Patología
 
Divertículo apendicular: a prosósito de un caso
 
Daniel González Ramírez *
Rodrigo García Muñoz * *
 
 
 
 

SUMMARY

We describe a case of cecal appendicular diverticulum in a 38 year old male patient, which was initially diagnosed as appendicular mass. We emphasize the rarity óf this pathology, its clinical presentation simulating a picture of acute appendicitis and its cure by appendectomy, as well as the diagnosis by histopathological examination in most cases.

INTRODUCCIÓN

Los Divertículos Apendiculares son infrecuentes y es difícil estimar su verdadera frecuencia ya que la mayoría son descubiertos accidentalmente (6 y 9). Se clasifican desde el punto de vista morfológico en verdaderos o congénitos y en falsos o adquiridos, dependiendo si contienen todas las capas de la pared apendicular (verdaderos) o solo se componen de mucosa y submucosa (falsos). (7). La patogenesis de los divertículos adquiridos o falsos es desconocida pero se cree que la mucosa es forzada o empujada a través de un punto débil en la pared apendicular por aumento de la actividad muscular o por aumento de la presión intraluminal (6 y 9). Otra teoría es que resultan de un proceso postinflamatorio (9). El cuadro clínico varía desde un episodio "típico de apendicitis aguda" hasta un cuadro vago de dolor abdominal (9). Describimos un caso de diverticulitis apendicular perforada que se presentó como una masa inflamatorio apendicular (plastrón).

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 38 años de edad, que consulta en el servicio de emergencias quirúrgicas con cuadro clínico de dos meses de evolución de dolor crónico, constante y de intensidad progresiva localizado en fosa ilíaca derecha, asociado con hiporexia, pérdida de peso y estreñimiento de cuatro días previos al ingreso sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Había consultado y recibidos tratamientos homeopáticos sin mejoría. En la exploración física se encuentra afebril, con dolor a la palpación abdominal superficial y profunda, en relación con una masa en fosa ilíaca derecha de 3 x 3 cm, dura, no móvil.
 

 

No hay signos de irritación peritoneal. El leucograma es normal 9.300/mm3. La hemoglobina 14,1 g/100 ml. Los rayos X de tórax y abdomen fueron normales. El ultrasonido abdominal evidenció engrosamiento en el tercio distal del apéndice con plastrón periapendicular de 4.5 x 2.1 x 3.1 cm. (Apx LxT) con escasa cantidad de líquido en su interior, sin líquido libre intraabdominal. Se realiza colon por enema que evidencia a nivel del ciego desplazamiento hacia arriba sin poderse visualizar el apéndice cecal, el resto del colon no muestra alteraciones. Con este diagnóstico es laparotomizado en forma electiva, encontrándose un plastrón en tercio distal del apéndice. Se realiza apendicectomía, con un curso postoperatorio normal. Egresó en el postoperatorio número uno, y cinco meses después no mostraba ninguna alteración.

El informe anatomopatológico fue el siguiente:

Examen Macroscópico - Se recibe apéndice cecal que mide 10 x 1.2 cms. Con engrosamiento del meso que esta adherido a un segmento del epiplón y en conjunto miden 6 x 3.5 cms. A nivel del apéndice se observa un tejido granular amarillento y hemorrágico (figura 1). En los cortes seriados hay una pequeña cavidad en el espesor de la pared cerca de la punta que mide 0.5 cms de diámetro mayor.

Estudio Microscópico - La cavidad descrita macroscópicamente tiene un revestimiento epitelial que se continúa con el propio del apéndice, parcialmente ulcerado, con adelgazamiento importante de la pared muscular y en relación con un proceso inflamatorio que se extiende al segmento de epiplón presente en la muestra (figura 2). Dicho proceso se caracteriza por un exudado inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas y acúmulos de histiocitos con importante reacción desmoplásica, con lo que se hizo el diagnostico de Diverticulitis Apendicular perforada, en un diverticulo verdadero.

DISCUSIÓN

Los divertículos se pueden localizar a todo lo largo del tracto digestivo, sin embargo, su ubicación en el apéndice cecal es infrecuente (5).

Al igual que los divertículos colónicos, los divertículos del apéndice se clasifican en dos tipos:

a) Congénitos o verdaderos:Contienen, todas las capas de la pared apendicular, se localizan en el borde antimesentérico. Son extremadamente raros (menos de 40 casos en la literatura).

Se observan en el 0.014 % de las apéndices resecadas (4).

Representan del 1 % al 6.6 % de los divertículos apendiculares (2). Se han asociado a la Trisomía de Favara (4).

b) Adquiridos o falsos:También llamados pseudodivertículos. Comprenden más del 90% de los divertículos del apéndice. Son hernias de mucosa y submucosa a través de la capa muscular y en los sitios donde penetran los vasos sanguineos, generalmente obedecen a aumentos en la presión intraluminal (divertículos por pulsión). Y prueba de ello es la asociación con hipertrofia muscular y estenosis fibrosa de la luz apendicular (8). La frecuencia de los pseudodivertículos apendiculares es variable, pero depende fundamentalmente del interés de su búsqueda por parte del Patólogo y del Cirujano (5,8). Se encuentran en el 0.7 al 1.5 % de las apéndices revisadas en patología (8).

