Urología
Complicaciones urológicas en transplantes de riñón
en el Hospital San Juan de Dios
Claudio Orlich Castelán *
Jaime Gutiérrez
Góngora *
SUMMARY
The urologyc complications of 167 renal transplants performed at our institution between 1977 and 2000 were reviewed. We had an incidence of ureteral ristulas of 5.38% and an incidence of ureteral obstructions of 2.99 %. We review the diagnostic methods for early detectan of these urologic complications in order to instituto prompt and effective treatment to reduce graft loss and lower the mortality among these patients.
INTRODUCCIÓN
En dos publicaciones anteriores hemos reportado las complicaciones urológicas del programa de transplantes renales del Hospital San Juan de Dios. (10, 11). Las fístulas ureterales son la complicación más frecuente que ocurre en el 5.38% de los casos. La incidencia de fístulas es independiente de la técnica de ureteroneocistostomía utilizada y más bien se insiste en la actualidad en la importancia de usar una técnica meticulosa en la nefrectomía del donador preservando la adventicia ureteral para evitar la isquemia y la necrosis isquémica del uretero distal y detectando cualquier lesión iatrogénica causada al uretero durante la nefrectomía del donador que debe de ser reparada inmediatamente. (5). Muchas complicaciones urológicas son de naturaleza técnica, sin embargo, la contribución del rechazo inmunológico es muy importante. Anteriormente el uso de altas dosis de esteroides y de Ciclosporina retardaban la cicatrización y bajaban las defensas contra la infección en forma muy importante aumentado así la incidencia de complicaciones. Esto ha mejorado grandemente con el advenimiento de nuevos medicamentos inmunosupresores como el micofenolato de mofetil y el baxiliximab ( simulect.). El micofenolato reduce la incidencia de episodios de rechazo agudo temprano especialmente en donadores cadavéricos y se tiene la esperanza de que también pueda reducir el rechazo crónico. (9). Otro avance importante que ha contribuido a bajar estas complicaciones es el uso de férulas intemas modernas como los catéteres de "doble jota" que usamos de rutina actualmente. Se recomienda seguir dos principios básicos para controlar estas complicaciones:
1. Un diagnóstico y tratamiento precoz, antes de que se produzcan problemas sépticos.
2. Evitar un diagnóstico
equivocado de un episodio de rechazo agudo en vez del diagnóstico
correcto de una
complicación
urológica porque a menudo presentan síntomas similares de
oliguria y azotemia.
1. Fístulas y/o necrosis del uretero distal
Las fistulas ureterales primarias representan la presencia de extravasación espontánea y las secundarias se deben a erosión tardía del uretero por heridas infectadas abiertas, erosión de la pelvis renal o hematomas infectados. Dos pacientes se reintervinieron apenas 24 horas después de hecho el transplante. En uno de ellos con oliguria muy importante y un ultrasonido reportó una sospecha de obstrucción ureteral. A la exploración se encontró necrosis del uretero distal. El otro presentó una fístula ureteral detectada incidentalmente en un gama renal de rutina al día siguiente del transplante. Esta complicación se confirmó en la exploración. El primero de estos casos fue tratado con una anastomosis ureteroureteral terminoterminal entre el uretero del riñón transplantado y el uretero del riñón nativo del paciente dejando un catéter de doble jota como férula. El segundo de ellos fue tratado con una nueva ureteroneocistostomía tipo Leadbetter-Politano dejando también un catéter "doble jota"como férula por cuatro semanas.
En 1999 se añadieron dos casos más a los 7 reportados previamente. En uno de ellos durante la nefrectomía se produjo una lesión ureteral que se consideró que no era necesario repararla pero después de dos meses tuvo que reexplorarse con cierre primario de la fístula dejando un cáteter de "doble jota" como férula interna y una sonda vesical para bajar la presión hidrostática mientras cerraba la fístula. El paciente evolucionó bien en el segundo caso se había dejado un catéter "doble jota" como férula interna. El paciente tuvo una hematuria muy importante que en retrospecto se debió a un hematoma perirenal gigante. Posiblemente se infectó y causó una erosión del uretero proximal . El paciente fue explorado 5 días después y se encontró que el catéter "doble jota" se había salido por la zona necrosado. Se cerró la ureterotomía y se dejó de nuevo un catéter de "doble jota" con éxito en el cierre de la fístula..
