NEUMOLOGÍA
INSTITUTO
NACIONAL DE ENFERMEDADES DEL TORAX
Alcibey Alvarado González*,
Mario Sibaja Campos**, Vanessa
Villalobos Vilialobos ***,
Wagner Rodríquez Jerez****
Summary
This report´s
purpose is to justify from an objective, documented, medical point of view,
an utopia: the need to build a NationalInstitute
of Thoracic Diseases. The, premise of such a need, which may be arguable to some,
relies on several facts: the experience with the respiratory patients, as
expected, occurs in other specialties as well, and the alarming numbers,
show not only a gap between what should be and what's really being done,
but also an enlargement on this gap as time passes by. This happens
not only in the quality of the medical services offered to the patient, availability
of resources and the integrated learning process, but also in an aspect that's
not a priority in our media, which is the need to investigate. A country
that doesn't invest in research is, knowledgewise, at least 30 years behind
those who do.
Throughout the document,
we try to justify the role of such an Institute from the social, the learning
and the teaching aspects, and the vital role that the researcher must play,
who will be assigned with the specific protocols of subjects of national
interest from a respiratory point of view. Finally, we discuss the
choosing process, as well as the quality and characteristics that should
distinguish a staff in charge of this utopia.
Introducción
Costa Rica, como
país subdesarrollado que es, enfrenta serios problemas de Salud, y
aunque se le califica como un país con expectativas de vida semejantes
a las de un país desarrollado y bajos índices de morbi-mortalidad
con respecto a otros países del tercer mundo, es un hecho indiscutible
que enfermedades que habían disminuido o desaparecido han recobrado
fuerza en el territorio nacional. La reaparición del Dengue
(1, 2), la Malaria (3,
4), el Cólera (5, 6),
la Parasitosis y la Desnutrición son hechos incuestionables.
Si agregarnos el problema ambiental que enfrenta el país (7), la presión constante sobre los recursos
naturales como medio de enfrentar la deuda externa (8, 9, 10), el aumento en
la drogadicción, el alto índices de madres solteras, el hecho
de que de cada 2 individuos entre 12-18 años no tíene acceso
a la educación secundaria, el panorama es ombrío de cara al
próximo milenio. Todos estos hechos junto al aumento de la población,
la migración de la gente del campo a la ciudad (en Costa Rica el aumento
de enfermedades transmisibles ha estado asociado a los movimientos migratorios
de mano de obra y a períodos de grandes precipitaciones pluviales
e inundaciones (56), los anillos de miseria alrededor de
la Capital, hacen muy difícil que instituciones estatales puedan resolver
y sobretodo prevenir las enfermedades en general y las respiratorias en particular.
Por ejemplo, las citas de un Especialista en Enfermedades Respiratorias están
a 4 0 5 meses plazo. Si un Especialista quiere ver al paciente antes
debe recargarlo en su consulta pues no existen campos para "CITAS ABIERTAS".
Esto aumenta el número de pacientes por hora y disminuye la eficiencia
y la excelencia en la atención. Un T.A.C. de pulmón solicitado
por Consulta Externa en nuestro Hospital puede tardar 4 meses en realizarse.
Existe una amplia gama de medicamentos que las Instituciones Estatales de
Salud no disponen, y de las cuales obviamente los asegurados no se pueden
beneficiar. Ello es casi lógico. Introducirlos en el
Cuadro Básico de los Medicamentos aumentaría los costos de
los servicios médicos y recaería en el bolsillo de los asegurados..
Un ejeinplo: Las vacunas
antivirales contra el virus de la Influenza y la cavuna contra los 23 serotipos
más frecuentes causales de neumonía neumocóccica extrahospitalaria
no se disponen ni en la C.C.S.S. ni en el Ministerio de Salud, vacunas cuyos
efectos preventivos están más que probados (36,
34, 31) y aceptados por la F.D.A. en
U.S.A. (13). Costa Rica descendió cinco puestos
durante 1999 en la clasificación mundial sobre corrupción que
dio a conocer el 26/ X/ 99 Transparencia Internacional, un organismo dedicado
a combatir este fenómeno. En 1997 ocupó el puesto 22,
al año siguiente se ubicó en el 27 y en 1999 en el 32.
