Summary

Shoulder dystocia is an uncommon complication of delivery, that requires a prompt obstetric intervention. Several risk factors for shoulder dystocia has been described, but must of them, had a very low correlation, except for fetal macrosomia.
In this retrospective study of cases and controls, conducted in the Calderón Guardia Hospital during january 1995 to december 1999, we tried to establish the Relationship between the risk for shoulder dystocia and fetal macrosomia.
During this period, 82 fetus developed shoulder dystocia, representing 0,27% of all vaginal deliveries. The incidence of infants weighing =4000gr in dystocias group (44,4%), were significantly higher (p<0,0001) than in controls group (1,9%), giving to the macrosomia, a fourfold increase in the relative risk (IC 95% 3,18-5,50), if it is compared with normal-weight infants. Nevertheless, fetal macrosomia is associated with shoulder dystocia, in only 44,4% of all the cases.

Introducción

Aunque la distocia de hombros no es una frecuente complicación durante la labor de parto, es considerada una real emergencia obstétrica, a la cual se le ha asociado con una alta tasa de morbilidad fetal, que oscila entre un 25% a un 42% (8,11). La incidencia reportada en la literatura varía de un 0,23% a un 2% (5,9,11). Este margen de diferencia, refleja la dificultad para coincidir con un diagnóstico preciso, debido a variaciones significativas para definir esta patología (3,20)

Algunos autores han tratado de identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la distocia de hombros (1,14,16), como lo son, el peso fetal >4000gr, diabetes mellitus, obesidad, producto de postérmino, antecedente de distocia de hombros, parto vaginal quirúrgico y uso de oxitocina, entre otros; sin embargo, la mayoría de estas variables no han sido consistentes y de importante valor predictivo para anticipar la distocia de hombros. A pesar de lo anterior, muchos estudios (2,9,22) siguen confiriendo a la macrosomía fetal (>4000gr), un papel preponderante a tomar en cuenta, en la patogenia de esta importante complicación de la labor de parto.

El objetivo principal del presente estudio, es establecer el riesgo de distocia de hombros en los fetos con peso =4000gr, además de analizar otras variables asociadas a la distocia de hombros, descritas en la literatura.

Materiales y métodos

Se analizó restrospectivamente, los partos atendidos en el Hospital Calderón Guardia (N=40349) en el periódo comprendido del primero de enero de 1995, al 31 de diciembre de 1999. Información relacionada con el parto, la madre y el producto, fueron recopilados del registro computarizado de nacimientos del Servicio de Obstetricia de este centro hospitalario. Estos datos consisten en edad de la embarazada, paridad, edad gestacional, tipo de parto, peso del recién nacido y Apgar al minuto y a los 5 minutos. Para el estudio, se incluyó todos los nacimientos complicados con distocia de hombros (81) y se seleccionó un grupo control (n=162). Para caso reportado, se tomó 2 controles, uno obtenido del parto inmediatamente anterior al caso y el otro, inmediatamente posterior al caso, de manera que las condiciones en tales situaciones, se asemejen lo más posible. Como criterio de exclusión se definieron los partos múltiples, de pretérmino (<37 sem), partos con presetaciones anómalas, óbitos o mortinatos y los partos por cesárea. El diagnóstico de la distocia de hombros, estuvo basado en el criterio personal de cada médico, a la hora de atender el parto.