 Regla del 60 % : - 60% de los divertículos se localizan en el tercio distal del apéndice.

- 60% están en el borde mesentérico.

- 60% son múltiples.

 Los divertículos per se son asintomáticos, pero pueden producir graves complicaciones: inflamación, perforación, fibrosis peridiverticular y hemorragia (8). Nuestro paciente presentaba una diverticulitis perforada del apéndice. Los divertículos adquiridos se complican con mayor frecuencia que los congénitos, esto se explica ya que poseen un cuello corto y estrecho que dificulta su vaciamiento. El colon por enema excepcionalmente puede revelar diverticulitis apendicular, generalmente muestra ausencia de visualización del apéndice, (como en nuestro caso). El diagnóstico de diverticulitis apendicular es hecho casi siempre por el patólogo (5,8). Si llegara a evidenciarse un divertículo apendicular en el colon por enema o durante la laparotomía en forma incidental, la apendicectomía profiláctico está indicada dada la tendencia hacia la inflamación y la perforación (8,1). Los factores etiológicos de la divertículitis apendicular son los mismos que los de la apendicitis aguda, a saber: fecalitos, cuerpos extraños, edema, en una sola palabra: obstrucción. Desde un punto de vista práctico, es imposible hacer el diagnóstico preoperatorio de diverticulitis apendicular ya que el cuadro clínico es indistinguible de la apendicitis aguda (8). Sin embargo Deschenes(3) insiste que en teoría, hay tres datos que permiten el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda, a saber:
    1. La diverticulitis del apéndice es más frecuente en hombres y ocurre en una edad promedio mucho mayor (38.8 años)
        que la apendicitis aguda (19.5 años).

    2. El dolor en la diverticulitis apendicular sigue un curso más largo, insidioso o recurrente que en ocasiones (44%) data
        de una o varias semanas de duración.

    3. Por su tamaño pequeño casi nunca son vistos por el cirujano, pero este debería sospechar diverticulitis apendicular
        cuando observe una extensa reacción inflamatorio del mesoapéndice con una pared apendicular sana.

    4. Como podemos ver, nuestro paciente sería el paciente típico descrito por Deschenes.

CONCLUSIONES 1. La diverticulitis apendicular es una entidad poco frecuente y depende del interés del cirujano pero sobre todo del
    patólogo por identificarla.

2. El diagnóstico clínico es el de apendicitis aguda. Solo el patólogo confirma el diagnóstico.

3. El tratamiento curativo de los divertículos sintomáticos es la apendicectomía.

4. El diagnóstico incidental (colon por enema y/o laparotomía) de diverticulitis del apéndice, es justificación suficiente
    para la apendicectomía profiláctica.

5. La diverticulitis apendicular debe formar parte del diagnóstico diferencial de las masas inflamatorias apendiculares.

6. En el acto operatorio, el hallazgo de un mesoapéndice desproporcionadamente inflamado con respecto al apéndice
    debe sugerir el diagnóstico de diverticulitis apendicular.

 RESUMEN

Se presenta un caso de diverticulo del apéndice cecal verdadero en un paciente masculino de 38 años de edad, diagnosticado inicialmente como plastrón apendicular. Se destaca la rareza de dicha patología, la presentación clínica superponible con cuadro de apendicitis y su curación mediante la apendicectomía así como su diagnóstico anatomopatológico en la gran mayoría de los casos.

BIBLIOGRAFÍA
 

1) BALSAMO N.A. y REYNOLDS B.M. "Ruptured Une Congenital Diverticulum of the Verndform Appendix". Whitout
     Associated Appendicitis. N.Y. J.S. Med 197 1; 15: 2877

2) COLLINS: "A study of 50000 specimens of the human Vermiform Appendix". Surg Gynecol Obst. 1955; 101: 437445.

3) DESCHENES L; COUTURE J, BUJOLD R y GARNEAU R "La diverticulite de l'appendice" Chirurgie 1972; 98: 370-376

4) FAVARA B: "Múltiple Congenital" "Diverticula of the Vermiform Appendix".Am J CI. Path 1968; 49-60

5) GARCIA BORD A, LESAGA LLOPIS, CARDENAS LA FUENTE. "Divertículo del apéndice : a propósito de un caso".
     Rev. Esp. Enf. Ap. Digest. 1989: 75 611-612

6) LIPTON S. ESTRIN J, GLASSER 1. "Diverticular disease of the appendix". Surg Gynecol Obstet, 1989; 168:1316. 156

7) PALMER G, SEIDAL T, WEIBULL H. "Perforated diverticulum of the appendix". Case Report. Eur J Surg 1992;
    158:507-508

8) RUIZ FELIU; BROTONS CARRERA; CODINA BARRERAS y COL. "Diverticulitis Apendicular. Revisión de 5 casos". Rev
     Esp Enf Ap Digest 1989; 75,611: (680-683)

9) SHARPIRO R. FREED J, REINER M. "Apendiceal diverticulum: an unusual but no uncommom entity." Ny State J Med 1986; 3:155-156

10) WILSON R.R. "Diverticulosis of the Appendix and Certain Factors in their development". 1950; 38:65 J Surg.
 


* Médico Residente de Anatomía Patológica. Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica
** Médico Asistente de Anatomía Patológica. Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica