OTORRINOLARINGOLOGÍA

ASPERGILOSIS DE SENOS MAXILARES
(Reporte de un caso)

Francisco Faerron Rivera*, Greivin Rodríquez Rojas**

Summary

A case of right antral maxillary aspergilosis in a 58 year old male patient is present.  He had received previous antibiotic therapy in several occasions, without improvement of his disease.  He was treated with surgery using the Caldwell-Luc technical, with good results.  The diagnosis was obtained by histologic study.

One of the diagnosis we must think in cases of cronic sinusitis, treated with antibiotics, without improvement or cure is the aspergilosis.


Introducción

Estimulados por la creciente publicación de estudios a nivel mundial relacionados con la aspergilosis, así como por los resultados, en ocasiones contradictorios, decidimos publicar este caso y revisar la literatura, para tratar de brindar una idea de la importancia de este padecimiento en nuestro medio.  La aspergilosis es una enfermedad crónica, producida por un hongo, el Aspergillus fumigatus, que puede presentarse en personas previamente sanas, así como en individuos que sufren de otras dolencias; en especial aquellas que comprometen su sistema inmunológico (11, 12, 16).  La localización más frecuente corresponde a las vías aéreas superiores, siendo los senos paranasales los más afectados y de éstos los antros maxilares.  También se menciona a los pulmones como sitio frecuente.  En el pasado se pensaba que ésta patología era poco frecuente, pero en los últimos años, su aparición ha sido mayor, en gran parte, por el abuso y uso indebido de los antibióticos y de los corticoesteroides, así como por un mayor índice de sospecha de parte de los clínicos y de los investigadores médicos (1, 4, 8).


Presentación del caso
Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, vecino de San José, sin antecedentes familiares ni hereditarios de importancia para el padecimiento actual excepto por ser tabaquista de 10 cigarrillos diarios.  Se presenta al servicio de O.R.L., del Hospital Dr. Calderón Guardia, con dos años de evolución, de sensación de molestia a nivel de la fosa canina derecha asociado a una pequeña tumoración, de lenta evolución, no dolorosa, en el mismo sitio.  Varios meses después nota la salida de secreción mucopurulenta a través de orificio de la misma tumoración, con remisiones y exacerbaciones por cortos períodos.  A la vez presenta rinorrea anterior mucopurulenta por fosa nasal derecha, fétida y también presenta halitosis.  Tres días antes de acudir a la consulta, presenta aumento de volumen y dolor a nivel de la mejilla derecha, acompañado de malestar general, cefalea y sensación febril.  Se observa, a la exploración paciente en regular estado general, con febrícula, con eritema e inflamación del pómulo derecho, el cual estaba caliente y doloroso a la palpación.  Además presentaba orificio fistuloso a nivel de la fosa canina del mismo lado, a través del cual salía secreción seropurulenta fétida.  Se hizo punción del antro maxilar, extrayendo secreción seropurulenta (10 ml).  No se realizó TAC.  Las radiografías de senos paranasales, Waters y lateral mostraron engrosamiento de la mucosa antral.  El enfermo se internó, se instauró antibioticoterapia (Keflin 500 mgrs c/6 hrs 1.V.) durante varios días y luego se le sometió a cirugía de antro maxilar con la técnica de Caldwell-Luc (fig l).

Figura 1. Se aprecia la técnica quirúrgica de Caldwell-Luc, con la pared anterior del antro abierta y su relación con la pared interna del mismo que forma la pared externa de la fosa nasal. (tomado del libro Surgery of the Upper Respiratory System, de William W. Momtgomery, 1971).

 

En el área quirúrgica, se observó: destrucción de la pared anterior del antro maxilar, de un tamaño de l cm de ancho por 1 cm de altura; abundante tejido fibroso y necrótico, así como mucha secreción mucopurulenta, fétida, blanco amarillenta, gelatinosa, envuelta por una cápsula, casi completa, de tejido fibroso.  También se observó el trayecto fistuloso mencionado anteriormente.  El resto de la pared anterior del antro se notó de consistencia disminuida, blanda, igual que la pared interna del mismo. Las demás paredes estaban íntegras, aunque cubiertas por mucosa engrosada.  Se resecó todo el tejido enfermo con dificultad debido al abundante componente fibroso y necrótico.  El enfermo se recuperó satisfactoriamente, dándole de alta para controlarlo en la consulta externa por 4 años sometiéndose a estudios endoscópicos de nariz, senos paranasales y radiografías convencionales.

Exámenes de laboratorio
Cultivo de secreción positivo por: Streptococcus Alfa Hemolíticus, Staphylococcus Aureus.

Sensible a Ampicilina, eritromicina, tetraciclina.

Resistente a Penicilina y oxacilina.

Reporte de patología
Biopsia 83-1998: "Mucosa de seno ulcerada, con infiltrado inflamatorio agudo y crónico.  Masa de micelio macrocifonado, cuyas hifas forman una red apretada y son septadas.  El aspecto morfológico de este micelio es compatible con un aspergiloma" . Diagnóstico: Aspergiloma.  Fig 2.

 

Figura 2. Tinción de Grocott.  Obsérvese la masa de micelio macrocifonado, con las hifas septadas formando una red apretada. ("fungus ball").

Discusión

La enfermedad se adquiere al tener contacto con el hongo Aspergillus fumigatus, frecuentemente aislado del suelo, de los alimentos, frutas, granos y plantas en descomposición.

Se menciona una predisposición o sensibilidad especial, en aquellas personas que tienen enfermedades sistémicas que afecten su mecanismo inmunológico, como las leucemias, diabetes mellitus, sarcoidosis, sida, Hodgkin, etc (4).  También en individuos inmunosuprimidos por drogas, como la quimioterapia, corticoesteroides, el abuso de antibióticos y en aquellos que han recibido radioterapia a la zona.  La quimioterapia destruye por igual las células normales y las malignas.  Los tejidos que sufren más son: las mucosas, el abuso de antibióticos y en aquellos que han recibido radioterapia a la zona. La quimioterapia destruye por igual las células normales y malignas. Los tejidos que sufren más son: las mucosas, el epitelio y la médula ósea que son, a su vez, barreras naturales básicas a la entrada de infecciones.  La zona de entrada al organismo es a través de las vías aéreas superiores, siendo los senos paranasales, y sobre todo los maxilares los más afectados.  Puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 20 y 60 años.  Aparentemente no hay relación con el fumado de tabaco.  Es frecuente en individuos de malas condiciones. higiénicas sanitarias que no acuden a control médico de los cuadros infecciosos crónicos de las vías aéreas superiores (8).  Las condiciones climatológicas no afectan la incidencia de la enfermedad.  No se ha encontrado relación entre la ocupación o tipo de trabajo y el padecimiento.


Etiología
El Aspergillus fumigatus es el causante de la patología.  La entrada principal es por vías aéreas superiores, donde invade aquellos tejidos que previamente presentan lesiones inflamatorias o infecciosas en forma crónica, o en pacientes que tengan comprometido su sistema inmunológico por otras dolencias.

Como es sabido las enfermedades malignas, por sí solas alteran la resistencia a las infecciones de todo tipo, al disminuir la fagocitosis.  Entre mayor sea la neutropenia, mayor será la incidencia de padecimientos bacterianos y micóticos (1).

Cuadro clínico
Los signos y síntomas no conducen al diagnóstico, pero son muy sugestivos de enfermedad micótica. El más común es, (16), la obstrucción nasal unilateral por disturbios vasomotores, así como la estenosis de la fosa nasal.  En ocasiones se observa secreción nasal gelatinosa de color verde.  La obstrucción nasal puede ser intermitente, acompañarse de rinorrea mucopurulenta, cefalea, proptosis unilateral y dolor periorbitario.  El curso es crónico.  A la exploración física, en la rinoscopía anterior, aparecen costras en fosas nasales, especialmente a nivel del piso y de cornetes inferiores, que al removerlas dejan ver áreas de gangrena que son insensibles.  Esto corresponde a un estadio temprano de una necrosis isquémica, debido a la invasión y oclusión vascular por Aspergillus; esta es progresiva hasta invadir la pared nasal lateral y los senos paranasales, con aumento de la sintomatología, dolor localizado a la región afectada y, a veces, retroorbitario.  Aparece edema facial, con borramiento del surco nasolabial y extensas zonas de necrosis en la cavidad nasal; puede invasión de la órbita y presentar quemosis, proptosis y oftalmoplejía.  En otros casos, se presenta invasión a fosa craneana anterior por conducto de los canales vasculares, con consecuencias fatales.  Se describen lesiones en pulmones, hígado y bazo que dependen de la inmunocompetencia del enfermo.  En términos generales, el padecimiento es más agresivo cuánto mayor sea la inmunosupresión del individuo.  El aspergiloma es una forma rara de aspergilosis de senos paranasales.. Clínicamente, los datos son similares a los del carcinoma antral.  Hay evidencia de masa en el seno maxilar y los estudios tomográficos pueden revelar destrucción ósea.