A. COMPLICACIONES MAYORES N. DE CASOS %
B. COMPLICACIONES MENORES
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6/92 Reimplante extravesical.
Donador vivo |
Fístula ureteral secundaria | 7/92 ureteroureterostomia con recidiva. 8/92: Nefrostomia permanente. | Función renal estable
con
5.5 mg/ml. Segundo transplante cadavérico 98 con exito. |
7/92 Reimplante extravesical.
Cadavérico. |
Fístula ureteral y rechazo agudo. Urinoma infectado. Riñones Poliquisticos | 8/92 Reimplante L. P. con flap de Boari Recidiva. 8/92 ureteroureterostomia a uretero nativo. | Rechazo crónico, creatinina 4 mg/ml. Se hizo nefrectomia de riñones poliquisticos por dolor. |
8/93r. Tipo Leadbetter
-Politano. D. vivo |
Fístula ureteral secundaria. | 8/93 Segundo reimplante tipo L-P. | Función renal normal. |
10/95 Reimplante extravesical. cadavérico | Fístula ureteral. Necrosis de utero. Urinoma. | 11/95 Ureteroureterostomia a uretero nativo. Recidiva 7/96 nefrostomia temporal. | Fístula secundaria
cerro
espontáneamente. Función renal normal. |
5/96 Tipo L.-P Donador cadavérico | Fístula ureteral secundaria. | 6/96 Ureteroureterostomia a uretero nativo. Recidiva 7/96 nefrostomia temporal. | Cerro la fístula.
Se retiro la
nefrostomia. Función renal normal. |
5/96 L.-P Donador cadavérico | Fístula ureteral primaria y rechazo agudo | 6/96 colocacion de ferula y drenaje de urinoma. 7/96 nefroctomia por rechazo severo asociado. | Falleció por infección
por
Pseudonomas y Candida. |
1/96 Tipo L.-P Donador cadavérico | Necrosis del utero discal y rechazo agudo | 6/96 Ureteroureterostomia a uretero nativo | Función renal normal |
5/99 Lesión iatronica uretero de donador vivo que no se reparó L.P. | Fístula ureteral primaria | 7/99 reexploracion. Cierre primario de fístula. Cateter de doble jota como férula. | Cerro la fístula . Función normal. |
5/99 L. P. Donador vivo | Hematoma perineal
Fístula ureteral por perforacion ureteral. |
5/99 Cierre primario de la fístula, con férulade doble de jota. | Cerro la fístula. Función normal. |
Obstrucción ureteral
A los cuatro casos de obstrucción ureteral reportados anteriormente se añadió uno más en el año de 1999. En este se había usado una técnica de Leadbetter Politano y se dejó un catéter "doble jota" por seis semanas. Dos meses después un ultrasonido mostró una leve hidronefrosis y un pequeño urinoma y no fue posible pasar una guía metálica por vía retrógrada y se tuvo que reexplorar encontrando una colección purulento perirenal escasa pero con una gran reacción inflamatorio en el tercio distal del uretero que no permitió en ese momento solucionar la complicación. Se dejó una nefrostomía temporal mientras se enfriaba el proceso infeccioso y la paciente fue reintervenida 8 meses después haciendo una nefrectomía derecha nativa para poder usar el uretero nativo y hacer una anastomosis entre éste y la pelvis del riñón transplantado, lo que permitió salvar el riñón transplantado y la paciente evolucionó muy bien. Las obstrucciones ureterales clínicamente se presentan más tardíamente que las fístulas ureterales y hacen un cuadro de oliguria o anuria, con insuficiencia renal e hidronefrosis con urinoma secundario que puede estar infectado.
Colecciones perirenales y perivesicales
Debe diferenciarse entre urinomas, hematomas y linfoceles utilizando la aspiración percutánea del líquido y el análisis de su contenido. Los hematomas perirenales frecuentemente se asocian con un rechazo inmunológico. La causa del linfocele parece ser el hecho de que los canales linfáticos aferentes no han sido ligados durante la disección ilíaca del receptor o que los canales linfáticos del riñón donador han sido interrumpidos. El uso de los hemoclips es de gran utilidad en su prevención. Si los linfoceles son grandes es necesario drenarlos usando la decorticalización y marsupialización intraperitoneal o el drenaje percutáneo con instalaciones de soluciones de yodo para esclerosis y prevención de la recidiva. También se ha reportado la linfocelectomía laparoscópica. (6). Ambos casos de linfoceles encontrados en nuestro grupo fueron pequeños y se manejaron conservadoramente con observación notando reabsorción de los mismos.
Fístulas vesicales
Una fístula vesical cuando ocurre, se presenta temprano en el postoperatorio. Para evitar que ocurra se debe cerrar la vejiga meticulosamente en tres capas con material de sutura absorbible y es muy importante el saber que la sonda vesical drena bien y que no vaya a ser obstruida por coágulos. La mayoría cierran espontáneamente en pocos días de lo contrario, se puede cerrar fácilmente con cirugía .
Litiasis en el uretero transplantado
Se presentaron dos casos con esta complicación. Uno con cólico ureteral y pasaje espontáneo del cálculo y el otro se le hizo una ureterolitotomía en la unión ureterovesical.
Migración de cateter "doble jota" usado como férula interna
Tuvimos un caso en el que se cortó el cáteter muy corto y este migró hacia el uretero distal requieriendo una ureteroscopia con dilatación del nuevo meato y extracción con pinza de la férula. A pesar de este error quirúrgico, se ha demostrado que la colocación de una férula ureteral significativamente disminuye la tasa de escape vesicoureteral y de obstrucción en el transplante renal. (5). y se ha demostrado que quince días son suficientes par a que cumpla su función y que si se retira tempranamente se previenen las complicaciones de infecciones urinarias bajas que se presentan frecuentemente por la presencia de estas férulas.
TABLA 3. OBSTRUCCION URETERAL
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10/89 vivo L-P | Obstrucción y rechazo | Nefrostomia y nuevo reimplante a las 6 semanas | Éxito en salvar el injerto. |
7/93 vivo L-P | Obstrucción. | Nefrectomia | Perdida del injerto. |
12/93 Cadavérico L-P | Obstrucción de uretero medio por fibrosis extrínseca. | Liberación de adherencias. Parches de omento. | Exito en salvar el injerto. |
8/94 Cadavérico L-P | Hidronefrosis. Obstrucción. Urinoma y rechazo. | Nefrectomia | Perdida del injerto. |
4/99 vivo. Leadbetter-Politano | Hidronefrosis. Urinoma obstrucción | Nefrostomia y anastomosis de utero nativo a pelvis de riñón transplantado. | Exito en salvar el injerto. |
DISCUSIÓN
Es útil hacer una revisión de algunos cambios recientes en el manejo de los receptores y de los donantes en cuanto a la incidencia de complicaciones urológicas.
MANEJO DEL RECEPTOR
Se ha establecido que existe
una relación entre la diálisis del receptor y su sobrevida.
La diálisis por un tiempo prolongado antes del transplante renal
está asociada con una disminución en la sobrevida de los
receptores porque a menudo llegan con un grado de deshidratación
importante. Las causas de muerte más comunes en estos pacientes
son el infarto de miocardio y la infección. La prevalencia de la
arterioeselerosis y de la enfermedad cardiaca aumenta conforme se prolonga
el tiempo durante el cual el paciente ha sido dializado. Por ello se debe
hacer el transplante cuando el fallo renal es inminente para reducir el
tiempo de diálisis y la espera de un riñón cadavérico.
