Summary

We studied retrospectively, the cases of gallstone disease in pregnant women who were admitted to the Hospital San Juan de Dios from 1997 to 1999, in order to know the number of cases detected, to define the individual characteristics of the patients, and to evaluate the management of this pathological condition. Cholelithiasis was identified in 33 patients (0,15%). The average age was 26,5±6,1 and the main gravidity number was 2,5±1,8. Ninety four percent of the cases (31), were detected during the second trimester. Conservative initial management was given to all the patients and it was succesfull in 85 % of the cases. The remaining 5 patients, underwent cholecystectomy because of complications such as, acute pancreatitis, acute cholecistitis or both. All the surgeries were performed during the second trimester and there were no complications associated to the surgery, neither to the mother, nor the fetus. This experience, supports the importance of managing conservately, all the symptomatic cholelithiasis in pregnant women, as a initial therapeutic option, and limiting the surgery specirically, to those patients that truly failed medical management; and if it is possible, to differ it to the second trimester of pregnancy.

Introducción

La colelitiasis es una entidad frecuente en todo el mundo, y es una importante causa de morbi-mortalidad, por lo que es considerada como un problema de salud pública en ciertos países. La prevalencia es variable dependiendo de las características individuales de cada población en estudio. Así varía de un 4% a un 25% en las mujeres y de un 4% a 12% en los hombres (6), con una prevalencia promedio de 10% en la población general (2,13). Se calcula que entre un 3,9 (24) a un 12,2% (26) de las mujeres padecerán de colelitiasis durante algún momento de su embarazo, cifra que varía dependiendo de factores como la edad de la mujer, la paridad, el soprepeso, el uso de anticonceptivos orales y su duración, entre otros. La relación entre el embarazo y la colelitiasis está claramente establecida gracias a numerosas investigaciones realizadas hasta la fecha, tanto en series humanas como en animales. Todas concluyen que durante el embarazo ocurren una serie de alteraciones significativas en el metabolismo de los lípidos biliares y la función de la vesícula biliar. El incremento marcado en los niveles de estrógeno y progesterona durante el embarazo, induce la sobresaturación de la bilis por colésterol (22,25); efecto generado principalmente por el estrógeno. Además, la progesterona por si misma, ejerce una acción relajante sobre el músculo liso vesicular. (3,8,14) e inhibe la colecistoquinina (7), que es la principal hormona involucrada en la contractlidad de la vesícula biliar, favoreciendo la estasis biliar (19) y predisponiendo la formación de los cálculos. Ha existido discrepancias en cuanto al tipo de manejo indicado para la mujer embarazada con colelitiasis sintomática. Algunos estudios sugieren el manejo conservador como tratamiento inicial para la énfermedad vesicular complicada (15); sin embargo, estudios más recientes demostraron que el riesgo real para la colecistectomía durante el embarazo, era menor a lo pensado previamente (7), principalmente para el producto, e incluso, lo consideran como la alternativa de primera elección para el manejo de la enfermedad vesicular sintomático (7), siempre y cuando se realice durante el segundo trimestre del embarazo, que es considerado el período óptimo (21). En nuestro medio, no existen datos epidemiológicos sobre la colelitiasis durante el embarazo y su estudio es importante porque permite adoptar nuevos enfoques terapéuticos para la misma, considerando las dificultades diagnosticas que se presentan, durante el embarazo. El propósito del presente estudio es 1) determinar el número de casos de mujeres embarazadas con colelitiasis diagnosticados en el HSJD durante el período de 1997 a 1999, 2) definir las características individuales fisiólógicas y patológicas de las pacientes con litiasis biliar y 3) evaIuar el manejo empleado para el tratamiento de la colelitiasis, así como las posibles repercusiones surgidas por dicho procedimiento en la evolución normal del embarazo.

Materiales y métodos

Para el presente estudio, se incluyó a todas las embarazadas admitidas en el hospital San Juan de Dios, durante el período comprendido de enero de 1997 a diciembre de 1999. De los 21647 embarazos atendidos dentro de este centro hospitalario en estos 3 años, se seleccionaron las pacientes, a quienes se les diagnosticó colelitiasis durante el embarazo, y se recopilaron del expediente clínico, información relacionado con la edad de la paciente, la paridad, la edad gestacional en la cual se le diagnosticó la patología, los síntomas presentados por la paciente, la evolución de la enfermedad, el tipo de manejo brindado y su repercusión sobre el embarazo.

Resultados

Durante el período de 1997 a 1999, se atendieron 21647 partos en el Hospital San Juan de Dios. Del total de mujeres embarazadas, se detectaron 33 casos de colelitiasis para una frecuencia estimada de 0,15%. La edad promedio de estas pacientes fue de 26,5±6,2 años, con un rango de 15 a 38 años. El 87,9% del total de mujeres tienen más de 20 años y el rango más frecuente de aparición de la colelitiasis es entre los 30 y 34 años (Tabla 1 y 2). La edad gestacional promedio en la cual se diagnosticó la colelitiasis fue de 25±9 semanas, con un rango de 6 a 41 semanas. Se diagnosticaron 15 casos (45,4%) durante el segundo trimestre y 16 casos (48%) durante el tercer trimestre, representando ambos periódos un 93,8% del total de casos. Se presentaron únicamente 2 casos durante el primer trimestre del embarazo (Tabla 1). El promedio de embarazos de la población en estudio fue de 2,5±1,8 con un rango que oscila de 1 a 9 gestaciones; el 60,6% de las mujeres tienen 2 o más gestaciones, mientras que el número de gestaciones más frecuentes es de 1 y 2, con un 39,4% y 27, 3% respectivamente (Tabla 3). El dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, o en hipocondrio derecho, fue la sintomatología predominante en la mayoría de las embarazadas. 26 mujeres (78,8%) asociaron náuseas y vómitos, mientras que 3 (9,1 %) refirieron dolor adominal como único síntoma. 4 pacientes no manifestaron sintomatología relacionada con la colelitiasis, y todas éstas fueron diagosticadas fortuitamente mediante ultrasonido al ingresar con otros padecimientos o molestias como prurito, ictericia y contracciones uterinas, entre otras. Ninguna presentó fiebre cuantificada. La colelitiasis se diagnosticó, mediante ultrasonografía, en todas las embarazadas. La complicación más frecuente asociada a la colelitiasis fue la pancreatitis aguda en 10 pacientes (30,3%), mientras que la colecistitis aguda ocupó el segundo lugar con 5 pacientes para un 15,6%. Una paciente de 27 años con 4 gestaciones refirió tener antecedentes de colelitiasis diagnosticada hace 5 años.
 
 

Todas las pacientes fueron manejadas inicialmente en forma conservadora a su ingreso, sin embargo, 5 tuvieron que ser intervenidas quirúrgicamente. A 2 pacientes se les practicó la colecistectomía desde su primer internamiento por presentar complicaciones relacionadas con la patología. Una por presentar un cuadro de cólico biliar severo, asociado a colecistitis aguda, y la otra por asociar además, una pancreatitis aguda. La edad gestacional en la cual se le realizó la cirugía fue a los 14 y 26 semanas respectivamente. De las 31 pacientes que fueron manejadas con éxito en forma conservadora inicialmente, 11 tuvieron que reingresar por reagudización de su cuadro, de los cuales 8 (72,72%) tuvieron que hacerlo en más de 2 ocasiones. Una paciente fue intervenida quirúrgicamente en su segundo internamiento, a las 18 semanas de gestación por presentar cólico biliar más colecistitis crónica. A otra paciente se le realizó la colecistectomía a las 24 semanas durante su tercer internamiento por complicarse con una pancreatitis y colecistitis aguda. La última cirugía fue realizada a una paciente con 38 semanas de embarazo, la cual presentó dolor abdominal tipo cólico de difícil manejo, por lo cual se decidió practicarle simultáneamente colecistectomía más cesárea, por no presentar condición para parto vaginal en ese momento. Ninguna de las pacientes manejadas quirúrgicamente sufrió complicaciones postoperatorias, y la cirugía en sí, tampoco desencadenó labor de parto prematuro en ninguna de las embarazadas. 21 pacientes tuvieron su parto vía vaginal, con producto de término, mientras que 11 pacientes tuvieron que ser sometidas a cesárea, de las cuales 5 fueron electivas, 3 por sufrimiento fetal agudo, una por preeclampsia y 2 por distocia uterina. Solamente una paciente, quien presentó colestasis intrahepática del embarazo, tuvo un producto de pretérmino, pues a las 34 semanas de embarazo se le diagnosticó sufimiento fetal agudo, por lo que se procedió a practicarle la cesárea. Cabe destacar que el promedio de edad de las mujeres embarazadas sometidas a colecistectomía, fué significativamente mayor a las que no lo requirieron, 32 años en comparación con 26,5 años (p<0,05). Así mismo, el número de embarazos también fue mayor en las pacientes intervenidas quirúrgicamente (3,4), en comparación con las que se manejaron conservadoramente (2,5), sin embargo, esta diferencia no fue significativa (p>0,05). (Tabla 4). Todas las cirugías fueron colecistectomías abiertas y se realizaron durante el segundo trimestre del embarazo.

Discusión

Se han descrito diversos factores predisponentes para la aparición de cálculos en la vesícula biliar, entre ellas podemos citar el sexo femenino, la edad, la obesidad, la reducción de peso y los transtornos gastrointestinales como la enfermedad de Crohn (5). Sin embargo, últimamente se ha dado mucha importancia al embarazo como uno de los mayores factores de riesgo para el desarrollo de la colelitiasis, por su notable efecto sobre la composición de la bilis y su afección sobre la motilidad de la vesícula biliar. Hansen y cols (11) en su estudio de colelitiasis en la población grávida hispana, revisó 7 estudios previos encontrando una prevalencia promedio de 5,7%. Nuestro estudio fué retrospectivo y no se compararon con grupos control, por lo tanto no podemos hacer una comparación válida para la prevalencia de colelitiasis en este centro hospitalario.

Durante 1997 a 1999, se atendieron 21647 embarazadas en el HSJD y se detectaron 33 casos de colelitiasis, representando un 0,15% de la población sujeta a estudio. Esta cifra se podría considerar sumamente baja si tomamos en cuenta que la prevalencia general se encuentra en 5,7%, esto sugiere y apoya la afirmación de que la mayoría de las colelitiasis pasan inadvertidas clínicamente. Davis y cols (7) reportaron una cifra ligeramente superior al nuestro, 42 casos en una revisión de expedientes clínicos de mujeres embarazadas admitidas por colelitiasis en 3 hospitales de tercer nivel en Carolina del Norte de 1986 a 1993; sin embargo, no podemos tomar un juicio al respecto debido a que no especificó la cantidad de mujeres que consultaron el servicio durante esos 7 años. La edad promedio de las mujeres embarazadas con colelitiasis en nuestro estudio es de 26,5 años y aunque es inferior a lo reportado en otros investigaciones (16,17), esta diferencia no es estadísticamente significativa. El incremento notorio de la frecuencia a partir de los 30 años no se evidenció en el presente estudio, sin embargo, Hansen y cols (11) han demostrado la influencia de este factor, al igual que el peso, sobre la patogénesis de la colelitiasis. El promedio de embarazos de las pacientes fue de 2,5 y en general la mayoría (60,6%) tienen más de 2 embarazos, este dato apoya los resultados de los estudios epidemiológicos de colelitiasis en mujeres embarazadas, en el sentido del riesgo elevado asociado a los embarazos previos (1,20), y en los cuales se ha estimado que 2 embarazos incrementa el riego 2 veces y más de 4 lo cuadruplica (23). Los últimos 2 trimestres del embarazo son los periódos más frecuentes, en relación al desarrollo de la colelitiasis, 16 (48,5%) y 15 (45;5%) casos reportados frente a 2 (6%) durante el primer trimestre. Esto concuerda con los estudios realizados por Stauffer y cols (24), en donde determinaron el volumen de la vesícula biliar durante los tres periódos del embarazo y concluyeron que durante el segundo y el tercer trimestre, los volúmenes basal y residual, eran significativamente mayores que durante el primer trimestre, o en una mujer no embarazada, además la velocidad de vaciamiento resultó ser mucho menor. Este efecto es atribuible al incremento progresivo del estrógeno y la progesterona conforme avanza el embarazo hasta la finalización de éste, retornando a valores normales a las 20 semanas posparto (10).

Dolor abdominal de tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho o en epigastrio y asociado a náuseas o vómitos, fueron los síntomas más frecuentes encontrados en las pacientes, coincidiendo con la sintomatología clásica descrita en la literatura (9). Aunque la colelitiasis asintomática, por sí sola no tiene repercusiones importantes sobre la madre ni el producto, sus complicaciones como la colecistitis aguda y la pancreatitis aguda, e incluso cuando el cuadro se presenta únicamente como cólico biliar, son causa de morbi-mortalidad importante y a esto debemos de agregar los potenciales riesgos para ambos, si la mujer debe ser sometida a cirugía, al ser la enfermedad de de la vesícula biliar la segunda causa de cirugía no obstétrica durante el embarazo (18). Las compliciones más frecuentes, asociadas a la colelitiasis fueron la pancreatitis aguda en un 30,3% y la colecistitis aguda en un 15,6%. Llama la atención del diagnóstico de colestasis intrahepática en una de las pacientes, pues se ha relacionado esta patología con un riesgo aumentado para el desarrollo de litiasis biliar (4,10). Se sugiere como posible causa, una alteración en la motilidad de la vesícula biliar, secundario a los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo (27).

La conducta de manejar inicialmente en forma conservadora a todas las pacientes con diagnóstico de colelitiasis sintomático, ya sea con o sin complicaciones, es justificable si consideramos que el 94% de los casos respondieron exitosamente al inicio con este tratamiento, la cual consistió en la administración de analgésicos, líquidos intravenosos, suspensión de los alimentos por vía oral, antiespasmódicos y antibióticos en caso necesario. La principal desventaja es la alta recurrencia de sintomatología, lo que repercute finalmente en el número de reingresos, que en nuestro estudio fue de un 40%, de los cuales 2 pacientes tuvieron que hacerlo en más de 3 ocasiones. Los casos en donde el manejo conservador falló, 5 pacientes (15%), se les realizó colecistectomía abierta durante el segundo trimestre del embarazo, y resalta la ausencia de complicaciones tanto matemas como fetales, secundarias al procedimiento quirúrgico, pues no se reportó ningún caso de infección de heridas quirúrgicas, lesión de víceras huecas, labor de parto prematuro, ni muertes matemas o fetales. Esto sugiere que durante este período se logra reducir al mínimo, las posibles complicaciones asociados con la cirugía, principalmente para el feto. A pesar de obtener una frecuencia razonable de cirugías por colelitiasis, 5 casos en 33 mujeres embarazadas (15%), algunos consideran que las colecistectomías son necesarias únicamente en menos de 0,1% de los casos (12), sin embargo, en otras publicaciones realizadas restrospectivamente, encontraron una frecuencia de 45% (7), y con mínimos riesgos asociados, motivo por la cual ellos afirman que el tratamiento quirúrgico de la colelitiasis sintomáticas durante el embarazo, podría considerarse como opción de primera línea a seguir en estos casos; además otro argumento que toman en cuenta, es que muchas de las mujeres requerirán ser colecistectomizadas durante etapas posteriores del embarazo, o en ulteriores embarazos. En resumen, concluimos que la mayoría de las colelitiasis en mujeres embarazadas no producen sintomatología alguna y en caso de presentarse, el segundo y tercer trimestre del embarazo son los períodos más frecuentes de aparición. Un buen manejo conservador es efectivo en la mayoría de los casos, aunque es de esperar que un cierto porcentaje de pacientes sean admitidas nuevamente por esta patología o por una de sus complicaciones (pancreatitis y colecistitis aguda), por lo cual la cirugía deberá ser imperativa en algunos casos. El momento ideal en donde se reducen al mínimo las posibles complicaciones fetales asociadas a la colecistectomía es el segundo trimestre del embarazo, por tal motivo, consideramos prudente y recomendable, diferir el tratamiento quirúrgico para este periódo del embarazo.

Resumen

Nosotros estudiamos retrospectivamente, los casos de mujeres embarazadas admitidas por colelitiasis en el Hospital San Juan de Dios durante el período de 1997 a 1999, para conocer el número de casos detectados, definir las características de estas pacientes y evaluar el manejo brindado para esta patología. La colelitiasis fue diagnosticada en 33 pacientes (0,15%). La edad promedio de las mujeres fue de 26,5±6,2 y el promedio de número de embarazos fue 2,5+1,8. El 94% (31) de los casos fueron diagnosticados durante el segundo trimestre. El abordaje terapéutico inicial, fue conservador en todas las pacientes, resultando exitoso en un 85% de los casos. La colecistectomía fue realizada a 5 pacientes por presentar complicaciones asociadas a la patología como pancreatitis aguda, colecistitis aguda, o ambas. Todas las cirugías se realizaron en el segundo trimestre del embarazo y en ningún caso se presentó complicaciones secundarias a dicho procedimiento quirúrgico, tanto matemas como fetales. Esta situación, reafirma la importancia de manejar inicialmente en forma conservadora, a todas las pacientes con colelitiasis sintomático, asociado o no a complicaciones, y de reservar la cirugía específicamente, para los casos en donde el manejo médico realmente ha fallado; y de ser posible, diferirla para el segundo trimestre del embarazo.

