SUMMARY

Cystic neoplasms of the pancreas make up a group of uncommon tumors. Their relevance lies upon their favorable prognosis after resection and the fact of being commonly mistaken with pseudocysts. Based on one patient treated at our hospital we make an update review of the literatura on these tumors. To note the role that imaging and puncture-aspiration techniques can play for diagnosis. We conclude that when a cystic lesion of the pancreas is found, the diagnosis of cystic neoplasm must be considered, thus avoiding delays in surgical resections which may worsen the patient's prognosis.

KEY WORDS: Cystadenoma, cystadenocarcinoma, cystic neoplasm of the pancreas, pseudocyst.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones quisticas del páncreas pueden clasificarse en los siguientes grupos (5,18,29) :
1.Pseudoquistes: representan colecciones encapsuladas por una pared fibrosa de las secreciones exocrinas del páncreas extravasadas después de la ruptura de los conductos pancreáticos por causas inflamatorias (pancreatitis) o traumáticas (29) constituyen las lesiones quisticas más frecuente del páncreas (85 %), tienen una comunicación directa con el sistema de conductos pancreáticos, siendo esta ultima característica de vital importancia para comprender la evolución natural de los pseudoquistes pancreáticos y para planear las conductas terapéuticas.
2.Neoplasias quisticas del páncreas (NQP): Constituyen un grupo patológicamente heterogéneo de tumores que se originan en el epitelio que tapiza a los conductos pancreáticos, ocupando el segundo lugar en frecuencia (10-15%) entre las lesiones quisticas del páncreas (5,29) . A pesar que solo representan el 1% de todas las neoplasias pancreáticas, ocupan un lugar muy importante dentro de la patología quirúrgica del páncreas por su alta tasa de curaciones y sobre todo porque con frecuencia se confunden con los mas frecuentes pseudoquistes pancreáticos, lo que ha dado lugar a un elevado porcentaje de tratamientos inadecuados (observación, marsupialización drenaje interno) (4,5,7,20,24,25,27). La disponibilidad creciente del ultrasonido y de la tomografía axial computarizada (TAC) están haciendo que estas lesiones sean detectadas con mayor frecuencia en la actualidad, lo que hace suponer a muchos que las cifras anteriormente citadas sean mucho más altas (7,10,24).
3.Misceláneos: Se cuentan en este grupo los quistes parasitarios (Tenia solium y Equinococo granuloso) y a los quistes congénitos tanto simples como a los que se asocian con trastornos hereditarios como la enfermedad poliquistica del riñón y la enfermedad de von Hippel-Lindau (29).

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 35 años de edad, vecina de Cahuita (zona rural de Limón), ama de casa. Historia de masa abdominal de crecimiento progresivo de un año y medio de evolución, sin dolor abdominal ni perdida de peso, sin antecedentes patológicos de interés, no ingesta etílica. Al examen físico se detecta la presencia de tumor abdominal fijo e indoloro localizado en cuadrante superior izquierdo de abdomen, de mas o menos 15 cm de diámetro (Fig. 1). Hemoleucograma, amilasemia, proteínas totales y fraccionadas, electrolitos, pruebas de función renal y hepáticas todas dentro de limites normales. Se le realiza Ultrasonido de abdomen superior en donde se detecta "masa anecoica, bien delimitada, sin poder medir el diámetro y la cual parece originarse en cuerpo del páncreas, con impresión clínica de Pseudoquiste gigante de páncreas". TAC de abdomen con medio de contraste intravenoso y oral "masa de 12 x 18 cm a expensas de cuerpo y cola de páncreas, con cápsula gruesa que toma el contraste en forma intensa y un contenido de bajo coeficiente de atenuación, con tabique cerca de su contorno izquierdo que le confiere un aspecto bilobulado a la lesión, lo cual es compatible con un Pseudoquiste gigante de cuerpo y cola de páncreas, no se observan adenopatías ni otra alteraciones en abdomen, se realiza impresión diagnostica de Pseudoquiste gigante de páncreas" (Fig. 2). Con este diagnostico la paciente se lleva a sala de operaciones en donde se evidencia un tumor bien circunscrito, con epiplón adherido (Fig. 3) y se le realiza pancreatectomia distal con esplenectomia y resección completa de toda la lesión tumoral (Fig. 4), además de apendicectomia profiláctico se sutura en dos planos páncreas distal (Fig. 5) y se cubre con epiplón. No se realiza drenaje del lecho pancreático (Fig. 6) inicia dieta liquida en postoperatorio inmediato y se egresa al tercer día postoperatorio en buen estado general y tolerando dieta corriente. Presenta como complicación pequeño seroma de herida quirúrgica. Ultimo control clínico a los 53 días de la cirugía encontrándose en buen estado general ya para esta fecha se recibe el reporte de patología "masa de 20 x l4 x l0 cm, al corte multiloculada, teniendo la cavidad mas grande un diámetro de 12 cm, con material mucoso en su interior (Fig. 7-8), microscópicamente la lesión esta constituida por una cavidad quística con pared fibrosa y revestimiento epitelial cilíndrico estratificado (Fig. 9-10), el borde de resección pancreático muestra atrofia y fibrosis focales" se hace el diagnostico de tumor quístico mucinoso del páncreas.
 

La primera descripción de una NQP fue realizada por Gross en 1829 (20) y desde entonces sus características clínicas y su clasificación fueron confusas por casi mas de un siglo. Gracias a los trabajos que en 1978 publicaran Compagno y Oertel, por un lado (2,3) y Hodgkinson por el otro (9,10) la clasificación de los tumores quísticos de páncreas en serosos y mucinosos fue universalmente reconocida, considerándose los primeros benignos y los segundos malignos o potencialmente malignos. En el cuadro No 1 se muestran los diferentes tumores que integran este grupo.
 

*Estos tumores son los mas frecuentes.

Las Neoplaslas quísticas mucinosas (NQM) se originan del epitelio ductal (2,9,17,18) aunque hay autores que remontan su origen a una célula stem endodérmica. Desde la aparición del informe de Compagno y Oertel (2) en 1978, se ha reconocido en general que las neoplasias quísticas mucinosas abarcan un espectro que varia entre las lesiones benignas (Cistadenoma mucinoso) hasta las francamente malignas (Cistadenocarcinoma mucinoso). Macroscópicamente son masas lobuladas, redondeadas, bien delimitadas, de superficie lisa y brillante y con una gruesa pared fibrosa (2,7,17,18,29). Al corte son multiloculares, cada una de estas cavidades por lo general mide mas de 2 cm y están llenas de un material denso, rico en mucina, o de líquido hemorrágico o restos necróticos (2,9,10,27). El tamaño de estas lesiones varia entre 2 y 26 cm de diámetro, siendo en promedio de 8 a 10 cm; los cistoadenocarcinomas tienden a ser mas voluminosos que los cistadenomas y en un 66% se localizan en el cuerpo o la cola del páncreas. Microscópicamente están revestidos por un epitelio cilíndrico, siendo la morfología de este la clave para el diagnóstico de benignidad o malignidad; los tumores benignos (cistoadenomas mucinosos) muestran una sola capa de epitelio mientras que los tumores limítrofes o claramente malignos (cistoadenocarcinomas) presentan pseudoestratificación, mitosis y atipias citologicas (2,18,27). En los cistoadenocarcinomas es típico encontrar en la misma lesión tanto epitelio maligno como benigno, incluso hasta en sus metástasis (2,7,29) por lo tanto no es de extrañar que el cistadenocarcinoma pueda tener un solo foco de epitelio maligno invasor con el resto de sus partes de aspecto benigno o puede estar constituido casi exclusivamente por epitelio maligno. Otra característica histológica de las NQM es la discontinuidad del epitelio. Warshaw y colaboradores (25) encontraron zonas desprovistas de epitelio en 72% de estas lesiones, incluso las áreas desprovista de epitelio pueden alcanzar hasta el 98% de la superficie tumoral. Por todos estos motivos y a causa de la dificultad para asegurar un muestreo histológico completo, parece mejor considerar la totalidad de estos tumores como NQM y reconocer que quizá en su mayor parte evolucionaran hasta la conducta maligna si se dejan sin tratamiento. Existen ejemplos comprobados de NQM que quedan latentes durante muchos años y que en un momento dado, adquieren comportamiento maligno con evolución acelerada (2,3). La expresión del factor de crecimiento epidérmico parece desempeñar un papel importante en el desarrollo del potencial maligno de estas lesiones (13).

Cistoadenoma seroso

A diferencia de las NQM que se localizan preferencialmente en cuerpo y cola, el cistadenoma seroso tiende a ubicarse en la cabeza del páncreas (5,7,20,29). Maeroscópicamente son tumores bien circunscritos, de aspecto nodular, mostrando al corte un aspecto en «panal de abeja» al estar formados frecuentemente por numerosos quistes pequeños llenos de un líquido claro y cuyo diámetro varía entre 0,1 y 2 cm (3,18,19,24,27) . Esta estructura les ha dado el nombre de adenomas microquísticos, pero también pueden ser uniloculares y macroquísticos (14) . Los espacios quísticos,estan divididos por septos fibrosos que en ocasiones confluyen en el centro formando una cicatriz estelar (3,4,27). El aspecto microscópico es muy característico y consiste en gran numero de espacios quísticos revestidos por epitelio cuboideo los cuales se encuentran divididos por tabiques fibrosos semejando la estructura alveolar del pulmón (7), las células epiteliales son ricas en glucógeno (3,4,18,27) (de ahí que también se les llame cistoadenomas ricos en glucogeno) y recubren la superficie del quiste de manera uniforme, sin que habitualmente se observen papilas hacia el interior de la cavidad como ocurre en las neoplasias mucinosas (3,18), no muestran atipias ni actividad mitótica (3,4). Los estudios inmunohistoquímicos y de microscopio electrónica sugieren que los cistoadenomas serosos se originan en la célula centroacinar, lo cual explicaría su localización periférico en el parénquima pancreático (3,18). Aunque clásicamente se les ha considerado benignos, en los últimos años se han publicado casos de tumores quísticos serosos con un inesperado comportamiento maligno, mostrando atipias, infiltración local y metástasis a distancia (8).

Ectasia ductal mucinosa

Esta lesión fue descrita inicialmente por Ohashi y colaboradores en 1982,como un tumor intraductal productor de mucina. Se caracteriza por dilatación y llenado del conducto pancreático principal o de sus ramas laterales, por moco viscoso y denso que al obstruir los conductos originan pancreatitis aguda recurrente o síntomas que dan la impresión de pancreatitis crónica (6,7). La ectasia ductal mucinosa (EDM) afecta mas a menudo la cabeza del páncreas, con dilatación del sistema ductal distal y atrofia consecuente de los acinos pancreáticos. Desde el punto de vista histológico el epitelio cilíndrico hiperplásico del conducto (que es el causante de la sobreproducción de moco), forma estructuras papilares que se proyectan a la luz del conducto y de manera característica el tumor crece a lo largo del conducto antes de invadir el parénquima (7). Algunos autores proponen que esta lesión es solo una variante de las NQM ya que ambas producen mucina,siendo que la EDM afecta el conducto pancreático principal y la NQM afecta los conductos periféricos, sin embargo como veremos mas adelante en la presentación clínica de estas entidades, las NQM afectan predominantemente mujeres jóvenes y se localizan en páncreas distal, mientras que la EDM afecta hombres mayores y se localiza con mayor frecuencia en la cabeza del páncreas, sin embargo es inevitable cierta sobreposición.

Presentación clinica

Las NQP predominan en mujeres, con proporciones que varían entre 2 a 1 y 9 a 1 según las series (2,3,5,7,18,24). La edad de presentación tiende a ser menor en las neoplasias mucinosas ocurriendo el 50% entre los 40 y 60 años (2,3,7,29) y siendo la edad media de presentación en las mujeres entre 12 a 25 años antes que los varones (2,5,7). Las formas serosas predominan en edades más avanzadas, presentándose el 80% por encima de los 60 años (3,29). La ectasia ductal mucinosa tiende a presentarse en varones ancianos (7). El tamaño varía para las dos estirpes tumorales entre 1 y 26 cm, con diámetros medios entre 7 y 10 cm (2-4,9,10,12,19,24). En cuanto a su localización, el cistoadenoma seroso afecta a la cabeza del páncreas en el 50% de los casos (3,4,19), mientras que las dos terceras partes de las neoplasias quísticas mucinosas asientan en cuerpo o cola (2,12). La EDM se localiza en la cabeza del páncreas (7). Los síntomas son habitualmente los mismos, estemos ante un tumor mucinoso o seroso (2,3,5,27). En ocasiones están presentes durante años y suelen ser el resultado de la presión ejercida por el tumor sobre órganos vecinos. Además del dolor abdominal, (síntoma más frecuente), pueden también estar presentes náuseas, vómitos, llenura postprandial y pérdida de peso (2-4,10,24). Otras veces es la presencia de una masa abdominal palpable, (signo más frecuente), lo que lleva al paciente a la consulta. La ictericia es rara, elevándose su incidencia en los cistoadenocarcinomas (4,9,22,24).También pueden comenzar como un abdomen agudo, bien sea por oclusión intestinal, rotura quística, hemorragia o absceso (5,29). Cada vez con más frecuencia se descubren casos asintomáticos (19,24); en la serie de Warshaw (24), la más numerosa, el 39% de los tumores benignos no presentaban síntomas.

DIAGNÓSTICO

El ultrasonido y la TAC son los principales exámenes diagnósticos de las NQP (11,12,16,24). La TAC, además de mostrar el carácter quístico de la lesión, nos dará una detallada información sobre el órgano de origen y las estructuras vecinas . La presencia de tabiques intraquísticos y/o de un componente sólido, intensificados tras la administración de contraste, son hallazgos fiables de neoplasia (12,24,25) y descartarán a los seudoquistes. Las calcificaciones son frecuentes en las NQP (12,16,27) y especialmente en las formas serosas (12,29), pero nunca estarán presentes en la pared de un seudoquiste.
La TAC no sólo es útil en el diagnóstico diferencial entre seudoquistes y NQP, sino que también brinda criterios que permiten distinguir entre los distintos tipos de éstas.Así, una calcificación central radiada, en «sol naciente», es característica del cistoadenoma seroso (3,12),mientras que la calcificación periférico de la pared, arqueada o totalmente circular, orienta a formas malignas aunque no es específica de ellas.
El cuadro 2 resume las características distintivas entre los pseudoquistes y las NQP (24,29).
Johnson et al (12), revisando la TAC de 35 NQP, establecieron una serie de criterios para distinguir los tumores serosos de los mucinosos: a) más de seis quistes, siendo la mayoría de ellos menores de 2 cm, y la presencia de una cicatriz central son hallazgos sugestivos de un cistadenoma seroso; b) menos de seis quistes, siendo la mayoría de ellos mayores de 2 cm, y la ausencia de una cicatriz central sugieren un tumor quístico mucinoso, y c) si al punto b se le suma la evidencia de infiltración local o metástasis a distancia, el diagnóstico será cistoadenocarcinoma. Con estos criterios Johnson et al diferenciaron correctamente la estirpe tumoral en más del 90% de sus casos; sin embargo, Iselin et al (11) sólo diagnosticaron con acierto las dos terceras partes de los suyos. La resonancia magnética define mejor que la TAC las características del contenido quistico; sin embargo, se ve limitada a la hora de demostrar septos y calcificaciones (16). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópiea (CPR) puede ser utilizada en el diagnóstico de las NQP, pero habitualmente será normal o aportará sólo datos inespecíficos como estenosis del conducto pancreático o amputación en llos casos malignos (4,24). Donde sí se muestra útil es en el diagnóstico diferencial con los seudoquistes, pues mientras éstos se comunican con el conducto pancreático en un 70% de los casos (25,29), las NQP son habitualmente independientes. En la literatura revisada sólo hemos encontrado tres casos en que se haya demostrado comunicación entre una NQP y el conducto pancreático (15,24). Clásicamente se ha considerado que los cistadenomas serosos y las neoplasias quísticas mucinosas tienen un patrón angiografico diferente, reflejo de su diferente estructura histológica (3). Así, los cistadenomas serosos mostrarían un patrón hipervascular, en "panal de abeja" reflejando la rica vascularización de sus múltiples y finos tabiques, mientras que los tumores mucinosos, habitualmente con pocos o ningún septo, y en los que predominan, por tanto, los grandes espacios quisticos, mostrarían hipovascularización, que paralelamente es la regla en los seudoquistes (4,25). Otros autores en cambio no han corroborado estos hallazgos y así, por ejemplo, en la serie de Warshaw (24) el 40% de los cistoadenomas serosos fueron hipovasculares, mientras que el 33% de los cistoadenocarcinomas mostraron hipervascularización.
 