Diagnóstico
El diagnóstico se realiza, algunas veces, utilizando una combinación de los hallazgos clínicos de laboratorio (cultivo), e histopatológicos.  Sin embargo, por medio del cultivo es difícil, debido a las frecuentes falsos positivos, y falsos negativos como el caso que presentamos.  Se mencionan otros medios como Doble Difusión (D.D), inmunoclectroforesis (I.E.) fijación de complemento (F.C.) aglutinación de látex e inmunofluorescencia indirecta (1.1). De todos estos, el más utilizado, por su sencillez es el D.D. Existen otros métodos para detectar anticuerpos de Aspergillus fumigatus como el 1.H.A. (hemaglutinación indirecta) y el 1.F (Inmunofluorecencia directa)., que son los más sensibles (7).  Toda costra de las fosas nasales debe ser removida y tomar biopsia del tejido sospechoso. El examen histológico es el único medio posible de confirmar el diagnóstico.  Se aprecia secreción mucopurulenta, fétida, muy gelatinosa.  En general los hallazgos radiológicos no son específicos, ya que son similares a los observados en las sinusitis bacterianas, con engrosamiento de la mucosa antral y opacidad de la cavidad.  El diagnóstico diferencial se debe hacer con procesos bacterianos, tumorales y otros tipos de hongos pero clínicamente la evolución es fulminante y frecuente en personas diabéticas.  La aspergillosis no tiene curso fatal, no tiende a la invasión vascular y aparece en individuos previamente sanos.

Patología
Histológicamente la mucosa presenta engrosamiento, con abundante tejido fibroso, necrosis con secreción mucopurulenta, de consistencia gelatinosa, fétida de, color blanco amarillento.  A nivel del periostio se observa un proceso inflamatorio agudo y crónico, con necrosis, ablandamiento y lisis de la pared ósea del antro maxilar.  En este caso en particular, se observó el trayectorio fistuloso de antro a la fosa canina (14).  En el parénquima pulmonar se describen nodulaciones grises, de 0.5 a 3 cm de diámetro, distribuidos irregularmente, rodeados por zonas hemorrágicas, cuyo centro es de color amarillo pálido.  Pueden aparecer en cavidades tuberculosas, así como en zonas de necrosis secundarias a infarto pulmonar.  Histológicamente, las áreas pálidas son debidas a necrosis por coagulación del parénquima.  En las preparaciones con hematoxilina y eosina, se aprecia material granular necrótico con filamentos de Aspergillus fumigatus.  Los filamentos tienen sus dos grandes extremos uniformes, con diámetros de 3 a 4 micras, con tabicaciones que parecen a las ramas de un árbol llamadas cabezas aspergilares.  En los senos paranasales se aprecia la mucosa polipoide, pálida, y aparecen las esporas, micelios y cuerpos de Aspergillus con tejido inflamatorio necrótico (7, 10).

Tratamiento.
La terapia recomendada es la resección quirúrgica conservadora de la lesión, extirpando el tejido enfermo, dejando un drenaje apropiado de la cavidad antral.  El lavado del seno maxilar por sí solo, no es suficiente, debido a la naturaleza gelatinosa de la enfermedad (5, 15, 16).  La mayoría de los autores utilizan la técnica de Caldwel-lLuc.  Otros como Gllain (2), recomiendan la meatotomía media amplia con el objeto de tener una ventana grande y mediante cirugía bajo microscopio remover la lesión.  Es frecuente el uso de la terapia con anfotericina B y una combinación de un complejo de fosfato de tetraciclina y nistatina.  El tratamiento con antimicóticos en forma única no es suficiente y no se recomienda cuando el pronóstico es excelente con una simple intervención quirúrgica.  En aquellos casos de pacientes con déficit inmunológico, se utilizan soluciones de granulocitos y transplantes de médula ósea como parte de una terapia agresiva (15).



Conclusión

Vemos como la aspergilosis es un diagnóstico que debe de tenerse en cuenta, siendo necesario el estudio histológico para efectuar el diagnóstico definitivo.  Clínicamente, debemos plantear la posibilidad de Aspergillosis en aquellos casos de sinusitis de repetición, tratados en varias ocasiones con antibióticos, sin obtener mejoría o curación, especialmente en personas diabéticas (9, 16).  Algunos autores mencionan la aparición de Aspergillus fumigatus en aquellos individuos que han recibido de sus dentistas obturaciones o rellenos en sus piezas dentarias con pastas a base de óxido de zinc (3, 6, 9, 13, 17).