Ello refleja
la percepción de empresarios, analistas de riesgo y público
en general consultados sobre el tema mediante un proceso estadístico
que maneja la firma especializada Gallup Internacional (55).
Tomando en cuenta todos estos elementos de juicio sería cándido,
inocente y casi ridículo creer que las instituciones estatales podrán
superar la brecha que se enfrentará a futuro entre las demandas crecientes
de Salud, que aumenta y con más enfermedades respiratorias y los reducidos
presupuestos de la C.C.S.S. y el Ministerio de Salud. Es más,
es casi lógico y obligado pensar que esta brecha se ampliará
y existirá un creciente deterioro en la atención de una población
cada vez más pobre, y por lo tanto con menos recursos para la atención
médica.
Pasaremos ahora
a discutir unos grupos de Patologías Broncopulmonares de alta prevalencia
e interés que ocupan altos índices de consultas en los Servicios
de Emergencias, ocupación de camas en los Hospitales y en la Consulta
Externa.
Infección
respiratoria aguda
Las últimas décadas
han demostrado importantes avances en el desarrollo de estrategias para controlar
la infección respiratoria aguda, un grupo de enfermedades que incluyen
las neumonías, pertussis, bronquiolitis y croup. Estas entidades
continúan matando 3.9 millones de niños cada año, muchos
de ellos en países en desarrollo como Costa Rica (15).
El 50% de los casos de neumonía hospitalizados son producidos en estos
países por agentes bacteria. Otro problema es que el 75% de
las prescripciones de antibióticos para infección respiratoria
aguda son innecesarios. The American Thoracic Society ha desarrollado
guías para el apropiado uso de los mismos (17),
pero la adherencia a estas guías es muy pobre entre los médicos
del tercer mundo. Otro problema es la no disponibilidad de los antibióticos
necesarios. Vamos a poner un solo ejemplo para ilustrar: La American
Toracic Society recomienda el uso de macrólidos para el tratamiento
empírico de las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes
menores de 60 años y sin un estado de comorbilidad (6).
En las instituciones estatales con excepción de eritromicina no existe
aprobado el uso de macrólidos nuevos como roxitromicina, claritromicina,
azitromicina (37) a pesar de haberse demostrado su eficacia
y seguridad en nuestro medio (21, 3).
También la broncoscopía con cepillo protegido y el lavado bronquiolo
alveolar son difíciles de implementar en nuestro país.
Tuberculosis pulmonar
Por razones de espacio
solo mencionaremos algunos aspectos que nos parecen necesarios para este
informe: La Organización Mundial de la
Salud estima que la Tuberculosis mata 3 millones de personas cada año
(64). No hay ningún otro agente infeccioso
que cobre tantas vidas como el M. Tuberculosis y de todas las muertes entre
los 15-59 años de edad, el 20% son debidas a Tuberculosis. El
resurgimiento de la Tuberculosis no tiene una causa única y es un
problema de Salud Mundial. La asociación entre esta enfermedad
y la depravación sociales son evidentes y es probable que la pobreza
aumente en las décadas siguientes. Otra razón es que
el patrón previo de declinación de la misma conllevó
a disminuir los fondos para los programas de control de la enfermedad.
En nuestro país se cerraron hospitales anti -tuberculosos, se disminuyó
la vigilancia epidemiológica, se amputó el sistema rural de
entrega de medicamentos disminuyendo así el cuido de la enfermedad,
la experiencia y el aprendizaje. La epidemia del SIDA representa otra
contribución adicional. Para la población general infectada
con el bacilo de la Tuberculosis el riesgo durante toda su vida de desarrollar
la enfermedad es de 10%. En el paciente co-infectado con el virus HIV
este riesgo se incremento 10% cada año con un importante aumento en
la mortalidad (64). En Costa Rica en 1991 fueron reportados
412 casos de Tuberculosis pulmonar para una tasa de 13.3% por 100.000 habitantes,
lo cual demuestra un incremento considerable de la tasa de incidencia comparándola
con la de 1989 (10.6%) y 1990 (9.3%), demostrando que Costa Rica no escapa
a la tendencia mundial de aumento en la incidencia de Tuberculosis que se
viene observando en los últimos años (52).
En 1995 se reportaron 575 casos para una tasa de 17 por 100.000 habitantes.
Debemos agregar a estos datos el conocido subregistro que existe en los países
subdesarrollados de dicha enfermedad. Los médicos que manejamos
estos pacientes sabemos que estos datos son apenas la punta del iceberg.
Otro problema preocupante es que a pesar de contar con normas internacionales
para el tratamiento de la tuberculosis de manera adecuada (54)
existe un incremento en el número de cepas resistentes a múltiples
drogas (38). No es inusual ver a estos pacientes
en los salones de nuestros hospitales juntos en los mismos cubículos
con pacientes diabéticos, por ejemplo, favoreciendo la adquisición
en estos pacientes de cepas multirresistentes . También lo es la resistencia
secundaria o adquirida debido al uso de tratamientos incorrectos (23). Un último aspecto es no contar prácticamente
con drogas de segunda línea y menos con rifampicina e isoniazida endovenosa
ni monitoreo de dichas drogas en sangre en casos de mal absorción
de fármacos por vía oral (9).
SIDA y pulmón
Desde el inicio de esta
década es claro que el pulmón es el principal órgano
blanco de las complicaciones por SIDA y que frecuentemente está tempranamente
involucrados en la infección por el VIH. También es reconocido
desde el inicio de la epidemia que los pulmones están expuestos a
complicaciones infecciosas debida a que la capacidad inmunológica
de los mismo puede estar más deprimida que la de otros órganos
(33). Las enfermedades infecciosas respiratorias
ocurren hasta en un 70% de estos pacientes y son los responsables directos
de muerte en una tercera parte de ellos (59), aparte de
las complicaciones neoplásicas de los mismos. Un problema con
esta enfermedad es la comunicación de los infectados o de la población
general con los médicos de cabecera. Se ha considerado que el
médico general puede participar en la educación de sus pacientes
para impedir la transmisión de la infección por V.I.H. Sin
embargo aún en Holanda (47) el número de
consultas en la medicina general es bastante bajo. Obvio es que en
los países del tercer mundo el número de consultas es aún
menor. Aunque se han diseñado en nuestro país algoritmos
bastantes competentes para el manejo de los pacientes con VIH y problema
pulmonar (32) y está aprobado el tratamiento antirretroviral
en las instituciones estatales, la enfermedad como una revolución
social es posiblemente uno de los problemas principales en el mundo y más
aún en los países subdesarrollados (24) y
el carácter estigmatizante de la misma es un importante escollo como
lo fue en otras épocas para otras epidemias. Por lo tanto es
vital invertir fondos para educación preventiva e investigación
de una enfermedad que mata una población en edad habitualmente productiva.
También creemos que en esta entidad, existe un subregistro de casos
en nuestro país.
Asma bronquial
El asma bronquial es
una enfermedad muy frecuente en la población general, siendo especialmente
común en la población pediátrica. Estudios epidemiológicos
han estimado que 4-5% de las personas en los Estados Unidos la padecen y
aproximadamente la mitad son menores de 10 años (7).
También se sabe que las crisis asmáticas son la causa primaria
de muerte del 1-7% de las personas asmáticas cada año (28). Un fenómeno que está sucediendo
en los últimos años es el preocupante y progresivo aumento
del número y severidad de los casos, de forma que la mortalidad por
asma viene en crecimiento (7). Ello resulta casi paradógico
en una época en que mejor se ha conocido los elementos inflamatorios
e inmunológicos que llevan a la hiperreactividad bronquial (14, 20) y de contar con protocolos o guías
tanto internacionales (16) como nacionales (5) para el tratamiento del estado asmático. Aunque
no se tienen cifras exactas, los reingresas a los hospitales y a los servicios
de urgencias son frecuentes en Costa Rica. Enfermedad muy crónica
y mal cuidada, falta de educación sobre la enfermedad y autocontrol,
bajo estado socioeconómico y problemas siquiátricos son los
responsables, entre otros, de esta comportamiento cíclico (5). Aunado a ello está el hecho de que, al menos
en población pediátrica, parece existir una aumentada prevalencia
de la entidad con respecto a otros países (45).