Referencias

1. Barbara L, Sama C, Leabate AMM, et al: A Population Study on the Prevalence of Gallstone Disease: The Sirmine Study [abstract]. Hepatology 1987; 7: 913-17.

2. Bowen J, Brennar H, Ferrante W, et al: Gallstone Disease. Pathophysiology, Epidemiology, Natural History and Treatment Options. Med Clin North Am 1992; 76(5):1143-55.

3. Braverman DZ, Johnson ML, Kern F: Effect of Pregnancy and Contraceptive Steroids on Gallbladder Function. N Engl J Med 1980; 302:362-64.

4. Brenard R, Geubel AP, Benhamon JP: Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis. A Report of 26 Cases. J Clin Gastroenterol 1989; 11(5):546-51.

5. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Patología Estructural y Funcional. 4a. Edición, vol II. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 1990; 1017-24.

6. Covarrubias C, Del Pino G, Ferreiro O, et al: Epidemiology and Natural History of Gallstone Disease. Implication for Cilnical Management. Rev Med Chil 1992; 120:432-38.

7. Davis A, Katz V, Cox R: Gallbladder Disease in Pregnancy. J Reprod Med 1995; 40(11):759-62.

8. Davis M, Ryan J: Infuence of Progesterone on Guinea Pig Gallbladder Motility in Vitro [abstract]. Dig Dis Sci 1986; 31: 513.

9. El Manual de Merck. 8va. edición. Ediciones Doyma, S.A.,1989; 991-6

10. Everson GT: Gastrointestinal Motility in Pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21(4):751-71.

11. Hansen G, Duerinckx A, Fymal A, et al: Cholelithiasis in the Gravid Hispanic Population. J Clin Ultrasound 1994; 22:187-91.

12. Hill LM, Johnson CE, Lee RA: Cholecystectomy in Pregnancy. Obstet Gynecol 1975; 46:291-3.

13. Johnston D, Kaplan M: Pathogenesis and Treatment of Gallstones. N Engl J Med 1993; 328:421-19.

14. Kern F Jr, Everson GT, DeMark B, et al. Biliary Lipids, Bile Acids, and Gallbladder Function in the Human Female: Effects of Pregnancy and the Ovulatory Cycle. J Clin Invest 1981; 68:1229-42.

15. Landers O, Carmona R, Crombleholme W, et al: Acute Cholecystitis in Pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 69(1):131-3.

16. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, et al: Biliary Sludge and Gallstones in Pregnancy: Incidence, Risk factors, and Natural History. Ann Inter Med 1993; 119(2):116-20.

17. Maringhini A, Marcenó M, Lanzarone F, et al: Sudge and Stones in Gallbladder after Pregnancy: Prevalence and risk Factors. J Hepatology 1987; 5:218-23.

18. Mc Kellar DP, Anderson CT, Boynton CJ: Cholecystectomy During Pregnancy Without Fetal Loss: Surg Gynecol Obstet 1992; 174:465-7.

19. O'Donnell L, Fairclough P: Gallstones and Gallbladder Motility. Gut 1993; 34:440-3.

20. Pernoll ML. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 6ta. edición. Editorial el Manual Moderno, S.A., 1993; 575-6.

21. Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, et al. Obstetricia. 5a. edición. Editorial El Ateneo, 1995; 342-43.

22. Scott L: Gallstone Disease and Pancreatitis in Pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21(4):803-13.

23. Scragg RK, McMichael AJ, Seamark RF: Oral Contraceptives, Pregnancy, and Endogenous Oestrogen in Gallstone Disease-a case-Control Study. B Med J 1984; 288:1795-99.

24. Stauffer R, Adams A, Wygal J, et al: Gallbladder Disease in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 144(6):661-4.

25. Tierney S, Pitt H, Lillemoe K: Physiology and Pathophysiology of Gallbladder Motility: Surg Clin North Am; 1993; 73(6):1267-85.

26. Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, et al: Pregnancy and Cholelithiasis: Pathogenesis and Natural Course of Gallstone Diagnosed in Early Puerperium. Hepatology 1993; 17(1):1-4.

27. Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J, et al: Gallbladder Volumen and Serum Bile Acids in Cholestasis of Pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89:59-61.