Resumen

Se presenta el caso de un paciente masculino de 58 años, con aspergilosis del seno maxilar derecho, con antecedente importante de haber recibido tratamiento en varias oportunidades con antibióticos, sin obtener mejoría de la enfermedad.  Fue sometido a cirugía del antro maxilar mediante la técnica de Caldwell-Luc, con resección total del tejido enfermo, dando como resultado la curación del enfermo. El diagnóstico se realizó por medio del estudio histológico.  Uno de los diagnósticos a descartar en aquellos casos de sinusitis a repetición, tratados en varias ocasiones con antibióticos, sin obtener mejoría o curación es la aspergilosis.


Bibliografía

1. Aznar C, de Blevre C. Guiguen C. Maxillary sinusitis from Microascus cineseus and Aspergillus repens.  Mycipathología. 1989; 105(2): 93-97.
2. Gllian L, Planquart X, Coste A, Lellevre G, Peynegre R. Results of the Treatment of aspergillosis of the maxillary sinus by exclusive middle meatotomy approach.  Ann Laryngol Chir Cervicofac. 1992; 109 (6): 289-293.
3. Kabayashi A. Asymtomatic aspergillosis of the maxillary sinus associated with foreing body of endodontic origin.  Report of a case.  Int J Oral Maxillofac Surg 1995, 24:243-244.
4. Kusumoto S, Matsuda A, Fukuda A, Jinna 1, Besshe M, Saito M, Hinashima K. Aspergillosis of the maxillary sinus in a patient with Ph positive acute lymphoblastic leukemias: a case report.  Rinsho ketsuski. 1990; 31(9): 1512-1516.
5. Landa A, Aranzabal M, Rivas Salas A, Rodríguez García A, Abrego Olano M, Goroztiza Aznar F, Algaba Guimera J. Aspergillosis of maxillary sinus.  Report a case.  Acta Otorrinolaryngol. 1996; 47(4): 321-324.
6. Legent F, Billet J, Beavillain C, Bonnet J, Miegevillet M. The role of the dental canal fillings in the developronent of aspergillus sinusitis.  A case report of 83 cases.  Arch Otorhinolaryngol. 1989; 246(5): 318-320.
7. Levine P.A, et al.  Aspergillosis of the Maxillary sinus, Pathologic case.  Arch otolaryngol. 1977; 103(9): 560.
8. Mc Gill Trevor J, Simpson G and Healy GB. Fulminant aspergillosis of the nose and paranasal sinuses.  The Laryngoscope. 1980; 90: 748-754.
9. Min YG, Kim HS, Kang MK, Han MH.  Aspergillosis sinusitis: clinical aspects and treatment outcomes.  Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 115(1): 49-52.
10. Napoli J.A, Donegan JO.  Aspergillosis and necrosis of the maxilla: a case report.  J, Oral Maxillofac. 1991; 49(5): 532-534.
11. Notinson, F.D, et al.  Etmoid aspergillosis.  The Journal of Laryngology and Otology. 1970; 84: 857.
12. Ramani, R, et al.  Invasive maxilary aspergillosis in an otherwise healthy individual.  Ear Nose Throat. 1994; 73: 420-422.
13. Schulte B, Beyer D. Radiologic diagnosis of maxillary sinus aspergillosis. Radiologe. 1992; 32(11): 553-7.
14. Shanon M.T, Sclaroff A, Colm SJ.  Invasive Aspergillosis of the maxilla in an immunocompromised patient.  Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 1990; 70(4): 425427.
15. Viswanathp Kurup and Jordan NF.  Evaluation of methods to detect antibodies againt fumigatus.  Am J. Clin.  Pathol. 1978; 4: 414-4172.
16. Wader, F.R, Chikes PG, Hudson WR, et al. Aspergillosis of Paranasal Sinuses.  Arch Otolaryngol. 1975; 101: 683-685.
17. Willinger B, Beek-Mannagetta J, Hirschl AM, Makristathis A, Rotter ML. Effect of cinc oxide on aspergillosis species: a posible cause of noninvasive aspergillosis of the maxillary sinus.  Mycoses.1996; 39:20-25.

 
*     Médico Asistente del Servicio de Otorrinolaringología.
**  Médico Residente del Servicio de Patología, Hospital Dr. Calderón Guardia. Correspondencia: Dr. Francisco Faerron Rivera. Fax 2256238.  Tel. 233751 Apdo. 32-2050 S. J. C. R.