A pesar de que la información reciente no logra demostrar problemas
en el crecimiento óseo con el uso de esteroides inhalados (58) y de que el uso regular a dosis bajas de beclometasona
parece reducir el riesgo de muerte (61), existe la creencia
no solo popular, sino a veces en el gremio médico, de que no deben
usarse por los potenciales efectos secundarios. Ello atenta contra
un adecuado control de los pacientes asmáticos. Otro problema
que tenemos en Costa Rica es que a pesar de haberse demostrado claramente
el beneficio de la terapia antiiflamatoria en asma, incluso leve (8), y de que la C.C.S.S dispone de la beclometasona y el cromoglicato
de sodio en su arsenal terapéutico, otras opciones tales como inhibidores
de leucotrienos (35) no se disponen a nivel estatal (aunque
si a nivel privado). El uso de metrotexate y ciclosporina en casos de asma
crónica severa cortico-dependiente apenas se inicia y es mirado por
los médicos con mucho pesimismo (1). Por todo
ello, asma bronquial es una entidad respiratoria que agrede a nuestra población
y también requerirá de mejor infraestructura, laboratorios
de función pulmonar e introducir nuevos medicamentos en el arsenal
terapéutico para enfrentarla con posibilidades de éxito.
Tabaquismo, bronquitis
crónica, enfisema y cancera de pulmón
El desarrollo de bronquitis
crónica y enfisema (EPOC) es el resultado de factores genéticos,
ambientales actuando en una población suceptible. El fumado,
más allá de cualquier duda razonable, aumenta la prevalencia
de síntomas respiratorios y produce una alta mortalidad por EPOC.
Una explicación debe ser encontrada del porqué solo un 10-15%
de los fumadores son suceptibles a EPOC (19), aunque ya
hay trabajos encaminados a buscar es respuesta. Más de 14 millones
de Norteamericanos tiene bronquitis crónica y enfisema pulmonar y
ocupa en el mundo la sexta causa de muerte. Existen en el humo procedente
de la combustión del tabaco más de 4.000 sustancias diferentes
que se pueden resumir en tres grandes grupos. Un grupo de sustancias
con acción oxidante e irritante que son las responsables de la bronquitis
crónica y el enfisema. Un segundo grupo que inducen mutaciones
celulares que dan lugar a la aparición de cáncer broncogénico
y un tercer grupo compuesto por la nicotina que va a provocar la acción
aditiva al tabaco (5l). La EPOC es una plaga moderna
en los países industrializados y asciende en los países del
tercer mundo. De acuerdo al Global Burden of Disease Study iniciado
por World Bank y the World Health Organization, dicha patología está
en el sexto lugar en el mundo como causa de muerte y en 1990 mató
2.2 millones de vidas. Lo peor es que se moverá al tercer lugar
en el año 2020 si la tendencia actual no es revertida (53). Esto aparte de la alta morbilidad que la entidad
poseé, lo cual representa un problema serio para los pacientes, las
familias y la sociedad en general. En nuestro medio enfrentamos la
poderosa industria del tabaco que induce por los medios de comunicación
el fumado a una población de adolescentes y adultos jóvenes
sin que el gobierno imponga impuestos elevado para reducir el consumo.
Otro problema en nuestro medio y en el mundo en general es que los sistemas
diseñados para suspender el fumado fracasan y es deprimente ver que
el 70% de los que intentan dejar el fumado lo reinician. (53).
Además no existe
en nuestro país un programa integrado o una Clínica de Exfumadores
donde intentar llevar un programa prospectivo comparando diversos intentos
de suspensión del tabaquismo. Creemos que esa es un área
vital para invertir recursos al igual que el diseño de planes educativos
nacionales integrados a través del Ministerio de Educación
como ya se ha hecho en otros países (23).