Varios trabajos han valorado en los últimos años la utilidad del análisis del líquido quístico en el diagnóstico diferencial de las neoplasias quísticas y entre éstas y los seudoquistes (1,15,21,23,28). Los parámetros utilizados han sido diversos y algunos de ellos se han mostrado de gran utilidad. En el trabajo de Lewandrowski (15) valores de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el aspirado quístico superiores a 24,7 ng/ml mostraron una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnóstico de una neoplasia quística mucinosa. En el mismo trabajo, Lewandrowski concluyó que la viscosidad relativa del fluído quístico distingue la mayoría de tumores mucinosos de los no mucinosos y seudoquistes cuando se encuentran valores superiores a 1,63 ( 89% de sensibilidad, 100% de especificidad ). En el estudio de Alles (1), niveles de CEA 72-4 en el fluído quístico superiores a 150 U/ml mostraron una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnóstico de cistoadenocarcinoma y Rubin (21) encontró que valores de CA 15,3 mayores de 30 U/ml eran muy sugestivos de cistoadenocarcinoma, aunque algunos seudoquistes podían superar esta cifra. La determinación de CA 125 (15) y de antígeno polipeptídico tisular (28) también puede ser de utilidad, mostrando ambos parámetros niveles significativamente más altos en cistoadenocarcinomas que en tumores quísticos benignos y seudoquistes. Al revés ocurre con la elastasa 1, cuyos niveles en el fluído quístico de cistoadenocarcinomas es significativamente menor que en el resto de lesiones quísticas (23). Aunque usualmente altas en seudoquistes, ni la amilasa ni la lipasa discriminan entre los diferentes tipos de lesiones quísticas, aunque valores bajos sugieren el diagnóstico de neoplasia (15). Por último, el estudio citológico del aspirado quístico puede identificar células epiteliales malignas y diagnosticar así algunos casos de cistoadenocarcinoma, pero el fluído puede no contener células exfoliadas o ser éstas benignas si la malignidad es focal (15,21). A pesar de todos los datos hasta aquí consignados, el diagnóstico diferencial de una lesión quística de páncreas puede no realizarse sino hasta el momento de la laparotomía. En ésta, una lesión bien circunscrita, de superficie lisa y brillante, no adherida a vísceras vecinas y rodeada de páncreas normal orientará al cirujano hacia el diagnóstico de neoplasia (4,5,18,25), más aún si en la historia del paciente no hay antecedentes de pancreatitis o traumatismo pancreático. La biopsia por congelación de la pared de la lesión hace el diagnóstico de una neoplasia quística si se demuestra epitelio (24,25), pero la ausencia de éste no descarta la neoplasia pues hasta el 40% de los cistoadenomas serosos y el 72% de los tumores quísticos mucinosos presentan zonas con ausencia de epitelio y la zona denudada puede llegar al 98% de la superficie interna del tumor (24).

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, con resección completa del tumor. El intento de cirugía curativa no se debe abandonar por el tamaño tumoral, reacción desmoplástica circundante ni por cirugías erróneas previas (4,5,7,25,29). Sólo en pacientes de edad avanzada, de muy alto riesgo quirúrgico, asintomáticos y con diagnostico presuntivo de cistoadenoma seroso, puede plantearse la actitud expectante. La técnica quirúrgica variará según la localización del tumor, así: pancreatoduodenectomía (operación de Whipple) cuando el tumor se localiza en la cabeza y pancreatectomia distal con esplenectomía cuando se sitúa en cuerpo o cola. En algunos casos puede ser necesaria la pancreatectomía total. La enucleación no es una técnica apropiada tanto por su morbimortalidad (19) como por no asegurar un margen de tejido sano en un tumor potencialmente maligno. La resección del tumor consigue la curación en todos los casos benignos y en un alto porcentaje de los malignos, con tasas de supervivencia a los cinco años para estos últimos en torno al 70%. Se han descrito buenos resultados tras la resección de metástasis, por lo que si existen y están localizadas deben extirparse . En los casos en que el tumor es irresecable el pronóstico a corto plazo es desalentador sobreviniendo la muerte en un par de meses (24) , aunque se han descrito sobrevidas prolongadas (2). La experiencia con quimioterapia o radioterapia es limitada, aunque se han comunicado casos de cistoadenocarcinomas irresecables que tras tratamiento con 5 fluorouracilo y radioterapia disminuyeron su tamaño, pudiendo ser posteriormente extirpados (26).

RESUMEN

Las neoplasias quísticas del páncreas son un grupo de tumores poco comunes cuya importancia radica en su buen pronóstico tras la resección y en su frecuente confusión con los pseudoquistes. Basados en un caso tratado en nuestro hospital realizamos una revisión actualizada de estos tumores, destacando el papel que pueden desempeñar en su diagnóstico las técnicas de imagen y la punciónaspiración. Se concluye finalmente la necesidad de considerar ante toda lesión quística del páncreas el diagnóstico de neoplasia quística, evitando así demoras en el tratamiento quirúrgico que puedan empeorar el pronóstico del paciente.
PALABRAS CLAVE: cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, neoplasias quísticas de páncreas, seudoquiste.

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*    Especialista de Cirugía General; Hospital Tony Facio Castro; Limón, Costa Rica
**   Especialista de Anatomía Patológica; Hospital Tony Facio Castro; Limón, Costa Rica