Inmuno - hematología
 
 
Anemia hemolítica autoinmune
con prueba de coombs negativo
 
Vilma Carvajal Gutiérrez (*)
Nora Murillo Ocampo (**)
Mario Barrantes Boza (***)

 

Summary

Report of the case of a man, 31 years old with diagnosis of leptospiriosis and autoinmune hemolytic anemia with negative direct coombs tests, that recieved intravenous penicillin and steroids as his treatment; to the end if 13 days, his direct coombs test became positive , in the inmunohematology study and eluate that the red cell of the patient react with red cells sensitized with penicillin but not with cells without sensitizing.

Introducción

Las anemias hemolíticas autoinmunes conforman un grupo heterogéneo de trastornos adquiridos que evidencian la alteración del sistema inmunológico, resultando en la destrucción prematura de los eritrocitos tanto propios como los transfundido y están caracterizadas por la presencia de: un agente inmune, destrucción de glóbulos rojos y evidencia clínica o de laboratorio de anemia. La anemia hemolítica (AH) es una de las situaciones técnicas más problemáticas en el Banco de Sangre debido a que la aglutinación es hacia todos los glóbulos rojos y en ocasiones son de amplio rango térmico. Pacientes con AH en la cual la prueba de coombs es negativa han sido reportados por numerosos investigadores (1,2,5). Además generalmente responden a la terapia con esteroides y/o esplenectomía. Aproximadamente el 7% de todos los pacientes con evidencia clínica de anemia hemolítica poseen un coombs directo negativo, esto es debido a la baja concentración de anticuerpos tipo Ig G unidos a la membrana de los eritrocitos y/o por la baja afinidad de los anticuerpos que son removidos por los procedimientos de lavado de la técnica utilizada(2). El presente trabajo se presenta un caso de un paciente con Leptospirosis y Anemia Hemolítica Autoinmune coombs directo negativo, al cual se le administran altas dosis de penicilina, lo que induce la producción de autoanticuerpos tipo Ig G hacia el fármaco.

Caso:
Historia clínica

Un hombre de 31 años de edad vecino de San Pedro de Montes de Oca, es admitido al servicio de emergencias con cuadro febril en estudio, refiere estar en contacto con sangre de ratonera ya que existen muchos de estos roedores en su casa y en su trabajo. Se realiza estudio epidemiológico por Leptospirosis. Refiere haber tenido fiebre en los últimos 7 días, con cefalea dolor en conjuntivas, mialgias, orina oscura, e ictericia. Sin transfusiones previas. Vuelve al mismo servicio, se interna en el servicio de medicina con estudio de Leptospirosis o Rickettiosis. Segundo diagnóstico de Anemia Hemolítica, con una estancia hospitalaria de 57 días con respuesta al tratamiento con esteroides y antibióticos.

Estudios realizados: Ultrasonido: leve esplenomegalia. Médula ósea: Hiperplasia eritrocítica, sugestiva de hemólisis. Laboratorio: Paciente con Hemoglobina inicial de 7g/dl que bajó hasta 6g/dl, se transfundió con 1000 gramos de glóbulos rojos empacados incompatibles , coombs directo negativo. El coombs directo positivo con estudio de anticuerpos tipo Ig G y temperatura óptima de reacción de 37°C. Quince días despúes del internamiento presenta un coombs directo positivo. Los cómputos de leucocitos oscilaron entre 12,000 con linfocitos atípicos 19%, con 2% y 3% de reticulocitos, con anisocitosis e hipocromía. Las determinaciones de bilirrubinas oscilaron la total entre 2 y 3.6, la directa entre 0.4 y 06. Tratamientos: amoxacilina/ 10 días, penicilina i.v. 4 millones cada 4 horas, vibramicina, metilprednisolona, prednisona oral.

Discusión

El estudio inmunohematológico de estos casos en donde existe evidente hemólisis consiste en identificar el tipo y la especificidad de la proteína involucrada en el proceso hemolítico y determinar la existencia de aloanticuerpos. En el presente caso el paciente poseía una anemia hemolítica autoinmune, coombs directo negativo debido a la baja concentración de anticuerpos unidos en la membrana del eritrocito y que por la sensibilidad de la técnica no se detectan (de 100 a 500 moléculas por eritrocitos), por estudios realizados por Mollison et al observaron que aproximadamente 10 moléculas de anticuerpos por célula en el glóbulo rojo era suficiente para que la sobrevida fuera de al menos 4.2 días (4). Otros autores han citado que no sólo la cantidad sino la clase y la subclase del anticuerpo se ve asociado con la hemólisis. (3). En el caso presentado el paciente en los primeros 15 días de internamiento la prueba de coombs dio negativo pero se positivisa cuando el paciente se encuentra con altas dosis de penicilina, se le hacen los estudios serológicos para determinar la especificidad de los anticuerpos séricos así como los unidos a los eritrocitos. El estudio con células de fenotipo conocido demostró la presencia de anticuerpos con rango térmico de 37°C tipo IgG, el eluído fue negativo al ponerse en contacto con glóbulos rojos y al corroborarse que estaba tratado con penicilina se decidió estudiarlo por anticuerpos antieritrocitos a drogas. Se sensibilizaron glóbulos rojos con penicilina y al ponerse en contacto con el eluído dio positivo lo que evidenció la presencia de anticuerpos antieritrocitos con especificidad a penicilina no aglutinado las células sin sensibilizar (5). Entre las limitaciones del estudio no se contó con técnicas para detectar la cantidad de inmunoglobulinas presentes en el eritrocitos. Pero sí se evidenció la presencia de anticuerpos anti Ig G antipenicilina.