(7)
Es importante recalcar que
hoy día se conservan en general los riñones de los pacientes
con insuficiencia renal crónica que están en diálisis
crónica esperando un transplante porque estos riñones producen
hierro y porque esos ureteros nativos pueden usarse para resolver las complicaciones
de fístulas y obstrucciones ureterales difíciles.
EL DONANTE
En los últimos años
se han hecho algunos avances en reducir la morbilidad y establecer el riesgo
que incurren los donantes al ceder un riñón. Además,
se han establecido nuevos criterios en cuánto a los candidatos ideales
para donar un riñón. Recientemente se ha reportado el uso
de la laparoscopia asistida con la mano, para hacer la nefrectomía
del donador. Los resultados son similares a la cirugía abierta en
cuanto a las complicaciones del donador, la función del injerto
y las complicaciones ureterales con la ventaja de que la hospitalización
es más corta y hay una menor morbilidad en el período postoperatorio
especialmente menos dolor y deambulación temprana. (8).
Con respecto a establecer el riesgo que incurren estos donantes se ha reportado
que el 85% de éstos están vivos 20 años después
de la nefrectomía. O sea, el donante no corre riesgo porque donar
un riñón no perjudica la longevidad. (9).
Además, se ha encontrado que no hay una incidencia aumentada de
hipertensión, proteinuria o disfunción renal progresiva.
Se ha incrementado la necesidad
de obtener órganos para transplante no sólo en la urología.
Problemas de todo tipo inciden en la creciente dificultad de obtener órganos.
La más lamentable es la falta de cooperación que uno encuentra
en las respectivas instituciones con programas de transplante. Por ejemplo,
aquí en Costa Rica no estamos exentos de este problema. En La Gaceta
del 27 de mayo de 1994 la Ley del Transplante de Órganos en Costa Rica
reglamenta los requisitos tanto para donadores vivos como para cadavéricos.
(10). Hemos tenido problemas en el Hospital San Juan
de Dios con la obtención de cadáveres y a diferencia de los
otros tres centros donde se efectúan transplantes en San José,
la mayoría de nuestros donadores son vivos. Para aumentar la cosecha
de órganos se ha utilizado el transplante de ambos riñones
en bloque en pacientes menores de 5 años que se transplantan a un
adulto como una sola unidad con éxito. (11).También
se ha establecido que el transplante en bloque de riñones en niños
menores de 2 años no da buenos resultados. En la India los pacientes
viejos son los donadores que se usan más frecuentemente, siendo
la cirugía segura en este grupo de donadores geriátricos.
Se les practican biopsias renales de rutina para descartar nefroesclerosis.
Si se encuentran cambios de esta patología en más del 20%
de la biopsia se aumentan los riesgos de fracaso del transplante y reportan
que el rechazo agudo es más frecuente (42%) en el donador viejo
comparado con el 19% en los donadores más jóvenes. Concluyen
que la edad por sí misma no debe ser razón para rechazar
un viejo como donador vivo. (12).
LA TÉCNICA.
Stewart afirma que la ureteroneoscistostomía debe de ser el método primario de reconstrucción por tener una incidencia más baja de fístulas urinarias y que la ureteroureterostomía y la ureteropielostomía deben de ser reservadas para operaciones secundarias. (15). Se ha logrado un concenso en cuanto a las medidas quirúrgicas apropiadas para disminuir la incidencia de complicaciones urológicas. Estas complicaciones pueden disminuirse adheriéndose a estrictos principios quirúrgicos en la técnica de la nefrectomía del donador (14) con el manejo cuidadoso de las arterias pequeñas y múltiples y con una técnica adecuada del reimplante ureteral. Salvatierra recomienda hacer la ureteroneocistostomía con la técnica de Leadbetter-Politano con los siguientes pasos:
1. Tener cuidado de no lesionar
la adventicia del uretero distal.
