Urología   

Complicaciones urológicas en transplantes de riñón

en el Hospital San Juan de Dios   

Claudio Orlich Castelán * 

Jaime Gutiérrez Góngora *  
 

SUMMARY

The urologyc complications of 167 renal transplants performed at our institution between 1977 and 2000 were reviewed. We had an incidence of ureteral ristulas of 5.38% and an incidence of ureteral obstructions of 2.99 %. We review the diagnostic methods for early detectan of these urologic complications in order to instituto prompt and effective treatment to reduce graft loss and lower the mortality among these patients.

INTRODUCCIÓN

En dos publicaciones anteriores hemos reportado las complicaciones urológicas del programa de  transplantes renales del Hospital San Juan de Dios. (10, 11). Las fístulas ureterales son la complicación más frecuente que ocurre en el 5.38% de los casos. La incidencia de fístulas es independiente de la técnica de ureteroneocistostomía utilizada y más bien se insiste en la actualidad en la importancia de usar una técnica meticulosa en la nefrectomía del donador preservando la adventicia ureteral para evitar la isquemia y la necrosis isquémica del uretero distal y detectando cualquier lesión iatrogénica causada al uretero durante la nefrectomía del donador que debe de ser reparada inmediatamente. (5). Muchas complicaciones urológicas son de naturaleza técnica, sin embargo, la contribución del rechazo inmunológico es muy importante. Anteriormente el uso de altas dosis de esteroides y de Ciclosporina retardaban la cicatrización y bajaban las defensas contra la infección en forma muy importante aumentado así la incidencia de complicaciones. Esto ha mejorado grandemente con el advenimiento de nuevos medicamentos inmunosupresores como el micofenolato de mofetil y el baxiliximab ( simulect.). El micofenolato reduce la incidencia de episodios de rechazo agudo temprano especialmente en donadores cadavéricos y se tiene la esperanza de que también pueda reducir el rechazo crónico. (9). Otro avance importante que ha contribuido a bajar estas complicaciones es el uso de férulas intemas modernas como los catéteres de "doble jota" que usamos de rutina actualmente. Se recomienda seguir dos principios básicos para controlar estas complicaciones:

1. Un diagnóstico y tratamiento precoz, antes de que se produzcan problemas sépticos.

2. Evitar un diagnóstico equivocado de un episodio de rechazo agudo en vez del diagnóstico correcto de una
    complicación urológica porque a menudo presentan síntomas similares de oliguria y azotemia.

1. Fístulas y/o necrosis del uretero distal

Las fistulas ureterales primarias representan la presencia de extravasación espontánea y las secundarias se deben a erosión tardía del uretero por heridas infectadas abiertas, erosión de la pelvis renal o hematomas infectados. Dos pacientes se reintervinieron apenas 24 horas después de hecho el transplante. En uno de ellos con oliguria muy importante y un ultrasonido reportó una sospecha de obstrucción ureteral. A la exploración se encontró necrosis del uretero distal. El otro presentó una fístula ureteral detectada incidentalmente en un gama renal de rutina al día siguiente del transplante. Esta complicación se confirmó en la exploración. El primero de estos casos fue tratado con una anastomosis ureteroureteral terminoterminal entre el uretero del riñón transplantado y el uretero del riñón nativo del paciente dejando un catéter de doble jota como férula. El segundo de ellos fue tratado con una nueva ureteroneocistostomía tipo Leadbetter-Politano dejando también un catéter "doble jota"como férula por cuatro semanas.

En 1999 se añadieron dos casos más a los 7 reportados previamente. En uno de ellos durante la nefrectomía se produjo una lesión ureteral que se consideró que no era necesario repararla pero después de dos meses tuvo que reexplorarse con cierre primario de la fístula dejando un cáteter de "doble jota" como férula interna y una sonda vesical para bajar la presión hidrostática mientras cerraba la fístula. El paciente evolucionó bien en el segundo caso se había dejado un catéter "doble jota" como férula interna. El paciente tuvo una hematuria muy importante que en retrospecto se debió a un hematoma perirenal gigante. Posiblemente se infectó y causó una erosión del uretero proximal . El paciente fue explorado 5 días después y se encontró que el catéter "doble jota" se había salido por la zona necrosado. Se cerró la ureterotomía y se dejó de nuevo un catéter de "doble jota" con éxito en el cierre de la fístula..  