La terapéutica clínica con fármacos como la penicilina intravenosa en dosis altas en el 3% de los pacientes tratados pueden desarrollar una prueba de coombs directo positiva lo que lleva a sugerir el cambio de la terapia con la penicilina (2,5) La droga se adsorbe a los glóbulos rojos y ambos forman un neoantígeno el cual induce al sistema inmune a la producción de anticuerpos. Estudios realizados han demostrado que el 90% de la población sana poseen anticuerpos a penicilina, lo que demuestra la amplia exposición a este antibiótico en la actualidad. En el caso del fármaco en mención las reacciones alérgicas (anti Ig E) no tienen ninguna relación con los anticuerpos hemaglutinantes ( tipo Ig M e Ig G). La incidencia de producción de anticuerpos contra la droga varía con las características propias del fármaco y el modo de administración. Sin embargo anticuerpos a drogas que son ampliamente utilizadas se detectan en la población. Estos anticuerpos indican reacciones alégicas (lg E) los cuales son de alta prevalencia en la población y también se encuentran anticuerpos IgM o IgG causando anemia hemolítica. En los pacientes con anemia hemolítica autoinmune las transfusiones son una medida paliativa que deben de realizarse solamente si existe compromiso hemodinámico o anoxia tisular que puedan afectar la vida del paciente. La transfusión constituye un riesgo para el paciente debido a pueden enmascarar aloanticuerpos y además aunque sean compatibles con respecto al aloanticuerpo generalmente son destruidos al igual que los propios. La selección de la sangre debe de ser la menos incompatible. Los autores al igual que otros (3) recomendamos que las condiciones que debe de reunir la sangre que ha de ser transfundida: no más de 1 semana de extraídos, pobres en leucocitos y plaquetas ( filtrada) y el paquete globular debe tener al menos un hematocrito de 90%; con la finalidad de asegurar una vialidad mayor del 90% de las células transfundidas y disminuir la sensibilización a antígenos de histocompatibilidad como a los propios de leucocitos y plaquetas con la finalidad de evitar reacciones transfusionales no hemolítica febriles.

Resumen

Se reporta el caso de un hombre de 31 años de edad con diagnóstico de Leptospirosis y anemia hemolítica autoinmune con coombs directo negativo que recibió como parte de su tratamiento penicilina intravenosa y esteroides, al cabo de de 13 días se positivisa el coombs directo, se realiza estudio inmunohematológico y en el eluido los glóbulos rojos del paciente y se demuestra que reaccionan con eritrocitos sensibilizados con penicilina y no hemaglutina células sin sensibilizar .

Bibliografía

1. Bergeron D. Autoinmune hemolytic anemias and drug-induced hemolytic anemias. Inmunohematology. Principles and practice. Second edition. Lippincott. Philadelphia. U.S.A. 1998.

2. Gilliland B. Red-cell antibodies in acquired in acquired hemolytic anemia with negative antiglobulin serum test. The New England Journal of Medicine. 1971: 252-256.

3. Linares J. Inmunohematología y transfusión. Principios y procedimientos. Editorial Cronotip CA, Caracas, Venezuela. 1986

4. Mollison PL. Blood Transfusions in Clinical Medicine. Ed 8. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.

5. Vegelen T American Association of Blood Banks. Technical Manual 12 th edition, U.S.A. 1996.
 



 

*  Microbióloga Química Clínica, Especialista en Inmunohematología y Banco de Sangre. Hospital Calderón Guardia.
    Especialista en Inmunología Clínica. Master of Bussiness Administration.
** Microbióloga Química Clínica, Especialista en Inmunohematología y Banco de Sangre. Hospital Calderón Guardia.
*** Microbióloga Química Clínica, Especialista en Inmunohematología y Banco de Sangre. Facultad de Microbiología,
     Universidad de Costa Rica