno mismo y para con la sociedad en que nos desenvolvemos y ocupamos un importante sitio a pesar de las muchas cosas que nos pasan. Esto no se puede soslayar ni evitar de asumirlo con clase, con la clase del médico en nuestro caso.

La situación de salud en Costa Rica, que se precisa de ser avanzada, de ser líder en nuestra América, tiene una serie de características importantes. Tenemos la facilidad de accesar al conocimiento más avanzado con extraordinaria facilidad, esto es, al poder de la información. El equipamiento, que sin ser lo máximo en tecnología, permite intentar buenas respuestas a quienes solicitan nuestro servicio. Esto es algo poco o casi no reconocido a nuestra profesión, que dedica los mejores esfuerzos a dar soluciones de la mejor manera posible. Aun así, día con día, se nota con más intensidad el sentimiento de pérdida de avances, y de tristeza; porque al no poder actuar con la facilidad deseada, se da como solución, ingentes esfuerzos con el fin de superar esas necesidades.

Hay muchas formas de manifestar esa frustración o desilusión, tanto de los médicos como de los pacientes, pero no es el objeto de esta presentación. El país ha sido testigo recientemente de hechos muy serios, con un trasfondo social delicado y que en vez de criticarlos o proclamar vencedores, es necesario sentarse a analizarlos seriamente. El sistema de salud, si se puede llamar así, se agita y se desordena. En esto, los factores internos profesionales juegan su papel; pero es evidente que los factores económicos - internos y externos - amenazan nuestra profesión. El manejo del cuidado médico, con enfoques intensos dedicados al recorte de los gastos y los costos, altera dramáticamente la forma en que se practica la medicina. A esto se agrega el impacto del denominado el SHOCK DE LO NUEVO. Dice Albin Toffier (4): * Dos decenios atrás, para elegir un tipo diferente de ejemplo, los médicos, en los Estados Unidos, eran dioses vestidos con bata blanca. Los pacientes aceptan su palabra como si de la ley se tratara. Los médicos controlaban casi todo el sistema sanitario estadounidense. Su influencia política era enorme. Sin embargo, los doctores en medicina norteamericanos están asediados. Los pacientes discuten sus decisiones, les llevan a juicio por negligencia. Las enfermeras les exigen responsabilidades y respeto. Las empresas farmacéuticas tienen menos deferencias hacia ellos. Y son las compañías de seguros, los Colectivos de Cuidados Gestionados y el Gobierno, que no los médicos, quienes controlan el sistema sanitario estadounidense*. Ese fenómeno lo vamos viendo día con día tomar más fuerza en nuestro país, hay una clara política en ese sentido. Aún así, la solución no está en solo lamentarnos, ni asumir posiciones irracionales, sino que debemos utilizar ese acceso al poder de la información y del conocimiento para utilizarlos en dos direcciones.

A) Incrementando la productividad y calidad de los servicios.

B) Inventar e intentar nuevas formas de organización tal como sustituir las viejas formas de actuar por otras de nuevo estilo, que sean más apropiadas a las formas modernas de organización; como por ejemplo; realizar trabajos compartidos, proponer horarios flexibles, utilizar las fuerzas de trabajo que están en el sistema de manera diseminada, y finalmente proponer una reorganización estructural de los centros de salud. Conforme lo indicado anteriormente, siento que es necesario plantear las siguientes preguntas:

A) Jugará la medicina como tal un papel predominante en el futuro?

B) Irán los pacientes, o clientes, como se les dice ahora, a pedir consejo al médico, o los analistas y planeadores
    financieros escogerán el tratamiento o procedimiento a seguir?

C) Será el médico del siglo XXI un verdadero profesional o será el instrumento de una compañía o sistema en que lo
    económico sea lo predominante?

Esas preguntas tienen para mi algo muy importante, el médico del futuro o del siglo XXI somos nosotros. Por esa razón tenemos que dar esas respuestas; pero eso si, debemos que exigir ser debidamente escuchados, atendidos y respetados. Para citar un ejemplo de lo anterior -en que no fuimos escuchados, hace unos seis años se constituyó una comisión nacional para determinar cuales eran las necesidades prioritarias en materia hospitalaria. Se trabajó intensamente más de un año, se presentó el resultado de ese análisis a todas las estructuras administrativas, y al final fué: Mucho de nada.

Ahora voy a centrarme en la intención original de esta presentación, esto es, referirme con énfasis a la ética de la ciencia médica o bioética, por lo que intentaré elaborar una serie de pensamientos al respecto. Se cita que un escritor francés decía que muchas veces se hace prosa sin saberlo; también en bioética se hace mucho sin saberlo (2).

DEFINICIÓN:

La Bioética consiste en el estudio sistemático de la conducta moral en las ciencias de la vida (1). Transmito esta porque en la indagación de definiciones he encontrado mucho más de una docena, sin embargo esa me parece sencilla y además cubre muchas de nuestras aspiraciones. Aún así es importante hacer ver que hace alrededor de 25 años, Potter, utilizó el neologismo de bioética con la forma en que pretendemos utilizarlo en la actualidad. Conforme se investiga, llegar a establecer con exactitud el verdadero origen de su período histórico y los acontecimientos que le dieron origen son muy variados. Puntualizar el primer paso es problemático, aún así, la ética médica es muy antigua y se desarrolla a través de tradiciones de tipo filosófico, religioso y moralista. Aquí no se puede dejar pasar la mención que es de rigor y dice:* Aplicaré mis tratamientos para beneficio de los enfermos, según mi capacidad y buen juicio, y me abstendré de hacerles daño o injusticia*. Hipócrates, 400 años a.C. (3).

Con cierto regocijo podemos decir que la bioética es una de las formas de pensamiento que caracteriza nuestra época. Es una disciplina que nos obliga a enfrentamos con problemas básicos de la medicina, la vida y la muerte. Así mismo, se ha convertido en una preocupación de primer grado en todo el mundo, como un reflejo de las biociencias tanto en el siglo pasado como en el que estamos entrando; y es por eso que ha adquirido ese ascenso tan vertiginoso en los últimos 25 a 30 años. En el siglo XVIII los hospitales eran lugares de encierro, para luego ser lugares de caridad social y a mediados del siglo XX estaban reservados a clases más pobres. Estos, al asociarse a universidades y a centros de investigación se han transformado en sitios de gran concentración tecnológica, de mucho conocimiento, convirtiéndose en lugares de educación y referencia. A eso se agrega la institucionalización de la medicina que le da forma a un sistema de protección social de la salud con acceso fácil a la población brindándole alternativas de gran especialización. El Dr. Drane (1) nos refiere lo siguiente:* La expansión de la bioética para ocuparse de los dilemas éticos característicos de la cultura moderna proporcionó una ayuda crucial a los líderes sociales, tanto políticos como profesionales. Pero la sociedad y sus líderes no fueron los únicos beneficiados; la propia ética se benefició de la bioética. En 1973, Stephen Toulmin argumentó que la ética médica había salvado a la ética en general de su declive y el olvido. Los problemas con que tuvo que enfrentarse la ética médica no solo renovaron el interés por la ética, sino que salvaron a la ética académica de la relevancia creada por una idea abiertamente abstracta, racionalista y lingüística. Filósofos, teólogos, abogados, médicos y científicos sociales descubrieron súbitamente que los aspectos éticos de la medicina y ciencias de la vida eran fascinantes y empezaron a estudiarlos. Su reto era crear conceptos y argumentos éticos que fueran aplicables en la clínica y relevantes para las personas que trabajan la medicina clínica*. Potter tenía la intención de combinar el conocimiento biológico con el conocimiento de los valores humanos. Es importante mencionar que la bioética es un producto de una cultura y que en su origen fue el resultado de un desarrollo liberal e individualista, fundamentalmente norteamericano, favorecido por los desarrollos tecnológicos. Es relevante indicar que esta -la bioética-, tiene que ver con una serie de campos, entre los cuales me permitiré indicar algunos.

Veamos:
1) La ciencia y la tecnología.
2) Las leyes
3) La política
4) El profesionalismo.

LA CIENCIA Y LA TECNOLOGIA

De acuerdo a este punto, la ciencia debe ser éticamente neutral. Creo importante aquí recordar lo que ese gran científico costarricense, don Clorito Picado, dijo:

1) A las tablas de la ley les falta el onceavo mandamiento: Desconfiar de sí mismo y del prójimo. Condición esencial en un trabajo es no creer que la primer cosa que uno encuentra es la verdad. Uno puede estar errado. Hay que desconfiar de la ley. Sentir la obligación de renovar, e investigar en condiciones que no sean de interés o egoísmo. No desconfianza que se convierta en inercia, sino desconfianza que impulse a la búsqueda. La verdad es temporal. Lo que hoy parece cierto puede ser cambiado mañana a la luz de los descubrimientos nuevos. Pero para eso se necesita paciencia*.

LAS LEYES

Desde ese punto de vista, la tecnología aplicada a la ciencia tiene su valor ético cuando se aplica hacia algo de particular determinación u objetivo. Las diferentes legislaciones tienen que participar muy activamente en tomar determinaciones; pero creo muy importante que no se debe actuar legislando solo como sucede en la actualidad. Creo que quienes juzgan deben tener una íntima relación con los científicos a la hora de emitir un juicio. Eso lo estamos viendo a diario. Ejemplo de esto es cuando se utiliza un respirador mecánico por corto tiempo versus mantener una persona largos períodos y tener que tomar decisiones sobre la continuidad del mismo.

LA POLITICA

Platón dijo: La ética pertenece a la política (polis) del cuerpo. La ley refleja en mucho lo políticamente aceptado o acordado sobre el estándar de una aceptación ética, no siendo esto lo máximo y tampoco siendo la necesidad de aplicar el estándar ético correcto.

EL PROFESIONALISMO

En cuanto al aspecto del profesionalismo, los atributos esenciales de éste es tener un código público de conducta y propósitos. Así podremos utilizar nuestro conocimiento y pericia para el bien de otros. Los problemas contemporarios relacionados con la ética nos llevan a compartir una estrecha relación con los principios hipocráticos, sobre todo llevándonos a una tradición que nos remite hacia el horizonte de intentar sobre todo la cura del enfermo, o por lo menos aliviar el sufrimiento de quien está irremediablemente afectado por esta. La revolución científica nos ha llevado a determinar cambios tales como: cuanto vivimos, adonde morimos, cuanto cuesta determinar cuales son los intereses de la sociedad y como estos se oponen a intereses individuales de ayuda creando conflictos de valor, particularmente en el aspecto justo o injusto de una determinación que adquiere gran relevancia en el campo médico. La bioética incursiona en muchos campos y trataré de mencionar los de mayor relevancia.

Estos son:

Eutanasia. Tenacidad terapéutica. Reanimación. Derecho a la muerte. Verdad al enfermo. Aborto. Consejo Genético. Eutanasia fetal. Experimentación con seres humanos. Inseminación y fecundación artificial. Bancos de esperma. Manipulación genética. Transplantes. Alquiler de recursos. Contracepción. Crecimiento demográfico y su control. Desarrollo de armas biológicas. Tortura. Pena de muerte. Contaminación. Políticas de salud. Genoma humano.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

A este creo que se debe dedicar un interés especial porque es de mucha actualidad. La profesión médica siempre ha asumido la responsabilidad que tiene el ejercicio del poder médico sobre los pacientes, y sin lugar a duda conlleva una responsabilidad pública. Lo anterior ha sido manifestado mediante la forma de códigos y tratados éticos. Aun así, a pesar de la importancia que tiene, creo que no hay un acuerdo claramente definido sobre eso. Se está improvisando y en los hospitales se ve como cada uno y cada servicio desarrolla sus propias ideas, con la mejor de las intenciones, pero no hay un concepto claro, de fondo, que demuestre una claridad integral sobre eso. Hay una serie de puntos que no pueden obviarse, tales como los siguientes:
a) Tener clara y comunicar la naturaleza del acto.
b) Indicar las consecuencias de todo tipo.
c) Posibilidad de otros tratamientos o alteraciones.
d) Una comunicación que tienen que ser en lenguaje accesible y comprensible. Adaptar el nivel intelectual a la capacidad
    receptiva de cada paciente.
e) Tener claramente establecido que se cuente con la capacidad mental y con la capacidad de decisión de la persona a que
    se comunica.

Ese consentimiento debe entenderse como un proceso de decisión entre la o las personas y el médico. La buena conducta de un médico no se limita a restablecer la salud, sin también a dar el respeto de persona. Así mismo en conferencia reciente del Dr. Manuel Velasco Suárez, él nos decía: *el arte de curar esta fundamentado en la relación médico - paciente. Me parece importante de mencionar que en casi todas las escuelas de medicina en el mundo, prevalece un claro interés por enseñar destrezas quirúrgicas, habilidad en la clínica, con un aprendizaje muy fuerte en la ciencia básica a fin de proporcionar conocimientos y actitudes necesarias para resolver los diferentes problemas de salud que demanda la sociedad. Se ha establecido la configuración de un curriculum con una base fundamentalmente biologista y no aborda de manera suficiente lo relacionado con la formación humanística del profesional que tanto lo necesita en este tiempo.

Me parece importante mencionar algunas aportaciones relevantes que nos pueden ayudar a tener orientaciones sobre la responsabilidad social de los científicos y el tema que analizamos.

TEORIAS DEONTOLOGICAS

1) Kant indica que hay un uso específico de la razón en el ámbito moral. Así mismo, refiere que los seres humanos tienen el deber de no mentir independientemente de las consecuencias.

2) J. Benthan y S. Mill desarrollan la teoría del UTILITARISMO, en que la situación del acto toma relevancia y las reglas que juegan un papel en la evaluación moral de las acciones.

3) LA LEY NATURAL, basada en la naturaleza de las cosas, que es reformulada por Santo Tomás de Aquino, quien la toma de la filosofía griega y romana adaptándola al cristianismo. Rescató la concepción de que cada cosa tiene su propósito, y hay que entender que Dios creó el universo de acuerdo a un plan racional.

4) OBJETIVISMO. Sostiene que los juicios morales pueden ser objetivamente justificados, por lo que se fundamenta en hechos morales o en la naturaleza de las cosas.

5) RELATIVISMO. Aquí se argumenta que no hay una manera objetiva de justificar los juicios morales y que aunque opuestos, pueden ser válidos.

SOCIOBIOLOGIA - (o la nueva síntesis).
Se define como: El estudio sistemático de las bases biológicas de todo comportamiento social. (5) Intenta explicar el comportamiento humano a partir de descripciones empíricas e intuición, sin temor a referirse a las aclaraciones que nos proporciona la evolución, entendiéndose esta desde el punto de vista social como: RESULTADO DE LA RESPUESTA GENETICA A LA PRESION ECOLOGICA. Es importante mencionar lo siguiente: El desarrollo de una civilización continúa cuando esta logra responder con éxito al estímulo inicial, generando una serie de impulsos culturales que llevan más allá del estado de equilibrio. En la Grecia antigua, Heráclito, comparaba el orden del universo con un fuego interno: se enciende conforme a medida y conforme a medida se extingue. Entonces cuando una civilización llega al auge de la vitalidad, tiende entonces a perder el ímpetu cultural y a decaer. Según Toynbee (6), un elemento esencial de esa decadencia es la pérdida de flexibilidad, y agrega: cuando las estructuras sociales y los modelos de comportamiento se tornan rígidos, es que la sociedad ya no puede adaptarse a los cambios de la evolución cultural, la sociedad se derrumba y eventualmente se desintegra. Es importante tener ese pensamiento muy presente, pues día con día vamos viendo situaciones sociales en Costa Rica que tienden de una manera peligrosa a tomarlo rígido. Aumentar el entendimiento de la ética y proveer un vocabulario para realizar razonamientos éticos basado en las mayores teorías de la filosofía moral, llegar a una concepción de la moralidad y estimular la imaginación, es necesario realzar la sensibilidad a las dimensiones éticas, y así mismo promover la sensibilidad de éstas cuyo fin sería, aumentar la capacidad de utilizar teorías morales con el fin de tomar decisiones. De esa manera se profundiza el pensamiento crítico y poder lograr una flexibilidad intelectual, generando de esa manera la capacidad de reconocer diferentes estilos éticos al llegar a efectuar juicios y decisiones lo cual es elemental en la medicina. Quisiera ahora entregarles algo que me parece muy importante. El hospital San Juan de Dios, mi hospital, como uno de los pocos centros de salud en el mundo, tomó en la última sesión de 1999 en el Consejo Técnico, la determinación de establecer un Código Etico, que a continuación les expongo:

PRINCIPIOS DE ETICA Y SOLIDARIDAD DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

A) INTRODUCCION. La profesión médica y las otras profesiones de la atención de la salud han suscrito un legajo de principios desarrollados sobre todo para beneficiar al paciente. Como miembros de esa comunidad reconocen su responsabilidad no solo hacia los pacientes, sino también con la sociedad y todas las profesiones de la salud.

B) Es de gran importancia presentar los aspectos éticos de la relación entre el sistema de atención y el paciente, lo mismo que las relaciones laborales y la relación de todos los trabajadores con la sociedad.

Por lo tanto se tienen los siguientes principios éticos.

1) Se debe dedicar a proveer un servicio competente, con compasión y respeto por la dignidad humana.
2) El quehacer hospitalario procurará dar el más alto nivel de bienestar posible.
3) Las reelecciones entre los trabajadores de la institución tendrán la calidad humana para repercutir en forma positiva al diario quehacer.
4) El paciente deberá tener derecho al cuidado considerado y respetuoso.
5) Se debe respetar la confidencialidad al transmitir la información científica, hacerlo en base de la ciencia y mejora de la
    salud en todos sus aspectos.
6) Se debe respetar la opinión del paciente, particularmente en cuanto a las decisiones sobre el o los tratamientos
    propuestos, particularmente al darle la información adecuada y sobre las consecuencias del mismo.
7) Procurar que la calidad de vida durante su estancia en el hospital sea lo mejor posible, de acuerdo a su padecimiento.
8) Evitar procedimientos y actuaciones innecesarias.
9) El personal hospitalario deberá conocer y respetar la estructura jerárquica de acuerdo a los principios establecidos.
10) Deberá contar con un ambiente adecuado de trabajo, así como las facilidades técnicas y científicas que le permitan dar el
     mejor servicio al paciente.
11) Deberá procurar, como deber, mantener un nivel de conocimiento adecuado y permanente.
12) Con la sociedad, el Hospital deberá contar con los recursos adecuados y hacer el mejor uso de estos para cumplir con su cometido.
13) Tener como objetivo prioritario el bienestar del paciente en todo momento y circunstancia.
14) Cumplir con las normativas vigentes y proponer modificaciones para mejorar su cometido, y participar en actividades que
      contribuyan a mejorar la comunidad.

Estimados señores y señoras presentes, he querido presentar una breve reseña de algunos temas éticos importantes, quedan muchos por tratar, pero espero que la discusión y participación de todos los genere. Lo anotado creo que puede servir para estimular el análisis de algunos temas morales y su relación con la medicina. Razonar sobre todos es complejo, y además no hay fórmulas precisas para resolver todos los problemas de la moral. No se pretende que la ética teórica sea suficiente para resolver los problemas que surgen en la práctica médica; pero la comprensión de los tema teóricos es importante y necesario para establecer el diálogo. Que todos tengan buen día y muchas gracias.
Mayo del 2000.

BIBLIOGRAFÍA

1) Origen y evolución de la Bioética en los E.U. Dr. Thomas F. Drane.  Russel B. Roth.  Profesor Of Clinical Bioethics.
     Edimboro U. of Pensylvania (Emeritus).  Centro de disciplina de estudios en Bioética. www.u-chile.bioética biocausa.htm.

2) Realidad y sentido de la bioética en el plano mundial.  Christian Byk. www.biotica.org.by.

3) Acta del Consejo Técnico del Hospital San Juan de Dios. Noviembre 1999.
 

4) El Cambio de poder - Alvin Toffier.  Industria Gráfica S.A. Barcelona. 1990.

5) Sociobiología - La nuSíntesis.  Edward O. Wilson.  Ediciones Omega S.A. Barcelona 1980.

6) Arnold Toynbee.  La Historia.  Editorial Noguer S.A. Noviembre 1975.

7) Onceavo Mandamiento EDNASS  E. Cabezas S. 1993.