En el terreno de las opciones terapéuticas el panorama no es menos
halagüeño. Si bien es cierto se disponen de beta-2 agonistas
inhalados y nebulizados y antibióticos y teofilina como medicamentos
estandar, no se dispone de manera fácil el bromuro de ipatropio para
nebulizar o inhalar, droga considerada por algunos autores como de primera
línea en EPOC (13), menos disponer en las instituciones
estatales la vacuna antiviral anual contra virus de la influenza claramente
indicado en estos pacientes y en el grupo etario alrededor de los 65 que
es el grupo más afectado por la EPOC (44).
Carecemos también para estos pacientes de programas de rehabilitación
y aunque disponemos de oxígeno intradomiciliario esta modalidad terapéutica
tiene dos desventajas en nuestro medio: no está protocolizada adecuadamente
por lo que la prescripción a veces es no indicada y también
sucede lo contrario. El paciente califica y a veces no hay oxígeno
para el hogar. El otro grave problema es que se continúa usando
el viejo sistema de cilindros a presión que se sabe son incómodos
y peligrosos. El uso de concentradores es difícil de implementar
y que no se diga de oxígeno líquido (13).
Terapias diferentes a las convencionales tales como administración
de alfa- 1 antitripsina (40) o transplante de pulmón
son obviamente utópicas (30, 50).
Para terminar este item mencionaremos cáncer de pulmón.
Ya en la década de los sesenta Doll y Peto, en un estudio incontrovertible,
demostraron primero en médicos y luego en la población general
la relación existente entre el carcinoma broncogénico y el
consumo de cigarrillos (41), y ésto ha sido ampliamente
corroborado por una vasta cantidad de investigación.. Esta enfermedad
previsible mata ahora más americanos que cualquier otro cáncer
y recientemente está excediendo en mujeres al cáncer de mama.
En Costa Rica ocupa el segundo lugar en mortalidad, solo superado por el
cáncer gástrico. El cáncer de pulmón y
el tabaco es solo una parte de la tragedia humana producida por el tabaco
(25). Cáncer de boca, faringe, laringe, esófago,
páncreas, vejiga, riñón, y cérvix uterino, se
han asociado claramente al consumo del tabaco. Ello sin tomar en cuenta
que contribuye en un 25% de todas las muertes por enfermedad cardíaca.
Los fumadores pasivos están expuesto aproximadamente a 2000 emisiones
del tabaco habiéndose demostrado una aumentada incidencia de cáncer
de pulmón en esta población. Los hijos de padres que
fuman tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias y otros síntomas
que los hijos de padres que no fuman. Las mujeres embarazadas que fuman
tiene hijos más prematuros, con más bajo peso al nacer y algunos
tienen problemas mentales, emocionales y de desarrollo (41).
También el síndrome de muerte súbita del infante se
ha asociado a fumado durante el embarazo. Por lo tanto esta área
de fumado y sus consecuencias necesita atención prioritaria en los
esfuerzos por educación, programas para rehabilitar al fumador que
desea intentarlo, dotar de equipo e infraestructura a los médicos
para diagnóstico y tratamiento temprano tanto de la enfermedad obstructiva
como del cáncer. Disponer de mejor armamento terapéutico
para enfrentar la EPOC, disponer de un programa sistematizado de visita al
hogar de pacientes oxigenodependientes que permita supervisar el uso del
equipo y disminuya las citas en consulta externa y dotar de formas de entrega
de oxígeno más modernas, así como un programa de rehabilitación
para los pacientes con esta enfermedad.
Otras enfermedades
En 1989 el gen codificador
de la fibrosis quística se identificó en el brazo largo del
cromosoma 7. Es un gen de gran tamaño que contiene más de 250.000
bases con 27 exones, y que codifica una proteína de 1.480 aminoácidos.
Esta proteína, denominada regulador de la conductancia transmembrana
de la fibrosis quística (TRFQ), es claramente un canal de cloro activado
por AMP cíclico (18). Es la enfermedad genética
que da lugar a mayor mortalidad en las personas de raza blanca. En
los EEUU afecta a más de 30.000 personas y fallecen dos cada día.
Clásicamente esta ha sido una enfermedad manejada por pediatras, sin
embargo los tratamientos modernos han aumentado la expectativa de vida más
allá de los 30 años y en Costa Rica está alrededor de
los 24 años. Ello implica que en algún momento los Neumólogos
de Adultos tendrán en sus manos a estos pacientes y sobretodo en etapas
terminales, por lo que ya es necesario centralizar esta patología
en una Clínica dedicada al manejo integral de los mismos. Ello
requerirá de personal bien informado sobre la enfermedad, equipos
adecuado para estudio y tratamiento y uniformidad en la toma de las decisiones,
máxime que en la mutación más corriente del gen (delta
F/ 508) la infección de las vías respiratorias es una causa
importante de morbi-mortalidad (18). La terapia genética
ya sea con adenovirus o liposomas para introducir genes en el epitelio de
las vías respiratorias es ya no una utopía sino una realidad
que solo espera dos elementos: el tiempo y superar dificultades técnicas
(49). En 1986, uno de los autores de este informe
(A.A.G.) publicaba en Costa Rica los primeros casos de Alveolitis
Fibrosante Criptogénica (2). A partir de este
trabajo se inició en nuestro Hospital (H.S.J.D.) un trabajo prospectivo
que intenta no solo estudiar dicha entidad sino también la Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa. En 1997 uno de los autores de este informe
(M.S.C.) presentó los primeros 34 casos en un Congreso Centroamericano
y del Caribe de Neumología en la categoría de Tema Oficial
por Países.. Este trabajo, que ganó el primer premio, dejó
claro cual es el protocolo que se debe seguir en el estudio de estas enfermedades.
Dentro de nuestras limitaciones, para este protocolo, está la disponibilidad
de un citómetro de flujo para realizar conteo de células y
el entrenamiento de personal experimentado. También es necesario
el equipo adecuado para medir capacidad de difusión con CO y gases
básales y post-esfuerzo.
Otras enfermedades como
Micosis pulmonares, Neumonías eosinofílicas, Parasitosis pulmonares
y efecto pulmonar de drogas (una patología en aumento en un país
que inicialmente era un puente aéreo y marítimo para el trasiego
de drogas y se convirtió en un consumidor), no se discuten por razones
de espacio. Cuando uno lee los trabajos que indican por donde va la
investigación en los países desarrolados le preocupa la brecha
en el conocimiento. Por ejemplo, el valor práctico de los genomas
microbiológicos (17), el proyecto del genoma humano
(48, 39), la investigación en
apoptosis (62), la comprensión del secreto de la
vida del virus de la influenza (43) la organización
de la agencia de evaluación de medicinas europeas (EMEA) (57), la investigación en los canales iónicos
(46), el impacto creciente de la biología molecular
en la medicina clínica (22), y como sir David Weatherall
(profesor de medicina de la universidad de Oxford, y jefe del Instituto de
Medicina Molecular en el Hospital Jhon Radcliffe en el Reino Unido) ve la
medicina del próximo milenio (60). Toda esta
información nos demuestra que la investigación médica
en los países desarrollados fácilmente tiene una distancia
de al menos 25 años siendo conservadores. Es por todo lo expuesto
anteriormente que creemos que si queremos cerrar un poco dicha brecha o evitar
al menos que no se amplíe, es vital en enfermedades respiratorias
crear en Costa Rica un Instituto Nacional de Enfermedades del Tórax,
ya que las instituciones estatales no podrán manejar, de manera eficiente,
una patología creciente y en una población que a no dudarlo
empobrecerá.
Un Instituto que sea
adecuado debe descansar sobre tres elementos básicos.
a)
La prestación se servicios médicos cumple el objetivo social
del mismo, pero es un error pretender que sea este el punto vital sobre el
que gravite.
b)
La enseñanza médica es absolutamente básica para mantener
una retroalimentación entre lo que se sabe, lo que se enseña
y lo que se aprende. Esta es una dinámica vital en el proceso
educativo. Por lo tanto un supuesto Instituto deberá buscar
los mecanismos para que estudiantes de diversas universidades del país
roten por el mismo.
c)
El tercer elemento en esta propuesta es la producción de conocimiento.
Este es posiblemente el más difícil de obtener pues la producción
del conocimiento es caro y máxime en un país que tiene, con
respecto a los otros países de América Latina, una relativa
buena medicina asistencias, pero en la cual la enseñanza universitaria
se deteriora al masificarse la profesión.
Por esta razón
las patología que se manejen en dicho Instituto deberá estar
protocolizadas, asignadas a investigadores en áreas definidas, de
tal suerte que en el término de 3-5 años se inicie la publicación
de resultados en la investigación de patologías torácicas,
ya sea en revistas nacionales o extranjeras, si las mismas cumplen las expectativas
internacionales. Un último aspecto es la escogencia del personal
médico. Deberá estar en manos de gente altamente calificada,
en la cual solo se tome en cuenta la excelencia profesional y la estabilidad
psicológica. Los que laboramos en esos países sabemos
que no siempre son los mejores los que ocupan los puestos vitales en la conducción
de programas médicos. No se deberá tolerar la presión
de políticos o amigos (tan común en nuestro medio) para definir
un aspecto tan delicado como lo es la investigación de una patología
determinada. Costa Rica posiblemente calificaría como país
del tercer mundo para la creación de un instituto de esta naturaleza
por dos razones: La estabilidad política y la relativa estabilidad
climatológica en la cuenca del Caribe. La creación del
mismo requeriría: Voluntad política para que las instituciones
estatales crearan un proyecto de ley que le de el marco legal. También
se requeriría, de las autoridades de salud, la búsqueda de
recursos financieros que a no dudarlo serían capital extranjero.
Resumen
Este informe intenta
justificar desde un punto de vista médico, objetivo y documentado
una utopía: la necesidad de crear en Costa Rica un Instituto Nacional
de Enfermedades del Tórax. La premisa de dicha necesidad que
puede ser obviamente muy discutible descansa en varios hechos: la experiencia
con los pacientes respiratorios, como nos imaginamos ocurre en otras especialidades,
y los números cada vez más alarmantes nos indican que no solo
tenemos una brecha entre lo que debe ser y lo que es la realidad, sino que
dicha brecha se está ampliando. No solo en la calidad de la
atención, disponibilidad de recursos, programas integrados de aprendizaje
sino también en algo que en nuestro medio no es prioritario ni se
le enseña al educando: la necesidad de investigar. Un país
que no invierte en investigación va, siendo conservadores, al menos
30 años atrás en el conocimiento con respecto a los países
que si investigan.
A lo largo del documento
se intenta justificar el papel de un supuesto Instituto desde el punto de
vista social, de enseñanza y de aprendizaje y el papel vital que debe
jugar el investigador al cuál se le asignan protocolos específicos
sobre temas de interés nacional desde el punto de vista respiratorio.
Por último se discute cuáles no deben ser sobretodo los mecanismos
para escoger el personal y las calidades y cualidades que la gente que maneja
dicha utopía debe tener.
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1:
* Internista y neumólogo
del Laboratorio de Fisiopatología Respiratoria. Servicio de
Neumología H.S.J.D., Costa Rica. Instructor licenciado de la
Cátedra de Fisiopatología Respiratoria de la Escuela de Medicina
de la U.C.R. Asistente de la Unidad de Cuidado Intensivo Respiratorio.
H.S.J.D. Member of American Association for Respiratory Care. U.S.A.
* Internista y neumólogo
del Laboratorio de Fisiopatología Respiratoria. Servicio de
Neumología H.S.J.D. Costa Rica. Instructor licenciado de la
Cátedra de Medicina Interna de la Escuela de Medicina de la U.C.R.
Asistente de la Unidad de Cuidado Intensivo Respiratorio. Asistente
del Servicio de Emergencias Médicas del H.S.J.D. Fundamental Critical
Support Instructor Certified by the Society of Critical Care Medicine.
Anaheim. California. Instructor licenciado de la Escuela de Medicina
de la U.A.C.A.
*** Estudiante de la Escuela de
Medicina de la U.C.R. Mejor promedio de IV año. 1998.
**** Estudiante de Medicina de
la U.A.C.A.