Resultados

Durante enero de 1995 a diciembre de 1999, se diagnosticaron 82 casos de distocia de hombros, de los cuales se eliminó un caso por no cumplir con los criterios de inclusión establecidos (fue un producto de pretérmino), quedando finalmente 81 casos. La incidencia de distocia de hombros, representó un 0,27%, del total de partos vaginales atendidos durante este periódo (30679). La tabla 1 muestra las características de las embarazadas y del producto, entre los casos y los controles. La edad de la embarazada, la paridad y la edad gestacional mayor de 40 semanas, no mostraron diferencias significativas en ambos grupos y no se reportó ningún embarazo de postérmino. Los recién nacidos en el grupo casos, tuvieron un peso promedio de 3814gr±513gr y en el grupo control de 3243gr±363. El número de recién nacidos con peso >4000gr (44,4%), fue significativamente mayor (p<0,0001) en el grupo distocia de hombros, que en el grupo control (1,9%) (tabla 2). Una significativa diferencia (p<0,03) se evidenció también, al comparar la frecuencia de distocias de hombros en los partos en donde se utilizó fórceps (6,9%), con los partos de evolución normal (0,9%) (tabla 3). La condición neonatal valorada por el Apgar al minuto (<6), mostró una diferencia altamente significativa (p<0,0001) en los recién nacidos con distocia de hombros (29,6%), en comparación con el grupo control (4,3%), la cual fue mejorando con el tiempo y reflejándose con el Apgar a los 5 minutos (tabla 1 y 2). La macrosomía fetal se presentó en menos de la mitad de los partos complicados con distocia de hombros (44,4%) y únicamente en un 1.9% de los recién nacidos del grupo control (tabla 2).

Otras variables analizadas como el uso de oxitocina y las medidas antropométricas del recién nacido, no mostraron tener diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos (tabla 1 y 3).
 

Discusión

Diversos factores, tanto maternos como fetales, han sido relacionados con la aparición de distocia de hombros. Estos incluyen a la macrosomía fetal, prolongación de la segunda etapa de la labor del parto y el uso de fórceps. Otros factores mencionados, están directamente relacionados con el riesgo de macrosomía fetal, por ejemplo, la obesidad materna, embarazo prolongado y la diabetes mellitus (4). A pesar de las numerosas investigaciones realizadas al respecto, muchas de las variables han demostrado poca correlación con la distocia de hombros.

La incidencia de la distocia de hombros encontrada en nuestro estudio, es de 0,27%, es decir, 2,7 casos por 1000 nacimientos. La mayoría de los estudios previos, reportan cifras similares 1,16%, 2%, 0,23%, 1,45%, 2,1% (2,9,10,11,16), con tendencia a incrementar debido a la mayor atención puesta en este problema, que resulta en un mayor número de diagnósticos. El número de neonatos con peso >4000gr, fue mayor en el grupo de los casos que en los controles, 44,4% frente a 1,9% respectivamente, diferencia que resultó altamente significativa (p<0,0001), y que le confiriere a la macrosomía fetal, un significativo incremento en el riesgo relativo para la distocia de hombros (4,18, IC 95% 3,18-5,50), en comparación con los neonatos con peso inferiores. Este resultado corrobora los hallazgos reportados por numerosos autores en el sentido de la mayor frecuencia a experimentar distocia de hombros, en los niños macrosómicos, que en los niños con peso dentro el límite normal (1,2,13,16), así mismo, lo es para la aparición de las lesiones fetales (7,10). Igualmente, concordamos con el hecho de que las distocias de hombros, no es exclusiva de los recién nacidos macrosómicos, sino que puede ocurrir en recién nacidos con peso inferior a los 4000gr. Gonen y cols. (9) reportó que el 50% de neonatos con peso superior a los 4000gr, no presentaron distocia de hombros y Nocon reportó un 57% (16). A pesar del incremento en la incidencia de distocia de hombros en los productos macrosómicos y de aceptarse a esta última como el factor de riesgo más importante, no pareciera existir hasta el momento, un método de estudio confiable para detectar la macrosomía fetal con precisión. El ultrasonido ha sido empleado desde hace aproximadamente dos décadas, como método principal para estimar el peso fetal y de otras medidas antropométricas del feto (19), sin embargo, investigaciones posteriores han evidenciado la imprecisión del ultrasonido, para estimar el peso en productos macrosómicos (6,19). Únicamente es capaz de detectar un 80% de los productos con peso superior a los 4000gr (21) y entre un 17% a un 22% de los que nacen con peso >4500gr (9,19). Gonen y cols (9) han indicado que la palpación y la medición de la altura uterina, sigue siendo el método más efectivo para la detección de la macrosomía fetal.

Algunos sugieren como alternativa, la medición del diámetro bisacromial o la determinación de la relación entre la circunferencia cefálica y el diámetro bisacromial, pues dichas medidas correlacionan con el peso al nacer (15). No obstante, estas mediciones siguen siendo igualmente carentes de precisión por ultrasonografía, y en la actualidad, los únicos métodos que parecieran ser confiables, son el TC y la RMI (2,12). Este último con la ventaja de no producir radiaciones ionizantes, pero habrá que valorar muy bien, si realmente el costo beneficio amerita dichos exámenes. Otro hallazgo importante en el presente estudio, está relacionado con el incremento significativo de la distocia de hombros, en los partos en donde se requirió el uso de fórceps (p<0,0001). El 6,9% de los recién nacidos con distocia de hombros, fueron sometidos durante la labor de parto, a esta maniobra intrumental de extracción, en comparación con 0,9% del grupo control. Bahar (2), en un estudio de casos y controles, también evidenció esta diferencia (29,7% vs 10,2%), explicada posiblemente por la mayor probabilidad de que el hombro se quede enganchada en la pelvis materna. La asfixia neonatal secundaria a la compresión del cordón umbilical, luego del desprendimiento de la cabeza, es una complicación temida y desesperante ante la posibilidad de muerte neonatal o de daños neurológicos permanentes. Esto sucede cuando no se instaura un manejo adecuado a tiempo, estimado en 70 minutos desde el momento del diagnóstico hasta el nacimiento del niño (17). Se estima que alrededor de un 50% de los recién nacidos con distocia de hombros, presentarán un Apgar al minuto <7 (18). Nosotros encontramos una incidencia del 26,6% de neonatos con Apgar <6. Diferencias adicionales como el parto de productos de postérmino o el uso de oxitocina para la indoconducción del parto, no fueron observadas en el estudio. En conclusión, podemos mencionar que la distocia de hombros, es un infrecuente complicación encontrada durante la labor de parto y cuando se presenta, constituye una verdadera emergencia obstétrica, por el riesgo alto de morbi-mortalidad perinatal. Aunque muchos factores de riesgo han sido documentados, pocos han sido lo suficientemente concluyentes como lo es la macrosomía fetal, que sin embargo, la precisión de los métodos para su detección antenatal, ha sido punto de discusión y tema para futuras investigaciones; y por lo tanto, debemos seguir confiando en el examen clínico. Conocer la base de las maniobras para el parto complicado con distocia de hombros, así como mantener una actitud sospechosa ante el reconocimiento anteparto de los factores de riesgo, es fundamental para lograr con éxito, resolver dicha complicación.

Resumen

La distocia de hombros es una infrecuente complicación de la labor de parto que amerita una pronta atención obstétrica. Se han descrito diversos factores de riesgo asociados a la distocia de hombros, pero la mayoría de ellos han mostrado tener poca correlación, a excepción de la macrosomía fetal. En este estudio retrospectivo de casos y controles, realizado en el Hospital Calderón Guardia durante enero de 1995 a diciembre de 1999, se trató de establecer la relación entre el riesgo de distocia de hombros y la macrosomía fetal. Durante este periódo, 82 infantes desarrollaron dicha complicación, representando una incidencia del 0,27%. El número de neonatos con peso >4000gr del grupo de las distocias (44,4%), fue significativamente mayor (p<0,0001) que el grupo control (1,9%), lo cual le confiere a la macrosomía, un incremento del riesgo relativo en 4 veces (IC 95% 3,18-5,50), en comparación con los neonatos con peso dentro del límite normal. No obstante, la macrosomía fetal está únicamente asociado con la distocia de hombros, en un 44,4% de todos los casos.

Referencias

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