Summary

The erythrosedimentation rate is an usefull, simple and inexpensive laboratory test , that although old , is still a valuable tool in clinical practice; specialy in Rheumatology, Haematology and other areas. lt's indication and interpretation demand judgemnet to not under or overstimate a result which is always dependent upon several factors concerning the illness and history of different types of patients. At this moment, several systems have been developed for its determination that add biosafety, operationabily and quickness in relation to the method of reference described at the burn of the century by Westergreen.

The principles of the test, that continue to provide fascinating motives for exploration, have shown the convinience of returning to this method with modern additions, to take adventage toward diagnosis and laboratory methods and systems.

Introducción

La velocidad de sedimentación globular es una prueba de laboratorio muy simple, poco costosa y que ha sido usada extensamente en medicina clínica, por más de 70 años y aún utilizada de manera frecuente. Sin embargo, ha sido considerada como uno de los mitos médicos, a menudo mal interpretada o usada inadecuadamente. 14,6,5. Este examen fue inventado en 1918, por el estudiante alemán Robin Fahraeus y posteriormente, en 1920, Alf Wstergreen estandarizó su metodología que, con algunas modificaciones se mantiene en nuestros días. Se define como la medición de la distancia de la caída de eritrocitos, en un tubo especialmente diseñado para la medida, en sangre anticoagulada, en una unidad de tiempo, establecida en una hora. 6,23. Esta prueba, que en nuestro tiempo, pudiera parecer arcaica ha sido definida, redefinida y repetidamente analizada en su utilidad clínica. Sin embargo, continua ocupando un importante lugar en el armamento diagnóstico del reumatólogo y el hematólogo y en el monitoreo de la respuesta a la terapia. 21. Con limitadas excepciones, no se puede considerar como sano o curado un sujeto cuya velocidad de sedimentación globular denote valores superiores a los valores de referencia. Por lo tanto, un aumento en la tendencia de los eritrocitos a sedimentar, se encuentra en muchas condiciones patológicas, especialmente desórdenes inflamatorios. 18.

En referencia a la dinámica de la reacción, sobre lo que se ha escrito extensamente, se dice que básicamente se debe a la formación de agregados de eritrocitos, unidos cara a cara, formando "pilas de monedas" o "rollos" (rouleaux), quedando totalmente claro que no se trata de una aglutinación (agregación irregular), y que la sedimentación ocurre en cierta medida fisiológicamente. Esa menor o mayor velocidad de sedimentación es proporcional al número de eritrocitos que conforman los agregados y a su radio. También depende del número, tamaño y forma de los eritrocitos, -considerando aquí un factor definitivo la presencia de anemia en el paciente, la cual acelera la VES- . Por lo tanto en condiciones de anemia moderada o severa, la utilidad de la velocidad de eritrosedimentación es de uso limitado. 6. Pero es fundamental y más específico el rol de las proteínas plasmáticas.

El factor clave en la estimulación es el fibrinógeno; en segundo término las proteínas de fase aguda y los incrementos de las inmunoglobulinas policlonales o la presencia de paraproteinas monoclonales. Estos factores pueden por sí solos alterar la VES, pero son frecuentes las asociaciones (por ejemplo una albúmina disminuida). 14,6,18. El fenómeno de sedimentación globular ocurre en forma de una curva en S inversa, esto es en una etapa inicial de descenso lento, seguida de un descenso rápido y finalizando con una tercera etapa de descenso lento. En estas tres fases ocurren cambios que corresponden a la formación de los agregados, la caída rápida de los mismos y el empaquetamiento final de los rollos en el fondo de la columna de prueba. 18. Para explicar esta secuencia de cambios físicos en la interrelación eritrocitos-plasma, es importante recordar que los glóbulos rojos sedimentan porque son más densos que el plasma. Al sedimentar, los eritrocitos desplazan el plasma hacia arriba, produciendo una corriente ascendente y una fuerza de retraso. 6,18. En la sangre normal, las fuerzas ascendente y descendente son casi iguales, y por ello hay poca sedimentación. Pero al aumentar el peso por una mayor masa de la partícula que sedimenta -esto es por los agregados mayores que ocurren en los estados patológicos se acelera la velocidad de sedimentación; este efecto es superior que el efecto de retraso que produciría el aumento de volumen de los agregados. Es importante recordar que en condiciones normales existe una carga negativa entre los eritrocitos y que los mantiene separados; esa carga o potencial zeta deriva principalmente del ácido n-acetilneuramínico (ácido siálico). Si se presentan situaciones de alteración o atenuación de ese potencial, por el efecto dielectrico de las proteínas plasmáticas asimétricas macromoleculares, ocurrirán variaciones en la tasa de sedimentación , como reflejo de alteraciones de las proteínas del plasma. 18.

Factores que influyen en la VES

Es conocido que los niveles de VEG o VES varían dependiendo del sexo, posiblemente la masa corporal (obesidad), el ciclo menstrual, embarazo, drogas y la edad; diabetes, fallo renal terminal, falla cardiaca crónica, relacionado esto, posiblemente, con un aumento de los niveles de fibrinógeno, aunque no hay una definición clara al respecto. 14,6. Los valores menores en el hombre se achacan a la presencia de andrógenos que disminuyen la VES, además de considerar los hematocritos mayores que en la mujer, mientras que en la embarazada la VES aumenta presumiblemente por aumento del fibrinógeno y plasma, iniciando el aumento alrededor del cuarto mes y con un pico en la primera semana del puerperio; regresando a la normalidad entre la tercera y cuarta semana postparto. Una variedad de medicamentos como los anticonceptivos orales y la heparina, producen aumento de la VES. 14. La edad en definitiva incremento la VES, por lo que se han establecido valores de referencia diferentes a los de la población adulta, para las etapas posteriores a los 50 años, tanto en hombres como en mujeres. Cabe considerar también que en lo referente al factor de la población de eritrocitos, los macrocitos sedimentan más rápidamente que los glóbulos normales y microcíticos, que son los más lentos. Así mismo, en presencia de formas anormales de eritrocitos -esferocitos, drepanocitos - la sedimentación se descelera por la anormalidad y rigidez globular, lo que puede enmascarar un proceso infeccioso. Similarmente, el hallazgo de una VES anormalmente baja, con marcado fenómeno de rouleaux en un paciente conocido portador de disproteinemia, puede ser el reflejo de hiperviscosidad. 6

Wolfe y Michaud enfatizan que la VES adolece de imprecisión, y que esto es debido principalmente a que es una medida muy sensible pero indirecta de los reactantes de fase aguda y es afectada por procesos inflamatorios y no inflamatorios. Por lo tanto lo que se ha aceptado como valores de referencia se presentan sujetos a la interpretación del resultado, considerando el entorno y antecedentes del evento o posible patología que se somete a evaluación, siendo aceptada de esta manera como un útil indicador de actividad de enfermedad. 22. La aceleración de la VES se presenta en grados variables, desde velocidades con marcada elevación, sobre los 100 mm., en que el test adquiere alta especificidad y muy baja falsa positividad; casuísticas grandes muestran casos de éstos como malignidades metastásicas, infecciones severas, conectivitis -polimialgia reumática- y otras inflamatorias. En menos de un 2% no se conoce la causa. Aumentos moderados corresponden a una gran cantidad de causas - malignidades, infecciones, colagenopatías-. Es en este punto donde se polemiza la utilidad real de la prueba y que debe sustituirse por otros análisis alternativos como la viscosidad sanguinea y la sedimentación zeta, discusión que no ha terminado dado el aporte práctico que representa su información en el trabajo clínico diario. 14 Las listas de patologías específicas y los cambios correspondientes en VES han sido conocidos en numerosas publicaciones.

Retomando la metodología de Westergreen

Al ser una prueba física, cuyo procedimiento de ensayo ha sido sometido a diferentes escalas de medición, con tendencia a lograr metodologías con columnas cortas a micro capilares, el Comité de Estandarización en Hematología (ICSH de la ISH) ha establecido desde el año 1988 y posteriores reuniones de sus expertos, la metodología de Westergreen, como el método de referencia y recomendado como el más confiable y más reproducible, no obstante sus posibles deficiencias y tediosa manipulación analítica, que con las adaptaciones modernas se vueve fácil de realizar en los procesos diarios de laboratorio. 8,19,2,10. De las otras metodologías diferentes al Westergreen, la más popular ha sido la desarrollada por Wintrobe y Landsberg en 1935, que difiere básicamente en el anticoagulante usado, ninguna dilución de la muestra, una columna corta de 100 mm. Y la incorporación de corrección por anemia, basada en el volumen de eritrocitos empacados. La utilización de este método se generalizó por los años 70 y el retorno al Westergreen ha sido lento, acompañado de la búsqueda de sistemas automatizados, con mejoras en la bioseguridad, acortamiento de tiempos de lectura, todos en referencia al Westergreen. 18,23,2. La metodología Westergreen utiliza una muestra anticoagulada con citrato de sodio o una muestra de sangre anticoagulada con EDTA, a la que debe realizarse una posterior dilución con solución salina o citrato de sodio -para equiparar la dilución que se condiciona con el método original con citrato-, se montan las pruebas en columnas de 200 mm, y una lectura a los 60 minutos sin ninguna corrección por anemia. 18,19,4. Los estudios comparativos entre ambas metodologías demuestran que la mayor sensibilidad del Westergreen, parece estar relacionada a la mayor longitud de la columna de sedimentación. 23 El método de Wintrobe y otros relacionados, con alta sensibilidad en las aceleraciones bajas, ha sido visto como una ventaja en el screening general, pero como una desventaja por el incrementado número de falsos positivos.

El Westergreen resulta más satisfactorio para detectar y monitorear elevaciones mayores en la tasa de sedimentación. Este mejor desempeño de la prueba en las altas velocidades, ha llevado a la conclusión de que a pesar de las falsas elevaciones -por anemias importantes- siempre el Westergreen es la forma más confiable para medir la VES. 23. La corrección por anemia que se ha establecido y utilizado en el método de Wintrobe no se considera ahora un gran aporte y se ha abandonado, pues es sólo aproximada, errónea y tan solo un detalle artificioso de refinamiento de la prueba. 2,4. Además la metodología Westergreen se definió sin corrección alguna, lo que a la larga ha resultado el aborde preciso en el reporte de VES. El método de Wintrobe puede fallar para reflejar la presencia de enfermedad activa bajo circunstancias en las cuales el Westergreen es elevado. En determinaciones paralelas frecuentemente se observan divergencias amplias en los resultados entre ambos métodos; en tales casos la VES es elevada por el Westergreen y dentro del rango de referencia por el Wintrobe. Cuando esto ocurre, generalmente la evidencia clínica sugiere o indica que el reporte por Wintrobe es erróneo. 4. El interés reciente en lo que a metodología de VES se refiere ha sido y es el desarrollo de sistemas automatizados cerrados, que permitan el montaje de la prueba en el mismo tubo de colección de la muestra. Estos métodos ofrecen ventajas en cuanto a velocidad, disminuir la posibilidad de errores, la bioseguridad y uniformidad en la manipulación de los especímenes, pero cuya referencia se enfoca siempre al método Westergreen. 23,5 Así mismo el Comité de Estandarización en Hematología ha descrito un procedimiento de calibración y validación para la metodología de VES, que acompaña las recomendaciones del método de referencia de Westergreen, como también procedimientos para el control interno de la calidad. 19,13 Algunas compañías están produciendo controles patentados para implementar los programas de control, junto a la utilización de sus productos, cuyo aporte y beneficicio está por evaluarse.

Como se ha planteado anteriormente los sistemas que utilizan columnas menores a los 200 mm. de longitud, pueden resultar menos sensibles a los cambios en las altas velocidades por Westergreen, punto este que no debe subestimarse en relación a la ganancia por automatizar un sistema o por obtener resultados más prontamente. Algunos de los sistemas desarrollados posteriormente a los años 70 son:

1- el hematocrito Zeta y el radio de sedimentación Zeta, que correlaciona con el método de Wintrobe o de Westergreen según se corre 23.

2- el sistema Diesse difundido en Norteamérica y Europa como sistema VES-Matic, que utiliza columnas de 90 mm de longitud rectangulares, con el anticoagulante citrato incluido, cuya mezcla se logra en una máquina VES-Matic y que mide los niveles de la sangre antes y después de un intervalo de 20 minutos, angulados a 18 grados vertical y diseñado para calcular la VES a 1 hr. Este sistema probado por años muestra una correlación razonablemente aceptable con el estandarizado Westergreen. 23.

3- el sistema Sediteiner con columnas de 100 mm de longitud que pueden leerse a 30 o 60 minutos, en su instrumento cerrado de tubos al vacío y con tablas que permiten la conversión de Sediteiner a un Westergreen estimado, correlacionando bien en valores bajo los 55 mm. 15

4- el sistema ESrT- System, recientemente desarrollado con tubos al vacío de 200 mm, que no requiere ningún cálculo de correlación con Westergreen de referencia y totalmente aceptable con el estandarizado por el ICSH de la ISH. 8

5- Similares características muestran otros sistemas como: VES-Matic 60, que ha mostrado resultados satisfactorios, Sediscan y Sedimatic, un tanto menos satisfactorios que el anterior en estudios europeos, en cuanto a correlación con el Westergreen. 5 El sistema TEST 1, con reportes aceptables respecto al método de referencia en cuanto a reproducibilidad, operatividad y bioseguridad. 16

6- Los sistemas Sedigren, Sedirate y Sediplast-Sedimat, que han estado arribando a nuestro país, más no se ha generalizado su utilización y a los que se les han realizado pocas evaluaciones 1. Algunos de ellos presentan la opción de realizar además la metodologáa Wintrobe, pero no debe perderse de vista la recomendación del ICSH respecto al Westergreen. Básicamente son sistemas cerrados, con posibilidad de correrlos manual o automáticamente.

7- Finalmente, cabe mencionar algunos sistemas con metodologías desarrolladas para las lecturas a tiempos más cortos y con posterior correlación calculada al Westergreen, sistemas de lectura espectrofotométrica, con luz infrarrojo y hasta con la incorporación del principio de impedancia eléctrica, como sistema de última línea. 3,20,12,9.

Se puede concluir que a pesar de los tiempos, la VES continua siendo una utilísima prueba, si se indica e interpreta juiciosamente, implementándose técnicamente con la metodología recomendada y concienzudamente evaluada, cuyo mecanismo de acción todavía continua explotándose. Con una vuelta a la metodología de referencia que le dio origen, los aportes modernos han llegado para ganar en bioseguridad, operatividad y resultados confiables, tomando en consideración las necesidades y los costos de los laboratorios actuales.

Resumen

La velocidad de eritrosedimentación es una útil, simple y poco costosa prueba de laboratorio que, no obstante su añosa ejecución, continua desempeñándose como una valiosa herramienta en el trabajo médico, especialmente en reumatología, hematología y otras áreas. Su indicación e interpretación demandan pensamiento juicioso para no sub o sobrestimar un resultado, sujeto siempre a una serie de factores propios de la patología y la evolución de los diferentes tipos de pacientes. En el momento actual, en su determinación se han desarrollado una serie de sistemas que conjuntan ganancia en bioseguridad, rapidez y operatividad con el método de referencia, descrito a principios de siglo, el Westergreen. Los principios de la prueba, que continuara siendo fascinantes motivos de exploración, han demostrado la conveniencia de volver a esta metodología con los aportes de la modernidad, para ganar en acercamiento al diagnóstico y ventajas en los sistemas y métodos de los laboratorios.

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* Jefe Laboratorio Servicio de Hematología Hospital R.A. Calderón Guardia
  MQC-Hematóloga ( * )