2. Tener precaución
de que el hiato en el túnel y en el músculo acomoden confortablemente
al uretero para evitar la
obstrucción
postoperatoria por edema.
3. Tener cuidado de evitar
una angulación exagerada del uretero en su trayecto por la pared
vesical.
4. Asegurarse de que la
ureteroneocistostomía se haga sin tensión para evitar la
isquemia y necrosis distal.
5. Pasar una férula
por el reimplante al final para asegurar su patencia y dejar un catéter
de "doble jota".
6. Que el túnel intramural
debe de iniciarse siempre cerca del piso vesical para prevenir la angulación
del uretero cuando se
distiende la
vejiga.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS.
Se reporta en la literatura más reciente una incidencia de complicaciones urológicas de aproximadamente el 7.1% (13) Shoskes encuentra en todo caso una incidencia de obstrucción ureteral del 3.6% y una incidencia de fístulas urinarias del 2.5%. De manera que nuestros resultados se comparan favorablemente con lo reportado por este autor.
EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
El tratamiento primario para
la mayoría de las complicaciones ureterales es una operación
abierta. Frecuentemente se usa la nefrostomía temporal para proteger
la reparación urológica, controlar la sepsis y permitir la
estabilización antes de proceder con la reconstrucción retardada
del tracto urinario. (16). Smith ha reportado que se
pierden menos riñones cuando se usa una nefrostomía para
proteger la reparación urológica abierta (16).
Él, recomienda cirugía en dos tiempos de rutina en pacientes
con extravasación de orina en los que hay necrosis del uretero del
donador y sepsis, con una nefrostomía inicialmente y drenaje del
urinoma que permiten la resolución de la sepsis y la delineación
de los tejidos necróticos. Este drenaje reduce la mortalidad y la
pérdida del riñón transplantado. En el caso del uretero
dañado por isquemia, el uso de uretero más proximal y más
sano aumenta las posibilidades de éxito. Cuando el uretero es corto
pueden usarse la ureteropielostomía o la ureteroureterostomía
con el uretero nativo, los procedimientos con anclaje al músculo
psoas o el flap de Boari. La mayoría de las fístulas ureterales
se deben a isquemia (7) que es la causa fundamental de
la necrosis ureteral y de las fístulas urinarias. Salvatierra insiste
que la nefrectomía del donador debe de ser hecha de tal manera que
se preserve la perfusión del uretero por las arterias que lo suplen
y que se originan por la arteria renal. Particularmente en las nefrectomías
de donadores cadavéricos frecuentemente no se reconocen pequeños
vasos renales aberrantes y puede ser que un vaso que se dirige al polo
inferior sea dividido y esté fuera el que perfundía el uretero.
No se debe de hacer ninguna disección en el área de la pelvis
renal o del hilio renal.(15). La longitud del uretero
también debe de ser adecuada para prevenir la tensión en
la anastomosis ureterovesical y evitar la disrupción con extravasación.
La disección de la arteria renal debe de dejarse como último
paso en la nefrectomía del donador para disminuir al mínimo
su manipulación y evitar una lesión inadvertida. Al mover
el riñón se debe efectuar en dirección medial para
evitar el estiramiento de la arteria que induce al espasmo. Además,
la arteria debe de ser dividida siempre antes que la vena.
Los resultados a largo plazo
de la dilatación con balón de una obstrucción ureteral
tienen éxito en menos del 50% de los casos.
RESUMEN
Las complicaciones urológicas de 167 transplantes renales llevados a cabo en nuestra institución entre 1977 y el año 2000 han sido revisados. Tuvimos una incidencia de fístulas ureterales de 5.38% y una incidencia de obstrucciones ureterales de 2.99%. Revisamos los métodos de diagnóstico para la detección temprana de estas complicaciones urológicas, con el fin de instituir un tratamiento pronto y efectivo, y así reducir la pérdida del, injerto y también bajar la mortalidad entre esta clase de casos.
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