TABLA 1. COMPLICACIONES UROLOGICAS DE TRANSPLANTES
RENALES EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

 

    A. COMPLICACIONES MAYORES             N. DE CASOS                     %
Fístula ureterel  y/o necrosis de uretero distal                  9                            5.38%
Obstrucción ureteral                                                      5                            2.99%
Fístula vesical                                                               4                             3.3%
Hematoma perirenal                                                      3                              1.8%
Linfocele                                                                      2                              1.2%
Calculo ureteral                                                            2                              1.2%
Migración de férula                                                       1                              0.6%
    B. COMPLICACIONES MENORES
Edema de genitales                                                      2                              1.2%
Hidrocele gigante                                                          1                              0.6%
Orquiepididimitis                                                           1                              0.6%
Estrechez del meato uretral externo                               1                              0.6%
 
  
 
Fecha, tipo de reimplante y de donador
Complicación
Tratamiento
Resultado
6/92 Reimplante extravesical. 
Donador vivo
Fístula ureteral secundaria 7/92 ureteroureterostomia con recidiva. 8/92: Nefrostomia permanente. Función renal estable con 
5.5 mg/ml. Segundo 
transplante cadavérico 98 con exito.
7/92 Reimplante extravesical. 
Cadavérico.
Fístula  ureteral y rechazo agudo. Urinoma infectado. Riñones Poliquisticos 8/92 Reimplante L. P. con flap de Boari Recidiva. 8/92 ureteroureterostomia a uretero nativo. Rechazo crónico, creatinina 4 mg/ml. Se hizo nefrectomia de riñones poliquisticos por dolor.
8/93r. Tipo Leadbetter 
-Politano. D. vivo
Fístula  ureteral secundaria. 8/93 Segundo reimplante tipo L-P. Función renal normal.
10/95 Reimplante extravesical. cadavérico Fístula  ureteral. Necrosis de utero. Urinoma. 11/95 Ureteroureterostomia a uretero nativo. Recidiva 7/96 nefrostomia temporal. Fístula  secundaria cerro  
espontáneamente. Función  renal normal.
5/96 Tipo L.-P Donador cadavérico Fístula ureteral secundaria. 6/96 Ureteroureterostomia a uretero nativo. Recidiva 7/96 nefrostomia temporal. Cerro la fístula. Se retiro la  
nefrostomia. Función renal normal.
5/96 L.-P Donador cadavérico  Fístula ureteral primaria y rechazo agudo 6/96 colocacion de ferula y drenaje de urinoma. 7/96 nefroctomia por rechazo severo asociado. Falleció por infección por 
 Pseudonomas y Candida.
1/96 Tipo L.-P  Donador cadavérico Necrosis del utero discal y rechazo agudo 6/96 Ureteroureterostomia a uretero nativo Función renal normal
5/99 Lesión iatronica  uretero de donador vivo que no se reparó L.P. Fístula  ureteral primaria 7/99 reexploracion. Cierre primario de fístula. Cateter de doble jota como férula. Cerro la fístula . Función normal.
5/99 L. P. Donador vivo Hematoma perineal 
Fístula  ureteral por perforacion ureteral.
5/99 Cierre primario de la fístula, con férulade doble de jota. Cerro la fístula. Función normal.
 

Obstrucción ureteral

A los cuatro casos de obstrucción ureteral reportados anteriormente se añadió uno más en el año de 1999. En este se había usado una técnica de Leadbetter Politano y se dejó un catéter "doble jota" por seis semanas. Dos meses después un ultrasonido mostró una leve hidronefrosis y un pequeño urinoma y no fue posible pasar una guía metálica por vía retrógrada y se tuvo que reexplorar encontrando una colección purulento perirenal escasa pero con una gran reacción inflamatorio en el tercio distal del uretero que no permitió en ese momento solucionar la complicación. Se dejó una nefrostomía temporal mientras se enfriaba el proceso infeccioso y la paciente fue reintervenida 8 meses después haciendo una nefrectomía derecha nativa para poder usar el uretero nativo y hacer una anastomosis entre éste y la pelvis del riñón transplantado, lo que permitió salvar el riñón transplantado y la paciente evolucionó muy bien. Las obstrucciones ureterales clínicamente se presentan más tardíamente que las fístulas ureterales y hacen un cuadro de oliguria o anuria, con insuficiencia renal e hidronefrosis con urinoma secundario que puede estar infectado.

Colecciones perirenales y perivesicales

Debe diferenciarse entre urinomas, hematomas y linfoceles utilizando la aspiración percutánea del líquido y el análisis de su contenido. Los hematomas perirenales frecuentemente se asocian con un rechazo inmunológico. La causa del linfocele parece ser el hecho de que los canales linfáticos aferentes no han sido ligados durante la disección ilíaca del receptor o que los canales linfáticos del riñón donador han sido interrumpidos. El uso de los hemoclips es de gran utilidad en su prevención. Si los linfoceles son grandes es necesario drenarlos usando la decorticalización y marsupialización intraperitoneal o el drenaje percutáneo con instalaciones de soluciones de yodo para esclerosis y prevención de la recidiva. También se ha reportado la linfocelectomía laparoscópica. (6). Ambos casos de linfoceles encontrados en nuestro grupo fueron pequeños y se manejaron conservadoramente con observación notando reabsorción de los mismos.

Fístulas vesicales

Una fístula vesical cuando ocurre, se presenta temprano en el postoperatorio. Para evitar que ocurra se debe cerrar la vejiga meticulosamente en tres capas con material de sutura absorbible y es muy importante el saber que la sonda vesical drena bien y que no vaya a ser obstruida por coágulos. La mayoría cierran espontáneamente en pocos días de lo contrario, se puede cerrar fácilmente con cirugía .

Litiasis en el uretero transplantado

Se presentaron dos casos con esta complicación. Uno con cólico ureteral y pasaje espontáneo del cálculo y el otro se le hizo una ureterolitotomía en la unión ureterovesical.

Migración de cateter "doble jota" usado como férula interna

Tuvimos un caso en el que se cortó el cáteter muy corto y este migró hacia el uretero distal requieriendo una ureteroscopia con dilatación del nuevo meato y extracción con pinza de la férula. A pesar de este error quirúrgico, se ha demostrado que la colocación de una férula ureteral significativamente disminuye la tasa de escape vesicoureteral y de obstrucción en el transplante renal. (5). y se ha demostrado que quince días son suficientes par a que cumpla su función y que si se retira tempranamente se previenen las complicaciones de infecciones urinarias bajas que se presentan frecuentemente por la presencia de estas férulas.

TABLA 3. OBSTRUCCION URETERAL
 

Fecha tipo de donador y reimplante
Complicación
Tratamiento
Resultado
10/89 vivo L-P Obstrucción y rechazo Nefrostomia y nuevo reimplante a las 6 semanas Éxito en salvar el injerto. 
7/93 vivo L-P Obstrucción. Nefrectomia Perdida del injerto.
12/93 Cadavérico L-P Obstrucción de uretero medio por fibrosis extrínseca. Liberación de adherencias. Parches de omento. Exito en salvar el injerto.
8/94 Cadavérico L-P Hidronefrosis. Obstrucción. Urinoma y rechazo. Nefrectomia Perdida del injerto.
4/99 vivo. Leadbetter-Politano Hidronefrosis. Urinoma obstrucción Nefrostomia y anastomosis de utero nativo a pelvis de riñón transplantado. Exito en salvar el injerto.
 

DISCUSIÓN

Es útil hacer una revisión de algunos cambios recientes en el manejo de los receptores y de los donantes en cuanto a la incidencia de complicaciones urológicas.

MANEJO DEL RECEPTOR

Se ha establecido que existe una relación entre la diálisis del receptor y su sobrevida. La diálisis por un tiempo prolongado antes del transplante renal está asociada con una disminución en la sobrevida de los receptores porque a menudo llegan con un grado de deshidratación importante. Las causas de muerte más comunes en estos pacientes son el infarto de miocardio y la infección. La prevalencia de la arterioeselerosis y de la enfermedad cardiaca aumenta conforme se prolonga el tiempo durante el cual el paciente ha sido dializado. Por ello se debe hacer el transplante cuando el fallo renal es inminente para reducir el tiempo de diálisis y la espera de un riñón cadavérico. (7)
Es importante recalcar que hoy día se conservan en general los riñones de los pacientes con insuficiencia renal crónica que están en diálisis crónica esperando un transplante porque estos riñones producen hierro y porque esos ureteros nativos pueden usarse para resolver las complicaciones de fístulas y obstrucciones ureterales difíciles.

EL DONANTE

En los últimos años se han hecho algunos avances en reducir la morbilidad y establecer el riesgo que incurren los donantes al ceder un riñón. Además, se han establecido nuevos criterios en cuánto a los candidatos ideales para donar un riñón. Recientemente se ha reportado el uso de la laparoscopia asistida con la mano, para hacer la nefrectomía del donador. Los resultados son similares a la cirugía abierta en cuanto a las complicaciones del donador, la función del injerto y las complicaciones ureterales con la ventaja de que la hospitalización es más corta y hay una menor morbilidad en el período postoperatorio especialmente menos dolor y deambulación temprana. (8). Con respecto a establecer el riesgo que incurren estos donantes se ha reportado que el 85% de éstos están vivos 20 años después de la nefrectomía. O sea, el donante no corre riesgo porque donar un riñón no perjudica la longevidad. (9). Además, se ha encontrado que no hay una incidencia aumentada de hipertensión, proteinuria o disfunción renal progresiva.
Se ha incrementado la necesidad de obtener órganos para transplante no sólo en la urología. Problemas de todo tipo inciden en la creciente dificultad de obtener órganos. La más lamentable es la falta de cooperación que uno encuentra en las respectivas instituciones con programas de transplante. Por ejemplo, aquí en Costa Rica no estamos exentos de este problema. En La Gaceta del 27 de mayo de 1994 la Ley del Transplante de Órganos en Costa Rica reglamenta los requisitos tanto para donadores vivos como para cadavéricos. (10). Hemos tenido problemas en el Hospital San Juan de Dios con la obtención de cadáveres y a diferencia de los otros tres centros donde se efectúan transplantes en San José, la mayoría de nuestros donadores son vivos. Para aumentar la cosecha de órganos se ha utilizado el transplante de ambos riñones en bloque en pacientes menores de 5 años que se transplantan a un adulto como una sola unidad con éxito. (11).También se ha establecido que el transplante en bloque de riñones en niños menores de 2 años no da buenos resultados. En la India los pacientes viejos son los donadores que se usan más frecuentemente, siendo la cirugía segura en este grupo de donadores geriátricos. Se les practican biopsias renales de rutina para descartar nefroesclerosis. Si se encuentran cambios de esta patología en más del 20% de la biopsia se aumentan los riesgos de fracaso del transplante y reportan que el rechazo agudo es más frecuente (42%) en el donador viejo comparado con el 19% en los donadores más jóvenes. Concluyen que la edad por sí misma no debe ser razón para rechazar un viejo como donador vivo. (12).

LA TÉCNICA.

Stewart afirma que la ureteroneoscistostomía debe de ser el método primario de reconstrucción por tener una incidencia más baja de fístulas urinarias y que la ureteroureterostomía y la ureteropielostomía deben de ser reservadas para operaciones secundarias. (15). Se ha logrado un concenso en cuanto a las medidas quirúrgicas apropiadas para disminuir la incidencia de complicaciones urológicas. Estas complicaciones pueden disminuirse adheriéndose a estrictos principios quirúrgicos en la técnica de la nefrectomía del donador (14) con el manejo cuidadoso de las arterias pequeñas y múltiples y con una técnica adecuada del reimplante ureteral. Salvatierra recomienda hacer la ureteroneocistostomía con la técnica de Leadbetter-Politano con los siguientes pasos:

1. Tener cuidado de no lesionar la adventicia del uretero distal.
2. Tener precaución de que el hiato en el túnel y en el músculo acomoden confortablemente al uretero para evitar la
    obstrucción postoperatoria por edema.
3. Tener cuidado de evitar una angulación exagerada del uretero en su trayecto por la pared vesical.
4. Asegurarse de que la ureteroneocistostomía se haga sin tensión para evitar la isquemia y necrosis distal.
5. Pasar una férula por el reimplante al final para asegurar su patencia y dejar un catéter de "doble jota".
6. Que el túnel intramural debe de iniciarse siempre cerca del piso vesical para prevenir la angulación del uretero cuando se
   distiende la vejiga.

COMPLICACIONES UROLÓGICAS.

Se reporta en la literatura más reciente una incidencia de complicaciones urológicas de aproximadamente el 7.1% (13) Shoskes encuentra en todo caso una incidencia de obstrucción ureteral del 3.6% y una incidencia de fístulas urinarias del 2.5%. De manera que nuestros resultados se comparan favorablemente con lo reportado por este autor.

EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

El tratamiento primario para la mayoría de las complicaciones ureterales es una operación abierta. Frecuentemente se usa la nefrostomía temporal para proteger la reparación urológica, controlar la sepsis y permitir la estabilización antes de proceder con la reconstrucción retardada del tracto urinario. (16). Smith ha reportado que se pierden menos riñones cuando se usa una nefrostomía para proteger la reparación urológica abierta (16). Él, recomienda cirugía en dos tiempos de rutina en pacientes con extravasación de orina en los que hay necrosis del uretero del donador y sepsis, con una nefrostomía inicialmente y drenaje del urinoma que permiten la resolución de la sepsis y la delineación de los tejidos necróticos. Este drenaje reduce la mortalidad y la pérdida del riñón transplantado. En el caso del uretero dañado por isquemia, el uso de uretero más proximal y más sano aumenta las posibilidades de éxito. Cuando el uretero es corto pueden usarse la ureteropielostomía o la ureteroureterostomía con el uretero nativo, los procedimientos con anclaje al músculo psoas o el flap de Boari. La mayoría de las fístulas ureterales se deben a isquemia (7) que es la causa fundamental de la necrosis ureteral y de las fístulas urinarias. Salvatierra insiste que la nefrectomía del donador debe de ser hecha de tal manera que se preserve la perfusión del uretero por las arterias que lo suplen y que se originan por la arteria renal. Particularmente en las nefrectomías de donadores cadavéricos frecuentemente no se reconocen pequeños vasos renales aberrantes y puede ser que un vaso que se dirige al polo inferior sea dividido y esté fuera el que perfundía el uretero. No se debe de hacer ninguna disección en el área de la pelvis renal o del hilio renal.(15). La longitud del uretero también debe de ser adecuada para prevenir la tensión en la anastomosis ureterovesical y evitar la disrupción con extravasación. La disección de la arteria renal debe de dejarse como último paso en la nefrectomía del donador para disminuir al mínimo su manipulación y evitar una lesión inadvertida. Al mover el riñón se debe efectuar en dirección medial para evitar el estiramiento de la arteria que induce al espasmo. Además, la arteria debe de ser dividida siempre antes que la vena.
Los resultados a largo plazo de la dilatación con balón de una obstrucción ureteral tienen éxito en menos del 50% de los casos.

RESUMEN

Las complicaciones urológicas de 167 transplantes renales llevados a cabo en nuestra institución entre 1977 y el año 2000 han sido revisados. Tuvimos una incidencia de fístulas ureterales de 5.38% y una incidencia de obstrucciones ureterales de 2.99%. Revisamos los métodos de diagnóstico para la detección temprana de estas complicaciones urológicas, con el fin de instituir un tratamiento pronto y efectivo, y así reducir la pérdida del, injerto y también bajar la mortalidad entre esta clase de casos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barnowsky, L. Et al, Los resultados de riñones solos en donantes de una edad de 9 a 60 meses: resultados en 144 recipientes adultos. Transplant Proc., 1997, 29: 3271

2. Benoit, G. Et al. La colocación de una férula de doble jota para la prevención de complicaciones urológicas en el
     transplante renal: un estudio prospectivo al azar. J. Urol., 1996, 156: 881

3. Cosio, F. Et al., La sobrevida de pacientes después de un transplante renal. El impacto de la diálisis pretransplante. Kidney Int., 1998, 53: 767

4. Fehrman E., et al, Los donadores renales viven más. Transplantation, 1997, 64: 976

5. Goldstein, l.: Nephrostomy drainage for renal transplant complications. J. Of Urol, 1989, 126: 159-163

6. Hsu, T. Et al. Laparoscopic lymphocelectomy: a multi-institutional analysis. J. Of Urol., 2000, 163: 1096-1099

7. Kumar, A. Et al., Long term follow up of elderly donors in a líve related renal transplant program. J. of Urol. 2000, 163: 1654-1658

8. Ley de la República de Costa Rica sobre autorización para transplantes de órganos. La Gaceta, viernes 27 de mayo de 1994, N. 102

9. Mathew T.H. Un estudio de múltiples centros, a largo plazo y al azar de Micofenolato de Mofetil en el transplante renal cadavérico: resultados a los 3 años. Transplantation, 1998, 65: 1450.

10. Orlich, C. Complicaciones urológicas en 72 transplantes de riñón efectuados en el Hospital San Juan de Dios. Acta Médica Costarricense; 1991, 34: 55-59

11. Orlich, C. Complicaciones urológicas en 121 transplantes de riñón. Rev. Médica de Costa Rica y Centroamérica, 1996, 536: 119-124.

12. Salvatierra, 0, Feduska N. Et al: Urological complications of renal transplantation can be prevented or controlled. J of   Urol, 1977; 117: 421- 424

13. Shoskes, D. Et al: Urological complications in 1000 consecutiva renal transplant recipients. J. of Urol, 1995, 153:
     18-21

14. Smith T. Et al: Urinary Obstruction in renal transplants. American Journal of Radiology; 1988; 151: 507-510

15. Stewart T. Et al: Urine leaks alter renal transplantation: value of percutaneous pyelography and drainage for diagnosis and treatment. American Journal of Radiology; 1988; 151: 511-513.

16. Stewart, B. Renal Transplantation. In: Operative Urology. Williams and Wilkins Co., 1975: 215-246

17. Wolf, S. Prospective, case matched comparison of hand assisted laparoscopie and open surgical live donor
     nephrectomy. J of Urol., 2000, 163: 1650-1653

 



*  Servicio de Urología del Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.